2004 Rapport sur l’épidémie mondiale de SIDA 4^ème rapport mondial

Financer la riposte     au SIDA

Il s'est révélé difficile d'assurer des fonds en suffisance pour mettre en place une riposte mondiale efficace au SIDA. Toutefois, ces dernières années ont vu une augmentation sans précédent des ressources financières mondiales. En 1996, lors du lancement de l'ONUSIDA, les fonds disponibles pour lutter contre le SIDA dans les pays à faible et moyen revenus s'élevaient à 300 millions de dollars. Ce montant représentait les contributions des donateurs bilatéraux, des organisations non gouvernementales (ONG) internationales et du système des Nations Unies, notamment la Banque mondiale.

En 2002, cette somme avait passé à 1,7 milliard de dollars. En 2003, on estime que 4,7 milliards de dollars étaient disponibles pour lutter contre le SIDA cette année-là. Ce dernier chiffre comprend aussi les ressources en constante augmentation provenant des gouvernements des pays et des dépenses personnelles des individus et des familles directement touchés. Pourtant, ce montant représente moins de la moitié des sommes qui seront nécessaires d'ici à 2005, et un quart seulement des ressources qu'il faudra en 2007 pour mettre en place une riposte globale au SIDA dans les pays à faible et moyen revenus.

Dans le temps, même si des fonds de plus en plus importants sont devenus disponibles pour riposter au SIDA, il est évident qu'il existe de sérieux blocages à l'utilisation efficace de ces montants dans un grand nombre de pays fortement touchés. Il s'agit notamment d'un manque de capacités humaines et institutionnelles, des effets négatifs persistants de la stigmatisation et de la discrimination, d'un manque d'engagement politique, de la lenteur du transfert des fonds du niveau national aux niveaux local et communautaire, de l'insuffisance des mécanismes de comptabilité et de vérification des comptes et des processus de financement bureaucratiques inconsistants de la communauté des donateurs internationaux.

Le manque chronique de fonds et les carences structurelles et politiques sont dans une large mesure responsables de l'insuffisance de la riposte au SIDA–moins de 20% seulement des habitants des pays à faible et moyen revenus qui ont besoin de programmes de prévention y ont accès; les fonds ne sont pas transmis à ceux qui sont en mesure de les utiliser le plus efficacement; et 7% seulement des habitants de ces pays qui ont besoin d'un traitement antirétroviral en bénéficient. Par exemple, 3% seulement des personnes nécessitant un traitement en Afrique subsaharienne y ont accès.

Ces expériences sont porteuses d'un message crucial pour la planète: augmentons les ressources pour qu'elles correspondent aux besoins et supprimons les blocages, ou l'épidémie de SIDA ne sera ni inversée ni stoppée.

Disparités dans les dépenses relatives au SIDA

Les dépenses relatives au SIDA en Amérique latine et aux Caraïbes semblent importantes par rapport à celles de l'Afrique subsaharienne, mais elles sont insignifiantes par rapport aux dépenses des Etats-Unis d'Amérique. En 2000, le Gouvernements des Etats-Unis a dépensé 10,8 milliards de dollars au niveau national pour lutter contre le SIDA, soit plus de 13000 dollars par personne vivant avec le VIH; les dépenses par habitant augmentent à plus de 30000 dollars, si les dépenses privées sont prises en compte (OMS, 2000; OMS, 2001). Une analyse des dépenses pour des patients vivant avec le SIDA aux Etats-Unis, qui a projeté que la dépense était en moyenne de près de 36000 dollars par malade, corrobore la crédibilité de ce niveau de dépenses apparemment élevé (Graydon, 2000).

En fait, tout indique qu'il existe des disparités mondiales considérables dans les dépenses relatives au SIDA:

• Les dépenses en Afrique subsaharienne, même si elles sont en augmentation, sont si insignifiantes qu'elles laissent des millions de personnes sans soins ni soutien;
• Les personnes vivant avec le VIH dans les pays à moyen revenu d'Amérique latine et des Caraïbes s'en sortent beaucoup mieux que leurs homologues d'Afrique subsaharienne, mais une mauvaise répartition des fonds entraîne une perte d'efficacité des services;
• Aux Etats-Unis, les dépenses par personne vivant avec le VIH sont 35 fois plus élevées que celles de la région de l'Amérique latine et des Caraïbes et 1000 fois plus que celles de l'Afrique.

