2004 Rapport sur l’épidémie mondiale de SIDA 4ème rapport mondial
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Un aperçu mondial de l'épidémie de SIDA |
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On estime à 4,8 millions (fourchette : 4,2-6,3 millions) le nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH en 2003, soit plus que pour chacune des années précédentes. Aujourd'hui, ce sont environ 37,8 millions de personnes (fourchette : 34,6-42,3 millions) qui vivent avec le VIH. Le virus a tué 2,9 millions d'êtres humains (fourchette : 2,6-3,3 millions) en 2003 et plus de 20 millions depuis l'identification des premiers cas de SIDA en 1981.
L'épidémie reste extrêmement dynamique, s'accroît et se modifie à mesure que le virus exploite de nouvelles occasions de propagation. Il n'y a aucune raison de relâcher la vigilance. Aucun pays dans le monde n'est à l'abri de l'infection. Certains pays qui ont baissé leur garde voient le nombre de nouvelles infections croître à nouveau. Dans plusieurs pays industrialisés, par exemple, l'accès plus large aux médicaments antirétroviraux alimente un mythe dangereux selon lequel le SIDA serait vaincu. En Afrique subsaharienne,
le pourcentage moyen de personnes infectées par le VIH est resté stable ces dernières années, mais le nombre de personnes vivant avec le VIH continue d'aller croissant.
L'épidémie n'est pas la même dans toutes les régions du monde ; certains pays sont plus touchés que d'autres et dans un même pays il y a généralement d'importants écarts du niveau d'infection entre provinces, Etats ou districts et entre zones rurales et urbaines. Dans les faits, la situation nationale est une mosaïque d'épidémies ayant chacune leur dynamique et leurs caractéristiques propres.
Depuis 2002 on observe un regain d'énergie et d'engagement dans la riposte à l'épidémie. Le financement s'est considérablement accru et les donateurs cherchent comment acheminer au plus vite les ressources là où elles sont le plus nécessaires. Le coût des médicaments antirétroviraux a chuté et l'on s'efforce de concert à ce que les traitements soient accessibles aux millions de personnes dont la vie en dépend dans les pays à faible et moyen revenus. Le financement de la prévention est lui aussi en progrès.
Tous ces efforts ont apporté des changements non seulement dans la propagation du VIH mais aussi dans la qualité de vie des personnes infectées et celle de leur famille. Mais ces améliorations s'opèrent à une échelle qui ne permet nulle part– et de loin!– d'arrêter ou de renverser la courbe de l'épidémie. Au taux auquel il se propage actuellement, le virus aura dans l'avenir prévisible un impact de plus en plus sévère, détruisant partout sur son passage le tissu social.
Les tendances de l'infection à VIH dans le mondeLe nombre de personnes vivant avec le VIH continue de croître, malgré l'existence de stratégies de prévention efficaces. Toutes les estimations figurant dans ce rapport sont établies selon les méthodes les plus récentes et les dernières données disponibles. C'est pourquoi les estimations actuelles ne peuvent pas être directement comparées aux estimations publiées auparavant. Depuis 1998, l'ONUSIDA et l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) ont produit des estimations biennales propres à chaque pays. Entre-temps, les méthodes et les hypothèses de travail retenues pour calculer ces estimations ont sans cesse évolué. Le Groupe de référence de l'ONUSIDA sur les estimations, modèles et projections (des spécialistes scientifiques et des chercheurs émanant de diverses institutions, rassemblés par l'ONUSIDA) se réunit chaque année pour orienter les travaux et affiner les outils de recherche en s'appuyant sur le travail effectué dans l'année par des groupes techniques plus restreints. Les méthodes et hypothèses ainsi mises à jour sont ensuite utilisées lors du cycle suivant d'estimations. L'ONUSIDA et l'OMS ont revu leurs estimations mondiales du nombre d'adultes vivant avec le VIH, en particulier en Afrique subsaharienne. Les nouvelles estimations sont établies à partir de données de surveillance plus précises des pays, d'informations complémentaires tirées des enquêtes sur les ménages et des améliorations que l'ONUSIDA, l'OMS et leurs partenaires apportent régulièrement à la méthode de modélisation. Cela a conduit à revoir à la baisse les estimations mondiales tant pour 2003 que pour les années précédentes. Mais la baisse apparente des estimations mondiales ne signifie pas que l'épidémie de VIH soit en recul ou s'inverse. Elle continue à s'étendre. C'est un lourd défi que de vouloir déterminer les taux exacts de prévalence d'une maladie donnée– tous les chiffres sont des estimations basées sur les données disponibles. Même si l'information sur le VIH est aujourd'hui meilleure que pour bien d'autres maladies, certains soutiendront que l'ONUSIDA et l'OMS ont tantôt sous-estimé l'épidémie, tantôt gonflé les estimations. La réalité est plus complexe, les estimations mondiales étant fondées sur les estimations des pays qui elles-mêmes proviennent des systèmes de surveillance nationaux; ces systèmes recueillent les données sur le taux d'infection à VIH dans différents groupes de population, mais les données restent incomplètes et d'une qualité variable. Figure 1Dans bien des pays, d'importantes populations rurales ne sont pas bien couvertes par la surveillance. A cause de préjugés sociaux et politiques, beaucoup de systèmes de surveillance négligent des groupes de populations qui comptent pourtant parmi les plus exposés au VIH, par exemple les consommateurs de drogues injectables, les professionnel(le)s du sexe et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. En 2002, 36% seulement des pays à faible et moyen revenus avaient achevé la mise en place de leur système de surveillance ; néanmoins 58% des pays à épidémie généralisée (prévalence supérieure à 1% de la population) disposaient d'un tel système. Les trois sources de données les plus couramment utilisées sont les systèmes de surveillance sentinelle qui effectuent des enquêtes périodiques parmi les groupes spécifiques de population ; les études portant sur la population nationale; et les notifications de cas par les établissements de santé. Chaque type de données a ses forces et ses faiblesses. La représentation et les estimations de l'épidémie seront d'autant plus précises que les sources d'information seront plus nombreuses. En Afrique subsaharienne, les estimations se fondent sur l'information obtenue auprès des femmes enceintes fréquentant un échantillon de consultations prénatales. Plusieurs pays, par exemple l'Afrique du Sud, le Burundi, le Kenya, le Mali, le Niger, la Zambie et le Zimbabwe ont récemment réalisé des enquêtes sur la population nationale avec test de dépistage du VIH, certaines dans le cadre des Enquêtes démographiques et sanitaires. Les données collectées laissent penser que les estimations précédentes étaient trop élevées. Il reste que toute donnée est susceptible d'être faussée, comme l'indiquent les points ci-après :
