2004 Rapport sur l’épidémie mondiale de SIDA 4^ème rapport mondial

Elargir la prévention     complète du VIH

La prévention est le fondement de la riposte au SIDA, mais elle est rarement mise en œuvre à une échelle susceptible d'inverser le cours de l'épidémie. Il existe des interventions efficaces, peu coûteuses et relativement simples de prévention du VIH, mais il est évident que la rapidité de progression de l'épidémie dépasse de loin les efforts déployés par la plupart des pays pour mettre en place des programmes efficaces de prévention. Dans le monde, moins d'un cinquième des personnes qui en ont besoin ont accès à des services de prévention (Policy Project, 2004).

Aujourd'hui, l'élargissement de l'accès à la thérapie antirétrovirale suscite l'espoir de millions de personnes vivant avec le VIH; il est essentiel que cette amélioration s'accompagne d'un élargissement des programmes de prévention. Une expansion massive des programmes de prévention aurait un profond impact sur les taux d'infection à VIH. Des programmes complets de prévention permettraient d'éviter 29 des 45 millions de nouvelles infections qui se produiront, selon les projections, au cours de cette décennie (Stöver et al., 2002) (voir Figure 17). En outre, si l'incidence du VIH n'est pas nettement réduite, l'accès élargi aux traitements ne pourra pas être maintenu. Les programmes de thérapie antirétrovirale seront submergés par la demande.

Figure 17

Par la Déclaration d'engagement des Nations Unies sur le VIH/SIDA 2001, les pays du monde entier se sont engagés à élargir massivement leurs programmes de prévention. Le but de la Déclaration est de réduire la prévalence du VIH parmi les jeunes (de 15 à 24 ans) de 25% et de réduire la proportion des nourrissons infectés par le VIH de 20%, d'ici à 2005 dans les pays les plus touchés.

Si la tendance actuelle se poursuit, de nombreux pays ne parviendront pas à atteindre ces objectifs. Dans les pays les plus touchés d'Afrique subsaharienne, bien peu de gens ont accès aux programmes de prévention malgré des taux d'infection extraordinairement élevés. Dans d'autres régions où l'épidémie est en hausse rapide, il reste des chances d'interrompre sa progression, mais cela seulement si les efforts de prévention sont accélérés.

Relever les nouveaux défis de la prévention

Heureusement, plusieurs pays ont montré des résultats positifs en réduisant les taux d'infection à VIH. L'Ouganda, le Sénégal et la Thaïlande ont été les pionniers de ces premiers succès en matière de prévention du VIH. Ces dernières années, des avancées analogues ont été observées dans des pays aussi divers que le Brésil, le Cambodge et la République dominicaine. La communauté internationale pourrait prendre exemple sur ces succès de la prévention et les adapter. La leçon la plus importante à retenir est qu'une riposte efficace est ancrée dans trois stratégies interdépendantes (ONUSIDA, 2002) :

• diminution du risque d'infection pour ralentir l'épidémie;
• diminution de la vulnérabilité pour réduire à la fois le risque et l'impact; et
• réduction de l'impact pour faire baisser la vulnérabilité.

Figure 18

Dans le même temps, la prévention du VIH doit évoluer et devenir plus innovatrice pour faire face à l'évolution de l'épidémie. Dans plusieurs pays industrialisés par exemple, les comportements à risque et les nouvelles infections sont à nouveau en hausse parmi des populations dans lesquelles la prévalence s'était stabilisée ou avait baissé– en particulier chez les jeunes hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Ce phénomène est lié aux promesses des thérapies antirétrovirales (Ostrow et al., 2002; Suarez et al., 2001), ainsi qu'à la lassitude qui entoure la prévention et au fait que de nombreux jeunes deviennent adultes aujourd'hui sans avoir connu les ravages de l'épidémie.

Des efforts inédits ou considérablement accrus sont nécessaires pour prévenir le VIH chez les femmes et les filles, car même les interventions les mieux conçues n'auront qu'un succès limité si elles ne sont pas soutenues par des actions durables visant à s'attaquer aux causes premières de leur vulnérabilité (voir encadré ci-dessus). De même, pour parvenir à faire de la prochaine génération une génération sans VIH, il faudra investir des ressources beaucoup plus importantes dans la prévention parmi les jeunes des deux sexes.

L'élargissement de l'accès aux thérapies antirétrovirales et aux autres traitements constitue une chance unique de renforcer les efforts de prévention, en encourageant un grand nombre de personnes à connaître leur sérologie VIH, ce qui devrait se produire à la fois parce que la promesse d'un traitement devrait encourager une utilisation accrue des services de conseil et de test volontaires, et parce que les agents de santé devraient progressivement offrir systématiquement un test diagnostique dans les établissements de soins. En association avec les succès évidents des traitements, ceci devrait encourager l'ouverture du dialogue sur le VIH. Les messages de soutien et de compassion des leaders politiques, religieux et communautaires contribueront aussi à réduire la stigmatisation à l'égard des personnes vivant avec le VIH.

Réduire la vulnérabilité

Une prévention efficace exige des politiques qui contribuent à réduire la vulnérabilité de grands nombres de personnes, c'est-à-dire qui instaurent un environnement social, juridique et économique dans lequel la prévention est possible. Une riposte efficace au SIDA avance main dans la main avec le développement socio-économique de base. Des études effectuées en Afrique subsaharienne indiquent que les hommes et les femmes qui vivent dans des régions où les indicateurs du développement sont plus élevés (p. ex. l'espérance de vie et le niveau d'instruction), auront une probabilité beaucoup plus grande d'utiliser des préservatifs (Ukwuani et al., 2003). Au Zimbabwe, les garçons qui poursuivent leur scolarité et dont les familles sont intactes ont plus de chances de pratiquer une sexualité à moindre risque (Betts et al., 2003). Des études en Afrique subsaharienne et aux Caraïbes indiquent que les femmes utilisent généralement moins les préservatifs que les hommes en raison de la dynamique de pouvoir sexospécifique qui fait qu'il leur est plus difficile d'exiger l'usage du préservatif (Norman, 2003).

Les initiatives qui améliorent le développement économique et social et donnent aux femmes et aux filles les moyens nécessaires contribuent également à l'efficacité des ripostes au SIDA. Ces actions sensibles aux besoins de la prévention peuvent prendre de nombreuses formes est sont souvent mises en œuvre à la fois par le secteur public et par le secteur privé. Par exemple, en Afrique du Sud, les compagnies minières construisent maintenant des logements familiaux pour les mineurs migrants, afin de remplacer les foyers surpeuplés pour hommes qui ont largement contribué à la transmission du VIH dans la région (voir encadré ci-dessus). Supprimer les frais de scolarité en Ouganda et au Kenya a contribué à enrôler de nouveaux élèves pauvres dans les écoles et à garder les jeunes, en particulier les filles, dans le milieu scolaire. La législation permettant de légaliser l'achat et la possession de matériel d'injection stérile permet de réduire la transmission du VIH parmi les consommateurs de drogues injectables sans contribuer à une augmentation de l'utilisation de drogues. De même, la coopération internationale dans le domaine de la prévention du trafic d'êtres humains réduit le nombre de jeunes exposés à un risque extrêmement élevé d'infection à VIH, à la violence et à d'autres violations de leurs droits.

Prévention complète

Une prévention complète couvre tous les modes de transmission du VIH. Etant donné que les épidémies de VIH varient considérablement d'une région à une autre, à l'intérieur même des pays et dans le temps, les planificateurs des programmes doivent privilégier différents aspects des stratégies:

• dans les milieux à faible prévalence, la prévention dans certains groupes clés de la population (p. ex. les professionnel(le)s du sexe et leurs clients, les consommateurs de drogues injectables et les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes) peut suffire à maintenir un faible niveau de VIH dans la population générale;
• dans les milieux à forte prévalence, la prévention dans les groupes clés de la population reste importante, mais des stratégies plus larges permettant d'atteindre tous les segments de la société sont nécessaires pour inverser le cours de l'épidémie; et
• dans tous les pays, la prévention est entravée si l'accès universel aux traitements, ainsi que les mesures d'atténuation de l'impact et de la vulnérabilité, ne font pas clairement partie de la riposte.