L'ONUSIDA estime qu'il faudra dépenser 12 milliards de dollars chaque année pour lutter contre le SIDA dans les pays à faible et moyen revenus d'ici à 2005– chiffre qui devrait passer à 20 milliards par année d'ici à 2007 (voir Figure 35) (Hankins et al., 2004). Il est toutefois réconfortant de noter que les dépenses globales sur le SIDA dans ces pays ont été multipliées par plus de neuf entre 1996 et 2002. La gageure sera maintenant de doubler les dépenses actuelles en deux ans à peine, et de maintenir ce niveau élevé d'engagement à long terme (ONUSIDA, 2003a).

Total des ressources nécessaires

Le total des ressources nécessaires d'ici à 2005 et 2007 pour une riposte globale a été estimé pour chacun des 135 pays à faible et moyen revenus. Une telle riposte devra comprendre 19 activités de prévention, six services de traitement et de prise en charge et trois types de soutien aux orphelins. La prévalence du VIH et d'autres données épidémiologiques déterminent la taille et les caractéristiques de la population cible pour chacun des services et contribuent à fixer des objectifs de couverture réalistes.

Si l'on excepte la formation en cours d'emploi des enseignants et des personnels de santé, ainsi qu'un renforcement partiel des laboratoires, ces estimations ne comprennent pas les ressources requises pour le renforcement des capacités dans le domaine des ressources humaines ou de l'infrastructure nécessaire à la prestation de ces services. Ainsi, ces estimations, prises ensemble, donnent un chiffre global qui représente le montant minimum nécessaire pour atteindre les objectifs adoptés lors de la Session extraordinaire de l'Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA en 2001 (ONUSIDA, 2003a).

Figure 35

Figure 36

L'OMS et l'ONUSIDA fixent un objectif pour les traitements

Au cours de l'Assemblée générale des Nations Unies en septembre 2003, le Directeur général de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le Directeur exécutif de l'ONUSIDA ont affirmé que le manque d'accès aux traitements du VIH constituait une 'urgence sanitaire mondiale'. A cette date, seules 400000 personnes bénéficiaient d'une thérapie antirétrovirale sur les cinq à six millions de séropositifs vivant dans les pays à faible et moyen revenus qui en avaient besoin. En outre, la lenteur de la distribution signifiait qu'on ne parviendrait guère qu'à un million de personnes sous traitement d'ici à 2005.

Pour porter ce nombre à trois millions de personnes sous thérapie antirétrovirale d'ici à la fin de 2005, l'OMS et l'ONUSIDA ont lancé un appel en faveur d'une action internationale qui s'appuierait sur la vision et les fondations solides mises en place par des programmes novateurs dans les pays à faible et moyen revenus. Pour parvenir à cet objectif de '3 x 5' (3 millions d'ici à 2005), il faudra 5,5 milliards de dollars en 2004-2005, soit environ 80% des fonds nécessaires dans le monde pour le traitement et la prise en charge en 2004-2005 (voir Chapitre 'Traitement') (Gutiérrez et al., 2004).

Ce montant couvre l'appui direct aux programmes de traitement, à savoir:

Au début de 2004, des gouvernements nationaux, le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, la Banque mondiale, le Plan d'aide d'urgence du Président des Etats-Unis en matière de lutte contre le SIDA, et d'autres donateurs bilatéraux et fondations avaient annoncé des contributions d'un peu plus de 2 milliards de dollars pour élargir l'accès aux traitements antirétroviraux dans 34 des pays les plus touchés d'ici à la fin de 2005, ce qui laisse un déficit de 3,5 milliards de dollars.