Les difficultés à concilier différentes estimations fondées sur des données émanant des établissements sanitaires et d'enquêtes auprès de la population ne s'appliquent pas uniquement au VIH. Pour bien des problèmes sanitaires et des maladies, comme les déficiences en micronutriments, les troubles non transmissibles et des maladies infectieuses, des études portant sur des données cliniques et biologiques pourront améliorer les estimations. Même lorsqu'on emploie des indicateurs non sanitaires comme les niveaux de pauvreté, il est parfois difficile de faire concorder les données des comptes de ménages nationaux avec celles que fournissent les enquêtes à domicile. Mais la plupart des experts estiment qu'il faut recourir aux deux sources et que la vérité quant à la pauvreté mondiale et les inégalités se situe quelque part entre les extrêmes établis selon l'une ou l'autre méthode. Il faut disposer d'un tableau précis de l'épidémie pour orienter la riposte nationale. Il est possible que certains pays gonflent leurs estimations dans l'espoir d'accroître le soutien financier international. D'autres peuvent les revoir à la baisse soit pour cacher une faiblesse de l'engagement politique soit pour éviter que des chiffres élevés de la prévalence du VIH ne fassent fuir les touristes et les investisseurs étrangers. Toutefois, une large part de la différence d'interprétation des données ne provient pas d'une intention délibérée de faire une fausse déclaration, mais du simple fait qu'il y a d'importants écarts dans les données. Avant même la publication des résultats des dernières enquêtes de ménages, l'amélioration technique de la surveillance sentinelle avait conduit à réviser à la baisse les estimations pour un certain nombre de pays d'Afrique. C'est là une bonne nouvelle puisque cela signifie que moins de personnes que prévu subiront l'horreur du SIDA, mais cela ne doit pas conduire à un optimisme non fondé. Pour l'Afrique, le SIDA reste une catastrophe et il faut maintenir un engagement constant dans la lutte pour inverser le cours de l'épidémie et atténuer ses terribles effets. |
De bons renseignements sont la clé d'une action appropriée.On peut dire que partout dans le monde la société dans son ensemble condamne et parfois punit sévèrement des comportements tels que la consommation de substances illicites, les rapports sexuels entre hommes et le commerce du sexe. Du fait de cette désapprobation, les personnes qui adoptent ces comportements sont souvent ignorées par les systèmes de surveillance épidémiologique alors qu'elles font vraisemblablement partie des groupes les plus exposés au VIH. Ne pas suivre ce qui se passe parmi ces groupes a inévitablement pour conséquence que les efforts pour riposter à l'épidémie seront inadéquats et que le VIH va garder la main. Les pays qui effectuent une surveillance exhaustive ont plus de chances d'avoir une image exacte de leur épidémie et d'y riposter de façon plus efficace. |
Mise au point: les progrès de la riposte mondiale à l'épidémie de SIDA, 2004L'épidémie de SIDA continue à s'étendre ; les populations vulnérables sont les plus exposées
Source : ONUSIDA |
En Asie, on estime à 7,4 millions (fourchette: 5,0-10,5 millions) le nombre de personnes vivant avec le VIH. Un demi-million de personnes environ (fourchette: 330000-740000) seraient mortes du SIDA en 2003 et environ deux fois autant–1,1 million–(fourchette 610000-2,2 millions) ont été nouvellement infectées par le VIH cette même année. Chez les jeunes de 15 à 24 ans, 0,3% de femmes (fourchette : 0,2-0,3%) et 0,4% d'hommes (fourchette : 0,3-0,5%) vivaient avec le VIH à la fin de l'année 2003. L'épidémie dans cette région reste dans une large mesure concentrée chez les consommateurs de drogues injectables, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les professionnel(le)s du sexe, leur clientèle et leurs partenaires sexuel(le)s.
Cette région du monde comprend les deux pays les plus peuplés du monde– la Chine et l'Inde– qui comptent 2,25 milliards d'habitants à eux deux. La prévalence nationale du VIH y est très faible : 0,1% (fourchette : 0,1-0,2%) en Chine et entre 0,4% et 1,3% en Inde. Mais en voyant les choses de plus près, ces deux pays ont, dans plusieurs provinces, territoires ou Etats, des épidémies très sévères.
En Chine, 10 millions de personnes risquent d'être infectées d'ici à 2010 si une action énergique n'est pas engagée. Le virus s'est propagé dans les 31 provinces, régions autonomes et municipalités mais dans chaque zone l'épidémie a une structure particulière. Parfois c'est la consommation de drogues injectables qui alimente la propagation du VIH. Parmi les consommateurs de drogues, la prévalence au Xinjiang est de 35% à 80%, et de 20% dans le Guangdong. Dans d'autres zones comme l'Anhui, le Henan et le Shandong, le VIH s'est installé au début des années 1990 parmi les populations rurales amenées à vendre leur plasma sanguin pour compléter les maigres ressources qu'elles tirent de l'agriculture. On y a constaté des taux d'infection atteignant 10% ou 20%, voire 60% dans certaines communautés. Et beaucoup sont déjà morts du SIDA.
L'Inde compte, après l'Afrique du Sud, le plus grand nombre de personnes vivant avec le VIH– l'estimation est de 4,6 millions en 2002. La plupart des infections sont d'origine sexuelle mais une faible proportion provient de la consommation de drogues injectables. Cette dernière est la cause prépondérante dans le Manipur et le Nagaland au nord-est du pays près de la frontière avec le Myanmar et du Triangle d'Or. On a trouvé dans cette zone des taux d'infection à VIH atteignant de 60% à 75% chez les consommateurs de drogues utilisant du matériel non stérile.
Dans les Etats méridionaux, l'Andra Pradesh, le Karnataka, le Maharashtra et le Tamil Nadu, le VIH se transmet principalement par les rapports hétérosexuels et est fortement lié à l'industrie du sexe. En effet, selon certaines enquêtes, le VIH aurait infecté plus de la moitié des professionnel(le)s du sexe. Dans chacun de ces quatre Etats le taux d'infection chez les femmes enceintes vues en consultation prénatale est resté relativement stable, à plus de 1%, ce qui donne à penser qu'un nombre significatif de clients des professionnelles du sexe ont contaminé leurs épouses (voir Figure 2).