La vulnérabilité au VIH– l'impossibilité pour un individu ou une communauté de contrôler le risque d'infection– présente de multiples facettes, c'est pourquoi aucune intervention de prévention ne se suffira à elle-même. Les éléments essentiels de la prévention intégrée du VIH comprennent notamment:

• l'éducation et la sensibilisation au SIDA;
• des programmes de changement des comportements, notamment pour les jeunes et les populations à risque accru d'exposition au VIH, ainsi que pour les personnes vivant avec le VIH;
• la promotion des préservatifs masculins et féminins, qui constituent une option de protection, au même titre que l'abstinence, la fidélité et la baisse du nombre des partenaires sexuels;
• le conseil et le test volontaires;
• la prévention et le traitement des infections sexuellement transmissibles;
• la prévention primaire parmi les femmes enceintes et la prévention de la transmission mère-enfant;
• les programmes de réduction des risques à l'intention des consommateurs de drogues injectables;
• les mesures de protection de la sécurité du sang;
• la lutte contre l'infection dans les établissements de santé (précautions universelles, sécurité des injections médicales, prophylaxie après exposition);
• l'éducation communautaire et la modification des lois et politiques pour lutter contre la stigmatisation et la discrimination; et
• la réduction de la vulnérabilité par le biais des changements sociaux, juridiques et économiques.

Prévenir la transmission sexuelle par la 'prévention associée'

Le terme de 'prévention associée' est utilisé pour signifier prévention complète. Cependant, il se réfère plus fréquemment à l'association des stratégies nécessaires pour prévenir la transmission sexuelle. La prévention associée comprend diverses stratégies que les individus peuvent appliquer à différents moments de leur vie pour réduire leur risque d'exposition sexuelle au virus.

Les pays qui ont accompli des progrès durables contre la transmission du VIH ont appliqué toute une série d'approches complémentaires de la prévention, allant des trois options mentionnées ci-dessus pour prévenir la transmission sexuelle au niveau individuel (voir encadré ci-dessus) à l'intégration des activités de prévention et de prise en charge. Le Brésil, l'Ouganda et la Thaïlande sont autant d'exemples de ripostes très différentes mais efficaces, privilégiant une bonne association d'interventions adaptées aux facteurs de risque et aux vulnérabilités spécifiques caractérisant l'épidémie dans chacun des pays.

L'Ouganda constitue l'un des exemples les plus encourageants de riposte nationale efficace, lui qui est parvenu à réduire effectivement la prévalence globale du VIH depuis son maximum en 1992. Il l'a fait par le biais de toute une série d'approches de prévention comprenant la mobilisation communautaire, des projets innovateurs d'organisations non gouvernementales (ONG) et des campagnes d'éducation du public privilégiant le report de l'activité sexuelle, la réduction du nombre de partenaires et l'usage du préservatif. Un leadership politique déterminé, l'élimination de la stigmatisation et la franchise des communications ont été les aspects fondamentaux de l'action ougandaise contre le SIDA. Les changements de comportement du début des années 1990– notamment le report de l'activité sexuelle et la baisse du nombre des partenaires occasionnels– ont été essentiels pour réduire les nouvelles infections. A la suite de ces premiers changements, l'augmentation de l'usage du préservatif semble avoir joué un rôle important dans la stabilisation de l'épidémie, ce qui a préservé et même accéléré le rythme de la riposte au cours de la décennie écoulée (Singh et al., 2003; Shelton et al., 2004).

La Thaïlande a également utilisé plusieurs approches, accompagnées au début des années 1990 déjà d'un leadership crucial très influent. En plus de ses campagnes de masse dans les médias, la Thaïlande a été le pionnier d'une politique 'd'utilisation du préservatif à 100%' à l'intention des professionnel(le)s du sexe et de leurs clients. Cette politique a entraîné une augmentation de l'usage du préservatif, notamment dans le cadre du commerce du sexe ainsi qu'une baisse du nombre des partenaires sexuels (ONUSIDA, 2000).

Le Brésil a fait baisser les taux nationaux d'infection en investissant dans des campagnes de masse de sensibilisation au SIDA, dans des programmes de réduction des risques à l'intention des consommateurs de drogues injectables, dans des programmes de changement de comportements pour les professionnel(le)s du sexe et pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, et en encourageant le conseil et le test volontaires (Levi et Vitória, 2002). Le plaidoyer déterminé de la société civile a été un élément essentiel de ce succès, en particulier grâce aux organisations de personnes séropositives. Cet effort de plaidoyer a soutenu et renforcé les activités de prévention administrées par le gouvernement et encouragé l'intégration de la prise en charge et du traitement dans le Programme national de lutte contre le SIDA, y compris l'accès universel à la thérapie antirétrovirale.

Les ripostes de ces trois pays étaient fondées sur une évaluation de l'association unique des facteurs alimentant leurs épidémies respectives. Par exemple, l'accent mis en Thaïlande sur l'usage du préservatif dans le commerce du sexe aurait eu moins de succès en Ouganda étant donné que le commerce du sexe n'y était pas le principal facteur de propagation de l'épidémie.

Education et sensibilisation au SIDA

Bien que l'épidémie soit maintenant entrée dans sa troisième décennie, l'éducation élémentaire au SIDA reste fondamentale à la riposte. En Inde, par exemple, des données d'une enquête comportementale ont montré que 30% des femmes n'avaient jamais entendu parler du VIH ou du SIDA (NACO, 2003). Les femmes des campagnes étaient les moins bien informées: moins de 25% des femmes des zones rurales dans les Etats du Bihâr (18,7%), du Gujarat (22,7%) et de l'Uttar Pradesh (24,3%) savaient que le VIH peut être transmis par la voie sexuelle. La Figure 19 montre la différence dans les connaissances relatives à la transmission du VIH entre hommes et femmes et entre habitants des zones urbaines et rurales.

Figure 19

La plupart des études portant sur les programmes de prévention des pays à faible et moyen revenus indiquent que les projets efficaces de changement du comportement contiennent des éléments d'éducation et de communication, s'appuyant sur toutes sortes de médias, allant du théâtre traditionnel et de la musique à la télévision mondiale et à des émissions radiophoniques (Merson et al., 2000). Les pays qui sont parvenus à abaisser de manière significative le niveau des nouvelles infections ont généralement largement investi dans des initiatives d'éducation et de sensibilisation au SIDA.

Les campagnes dans les médias ont progressivement participé plus activement dans la programmation relative au VIH et au SIDA. Des médias nationaux à l'instar de CCTV en Chine et de la South African Broadcasting Corporation ont fait de grands efforts tout comme des organisations mondiales de communication telles que la British Broadcasting Corporation, la chaîne française TV5 et le spécialiste international de la musique Music Television (voir Le Point : 'Le VIH et les jeunes').

Cependant, l'information à elle seule ne suffit pas à entraîner des changements durables du comportement. Une récente étude au Zimbabwe a montré que de nombreux jeunes qui avaient reçu une éducation sur le SIDA et les infections sexuellement transmissibles n'utilisaient toujours pas le préservatif durant les rapports sexuels (Betts et al., 2003). Il est certain que, en tant qu'outil de prévention, l'éducation au VIH prise isolément a ses limites. Néanmoins, l'information est cruciale pour aider les gens à acquérir une compréhension précise de la manière dont le VIH est transmis et dont il peut être évité, ce qui est un premier pas vers la réduction des risques.

Les conseils nationaux de la jeunesse, les réseaux de personnels de santé, les réseaux confessionnels et bien d'autres structures sont autant de voies de communication déjà établies pour transmettre des informations. En Chine, la province d'Anhui a adopté une approche de formation des formateurs pour diffuser des informations pertinentes au VIH aux agents de santé. Dans un premier temps, 55 personnes ont été formées dans diverses institutions de santé, et des ateliers de suivi ont été conduits dans les établissements locaux de soins de santé de la province. Dix-huit mois après la formation, des enquêtes ont montré que les connaissances de base liées au VIH étaient jusqu'à 100% supérieures dans les comtés où la formation avait été organisée, par rapport à ceux où le personnel n'avait reçu aucune formation (Wu et al., 2002).

Programmes destinés à changer les comportements à risque et à adopter un comportement sain

Des dizaines d'études ont prouvé que diverses stratégies peuvent aider les individus à commencer à changer leur comportement et à adopter durablement des comportements sains pour réduire les risques. Des évaluations ont documenté les changements de comportement sexuel parmi des adolescents et des adultes, des hommes et des femmes, des habitants de pays à faible et moyen revenus et à revenu élevé, ainsi que parmi les groupes qui sont particulièrement vulnérables à l'infection (Groupe de travail mondial sur la prévention du VIH, 2003).

Les programmes de modification et de maintien des comportements apportent une information sanitaire, encouragent les individus à réduire leur risque et à améliorer leurs compétences en matière d'utilisation du préservatif et de négociation de rapports sexuels à moindre risque. Pour les enfants et les jeunes, les approches efficaces consistent à fournir une éducation fondée sur les compétences essentielles qui encouragent l'adoption de comportements sains. Il s'agit notamment de prendre mieux en mains leur propre vie, de faire des choix de vie sains, de s'armer pour résister aux pressions négatives et minimiser les comportements préjudiciables.