Mais on note d'énormes différences entre les pays: certains pays disposent déjà des fonds nécessaires pour couvrir leurs objectifs de traitement, alors que d'autres connaissent d'importants manques de fonds. Il faut poursuivre les travaux qui permettent d'estimer les coûts à long terme de la thérapie antirétrovirale, ainsi que les avantages directs et indirects d'un investissement dans l'élargissement des traitements, et de définir les mécanismes susceptibles d'assurer la viabilité des programmes.

Par comparaison, pour l'ensemble des pays à faible et moyen revenus, si l'on se base sur les dépenses de 2002, les lacunes annuelles en matière de financement de la prévention sont estimées à 3,8 milliards de dollars uniquement pour 2005 (Groupe de travail mondial sur la prévention du VIH, 2003).

Figure 37

Comment satisfaire les besoins de la planète en matière de ressources

Cinq voies de financement composent le flux de ressources nécessaires pour mettre en place une riposte globale à l'épidémie dans les pays à faible et moyen revenus: les dépenses internes, le financement bilatéral, le soutien du système des Nations Unies (y compris la Banque mondiale), le Fonds mondial et le secteur privé, y compris les fondations. Deux tiers du financement mondial pour 2005 et pour les années suivantes devraient provenir de la communauté internationale. La plupart de ces montants seront dépensés pour répondre aux besoins des pays les plus pauvres et les plus touchés d'Asie et d'Afrique subsaharienne. Ces pays se reposeront sur des donateurs extérieurs pour satisfaire jusqu'à 80% de leurs besoins. Ailleurs, la plus grande part des ressources destinées à combattre le SIDA devrait provenir de sources intérieures, y compris les gouvernements nationaux, la société civile, le secteur des entreprises et les dépenses personnelles des individus et des familles affectés.

Dépenses intérieures– secteur public et dépenses individuelles

Secteur public

L'ONUSIDA estime qu'en 2002 les dépenses intérieures totales des gouvernements étaient d'environ 995 millions de dollars, pour les programmes de lutte contre le SIDA dans 58 pays à faible et moyen revenus ayant fourni des données sur trois ans– soit le double des montants documentés en 1999 (ONUSIDA, 2003c). Plusieurs pays ont accru leurs dépenses SIDA, parfois de manière spectaculaire.

L'Afrique du Sud par exemple, qui compte le plus grand nombre de séropositifs dans le monde, a augmenté ses dépenses SIDA dans son budget national 2003-2004 de 86% en termes nominaux par rapport à l'année fiscale précédente (Hickey, 2004). Ses provinces ont également accru les montants discrétionnaires qu'elles consacrent au SIDA de 0,74% dans le budget de 2002-2003 à 1,22% en 2003-2004 (Hickey, 2003). La Chine a également considérablement augmenté ses budgets SIDA. En 2001, elle a consacré environ 300 millions de dollars à la lutte contre l'épidémie. En 2003, ce chiffre était passé à 1,2 milliard de dollars (Nations Unies/Ministère de la Santé de Chine, 2003).

En Europe orientale et en Asie centrale, il ne faudrait que 2-3% du total projeté des dépenses régionales de santé pour 2007 pour atteindre les objectifs de couverture fixés pour les activités de prévention, de traitement et de prise en charge du VIH cette année-là. Bien que les pays aient entrepris des réformes radicales de leurs systèmes de santé, quelque huit dollars sur dix dépensés pour la santé sont actuellement absorbés par un problème hérité du passé, à savoir un système coûteux et chancelant centré sur les hôpitaux. Il reste ainsi bien peu de ressources pour des activités de prévention de quelque maladie que ce soit. En l'état actuel des choses, pour atteindre les objectifs de dépenses SIDA pour 2007, ces pays devront accroître les fonds actuellement alloués d'environ 30% chaque année (The Futures Group, 2003).

Le Groupe de travail mondial sur la prévention du VIH estime que les pays d'Afrique du Nord et du Moyen-Orient devront pratiquement décupler leurs dépenses de 2002 pour faire face à l'épidémie (Groupe de travail mondial sur le prévention du VIH, 2003).