En Inde, les connaissances sur le VIH/SIDA sont encore limitées et insuffisantes. Lors d'une enquête comportementale nationale (2001) qui a touché près de 85000 personnes, seules 75% avaient entendu parler du SIDA et l'information des femmes rurales était particulièrement faible au Bihar, dans le Gujarat et le Bengale occidental. Moins de 35% des personnes interrogées avaient entendu parler d'infections sexuellement transmissibles et seules 21% étaient informées du lien entre ces infections et le VIH.
La transmission du VIH par le biais des rapports sexuels entre hommes constitue aussi une source d'inquiétude dans de nombreuses régions de l'Inde. Des études récentes indiquent que de nombreux hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ont aussi des rapports sexuels avec des femmes. En 2002, la surveillance comportementale chez ces hommes a montré que dans cinq grandes villes 27% d'entre eux se disaient mariés ou vivant avec une partenaire féminine. Une étude conduite dans une zone pauvre de Chennai en 2001 a montré que 7% des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes étaient séropositifs. L'attention se concentre actuellement sur les zones où l'on enregistre une forte prévalence, mais il faut aussi se soucier des vastes régions de l'Inde pour lesquelles il y a très peu de données.
Ailleurs en Asie du Sud, l'information comportementale laisse penser que toutes les conditions d'une propagation du VIH sont réunies. Au Bangladesh, par exemple, la prévalence nationale chez les adultes est inférieure à 1% mais les comportements à risque atteignent un niveau significatif. Beaucoup plus d'hommes que dans les autres régions continuent d'acheter des relations sexuelles ; la plupart d'entre eux n'utilisent pas de préservatifs lors de ces rencontres tarifées et les professionnelles du sexe y signalent le plus faible taux de recours au préservatif de la région.
Parmi les consommateurs de drogues injectables, 71% de ceux qui ne participent pas à un programme d'échange de seringues utilisent un matériel d'injection non stérile. Il faut comparer ce chiffre à celui que l'on a observé chez les participants aux programmes dans le centre du Bangladesh, soit 50%, et 25% dans le nord-ouest. La consommation de drogues dans le sud-est du Bangladesh semble être en augmentation (Dhaka, 2003). Les études montrent qu'environ 65% des jeunes, un peu moins de 20% des femmes mariées et 33% des hommes mariés avaient jamais entendu parler du SIDA.
Au Pakistan, les études nationales de 2001 auprès des populations les plus susceptibles d'être exposées au VIH montrent une prévalence très faible– on y estime à 1% la prévalence chez les adultes. Parmi les trois millions d'héroïnomanes environ, une bonne part ont commencé à s'injecter des drogues dans les années 1990. La première flambée d'infection à VIH parmi les consommateurs de drogues injectables s'est produite en 2003. A Larkana, petite ville rizicole dans la province de Sindh, 10% de 175 consommateurs ont présenté un test VIH positif. Une enquête de comportement à Quetta a montré qu'une forte proportion des personnes interrogées utilisaient un matériel d'injection non stérile et que plus de la moitié déclaraient fréquenter des professionnelles du sexe. Peu avaient entendu parler du SIDA et un plus petit nombre encore utilisaient un préservatif.
En Asie du Sud-Est, trois pays– le Cambodge, le Myanmar et la Thaïlande– connaissent des épidémies particulièrement graves. La prévalence nationale au Cambodge est d'environ 3%, soit la plus élevée d'Asie. Les données laissent penser qu'il s'est produit des changements marqués dans la structure de l'épidémie cambodgienne. Par exemple, le taux d'infection chez les professionnel(le)s du sexe en maison de passe est tombé de 43% en 1998 à 29% en 2002 (voir Figure 3).
On a noté également des diminutions du taux de prévalence dans leur clientèle, qui compte des policiers municipaux, de jeunes militaires et des chauffeurs de motos-taxis. On attribue cette évolution tant à un recours accru au préservatif qu'à une moindre fréquence des rapports sexuels tarifés. Le tableau n'est cependant pas complet : on a fait peu de choses pour suivre l'épidémie parmi les consommateurs de drogues ou parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, alors que la prévalence du VIH chez les hommes professionnels du sexe dans la capitale dépassait 15% lors des dernières enquêtes en 2000 (Girault et al., 2004).
En Thaïlande, le nombre de nouvelles infections est tombé d'un pic d'environ 140000 par an en 1991 à 21000 en 2003. Cette remarquable réussite vient essentiellement d'un recours accru aux préservatifs et de la moindre fréquentation des maisons de passe. Cependant, l'épidémie thaïlandaise a changé au cours des années (voir Figure 4). Il est largement prouvé qu'actuellement le virus se propage rapidement parmi les partenaires de la clientèle du commerce du sexe ainsi que dans d'autres secteurs de la population tels les consommateurs de drogues injectables et les migrants.
Malgré l'indiscutable succès de la Thaïlande, la couverture en termes d'activités de prévention est inadéquate. Ceci est particulièrement vrai en ce qui concerne les consommateurs de drogues injectables et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les niveaux d'infection restant élevés chez les uns et les autres. A Bangkok, plus de 15% de ces derniers, testés lors d'une recherche en 2003, étaient séropositifs et 21% n'avaient pas utilisé de préservatif avec leur dernier partenaire occasionnel.
En Thaïlande, beaucoup de jeunes hommes évitent les maisons de passe parce qu'ils ont peur d'être contaminés par le VIH. La chute du commerce sexuel semble s'être accompagnée d'une augmentation des relations extraconju-
gales et occasionnelles Les jeunes filles semblent, elles aussi, plus enclines que par le passé à avoir des relations sexuelles avant le mariage (VanLandingham & Trujillo, 2002). Dans la province de Chiang Rai, une étude auprès de jeunes en formation professionnelle montre que seuls 7% des jeunes hommes interrogés déclaraient avoir au moins une fois 'acheté’ leurs activités sexuelles et que près de la moitié d'entre eux, garçons et filles, sont actifs sexuellement. La surveillance comportementale montre entre 1996 et 2002 une nette augmentation du nombre d'élèves du secondaire sexuellement actifs, ainsi qu'un recours au préservatif qui se maintient à un niveau bas.