Les programmes efficaces de modification des comportements s'accompagnent généralement des autres éléments de la prévention complète mentionnés plus haut. Ils s'appuient en outre sur la collecte d'informations confirmées sur les comportements, les attitudes et les réseaux sociaux de la population cible. Diverses techniques peuvent être appliquées, qui vont des enquêtes aux systèmes perfectionnés d'information géographique. Par exemple, une récente étude sud-africaine dans trois townships et un quartier d'affaires a montré le rôle précieux que pourrait jouer la recherche formative dans l'élaboration des stratégies de prévention. Les chercheurs ont observé que les réseaux sociaux dans ces régions étaient relativement fragmentés, mais que les répondants étaient généralement en mesure d'identifier les lieux publics où les gens rencontrent de nouveaux partenaires sexuels. L'enquête a montré que la plupart de ces lieux ne disposaient pas de préservatifs et a identifié des sites d'intervention potentiellement importants (Weir et al., 2003).

Promotion de l'usage du préservatif masculin

Depuis longtemps, les efforts de prévention du VIH ont porté sur la promotion d'un usage systématique et correct du préservatif dans le cadre d'une stratégie de prévention associée. Les données scientifiques confirment largement que les préservatifs masculins en latex sont extrêmement efficaces pour prévenir la transmission sexuelle du VIH (CDC, 2002). Tout indique que le préservatif féminin en polyuréthane est tout aussi efficace pour protéger de la transmission sexuelle (OMS/ONUSIDA, 1997). En outre, les préservatifs protègent des autres infections sexuellement transmissibles associées à un risque accru de contracter et de transmettre le VIH.

Les préservatifs ont toujours joué un rôle essentiel dans les programmes nationaux de prévention qui ont réussi. Pourtant malgré des avantages évidents pour la santé publique, l'utilisation du préservatif reste faible dans de nombreux pays. Des études portant sur près de 4300 adultes au Kenya, en Tanzanie et à la Trinité ont montré que 19% seulement d'entre eux avaient utilisé un préservatif avec leur partenaire sexuel le plus récent (Norman, 2003). Le Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA) a identifié plus de 200 mythes, idées fausses et craintes qui entravent l'accès aux préservatifs ainsi que leur emploi (UNFPA/ONUSIDA, 2004).

Figure 20

Une promotion efficace de l'usage du préservatif exige des messages clairs susceptibles de dissiper les mythes et les idées fausses, par exemple la notion selon laquelle seules les personnes de mœurs dissolues les utilisent ou l'idée fallacieuse que le VIH est suffisamment petit pour passer à travers le latex. Cependant l'éducation ne suffit pas. Les individus– notamment les femmes et les filles– qui souhaitent utiliser les préservatifs ont souvent de la peine à négocier leur emploi avec leurs partenaires sexuels (Norman, 2003). Il est donc essentiel de résoudre les problèmes sexospécifiques dans le cadre des activités de promotion du préservatif (voir Figure 20).

Globalement, la distribution des préservatifs s'est considérablement améliorée ces dernières années, mais il reste un important déficit d'approvisionnement. En Afrique du Sud, entre 2000 et 2002, la distribution de préservatifs a augmenté de près de 70%. Au Brésil, entre 1996 et 2000, le total des ventes de préservatifs a augmenté d'environ 62% (Levi et Vitória, 2002). En Inde, les ventes de préservatifs ont augmenté de 13% en 2003-2004. Par ailleurs, le gouvernement chinois achète actuellement 1,2 milliard de préservatifs par année auprès de sources intérieures, principalement pour des distributions gratuite à des fins de contraception.

Malgré des besoins évidents, on ne trouve toujours pas assez de préservatifs dans de nombreuses régions où le VIH est très répandu. L'UNFPA estime que l'approvisionnement actuel en préservatifs dans les pays à faible et moyen revenus est inférieur de 40% aux quantités nécessaires. Malheureusement, le financement international pour l'achat de préservatifs a baissé ces dernières années. Le Programme plurinational de lutte contre le SIDA de la Banque mondiale et le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme constituent d'importantes nouvelles voies d'acheminement de l'aide financière pour la promotion du préservatif. Malgré cela, il reste un manque important de préservatifs qui pourrait s'aggraver considérablement dans les années à venir, à moins que toutes les parties intéressées n'agissent pour améliorer l'approvisionnement en préservatifs.

Préservatif féminin

Le préservatif féminin a été lancé au début des années 1990. Depuis 1997, plus de 90 pays l'ont introduit. Les efforts de promotion ont parfois rencontré des réticences au niveau local pour plusieurs raisons liées à la fois aux distributeurs et aux utilisatrices. Mais les Ministères de la Santé d'Afrique du Sud, du Brésil, du Ghana et du Zimbabwe sont parvenus à augmenter réellement le nombre de femmes utilisant le préservatif féminin. Les éléments essentiels d'un programme efficace d'introduction du préservatif féminin comportent la formation des fournisseurs et des pairs-éducateurs, la communication individuelle avec les utilisatrices potentielles, un approvisionnement suivi et une distribution partagée entre les secteurs privé et public. Il y a d'autres facteurs importants pour l'expansion de l'usage du préservatif féminin, à savoir la participation de tout un éventail de décideurs et de personnes d'influence (directeurs de programme, prestataires de services, leaders communautaires et membres d'associations féminines), ainsi que le leadership politique et le financement des gouvernements et des donateurs.

Des facteurs de marché entravent souvent la promotion efficace du préservatif féminin. Par exemple, il coûte davantage que le préservatif masculin ce qui le rend inaccessible dans de nombreux pays aux ressources limitées. Pour résoudre ces problèmes, les pays donateurs s'efforcent d'obtenir des prix préférentiels et d'accroître l'aide financière destinée à la promotion du préservatif féminin. Un préservatif féminin de deuxième génération, qui coûtera un tiers de moins que la version actuelle, est testé dans des essais de Phases II et III en Afrique du Sud.

Jeunes

Les jeunes sont une cible importante des programmes de changement des comportements, étant donné que les personnes âgées de 15 à 24 ans représentent environ la moitié de toutes les nouvelles infections. Néanmoins, les jeunes de diverses parties du monde sont confrontés à des types de risque différents et les programmes de prévention doivent être conçus en conséquence. Par exemple, les interventions destinées aux enfants non scolarisés sont très différentes de celles qui ont lieu dans le cadre scolaire. Dans les pays où la consommation de drogues injectables présente un risque plus élevé d'infection à VIH que la transmission sexuelle, les programmes d'enseignement des compétences essentielles doivent être adaptés en conséquence. Heureusement, une somme d'expérience concernant la prévention parmi les jeunes a été recueillie au cours des deux dernières décennies et elle est appliquée dans diverses parties du monde (voir Le Point : 'Le VIH et les jeunes').

Figure 21

Femmes et filles

La vulnérabilité particulière des femmes et des filles est bien documentée. En Afrique subsaharienne, les femmes ont dans l'ensemble un risque supérieur de 30% à celui des hommes d'être infectées par le VIH (voir Chapitre 'Un aperçu mondial de l'épidémie de SIDA'). La disparité sexospécifique en matière de taux d'infection est particulièrement prononcée parmi les jeunes. Des enquêtes réalisées dans des ménages de sept pays d'Afrique subsaharienne ont révélé que les femmes de 15 à 24 ans avaient une probabilité 2,7 fois plus élevée d'être infectées par le VIH que les hommes des mêmes groupes (OMS, 2002a), même si elles étaient moins nombreuses à indiquer avoir eu des partenaires extraconjugaux, non cohabitants au cours des 12 mois précédant l'enquête (voir Figure 21).

Commencer avec les plus jeunes est au cœur de la plupart des stratégies de prévention, et l'un des meilleurs moyens de protéger les filles d'une exposition au VIH est de les garder à l'école (voir Chapitre 'Impact'). Conformément à l'initiative internationale 'Education pour Tous', trois lignes d'action essentielles ont été identifiées comme étant cruciales pour la riposte du secteur de l'éducation au VIH chez les filles:

1. Scolariser les filles et leur assurer un environnement sans danger qui leur permette de rester à l'école et d'étudier.
2. Faire en sorte qu'une éducation à la prévention du VIH soit fournie dans le cadre de l'éducation générale de qualité que méritent tous les enfants et tous les jeunes.
3. Garantir des mesures spéciales pour les enfants non scolarisés afin d'élargir la définition de l'éducation bien au-delà du seul milieu scolaire et de tenir compte des besoins des enfants qui travaillent, des enfants de la rue et de ceux qui sont exploités ou rendus vulnérables par la pauvreté ou de mauvaises conditions de vie.