Dès 2000, la région d'Amérique latine et des Caraïbes obtenait 98% de ses fonds SIDA auprès de sources intérieures, c'est pourquoi la région a de bonnes chances de financer elle-même ses activités jusqu'à 2007. Il suffirait d'un pour cent des dépenses totales de santé pour atteindre les objectifs de couverture pour 2007 dans le domaine de la prévention et de la prise en charge du VIH. Cependant, les pays les plus pauvres de la région auront probablement besoin d'un soutien important des donateurs extérieurs (Banque interaméricaine de Développement, 2003).

En Afrique, au Sommet de l'Organisation de l'Unité africaine en 2001 à Abuja, les pays africains se sont engagés à augmenter progressivement les montants qu'ils consacrent à la santé à 15% de leurs budgets nationaux. Pour réellement atteindre cet objectif d'ici à 2007, il suffirait de 3% environ des dépenses de santé 2007 pour faire face au SIDA dans la région. Toutefois, en

Figure 38

Afrique comme ailleurs, le SIDA ne représente qu'une priorité parmi de nombreuses autres et les dépenses de santé fluctuent chaque année. Jusqu'ici un petit nombre de pays seulement (Mozambique, Ouganda, République centrafricaine, République-Unie de Tanzanie et Tchad) ont atteint l'objectif de 15% à un moment ou un autre.

Dans de nombreux pays africains, l'aide extérieure soutient le budget national, de sorte que les allocations à la santé ne représentent pas nécessairement des fonds recueillis exclusivement auprès de sources intérieures. Par exemple, un rapport du Human Sciences Research Council (Conseil de la recherche en sciences humaines) affirme que plus de la moitié des dépenses consacrées au SIDA par le Gouvernement du Mozambique sont couvertes par des sources extérieures (Martin, 2003).

En dernière analyse, dépendre d'un appui financier extérieur pour des activités de lutte contre le SIDA soulève le problème de la viabilité à long terme – considération particulièrement importante pour les programmes de traitements antirétroviraux.

Combien les individus paient-ils de leur poche ?

Seuls quelques pays, principalement en Amérique latine, ont systématiquement recueilli des informations concernant les dépenses individuelles. Cette information ne donne qu'un aperçu du tableau d'ensemble mais elle suggère que d'énormes montants sont engagés par les ménages pour leurs propres soins de santé liés au VIH. En 2002, dans 14 pays d'Amérique latine, les dépenses individuelles représentaient entre 17% et 24% du total des dépenses imputables au SIDA (voir Figure 38). Dans certaines parties d'Afrique, on estime que ce chiffre est beaucoup plus élevé, bien que le total des dépenses soit loin de couvrir les besoins estimés des pays

Dans chaque pays dont les ressources sont limitées et qui connaît une épidémie généralisée, les dépensées individuelles représentent une part importante de l'ensemble des dépenses de santé consacrées au SIDA, allant de 41% au Kenya (2002) à 93% au Rwanda (1998). Ces chiffres sont une preuve alarmante du fardeau financier que fait peser le SIDA sur les familles. Au Kenya, les ménages comptant au moins une personne séropositive au VIH dépensent quatre fois plus pour les soins de santé que les ménages qui ne sont pas touchés. Au Rwanda, 66% des ménages reçoivent une aide de leur église ou de leur famille, 18% contractent des emprunts auprès de la famille ou des amis et 5% vendent des biens pour faire face aux dépenses liées au VIH.

Les moyennes masquent les inégalités dans les schémas de dépense de la population. Au Rwanda, les estimations concernant les dépenses individuelles sur le VIH et le SIDA montrent que les 20% les plus riches de la population dépensent 13 fois plus que les 20% les plus pauvres, et que les hommes dépensent 2,6 fois plus que les femmes. Au Kenya, les 20% les plus riches de la population dépensent 10 fois plus que les plus pauvres. Ces différences se reflètent dans les énormes disparités en matière d'accès au traitement et à la prise en charge.

En 2003, les dépenses individuelles sur le SIDA ont probablement dépassé un milliard de dollars dans le monde (ONUSIDA, 2003a). Au niveau régional, la part des besoins financiers en matière de santé qui sont satisfaits par des dépenses individuelles semble inversement proportionnelle aux dépenses gouvernementales consacrées aux soins de santé. Cela signifie que les familles individuelles paient probablement d'autant plus de leur poche que l'infrastructure du service de santé publique est insuffisante.