C'est au Viet Nam que l'on observe une des plus récentes épidémies de la région. La prévalence nationale reste bien inférieure à 1% mais, dans plusieurs provinces, la surveillance sentinelle a révélé des taux de 20% chez les consommateurs de drogues injectables. Si la prévalence du VIH chez ces personnes s'était déjà accrue significativement dans plusieurs provinces à la fin des années 1990, des flambées surviennent maintenant dans d'autres provinces comme Can Tho, Hue, Nam Dinh, Thai Nguyen et Thanh Hoa. On considère que les deux tiers des infections à VIH sont dues à l'emploi de matériel d'injection contaminé mais les rapports sexuels non protégés sont également en cause au Viet Nam. Dans les plus grandes villes, on signalait en 2002 des taux de prévalence de 8% à 24% chez les professionnel(le)s du sexe.
L'épidémie indonésienne est inégalement présente pour le moment dans cet archipel qui compte 210 millions d'habitants ; six des 31 provinces sont tout particulièrement affectées. Dans ce pays aussi, l'épidémie se propage surtout par l'emploi d'aiguilles et de seringues contaminées pour l'injection de drogues. La prévalence du VIH chez les consommateurs de drogues injectables– entre 125000 et 196000 personnes– a triplé, passant de 16% en 1999 à 48% en 2003. En 2002 et 2003, le taux de prévalence du VIH variait de 66% à 93% chez les consommateurs de drogues vus aux centres de dépistage de la capitale Djakarta. En Indonésie, les consommateurs de drogues sont régulièrement arrêtés et emprisonnés. Au début de 2003, 25% des détenus de la prison Cipinang à Djakarta étaient séropositifs.
Chez les professionnelles du sexe indonésiennes– plus de 200000 femmes– la prévalence du VIH varie dans de grandes proportions. Dans plusieurs zones, la surveillance sentinelle montre que l'infection à VIH dans ce groupe de population est encore rare. Mais certaines zones du pays ont connu dans l'année ou les deux années écoulées de fortes augmentations, avec des taux allant de 8% à 17%. Parmi les transsexuels du commerce sexuel, connus sous le nom de waria, les données indiquent une forte montée des taux de prévalence– de 0,3% en 1995 à près de 22% en 2002 à Djakarta. Il est largement acquis que divers réseaux de l'industrie du sexe et des consommateurs de drogues se recouvrent, ce qui constitue un environnement idéal pour la propagation du VIH.
En Australie, après avoir diminué pendant une longue période, le nombre de nouvelles infections à VIH diagnostiquées a crû progressivement pendant cinq ans, passant de 650 cas en 1998 à 800 environ en 2002. La transmission du VIH s'opère principalement lors des rapports sexuels entre hommes. Parmi les hommes chez lesquels on a diagnostiqué une nouvelle infection à VIH entre 1997 et 2002 il est apparu que 85% avaient eu des antécédents de rapports sexuels avec un autre homme. Un pourcentage relativement faible de nouvelles infections a été attribué à une injection de drogue (3,4%) ou à un contact hétérosexuel (8,5%). De façon analogue, en Nouvelle-Zélande, c'est le contact sexuel entre hommes qui est le principal mode de transmission du VIH.
La Papouasie-Nouvelle-Guinée, qui partage une île avec l'une des provinces les plus infectées d'Indonésie, Irian Jaya, présente la plus forte prévalence d'Océanie, soit plus de 1% chez les femmes enceintes dans la capitale Port Moresby et à Goroka et Lae. Dans ce pays, l'épidémie se propage principalement par les rapports hétérosexuels. Des niveaux élevés d'autres infections sexuellement transmissibles indiquent des schémas comportementaux qui facilitent eux aussi la transmission du virus entre professionnel(le)s du sexe et leur clientèle.
Dans d'autres îles de l'Océanie, les taux d'infection à VIH sont encore très bas mais le taux pour d'autres maladies sexuellement transmissibles est élevé. Une personne atteinte d'une infection sexuellement transmissible court un plus grand risque d'être contaminée et de transmettre le VIH au cours de rapports sexuels. A Vanuatu, les femmes enceintes ont en règle générale des taux élevés pour certaines de ces maladies : 28% sont infectées par Chlamydia, 22% par Trichomonas. Près de 6% d'entre elles souffrent de gonorrhée et 13% de syphilis. Environ 40% de l'ensemble des femmes ont plus d'une infection sexuellement transmissible. De même, à Samoa, 31% des femmes enceintes sont infectées par Chlamydia, 21% par Trichomonas. Dans l'ensemble, 43% des femmes enceintes sont atteintes d'au moins une infection transmise sexuellement.
L'Afrique subsaharienne n'abrite guère plus de 10% de la population mondiale mais c'est là que vivent près des deux tiers du total des personnes infectées par le VIH, soit environ 25 millions de personnes (fourchette: 23,1-27,9 millions). Pour la seule année 2003 on estime à 3 millions (fourchette: 2,6-3,7 millions) le nombre de nouvelles infections dans la région et à 2,2 millions (fourchette: 2,0-2,5 millions) celui des décès dus au SIDA. Chez les jeunes de 15 à 24 ans 6,9% des femmes (fourchette : 6,3-8,3%) et 2,1% des hommes (fourchette : 1,9-2,5%) vivaient avec le VIH à la fin de l'année 2003.
De nombreux pays africains connaissent une épidémie généralisée. Cela signifie que le VIH se propage à toute la population générale au lieu de contaminer les populations à haut risque comme les professionnel(le)s du sexe et leur clientèle, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les consommateurs de drogues injectables. En Afrique subsaharienne, alors que la population adulte croît, le nombre de personnes vivant avec le VIH croît lui aussi, ce qui fait que la prévalence adulte est restée stable ces dernières années (voir Figure 5). Cependant cette stabilisation globale de la prévalence dans la zone subsaharienne prise dans son ensemble cache des écarts importants entre les régions.
Bien que dans la plupart des pays la prévalence reste stable, elle continue à croître dans plusieurs pays comme Madagascar ou le Swaziland, à diminuer dans tout l'Ouganda et dans des zones plus réduites de divers autres pays. La stabilisation des niveaux d'infection au cours d'une épidémie est souvent le fait d'un plus grand nombre de décès dus au SIDA ce qui cache le taux toujours croissant des nouvelles infections. Même lorsque la prévalence chute, comme en Ouganda, le nombre de nouvelles infections peut rester élevé.