Lorsque les fillettes grandissent, d'autres activités de prévention deviennent progressivement plus importantes. Pour réduire la vulnérabilité des femmes au VIH, il faut supprimer un certain nombre de désavantages juridiques, sociaux et économiques liés au sexe.

Couples mariés et cohabitants

Les couples mariés et cohabitants ont des rapports sexuels plus fréquents que les personnes qui ne vivent pas ensemble, mais ils utilisent moins souvent des préservatifs (Population Report, 1999). Ce faible usage du préservatif est certainement partiellement dû à la confiance, mais il reflète également le manque de pouvoir des femmes à négocier des rapports sexuels à moindre risque, même lorsqu'une femme soupçonne son mari d'avoir eu des rapports sexuels à haut risque avant ou au cours du mariage.

Etre plus en sécurité en étant fidèle à son partenaire fait partie intégrante de l'ABC de la prévention, mais il peut être dangereux de penser qu'il n'est jamais nécessaire de se protéger avec des partenaires réguliers. La fidélité ne protège que lorsqu'aucun des partenaires n'est infecté par le VIH et qu'ils sont tous deux systématiquement fidèles. Par exemple, une étude faite en 1999 en Thaïlande a révélé que, même si les trois quarts des femmes infectées par le VIH avaient probablement été infectées par leur mari, près de la moitié d'entre elles estimaient qu'elles étaient peu ou pas exposées au risque d'infection à VIH. Les rapports sexuels avec leur mari étaient le seul facteur de risque de transmission du VIH rapporté par ces femmes (Xu et al., 2000).

Ces résultats soulignent la valeur des services de conseil et de test volontaires à l'intention des couples, qui contribuent à augmenter la connaissance du statut sérologique et aident les partenaires à parler de sexualité et à se préparer à réduire leurs risques. Les études ont montré qu'à la suite du conseil et du test volontaires, les couples sérodifférents (couples dans lesquels un seul des partenaires est infecté) et les participants séropositifs réduisaient leurs rapports sexuels sans protection et augmentaient l'utilisation du préservatif plus rapidement que les participants séronégatifs et non testés (Weinhardt et al., 1999).

Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

Cette population représente 5% à 10% de tous les cas de VIH dans le monde, et la plus grande proportion des infections dans la plupart des pays industrialisés et en Amérique latine. En Europe centrale et orientale, la prévalence du VIH parmi les hommes ayant des rapports sexuels entre eux est beaucoup plus élevée que celle de la population générale (Hamers et Downs, 2003). En Indonésie, les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes représentent 15% des cas notifiés de SIDA; 29% à Singapour; 32% à Hong Kong (RAS de Chine); et 33% aux Philippines (Colby, 2003). On en sait moins sur la prévalence du VIH dans cette population en Afrique subsaharienne.

Dans de nombreuses parties du monde, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ne s'identifient généralement pas comme gays, homosexuels ou bisexuels. Une incarcération ou le service militaire créent des contextes qui voient parfois apparaître l'expression sexuelle parmi des hommes qui ne s'identifient pas comme gays. Les hommes qui ont des rapports sexuels non protégés avec des hommes ont parfois aussi des rapports sexuels non protégés avec des femmes et ils constituent ainsi un pont épidémiologique vers la population générale. En Chine, une enquête portant sur plus de 800 hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes a montré que 59% indiquaient avoir eu des rapports sexuels sans protection avec des femmes au cours de l'année écoulée (Ministère de la Santé/Groupe thématique des Nations Unies, 2003).

Les programmes de prévention doivent tenir compte du fait que ce groupe connaît une importante stigmatisation presque partout dans le monde. En 2002, 84 pays étaient dotés de lois interdisant les rapports sexuels entre hommes (Enquête juridique mondiale de l'Association internationale des Gays et Lesbiennes, 2002). Dans 13 pays d'Amérique latine, ces groupes reçoivent des fonds bien moins importants de la part des programmes nationaux de prévention que ne le mériterait leur représentation dans le total des infections (voir Chapitre 'Ripostes nationales').

Dans les années 1980, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes en Amérique du Nord, Europe occidentale et Australie ont figuré parmi les pionniers de la prévention du VIH. Ils ont mis au point des programmes communautaires qui ont fixé les normes d'une sexualité à moindre risque et largement contribué à réduire les nouvelles infections à VIH. Ce leadership se manifeste également dans les pays à faible et moyen revenus, grâce à des groupes tels que Pink Triangle en Malaisie, les Gays et Lesbiennes du Zimbabwe et l'association Amigos Siempre Amigos ('Amis, toujours') en République dominicaine, pour n'en citer que quelques-uns.

Dans de nombreux pays, les ONG jouent un rôle crucial dans la prestation des services de prévention du VIH à l'intention des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Par exemple, les pouvoirs publics d'Indonésie et Family Health International ont mis en œuvre un programme d'éducation par les pairs spécialement conçu à l'intention des waria (professionnels du sexe travestis) ; dans ce groupe, plus d'un individu sur cinq était séropositif au VIH en 2002 à Djakarta (Ministère de la Santé, 2003).

Figure 22

Les interventions s'appuyant sur les pairs pour cibler les réseaux sociaux des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes peuvent être extrêmement efficaces pour encourager la réduction des risques. Des agents de prévention ont récemment recruté et formé de jeunes hommes à Saint-Pétersbourg, Fédération de Russie et Sofia, Bulgarie, pour effectuer des interventions de prévention du VIH dans 14 réseaux sociaux d'hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes dans ces villes. Une évaluation a révélé que le programme avait encouragé les discussions concernant le VIH et le SIDA au sein des réseaux et amélioré à la fois le niveau des connaissances et l'usage du préservatif (Amirkhanian et al. 2003).

Professionnel(le)s du sexe

La prévalence du VIH est généralement plus élevée parmi les professionnel(le)s du sexe que dans la population générale. Des enquêtes effectuées parmi les professionnel(le)s du sexe de plusieurs zones urbaines entre 1998 et 2002 ont relevé des taux extraordinairement élevés d'infection: 74% en Ethiopie, 50% en Afrique du Sud, 45% au Guyana et 36% au Népal (ONUSIDA, 2002). Une augmentation des taux de VIH parmi les professionnel(le)s du sexe peut constituer un avertissement précoce de la probabilité grandissante d'une expansion de l'épidémie à la population générale.

Dans le même temps, il y a tout lieu de penser que les programmes de prévention à l'intention des professionnel(le)s du sexe présentent un rapport coût-efficacité particulièrement bon et que les professionnel(le)s du sexe peuvent être des partenaires à toute épreuve de la prévention, si les programmes sont fondés sur la reconnaissance de leurs droits humains. Il est important de reconnaître la grande diversité des professionnel(le)s du sexe lorsqu'on élabore des programmes de prévention. Les professionnel(le)s du sexe peuvent non seulement être des femmes, mais aussi des hommes ou des personnes transsexuelles, jeunes ou moins jeunes et travailler dans des lieux allant de maisons de passe organisées à des bars, au bord des routes et à la rue.

Les programmes de prévention les plus efficaces à l'intention des professionnel(le)s du sexe comprennent la distribution de préservatifs, l'accès au diagnostic et au traitement des infections sexuellement transmissibles et du VIH, au conseil et à d'autres services. Plusieurs projets de ce type sont parvenus à accroître les pratiques sexuelles à moindre risque et à réduire les nouvelles infections, notamment au Bénin et en Côte d'Ivoire (Alary et al., 2002; Ghys et al., 2003). A titre d'exemple, la Clinique de Confiance à Abidjan a observé une baisse marquée de la prévalence du VIH et des autres maladies sexuellement transmissibles parmi ses clients depuis 1992 (voir Figure 22), due dans une large mesure aux programmes de prévention.

Le programme 'd'utilisation à 100% du préservatif', d'abord introduit par la Thaïlande, est l'une des meilleures interventions connues dans le domaine du commerce du sexe et il a été reproduit dans d'autres pays, dont la République dominicaine et le Cambodge. Après l'introduction du programme au Cambodge, la prévalence chez l'adulte, qui avait atteint 3% en 1997, était toujours stable à la fin de 2002, alors que la prévalence du VIH parmi les professionnel(le)s du sexe travaillant dans les maisons de passe baissait de 43% en 1997 à 29% en 2002 (Cohen, 2003).