Dans un même pays on peut observer des variations de la prévalence d'une région à l'autre. On sait depuis longtemps que dans la plupart des pays les taux d'infection à VIH sont environ deux fois plus élevés dans les zones urbaines que dans les zones rurales (voir Figure 6).
L'infection survient chez les femmes à un âge plus jeune que chez les hommes et l'écart du taux d'infection entre femmes et hommes continue à grandir. Au début de l'épidémie en Afrique subsaharienne, il y avait beaucoup plus d'hommes infectés que de femmes mais aujourd'hui on compte environ 13 femmes infectées pour 10 hommes infectés– le ratio étant de 12 femmes infectées pour 10 hommes infectés en 2002. La différence entre les niveaux d'infection est plus prononcée dans les zones urbaines avec 14 femmes infectées pour 10 hommes que dans les zones rurales où on compte 12 femmes infectées pour 10 hommes (Stover, 2004).
La différence des niveaux d'infection est encore plus marquée chez les jeunes de 15 à 24 ans. Un examen des niveaux d'infection à VIH chez les 15-24 ans a comparé le ratio des jeunes femmes vivant avec le VIH aux jeunes hommes vivant avec le VIH (voir Figure 7). Il s'établit entre 20 femmes pour 10 hommes en Afrique du Sud et 45 femmes pour 10 hommes au Kenya et au Mali.
En Afrique subsaharienne, la transmission hétérosexuelle est de loin le mode prédominant de transmission du VIH. On pense que des injections non stériles dans les établissements de santé sont responsables d'environ 2,5% de toutes les infections. Récemment, on a suggéré que l'essentiel de la transmission du VIH dans la région était dû à des injections médicales non stériles (Gisselquist et al., 2002). Mais une étude approfondie des données est parvenue à la conclusion que, bien qu'il s'agisse d'un problème sérieux, les injections non stériles n'étaient pas assez fréquentes pour jouer un rôle prépondérant dans la transmission du VIH en Afrique subsaharienne (Schmid et al., 2004).
La théorie des 'injections dangereuses' ne tient pas compte du fait que les personnes atteintes de maladies liées au VIH pouvaient recevoir plus d'injections que les autres. En outre, le schéma des injections dans les établissements sanitaires ne correspond pas au schéma de la distribution du VIH par âge et par sexe en Afrique subsaharienne. La sécurité des injections doit évidemment être assurée dans tous les établissements de soins mais les stratégies efficaces visant la transmission sexuelle représentent le plus fort potentiel pour inverser le cours de l'épidémie dans cette région.
Il y a une énorme diversité dans ce sous-continent quant aux niveaux et aux tendances de l'infection à VIH (voir Figure 8). L'Afrique australe reste la région la plus affectée du monde, les données recueillies auprès des consultations prénatales dans les zones urbaines en 2002 montrant une prévalence de plus de 25% après un rapide accroissement– le taux n'étant que de 5% en 1990. En Afrique orientale la prévalence chez les femmes enceintes dans les zones urbaines a diminué, passant d'environ 20% au début des années 1990 à 13% en 2002. Au cours de cette période, la prévalence est restée stable en Afrique occidentale et en Afrique centrale.
Un seul facteur ne saurait suffire à expliquer l'omniprésence de l'épidémie dans l'Afrique australe. Il semble plutôt qu'en soit responsable une combinaison de facteurs qui souvent se renforcent. Parmi ces facteurs il faut compter la pauvreté et l'instabilité sociale qui entraînent l'éclatement des familles, le fort taux des autres infections sexuellement transmissibles, le statut inférieur de la femme, la violence sexuelle et l'inefficacité des dirigeants pendant les périodes critiques de la propagation du VIH. Un autre facteur important est la forte mobilité de la population, due en grande partie aux systèmes de travail migratoires.
Mobilité et propagation du VIHLa mobilité humaine a toujours été un élément moteur dans les épidémies de maladies infectieuses. Deux études récentes ont porté sur son rôle dans la propagation du VIH. Une enquête sur la relation entre mobilité, comportement sexuel et infection à VIH auprès d'un échantillon représentatif de 1913 hommes et femmes à Yaoundé (Cameroun) a mesuré la mobilité sur une période d'un an. Elle a trouvé une prévalence de 7,6% parmi les hommes qui s'étaient absentés de chez eux pendant des périodes supérieures à 31 jours. La prévalence du VIH était de 3,4% chez les hommes qui s'étaient absentés moins de 31 jours dans l'année et de 1,4% chez ceux qui n'avaient pas quitté leur foyer dans les 12 mois précédents. Ce lien entre mobilité des hommes et VIH tenait vraisemblablement à un comportement sexuel à risque et restait solide même si l'on tenait compte d'autres variables importantes. On n'a pas noté de lien entre la mobilité des femmes et l'infection à VIH (Lydié et al., 2004). Dans toute l'Afrique australe, le phénomène des migrations d'hommes vers les centres urbains à la recherche d'un travail et laissant partenaires et enfants au foyer dans les zones rurales est très répandu et a des causes historiques complexes. Les chercheurs s'intéressant au rôle joué par les migrations dans la propagation du VIH en Afrique du Sud ont étudié le schéma de l'infection chez des couples dans le Hlabisa, district rural du KwaZulu/Natal où près des deux tiers des hommes adultes passent la plupart des nuits loin de chez eux. L'étude a confirmé que le phénomène migratoire joue un rôle important dans la propagation du VIH mais a révélé une structure plus complexe que prévu, infirmant plusieurs des hypothèses de départ. Ainsi le travail sur des couples discordants (c'est-à-dire où un seul conjoint est séropositif) a montré que dans près de 30% des cas, la personne infectée était la femme restée au foyer en zone rurale tandis que le mari migrant était séronégatif. En d'autres termes, la migration peut créer une vulnérabilité au VIH aux deux extrémités du parcours migratoire et le virus peut se propager dans les deux directions (Lurie et al., 2003). Le lien existant entre la mobilité et le VIH peut également affecter les résultats des enquêtes sur les ménages. Lors de leur passage, les enquêteurs risquent en effet de ne pas trouver chez eux ces hommes mobiles, qui ont en général un taux plus élevé d'infection à VIH. Ceci est particulièrement important lorsque les niveaux de mobilité et/ou de migration sont élevés et lorsqu'une enquête compte une forte proportion de personnes qui n'ont pas répondu. |
Les épidémies en Afrique australe ont connu une croissance rapide. Au Swaziland, par exemple, la prévalence moyenne chez les femmes enceintes était de 39% en 2002, de plus de 34% en 2000 et seulement de 4% en 1992. En outre, dans plusieurs pays, la pénétration du virus dans la population générale a dépassé ce que l'on croyait possible. Au Botswana, la prévalence mesurée dans les consultations prénatales s'est maintenue à 36% en 2001, 35% en 2002 et 37% en 2003. En Afrique du Sud, la prévalence chez les femmes enceintes est passée de 25% en 2001 à 26,5% en 2002.
Dans plusieurs parties de l'Afrique orientale et de l'Afrique centrale il y a des signes dans certains pays de baisse réelle des nouvelles infections. C'est en Ouganda qu'elle est la plus marquée : la prévalence y est tombée à 4,1% (fourchette : 2,8-6,6%) en 2003. A Kampala, la prévalence était en 2002 d'environ 8% alors qu'elle était de 29% 10 ans auparavant. Mais même l'Ouganda ne peut se permettre un quelconque laisser-aller : des études montrent qu'aujourd'hui les jeunes sont moins bien informés sur le SIDA qu'ils ne l'étaient dans les années 1990.
Aucun autre pays de la région n'a freiné l'épidémie de façon aussi remarquable que l'Ouganda mais la prévalence du VIH chez les femmes enceintes a également baissé dans d'autres endroits. A Addis Abéba, capitale de l'Ethiopie, par exemple, la prévalence est tombée d'un pic de 24% en 1995 à 11% en 2003. Elle a également diminué au Kenya dans plusieurs endroits, y compris à Nairobi, tandis qu'elle semble stable dans de nombreux autres sites. Mais tous les pays de la région ne montrent pas un niveau stabilisé. A Madagascar, on a observé une montée alarmante de la prévalence chez les femmes enceintes, qui a presque quadruplé depuis 2001, atteignant 1,1% en 2003.
En Afrique occidentale, l'épidémie est diverse et changeante. La prévalence nationale est restée relativement faible dans les pays du Sahel, aux environs de 1%. Cependant les chiffres globaux peuvent cacher de très hauts niveaux d'infection chez certains groupes de population. Ainsi, au Sénégal, la prévalence nationale est inférieure à 1% (fourchette : 0,4-1,7%) mais, chez les professionnel(le)s du sexe de deux grandes villes, elle est passée de 5%–8% en 1992 à 14%–23% en 2002. Les niveaux de prévalence les plus élevés s'observent en Côte d'Ivoire, à 7% (fourchette : 4,9-10%) bien qu'Abidjan ait enregistré en 2002 son plus bas niveau de la décennie (6%).
Le Bénin et le Ghana montrent une prévalence de l'ordre de 2%–4%, sans grand changement dans le temps. Le Nigéria, avec une population de plus de 120 millions, compte le plus grand nombre de personnes vivant avec le VIH en Afrique occidentale. La prévalence nationale y était de 5,4% (fourchette : 3,6-8%) en 2003. La prévalence chez les femmes enceintes varie entre 2,3% dans la région sud-ouest et 7% dans la région du centre nord. La variation entre les Etats est encore plus grande– de 1,2% à Osun à plus de 6% à Kaduna et 12% à Cross River. Dans tous les Etats la prévalence chez les femmes enceintes dépasse 1% et elle atteint 5% dans 13 Etats.
A l'exception de quelques pays, la surveillance systématique de l'épidémie n'est pas satisfaisante dans les pays d'Afrique du Nord et du Moyen-Orient. De plus, le suivi de la situation est inadéquat parmi les populations les plus exposées au risque d'infection à VIH, telles que les professionnel(le)s du sexe, les consommateurs de drogues injectables et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Cela signifie que les épidémies potentielles au sein de ces populations sont ignorées.
Dans de nombreux pays, l'information disponible provient de la seule notification de cas et laisse penser qu'environ 480000 personnes (fourchette : 200000-1,4 million) vivent avec le VIH dans la région, qui a une prévalence d'environ 0,2% dans la population adulte (fourchette : 0,1-0,6%). Quelque 75000 personnes (fourchette : 21000-310000) auraient été nouvellement infectées en 2003, et le SIDA a tué cette année environ 24000 personnes (fourchette : 9900-62000). Chez les jeunes de 15–24 ans, 0,2% des femmes (fourchette: 0,2-0,5%) et 0,1% des hommes (fourchette: 0,1-0,2%) vivaient avec le SIDA à la fin de 2003.
Le Soudan est de loin le pays le plus affecté de la région, l'épidémie étant la plus grave dans le sud du pays. La prévalence globale du VIH est proche de 2,3% (fourchette : 0,7-7,2%) ; c'est dans la partie méridionale du pays que l'épidémie est la plus sévère. La transmission se fait principalement lors des rapports hétérosexuels. Le virus se propage dans la population générale, infectant les femmes plus rapidement que les hommes. Chez les femmes enceintes dans le sud, la prévalence du VIH serait six à huit fois plus élevée qu'autour de Khartoum dans le nord. En Somalie, l'épidémie aurait une dynamique similaire, mais il y a peu de données de surveillance.
Le Maroc a élargi son système de surveillance basé sur les femmes enceintes et les malades en consultation dans les dispensaires pour des infections sexuellement transmissibles afin d'y inclure les professionnel(le)s du sexe et les détenus. En 2003, la prévalence était de 0,13% chez les femmes enceintes, de 0,23% chez les malades en consultation pour des infections sexuellement transmissibles, de 0,83% chez les détenus et de 2,27% chez les professionnelles du sexe.
Dans certains pays de la région, l'infection à VIH semble concentrée chez les consommateurs de drogues injectables. On a signalé une transmission significative par du matériel d'injection contaminé au Bahreïn, en Jamahiriya arabe libyenne et en Oman. Néanmoins, la surveillance comportementale et la sérosurveillance chez les consommateurs de drogues injectables sont insuffisantes et l'on ne dispose pas d'une image complète de la propagation du VIH.