Récemment, plusieurs organisations de professionnel(le)s du sexe ont critiqué la manière dont ce programme a été appliqué dans certains pays (Wolffers et van Beelen, 2003). Une étude a découvert que certaines caractéristiques du programme cambodgien, notamment le manque de consultation avec les professionnel(le)s du sexe, en avaient limité l'efficacité, alors que les clauses relatives au dépistage obligatoire soulevaient d'importantes préoccupations pour le respect des droits humains (Lowe, 2002). Une évaluation ultérieure (en 2003) a conduit le programme à résoudre certains de ces problèmes. Par contraste, l'approche de volontariat adoptée en République dominicaine encourage l'usage du préservatif en mobilisant et formant les professionnel(le)s du sexe, les responsables et autres personnels des établissements (Kerrigan et al., 2003).

Dans de nombreux pays, un pourcentage élevé des professionnel(le)s du sexe appartiennent à une autre nation. On estime que 30% à 40% des professionnel(le)s du sexe des pays de l'Union européenne proviennent d'Europe orientale (Brussa, 2002). A Abidjan, Côte d'Ivoire, la plupart des professionnel(le)s du sexe viennent des pays voisins – Ghana, Libéria et Nigéria (Ghys et al., 2002). Dans ces circonstances, les programmes de prévention doivent être soigneusement adaptés afin de tenir compte de la vulnérabilité accrue des travailleur(se)s étranger(ère)s, notamment des personnes qui ont fait l'objet d'un trafic contre leur gré (voir encadré en page 80). On peut citer en exemple le Réseau européen pour la prévention VIH/MST dans la prostitution qui travaille dans 24 pays européens, dont neuf pays d'Europe centrale et orientale. Ses 'médiateurs culturels' s'efforcent de rencontrer les professionnel(le)s du sexe venu(e)s des pays à faible et moyen revenus et de les mettre en contact avec les dispensateurs de soins de santé et d'autres services (Brussa, 2002).

Figure 23

Les violations des droits humains des profes-sionnel(le)s du sexe (y compris des niveaux de violence élevés) par la police et par les criminels sont aussi répandues que le commerce du sexe lui-même et entravent sérieusement les efforts de prévention (Human Rights Watch, 2003). Pour tenter de résoudre ces problèmes, il faut sensibiliser et former les officiers de police, élaborer des règlements protecteurs et faire appliquer les lois existantes et les sanctions sur le lieu de travail, afin de proscrire la discrimination et punir la violence.

Détenus

A tout moment, on compte environ 10 millions de détenus dans le monde, ce qui a des implications graves pour l'épidémie mondiale, étant donné que les prisons et autres centres de détention sont des terrains propices aux maladies infectieuses comme le VIH, la tuberculose et l'hépatite. Les populations carcérales proviennent dans une large mesure des groupes les plus marginalisés de la société– personnes en mauvaise santé et atteintes de maladies chroniques non soignées, personnes vulnérables et autres qui se livrent à des activités entraînant un risque élevé d'exposition au VIH, comme l'injection de drogues et le commerce du sexe. La vaste majorité d'entre elles sont libérées et retournent à la collectivité à un moment ou un autre.

Les données confirmant la forte prévalence du VIH dans les prisons sont largement disponibles. En Afrique du Sud, où la prévalence de l'infection à VIH chez les adultes est supérieure à 20%, ce taux est deux fois plus élevé dans les prisons (Goyer, 2003). Aux Etats-Unis, on estime que la proportion de cas confirmés de SIDA dans les prisons est quatre fois plus élevée que dans la population générale (Braithwaite et Arriola, 2003). En Europe, les niveaux d'infection notifiés atteignent 26% en Espagne; 17% en Italie; 13% en France; et 11% en Suisse comme aux Pays-Bas. Un grand nombre d'infections à VIH ont également été enregistrées dans les prisons des pays d'Europe orientale, dont l'Ukraine et, plus récemment, en Lituanie, alors que les prisons du Brésil ont des taux d'infection allant de 11% à 22% (Jürgens, 2003).

Globalement, la plupart des détenus sont des hommes, mais les femmes incarcérées sont également exposées au risque d'infection à VIH. Au Brésil, au Canada et aux Etats-Unis, les détenues ont une probabilité plus élevée d'être séropositives que les hommes détenus, principalement parce qu'une grande proportion d'entre elles sont incarcérées en raison de leur consommation de drogues et du commerce du sexe (De Groot et al., 1999; Human Rights Watch, 1998).

En Fédération de Russie, maintenant que la consommation de drogues injectables s'est accrue dans la société, la proportion des détenus qui s'injectent des drogues a augmenté ainsi que le nombre de détenus séropositifs (voir Figure 23), qui constituent aujourd'hui environ 4,3% de la population carcérale totale.

Les autorités pénitentiaires le nient parfois, mais les comportements qui s'accompagnent d'un risque élevé de transmission du VIH sont courants dans les prisons, à l'instar de la consommation de drogues injectables, du tatouage, des relations sexuelles entre hommes et de la violence (y compris le viol). En Afrique du Sud, jusqu'à 65% des détenus ont des rapports sexuels avec d'autres détenus et on estime que 80% des détenus en attente de procès sont volés et violés par les détenus déjà jugés avec lesquels ils partagent une cellule (Goyer, 2003; Centre international d'études pénitentiaires, 2003).

Heureusement, un nombre croissant de systèmes pénitentiaires s'occupent de protéger les détenus du VIH. De nombreux pays de l'Union européenne offrent maintenant un accès gratuit à des préservatifs, à des traitements de substitution et à des programmes d'échange d'aiguilles et seringues en milieu carcéral. En Espagne, par exemple, on estime que 60% des consommateurs de drogues détenus reçoivent de la méthadone (Stöver, 2001). La Fédération de Russie collabore avec la Fondation SIDA Est-Ouest pour élaborer un programme modèle comprenant l'éducation à la prévention à l'intention des détenus et des personnels pénitentiaires, l'accès aux préservatifs et la fourniture de désinfectants pour stériliser le matériel d'injection (AFEW, 2003). Parmi les pays à faible et moyen revenus, l'Ouganda a montré la voie en matière de formation à la prévention du VIH des détenus et des personnels pénitentiaires, et il a partagé ses compétences avec le système pénitentiaire d'Afrique du Sud.

Les traitements antirétroviraux et les thérapies de substitution sont maintenant disponibles dans certaines prisons européennes. Ce progrès reflète le principe selon lequel le traitement et la prise en charge des détenus devraient être équivalents à ce qui est offert hors du système carcéral, comme l'a très récemment souligné en février 2004 la Déclaration de Dublin sur le VIH/SIDA dans les prisons d'Europe et d'Asie centrale. En fin de compte pourtant, les interventions les plus efficaces pour ce groupe seront celles dont le but est de rompre le cercle vicieux de la consommation de drogues, de la criminalité et de l'incarcération.

Figure 24

Il s'agira par exemple d'élargir les traitements de substitution aux consommateurs de drogues en général et d'appliquer toujours davantage des condamnations n'entraînant pas d'incarcération.

Travailleurs migrants et populations mobiles

Récemment, des populations toujours plus nombreuses se sont déplacées– d'un lieu à un autre dans leur propre pays, ou vers des pays différents. L'Organisation internationale pour les Migrations estime que le nombre de migrants internationaux (qui ont traversé leurs frontières nationales) a passé de 105 millions en 1985 à 175 millions en 2000 (OIM, 2003), et un nombre analogue de personnes pourraient s'être déplacées à l'intérieur de leurs frontières nationales.

On note un lien étroit entre divers types de mobilité et un risque accru d'exposition au VIH (voir le Chapitre 'Un aperçu mondial de l'épidémie de SIDA'). Cependant, si un préjugé largement répandu veut que les migrants 'amènent le SIDA avec eux', le fait est que de nombreux migrants se déplacent de zones à faible prévalence du VIH à des régions à plus forte prévalence, accroissant ainsi leur propre risque d'être exposés au virus.

Le risque d'exposition au VIH dépend souvent des raisons de la mobilité. Une récente étude conduite en Inde a montré que 16% des chauffeurs routiers dont les trajets se situent dans le sud du pays étaient séropositifs au VIH, par rapport à une prévalence nationale du VIH inférieure à 1% (Manjunath et al., 2002). En Afrique du Sud, la prévalence du VIH est deux fois plus élevée parmi les travailleurs migrants (26%) que parmi les non-migrants (Lurie et al., 2003). A Sri Lanka, les employées de maison de retour d'un emploi au Moyen-Orient représentent environ la moitié des cas de VIH notifiés (PNUD, 2001a). Les conflits armés peuvent augmenter le risque de VIH très rapidement, lorsque des milliers de personnes sont contraintes de fuir leur foyer et leur communauté (voir Le Point : 'VIH et conflits').