La pratique de transfusions sanguines et de collectes du sang dans de mauvaises conditions représente un risque de transmission du VIH dans certains pays de la région, malgré les efforts réalisés pour étendre le dépistage du sang et les procédures stériles à tous les systèmes de soins de santé du pays. On craint que le virus ne se propage sans être détecté chez les hommes qui ont des relations avec des hommes. L'homosexualité masculine est illégale et largement condamnée dans la région, et l'absence de surveillance signifie que les connaissances au sujet du cheminement de l'épidémie dans cette population est médiocre.
Diverses épidémies sont en cours en Europe orientale et en Asie centrale. Environ 1,3 million de personnes (fourchette: 860000-1,9 million) y vivaient avec le VIH à la fin de 2003– contre 160000 personnes en 1995. Au cours de 2003 on estime à 360000 (fourchette: 160000-900000) le nombre de personnes nouvellement infectées tandis que 49000 décès dus au SIDA (fourchette: 32000-71000) étaient enregistrés. Chez les jeunes de 15 à 24 ans, 0,6% de femmes (fourchette : 0,4-0,8%) et 1,3% d'hommes (fourchette : 0,9-1,8%) vivaient avec le VIH à la fin de 2003.
L'Estonie, la Fédération de Russie, la Lituanie et l'Ukraine sont les pays les plus affectés de la région mais le virus continue à se propager au Bélarus, au Kazakhstan et en République de Moldova (voir Figure 9). En Russie, par exemple, le nombre de nouveaux cas enregistrés en 2000 (56 630) est presque le double du nombre de cas cumulés enregistrés depuis 1987 (French, 2004). Le nombre de cas enregistrés avait néanmoins chuté en 2002 et en 2003, peut-être à cause d'une saturation du dépistage chez les consommateurs de drogues injectables et de changements dans les structures de dépistage.
Le principal moteur de l'épidémie dans toute la région est la consommation de drogues injectables qui a explosé dans les années de turbulence consécutives à la disparition du régime soviétique. Le jeune âge des personnes infectées est là un trait marquant. Plus de 80% des personnes séropositives dans cette région ont moins de 30 ans tandis qu'en Amérique du Nord et en Europe occidentale, seules 30% des personnes infectées ont moins de 30 ans.
C'est la Fédération de Russie qui dans la région compte le plus grand nombre de personnes vivant avec le VIH, qui est estimé à 860000 (fourchette : 420000-1,4 million). La situation est diversement connue ; bien plus de la moitié du total des cas d'infection à VIH notifiés proviennent de 10 territoires administratifs sur 89. La plupart des consommateurs de drogues en Russie sont des hommes. Mais la proportion de femmes parmi les nouveaux cas croît rapidement– atteignant jusqu'à une femme sur quatre en 2001 et une sur trois un an plus tard. Cette tendance est particulièrement nette dans les zones de Russie où l'épidémie est la plus ancienne et cela conduit à penser que les rapports hétérosexuels ont joué un rôle croissant dans la transmission. De 1998 à 2002 le niveau d'infection à VIH chez les femmes enceintes en Russie est passé de moins de 0,01% à 0,1% et a donc décuplé. Mais à Saint-Pétersbourg la séroprévalence du VIH est passée de 0,013% en 1998 à 1,3% en 2002 et a donc été multipliée par 100.
En Ukraine, l'injection de drogues reste le principal mode de transmission, mais la transmission sexuelle est de plus en plus fréquente, en particulier chez les consommateurs de drogues injectables et leurs partenaires. Une proportion croissante des personnes contaminées par des rapports non protégés n'a néanmoins pas de liens directs avec des consommateurs de drogues.
Plusieurs pays d'Asie centrale– notamment le Kazakhstan, le Kirghizistan et l'Ouzbékistan– ont récemment signalé un nombre croissant de diagnostics de VIH dont les plupart sont des consommateurs de drogues injectables. L'Asie centrale est au croisement des principales routes du trafic de drogues entre l'Est et l'Ouest et, dans certains endroits, l'héroïne y serait moins chère que l'alcool.
Dans toute la région, les estimations et les tendances se basent presque exclusivement sur les notifications de cas émanant des services de santé et de police, car il n'y a guère de financement ni d'infrastructure pour une surveillance systématique. Cela fait craindre que le VIH ne se propage chez des personnes qui n'ont guère de contact avec les autorités et les services de dépistage. Par exemple, on sait très peu de choses sur la façon dont l'épidémie affecte les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes puisque le sexe entre hommes est fortement stigmatisé et rarement révélé. En Europe centrale, les rapports sexuels entre hommes constituent pourtant à l'évidence le mode de transmission prédominant du virus en Hongrie, en République tchèque, en Slovaquie et en Slovénie.
Environ 1,6 million de personnes (fourchette: 1,2-2,1 millions) vivent avec le VIH en Amérique latine. En 2003 près de 84000 personnes (fourchette: 65000-110000) sont mortes du SIDA et 200000 (fourchette: 140000-340000) ont été nouvellement infectées. Parmi les jeunes de 15 à 24 ans, 0,5% de femmes (fourchette : 0,4-0,6%) et 0,8% d'hommes (fourchette : 0,6-0,9%) vivaient avec le VIH à la fin de 2003. En Amérique latine, la tendance est à une forte concentration dans des populations exposées à un risque particulier plutôt qu'à la généralisation. Dans la plupart des pays d'Amérique du Sud, la quasi-totalité des infections est due à la contamination par du matériel d'injection non stérile et aux rapports sexuels entre hommes. La faible prévalence nationale cache de très sérieuses épidémies. Au Brésil, par exemple– le pays le plus peuplé de la région, qui regroupe plus d'un quart des personnes vivant avec le VIH– la prévalence nationale est très inférieure à 1% mais des taux de plus de 60% ont été enregistrés dans plusieurs villes chez les consommateurs de drogues injectables. De plus, la situation varie considérablement d'une région du pays à l'autre. A Porto Rico, en 2002, plus de la moitié de toutes les infections étaient associées à la consommation de drogues injectables, et environ un quart étaient transmises par des rapports hétérosexuels.
En Amérique centrale, la consommation de drogues joue un rôle moindre et le virus se transmet surtout par voie sexuelle. Une étude internationale récente montre qu'ailleurs la prévalence du VIH chez les professionnelles du sexe varie: moins de 1% au Nicaragua, 2% au Panama, 4% en El Salvador, 5% au Guatemala et plus de 10% au Honduras. Chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes les niveaux d'infection à VIH semblent uniformément élevés, allant de 9% au Nicaragua à 24% en Argentine (voir Figure 10).
Les rapports sexuels entre hommes constituent le principal mode de transmission dans plusieurs pays, dont la Colombie et le Pérou. Il semble toutefois que les conditions pour une propagation plus étendue du virus soient en place, puisque nombreux, parmi les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, sont ceux qui ont aussi des partenaires femmes. Pour prendre l'exemple du Pérou, dans une enquête auprès des jeunes (hommes et femmes de 18–29 ans), 9% des hommes ont signalé que un ou plus de leurs trois partenaires les plus récents étaient des hommes et que dans 70% des cas il n'avait pas été fait recours au préservatif.
Environ 430000 personnes (fourchette: 270000-760000) vivent avec le VIH aux Caraïbes. En 2003, près de 35000 personnes (fourchette: 23000-59000) sont mortes du SIDA et l'on compte 52000 (fourchette: 26000-140000) nouvelles infections. Parmi les jeunes de 15 à 24 ans, 2,9% des femmes (fourchette : 2,4-5,8%) et 1,2% des hommes (fourchette : 1,0-2,2%) vivaient avec le VIH à la fin de 2003.
Parmi les sept pays de la région des Caraïbes, trois ont des niveaux de prévalence nationale du VIH d'au moins 3% : les Bahamas, Haïti, et la Trinité-et-Tobago. La Barbade se situe à 1,5% (fourchette : 0,4-5,4%) et la prévalence de Cuba est bien en dessous de 1%. L'épidémie aux Caraïbes est essentiellement hétérosexuelle et se concentre dans beaucoup d'endroits chez les professionnel(le)s du sexe. Mais le virus gagne aussi la population générale. Le pays le plus affecté est Haïti où la prévalence nationale approche les 5,6% (fourchette : 2,5-11,9%). Cependant la propagation n'est pas égale partout: la surveillance sentinelle montre une prévalence de 13% dans le nord-ouest du pays et de 2-3% dans le sud.
Haïti partage l'île d'Hispaniola avec la République dominicaine qui connaît également une grave épidémie de VIH. En République dominicaine, la prévalence précédemment élevée a néanmoins baissé suite aux efforts efficaces de prévention qui encouragent à réduire le nombre des partenaires sexuels et à accroître le recours au préservatif (voir Figure 11). Plus de 50% des hommes âgés de 15 à 29 ans ont recours au préservatif avec une partenaire ne vivant pas sous le même toit. Dans la capitale Saint-Domingue, la prévalence chez les femmes enceintes a chuté, passant de 3% en 1995 à moins de 1% fin 2003. Mais ailleurs on enregistre encore des taux élevés allant jusqu'à 5%. En 2000, la prévalence chez les professionnelles du sexe allait de 4,5% à La Romana, centre touristique de la province orientale, à 12,4% dans la province de Bani au sud du pays.
On estime à 1,6 million (fourchette : 1,1-2,2 millions) le nombre de personnes vivant avec le VIH dans ces pays. Environ 64000 personnes (fourchette : 34000-140000) ont été nouvellement infectées en 2003, et 22000 (fourchette : 15000-31000) sont mortes du SIDA. Parmi les jeunes de 15 à 24 ans, 0,1% des femmes (fourchette : 0,1-0,2%) et 0,2% des hommes (fourchette : 0,2-0,3%) vivaient avec le VIH à la fin de 2003.
Dans les pays à revenu élevé, contrairement à ce qui se passe ailleurs, la grande majorité des personnes qui ont besoin d'un traitement antirétroviral ont accès à ce traitement. Cela signifie qu'elles restent en bonne santé et survivent plus longtemps que les personnes infectées dans d'autres pays. Aux Etats-Unis, le nombre de décès dus au SIDA a commencé à baisser parce que les personnes séropositives ont largement accès aux traitements antirétroviraux. En 2001, 16 371 décès ont été enregistrés, alors que ce nombre était de 19 005 en 1998. Le nombre de décès dus au SIDA continue également à baisser en Europe occidentale, passant de 3373 en 2001 à 3101 en 2002
Aux Etats-Unis, la moitié environ des nouvelles infections de ces dernières années ont été signalées chez des Africains-Américains, qui représentent 12% de la population mais chez qui la prévalence est 11 fois supérieure à celle qui s'observe chez les Blancs.
La ville de New York a mis en place un nouveau système de suivi en juin 2000, en ajoutant la notification des infections à VIH au système précédent de notification des cas de SIDA. Une analyse récemment publiée après la première année complète de fonctionnement depuis 2001 a montré que plus de 1% de la population adulte de la ville et près de 2% de celle de Manhattan étaient séropositifs au VIH.
Dans beaucoup de pays à revenu élevé, les rapports sexuels entre hommes jouent un rôle important dans l'épidémie. C'est par exemple, la plus importante voie d'infection en Allemagne, en Australie, au Canada, au Danemark, aux Etats-Unis, en Grèce et en Nouvelle-Zélande.
Ces dernières années, dans le monde industrialisé, la transmission hétérosexuelle a fortement progressé. Dans plusieurs pays d'Europe occidentale, notamment en Belgique, en Norvège et au Royaume-Uni, la croissance des infections hétérosexuelles s'expliquerait surtout par l'infection de personnes originaires de pays à épidémies généralisées, venant surtout d'Afrique subsaharienne. Comme les pays les plus affectés de la région (Espagne et Italie) n'ont pas encore de système national de surveillance du VIH, il n'est pas aisé de savoir si cette tendance se retrouve dans d'autres régions de l'Europe occidentale.
L'injection de drogues joue un rôle variable dans la propagation du VIH dans les pays à revenu élevé. En 2002 elle était considérée comme responsable de plus de 10% de toutes les infections enregistrées en Europe occidentale (plus de 50% des cas au Portugal). Au Canada et aux Etats-Unis on lui attribue 25% des infections à VIH. Les infections transmises par du matériel d'injection contaminé sont particulièrement fréquentes chez les populations autochtones, qui comptent souvent parmi les personnes les plus pauvres et les plus marginalisées du monde industrialisé. 