La grande variété des conditions auxquelles sont confrontés les migrants nécessite une adaptation attentive de la prévention du VIH aux circonstances particulières de chaque groupe. A l'échelle mondiale, on privilégie la prévention parmi les populations mobiles qui traversent régulièrement les frontières internationales, à savoir les chauffeurs routiers, les commerçants et les professionnel(le)s du sexe. Un examen récent a montré que 56 programmes au moins se déroulent en Afrique et que 27 organisations travaillent dans ce domaine en Asie du Sud et du Sud-Est (OIM/ONUSIDA/PNUD, 2002 ; PNUD, 2001). Cinq pays participent à un programme sous-régional commun de prévention du VIH et de prise en charge du SIDA, récemment lancé le long du corridor de migration Abidjan-Lagos (voir Figure 24).

La coopération transfrontalière s'accroît dans différentes parties du monde. En octobre 2003 par exemple, les pays de l'ANASE ont fait un important pas en avant lorsqu'ils ont convenu d'incorporer les programmes de prévention du VIH dans les grands projets de construction. Avant de pouvoir faire leurs offres, les entrepreneurs doivent intégrer dans leurs projets des services de prévention du VIH à l'intention des ouvriers du chantier et des communautés avoisinantes.

Consommateurs de drogues injectables et leurs partenaires sexuels

L'utilisation de matériel d'injection contaminé pour s'injecter de la drogue est un mode très efficace de transmission du VIH, qui continue à jouer un rôle majeur dans les épidémies de plusieurs régions du monde (voir Figure 25). On compte plus de 13 millions de consommateurs de drogues injectables sur la planète et dans certaines régions plus de 50% d'entre eux sont infectés par le VIH. Actuellement, les injections de drogues au moyen de matériel contaminé sont le principal mode de transmission du VIH dans de nombreux pays d'Europe, d'Asie et d'Amérique latine; elles alimentent également la transmission du VIH en Afrique du Nord et au Moyen-Orient. Ces dernières années, la transmission parmi les consommateurs de drogues injectables a provoqué la propagation de l'infection à VIH la plus rapide du monde en Europe orientale et en Asie centrale (voir le Chapitre 'Un aperçu mondial de l'épidémie de SIDA').

Toutefois, l'expérience a montré qu'il était possible de prévenir ou même d'inverser des épidémies importantes parmi les consommateurs de drogues injectables en associant plusieurs interventions. Des villes comme Londres, Royaume-Uni, et Dhaka, Bangladesh, sont parvenues à maintenir la prévalence du VIH parmi les consommateurs de drogues injectables à moins de 5%. A New York, aux Etats-Unis, et à Edimbourg, en Ecosse, ainsi que dans plusieurs villes du Brésil, la prévalence parmi les consommateurs de drogues injectables a même baissé (Burrows, 2003).

Figure 25

Les meilleurs programmes s'appuient sur les trois piliers que sont la diminution de l'approvisionnement, la baisse de la demande et la réduction des risques. Une série d'options programmatiques devraient être appliquées: décourager les individus d'utiliser des drogues, mettre le traitement à la disposition des consommateurs, fournir les thérapies de substitution appropriées et faire en sorte que des aiguilles et seringues stériles soient disponibles. Une étude comparant la prévalence du VIH dans des villes du monde entier disposant ou non de programmes d'échange des aiguilles et seringues ont montré que les villes qui avaient introduit de tels programmes observaient une baisse annuelle moyenne de 19% de la prévalence du VIH. Ce chiffre peut être comparé à l'augmentation de 8% relevée dans les villes qui ne mettent pas en place de mesures de prévention. Rien qu'en

Australie, ces programmes ont permis d'éviter quelque 25000 infections à VIH et d'économiser des centaines de millions de dollars en frais de traitement du VIH (Drummond, 2002).

Actuellement, la proportion des consommateurs de drogues injectables qui sont touchés par des interventions de prévention est extrêmement faible– moins de 5% du total dans les pays où ce type de transmission est important (ONUSIDA, 2003). Dans de nombreux pays, on trouve encore des obstacles politiques et juridiques à l'application des méthodes avérées telles que l'accès à des aiguilles stériles et à des thérapies de substitution, et ceci malgré les déclarations d'organismes internationaux comme l'Organe international de contrôle des stupéfiants confirmant que ces mesures n'enfreignent pas les conventions internationales relatives au contrôle des drogues (OICS, 2004). En outre, bien peu d'interventions tiennent compte des partenaires sexuels des consommateurs de drogues injectables, qui sont pourtant un élément essentiel pour éviter l'expansion ultérieure de l'épidémie.

Les efforts de prévention sont aussi entravés par la stigmatisation associée à la consommation de drogues. Dans certains pays, les dispensateurs de soins de santé évitent activement de s'occuper de consommateurs de drogues injectables. En Fédération de Russie, plus de 90% du million de personnes vivant avec le VIH, selon les estimations, ont été infectées par le biais de la consommation de drogues injectables. Pourtant, les consommateurs de drogues injectables ne représentent que 13% des personnes bénéficiant d'une thérapie par les antirétroviraux (Malinowska-Sempruch et al., 2003).

Dépistage du VIH

Connaître sa sérologie VIH permet d'accéder aux traitements du SIDA et ses avantages en matière de prévention sont bien documentés; cependant, la portée actuelle des services de dépistage du VIH est insuffisante et la participation est souvent faible, principalement par crainte de la stigmatisation et de la discrimination.

L'élargissement du dépistage du VIH s'appuie notamment sur une meilleure protection contre la stigmatisation et la discrimination ainsi que sur l'assurance d'accéder à des services intégrés de prévention, de traitement et de prise en charge. Les stratégies de santé publique destinées à accroître la connaissance de son statut sérologique et à protéger les droits de la personne se renforcent mutuellement et devraient être intégrées, pour obtenir la baisse la plus forte possible de la transmission du VIH et améliorer la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH. Le processus du dépistage, quel qu'en soit le contexte, doit rester volontaire, et la confidentialité des résultats du test doit être respectée. Les principes soutenant le dépistage du VIH depuis ses débuts en 1985 sont connus sous l'appellation des 3 C, à savoir:

• la confidentialité
• le test accompagné de conseil
• le dépistage fait avec le consentement éclairé de l'individu, c.-à-d. qu'il est volontaire.

Figure 26

Les possibilités de dépistage du VIH offertes aux individus doivent être élargies d'urgence pour améliorer l'accès à la prévention et au traitement. Les services de conseil et de test volontaires demandés par le client qui privilégient la connaissance de la sérologie VIH, notamment parmi les personnes sexuellement actives, sont organisés par des ONG ou les services publics dans des établissements indépendants ou spécialisés. Un élargissement rapide exige:

• de convaincre les personnes qui pourraient avoir été exposées au VIH, par quelque voie que ce soit, à chercher à découvrir leur sérologie VIH;
• de fournir un conseil préalable au test, soit sur une base individuelle soit en groupe associé à un suivi individuel;
• d'utiliser les tests rapides dont les résultats sont connus sans délai, afin de permettre un conseil après le test immédiat pour les individus séronégatifs et séropositifs.

Les nouvelles stratégies destinées à accroître l'efficacité à la fois des programmes de traitement et de prévention exigent que le test VIH soit systématiquement offert par les prestataires de services et s'accompagnent d'une orientation vers des services efficaces de prévention et de traitement. Le test VIH aux fins du diagnostic est indiqué lorsqu'une personne montre des signes et symptômes correspondant à une maladie liée au VIH dont la tuberculose, afin de faciliter le diagnostic et la prise en charge cliniques. Le dépistage du VIH devrait être systématiquement offert par les dispensateurs de soins de santé à tous les patients dans:

• les services de dermato-vénérologie – pour faciliter un conseil adapté fondé sur la connaissance de la sérologie VIH;
• les dispensaires de santé maternelle et infantile– pour permettre la prévention de la transmission mère-enfant par les antirétroviraux;
• les établissements de santé dans lesquels le VIH est prévalent et les traitements antirétroviraux disponibles (services de traitement de la toxicomanie, services des urgences dans les hôpitaux, services de médecine interne, etc.).

Figure 27

Il faut assurer une orientation vers des services de conseil après le test, pour toutes les personnes qui font un dépistage, et vers des services de soutien médical et psychosocial pour les personnes dont le test est positif– que le test soit fait aux fins de diagnostic ou systématiquement offert (voir Figure 27). Les conditions fondamentales de confidentialité, de consentement et de conseil sont applicables, mais le conseil avant le test habituellement fourni dans le cas de tests demandés par les clients est simplement adapté pour assurer le consentement éclairé, sans procéder à une session complète d'éducation et de conseil avant le test.

Pour le dépistage offert par le prestataire de service, que ce soit pour un diagnostic, pour la fourniture d'une prophylaxie de la transmission mère-enfant par les antirétroviraux ou pour encourager les individus à connaître leur sérologie VIH, les clients gardent toujours le droit de refuser l'offre systématique de dépistage qui leur est faite. Un test VIH pratiqué sans consentement ne peut se justifier que dans les rares cas où un patient est inconscient, sa parenté ou son tuteur est absent et qu'il faut absolument connaître son état sérologique pour appliquer le traitement optimal. Tous les donneurs de sang doivent être informés que leur sang sera testé de manière confidentielle et que les dons de sang infectés par le VIH seront retirés des réserves de sang.

Prévention et traitement des infections sexuellement transmissibles

La prévention, le diagnostic et le traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) sont autant d'éléments essentiels d'une stratégie efficace de prévention du VIH. Si elles ne sont pas soignées, les IST accroissent de manière spectaculaire le risque de transmission du VIH par les rapports sexuels non protégés. La plupart des IST peuvent être évitées par l'usage des préservatifs et par un traitement précoce. En outre, de nombreuses IST bactériennes (p. ex. syphilis, blennorragie et infections à Chlamydia) et parasitaires (p. ex. les infections à Trichomonas) se soignent facilement et à peu de frais grâce aux antibiotiques.

Malheureusement, dans de nombreux pays, l'insuffisance du diagnostic et du traitement des IST entrave les efforts de prévention du VIH. En 2003 au Viet Nam, 38% seulement des patients atteints d'IST étaient correctement diagnostiqués, conseillés et traités. On observe des chiffres comparables au Botswana et au Kenya où ils sont respectivement de 30% et 50% (ONUSIDA, 2003). Mais à Cotonou, Bénin, des pharmaciens formés à diagnostiquer les urétrites sexuellement transmises chez les hommes avaient plus de chances d'identifier des cas et de recommander un traitement adéquat que les autres pharmaciens.

Si l'on s'accorde généralement à penser que les efforts de lutte contre les infections sexuellement transmissibles doivent être sérieusement élargis– de diverses manières– l'impact relatif des programmes à grande échelle de traitement des infections sexuellement transmissibles sur l'incidence du VIH suscite le débat parmi les chercheurs. A Mwanza, Tanzanie, un essai communautaire à grande échelle de traitement des infections sexuellement transmissibles a permis de réduire l'incidence du VIH dans la communauté. Toutefois, deux autres essais en Ouganda (à Masaka et au Rakai) n'ont eu aucun effet (Kamali et al., 2003). Ces résultats sont probablement dus au fait que l'épidémie avait déjà atteint un stade assez avancé lorsque ces deux essais ont été entrepris. La lutte contre les infections sexuellement transmissibles serait peut-être plus efficace pour réduire l'incidence du VIH dans le cas des épidémies à bas bruit et à croissance lente (Hitchcock et Fransen, 1999).

Prévention de la transmission mère-enfant

En 2003, on estime à 630000 le nombre d'enfants qui ont été infectés par le VIH dans le monde– la vaste majorité au cours de la grossesse ou de l'accouchement de leur mère, ou pendant l'allaitement. Par ailleurs, quelque 490000 enfants sont morts de causes liées au SIDA en 2003.

Un quart au moins des nouveau-nés infectés par le VIH meurent avant l'âge d'un an. Jusqu'à 60% meurent avant leur deuxième anniversaire. Généralement, la plupart meurent avant l'âge de cinq ans (Dabis et Ekpini, 2002; Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, 2003). En 1999 au Botswana, 40% de tous les enfants qui sont décédés avant leur cinquième anniversaire sont morts du SIDA. Au Zimbabwe, le SIDA a tué plus de 35% des enfants du même groupe d'âge, par rapport à 25% en Namibie et au Swaziland, et plus de 20% en Afrique du Sud, au Kenya, et en Zambie (Walker et al., 2002).

Figure 28

Figure 29

Beaucoup de ces enfants contractent le VIH par la transmission mère-enfant, illustrant crûment les inégalités actuelles en matière de santé. Dans les pays à faible et moyen revenus, la probabilité qu'une mère séropositive qui allaite transmette le virus à son nouveau-né est de 30% au moins (ONUSIDA, 2003). Par contraste, la transmission aux nourrissons est rare dans les pays industrialisés grâce à la prophylaxie par les antirétroviraux, les césariennes et les substituts du lait maternel (Dabis et Ekpini, 2002; OMS, 2003b). En associant la zidovudine dès la 28^ème semaine de la grossesse, à une dose unique de névirapine au début du travail pour la mère et une dose unique de névirapine et une semaine de zidovudine pour le nouveau-né, on peut obtenir des taux de transmission inférieurs à 2% chez des mères non allaitantes dans des conditions où les ressources sont limitées.

Par la Déclaration d'engagement des Nations Unies sur le VIH/SIDA 2001, la communauté internationale s'est engagée à réduire la proportion des nourrissons infectés par le VIH de 20% d'ici à 2005, et de 50% d'ici à 2010. Pour atteindre ces objectifs, il faudra de toute urgence et considérablement intensifier les activités, en élargissant notamment les services de prévention primaire du VIH à l'intention des femmes en âge de procréer, l'accès au conseil et au test volontaires à l'intention des femmes enceintes, les services de santé reproductive et la prophylaxie par les antirétroviraux pour éviter la transmission de la mère à l'enfant.

Depuis juillet 2001, Boehringer Ingelheim offre aux pays à faible revenu la névirapine nécessaire pour leurs programmes de prévention de la transmission mère-enfant. En juillet 2002, les Laboratoires Abbott ont annoncé un programme de dons de ses tests de dépistage rapide du VIH aux mêmes fins. Grâce à ces dons, des tests de dépistage rapide du VIH ont été gratuitement offerts pour tester plus de 450000 femmes enceintes et des dons de ces deux produits ont été remis à 48 programmes dans 24 pays. Cependant, dans plusieurs pays participants, les infrastructures permettant de délivrer ces interventions demeurent un problème.

Les progrès accomplis pour élargir l'accès à la prévention par les antirétroviraux ont été lents jusqu'ici et 10% seulement des femmes enceintes ont bénéficié de ce service (Policy Project, 2004). En Afrique du Sud, au Burkina Faso, en Ethiopie, au Malawi et au Nigéria, moins d'un pour cent des femmes séropositives qui ont accouché en 2003 ont eu accès à un traitement de prévention de la transmission mère-enfant. Au Cambodge, Myanmar et Viet Nam, la couverture est inférieure à 3% (ONUSIDA, 2003). De nombreux obstacles entravent l'élargissement de ces programmes de prévention, dont l'insuffisance de la couverture des services de soins prénatals, le manque de ressources financières et humaines, la faible connaissance de leur sérologie VIH chez les femmes enceintes, la crainte de la stigmatisation et de la discrimination et la tendance de nombreuses femmes dans les pays à faible et moyen revenus à accoucher à la maison plutôt que dans un établissement de santé.

Depuis 1999, l'UNICEF a pris la tête des projets internationaux visant à réduire la transmission mère-enfant dans les pays à faible et moyen revenus. Entre avril 1999 et juillet 2002, des projets appuyés par l'UNICEF et ses partenaires dans 16 pays ont pu atteindre près de 600000 femmes enceintes qui fréquentaient des consultations prénatales et ont fourni un traitement antirétroviral à plus de 12000 femmes séropositives après le conseil et le test. La Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation a apporté une contribution précieuse par le biais de son initiative 'Call to Action' dans 17 pays. La Figure 28 montre la répartition des services et leur fréquentation dans neuf pays africains. Dans les sites en Afrique, 63% des mères séropositives ont reçu un traitement prophylactique contre 77% dans les sites hors d'Afrique (voir Figure 29).

Des approches plus globales associant prévention et prise en charge promettent d'accroître le nombre de femmes qui participent aux programmes de prévention de la transmission mère-enfant et de réduire la mortalité parmi les enfants de moins de cinq ans qui, en l'absence de ces programmes, perdraient leur mère. Il s'agit notamment d'offrir des services supplémentaires de prise en charge aux mères séropositives et à leur famille, en traitant par exemple les infections opportunistes et en offrant une thérapie antirétrovirale, un soutien nutritionnel et des soins de santé reproductive, y compris des services de planification familiale. Cette approche ouvrira peut-être aussi la voie à un changement des attitudes des partenaires masculins, s'ils bénéficient aussi de l'accès aux services de santé, par l'intermédiaire de la prise en charge pré- et postnatale de leurs partenaires (UNFPA, 2003).

La transmission du VIH dans les établissements de santé

Les transfusions au moyen de sang contaminé sont malheureusement une forme extrêmement efficace de transmission du VIH. Selon l'OMS, les transfusions sanguines pourraient représenter 5% à 10% de toutes les infections cumulées dans le monde (OMS, 2002).Toutefois, l'incidence de ce type de transmission a considérablement baissé grâce à l'instauration de pratiques telles que le dépistage obligatoire des dons de sang, l'utilisation de donneurs à faible risque et à la promotion d'une utilisation clinique appropriée du sang. Aux Etats-Unis, par exemple, cette méthode a permis de réduire le risque de transmission du VIH à une transmission pour 500000 transfusions environ.

Des progrès importants ont également été réalisés dans la promotion de la sécurité du sang dans les pays à faible et moyen revenus (OMS, 2003). Néanmoins, certains pays n'ont toujours pas totalement mis en place des politiques avérées relatives à la sécurité du sang. Ils risquent des transmissions du VIH, car le dépistage du sang n'y est pas systématique et les donneurs sont payés. La prévalence dans ces groupes est plus élevée que dans ceux qui sont composés de volontaires qui ne sont pas payés pour donner leur sang (OMS, 2003).

On estime que 5% des nouvelles infections dans le monde et 2,5% des infections à VIH en Afrique subsaharienne (Hauri et al., 2004) sont provoquées par l'emploi d'aiguilles ou seringues non stérilisées dans des structures telles que les hôpitaux et les dispensaires.

L'UNICEF, l'OMS et l'UNFPA recommandent que tous les pays n'utilisent plus que des seringues autobloquantes pour les vaccinations. Il s'agit de seringues qui deviennent inutilisables après une seule injection. L'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination soutient l'introduction à grande échelle des seringues autobloquantes dans les programmes de vaccination, exige que ces seringues soient utilisées pour tous les vaccins obtenus par l'intermédiaire de l'UNICEF et distribue des boîtes de sécurité pour l'élimination sans danger du matériel d'injection.

Pour prévenir la transmission du VIH ou d'autres maladies transmises par le sang, les agents de santé devraient appliquer les 'précautions universelles', approche qui suppose que tous les individus sont potentiellement infectieux. Il faut alors porter des gants lorsque l'exposition à des liquides corporels est possible, utiliser des blouses, masques et gants si des éclaboussures sont à craindre.

Elargir la prévention complète

Les programmes de prévention complète peuvent devenir réalité si des mesures concertées sont prises sur plusieurs fronts, notamment:

• Financement. On estime que les dépenses mondiales consacrées à la prévention du VIH en 2003 ne représentaient qu'un tiers des montants qui seront nécessaires dès 2005 pour une riposte globale (Groupe de travail mondial sur la prévention du VIH, 2003).
• Action multisectorielle. Il y a lieu de recruter encore bien davantage de partenaires politiques, sociaux et économiques dans la prévention. Ces collaborateurs précieux comprennent notamment les organisations confessionnelles, les ONG, les organisations de personnes vivant avec le VIH et l'industrie privée et les organisations de travailleurs.
• Réagir en fonction de l'évolution de l'épidémie. Au fur et à mesure de l'épidémie, les stratégies de prévention du VIH doivent également évoluer pour résoudre de nouveaux problèmes. Cet impératif est particulièrement pertinent dans les pays industrialisés où les comportements à risque sont en hausse et la transmission du VIH se produit à nouveau, coïncidant avec l'accès aux traitements antirétroviraux et l'épuisement croissant des acteurs de la prévention (CDC, 2003; Valdisseri, 2003). La Thaïlande a obtenu rapidement des succès dans la réduction de la transmission sexuelle du VIH, mais n'est pas parvenue à s'attaquer efficacement à la transmission parmi les consommateurs de drogues injectables. La lutte contre cette voie de transmission est devenue plus importante, tout comme le combat contre la transmission du virus dans les couples mariés et cohabitants.
• Possibilités de prévention dans une ère de traitement. L'élargissement de l'accès aux traitements dans les pays à faible et moyen revenus (voir Chapitre 'Traitement') encouragera toujours davantage les individus à pratiquer un dépistage volontaire. Il promet aussi de réduire la stigmatisation liée au VIH et pourrait amener des millions de personnes dans les établissements de santé pour bénéficier des interventions de prévention destinées à aider les personnes vivant avec le VIH à adopter une politique que l'on peut résumer ainsi: 'Le VIH ? – il s'arrête avec moi.'
• Recherche sur les vaccins et microbicides. Le premier essai de Phase III d'un vaccin préventif n'a pas pu montrer d'efficacité, mais plusieurs vaccins expérimentaux potentiellement prometteurs continuent à progresser sur la filière des essais cliniques. Il s'agit notamment d'un vaccin combiné qui sera testé sur 16000 volontaires recrutés pour un essai de Phase III en Thaïlande. Le rythme de la recherche sur les microbicides s'accélère également et plus de 50 substances microbicides sont à l'essai; quatre d'entre elles devraient parvenir aux essais de Phase III en 2004 (Foss et al., 2003). Si ces essais sont couronnés de succès, des microbicides efficaces devraient arriver sur le marché dans cinq ans.

Les défis de la 'nouvelle donne'

Si la propagation du VIH se poursuit à son rythme actuel, les pays fortement touchés seront mis à plus rude épreuve encore par l'impact de l'épidémie et ils auront toujours plus de peine à répondre à la demande de traitement et à soutenir les enfants rendus orphelins par le SIDA. En outre, les pays ne parviendront pas à atteindre leurs Objectifs de développement pour le Millénaire et ceux de la Déclaration d'engagement des Nations Unies sur le VIH/SIDA 2001.

Ce serait une grave erreur de laisser les efforts de prévention s'affaiblir et les conséquences pour les générations à venir seraient déplorables. Nous avons à la fois les connaissances scientifiques et les données empiriques nécessaires pour relever le défi de la prévention. L'élargissement de l'accès aux traitements offre aussi maintenant de nouvelles occasions d'intégration de la prévention et des traitements.

L'objectif visant à donner le jour à une génération sans SIDA dans les 15-20 années à venir est réalisable si tous les secteurs, à tous les niveaux de la société, y compris les individus et leur famille, font preuve de leadership politique et social. Chaque nouvelle infection évitée aujourd'hui brise une chaîne potentielle de transmission du VIH demain.

Pour relever les défis de demain, il faudra notamment:

• Combler les lacunes de la prévention– en 2004, moins de 20% des personnes qui en ont besoin ont accès à des services de prévention du VIH. En l'absence de programmes efficaces et complets de prévention pour tous, le nombre de personnes vivant avec le VIH va continuer à s'accroître, avec des effets désastreux à court et long termes.
• Faire en sorte que la prévention soit globale et comprenne tout un éventail d'interventions efficaces, étant donné que chaque élément pris séparément ne suffit pas. La mise en place des stratégies et activités les plus utiles se fera en fonction des phases et de la nature de l'épidémie dans chaque pays, des besoins de diverses populations exposées au risque et de la participation des personnes vivant avec le VIH.
• Intégrer pleinement des activités complètes de prévention dans l'initiative '3 x 5' et dans les autres programmes d'élargissement de l'accès aux antirétroviraux en s'appuyant sur des contextes cliniques qui encouragent à la fois les personnes positives au VIH et celles dont le test est négatif à adopter des comportements plus sûrs.
• S'attaquer réellement à tous les facteurs de vulnérabilité qui alimentent l'épidémie, à savoir les injustices sociales, les inégalités entre les sexes, les violations des droits humains, l'exclusion sociale des groupes marginalisés et l'insuffisance de la participation des jeunes dans les prises de décisions relatives au VIH.
• Eliminer la stigmatisation et la discrimination liées au SIDA grâce à des cadres juridiques solides et à la protection des droits de tous les individus.
• Accélérer la mise au point, le financement et l'accessibilité de vaccins et microbicides efficaces contre le VIH.
• Réactiver les programmes de prévention dans les pays à revenu élevé afin d'y atténuer l'épuisement en matière de prévention et d'éviter un retour en force de l'épidémie.