Financement bilatéral des activités SIDA

En 2003, les projections indiquaient que les pays à revenu élevé dépenseraient environ 3,6 milliards de dollars pour aider les pays à faible et moyen revenus à faire face au SIDA– 20% de plus qu'en 2002. Au début de 2003, le Président George W. Bush a proposé que les Etats-Unis engagent 15 milliards de dollars sur cinq ans pour riposter au SIDA dans les pays à faible et moyen revenus. Environ 9 milliards de ces nouvelles ressources sont destinés à 12 pays africains, plus le Guyana et Haïti. Le reste soutiendra des activités de lutte contre le SIDA en cours dans d'autres pays à faible et moyen revenus. Un milliard de dollars de ces ressources nouvelles a été promis au Fonds mondial. Le Plan d'aide d'urgence du Président des Etats-Unis a commencé à dépenser ces montants en 2004 et alloué 2,4 milliards de dollars pour la première année.

Figure 39

L'intérêt d'un investissement précoce pour éviter des coûts ultérieurs plus élevés est particulièrement évident dans le cas du SIDA. La plupart des pays industrialisés devront proposer des augmentations massives de leur aide directe aux pays les plus pauvres pour leurs programmes de lutte contre le VIH et le SIDA. Pour obtenir un impact maximum, ces ressources devront venir en supplément et ne pas être enlevées aux autres priorités des programmes de développement destinées à réaliser les Objectifs de développement pour le Millénaire.

Il y a 40 ans, l'Organisation pour la Coopération et le Développement économiques (OCDE) demandait aux pays à revenu élevé de consacrer 0,7% au moins de leur produit national brut à l'aide publique au développement. Cette mesure a été par la suite adoptée par les Etats Membres des Nations Unies. Cependant, cinq pays seulement ont atteint cet objectif: le Danemark, le Luxembourg, la Norvège, les Pays-Bas et la Suède. On observe un engagement mondial renouvelé dans des partenariats susceptibles de réaliser les Objectif de développement pour le Millénaire et de surmonter les conditions qui alimentent l'épidémie de SIDA, telles que la pauvreté, la faim et les inégalités. Cependant, le déficit de ressources reste important.

Figure 40

En 2002, la Conférence de Monterrey sur le financement du développement a constitué une nouvelle étape vers un partage international des charges pour atteindre les grands objectifs mondiaux du développement. Les pays participants ont annoncé des contributions qui se traduiront par une augmentation des flux de ressources de l'aide publique au développement, qui passeront de 58 milliards de dollars en 2002 à 75 milliards de dollars en 2006 (ou de 0,23% à 0,29% des revenus nationaux bruts– c'est-à-dire du total des revenus intérieurs et extérieurs revendiqués par les résidents de l'économie). Cette mesure apportera des fonds supplémentaires importants, mais on sera encore terriblement loin de l'objectif de 0,7%.

Figure 41

Toutes les parties prenantes doivent continuer à rechercher des moyens novateurs pour réunir les ressources intérieures et internationales permettant de faire face au problème partagé par tous de l'impact du SIDA sur le développement, les économies, les sociétés et les politiques. Dans les pays les plus touchés, le SIDA a prélevé son tribut sur les ressources et les capacités essentielles de développement. Néanmoins, les investissements dans la prévention du VIH, le traitement du SIDA et l'atténuation de l'impact ont prouvé qu'ils constituaient une bonne pratique sur le plan du développement et, pour certains pays, un impératif de survie nationale.

Pour utiliser efficacement ces ressources accrues de l'aide publique au développement, il faudra que toutes les entités concernées reconnaissent réellement la dimension 'développement' du SIDA, ainsi que la dimension 'SIDA' du développement. L'ONUSIDA soutient le renforcement des capacités nationales aux fins d'une budgétisation adaptée au SIDA et d'une utilisation efficace et efficiente des fonds. Il appuie également les efforts faits par les donateurs pour harmoniser les pratiques et réduire les coûts de transaction. Les activités traditionnelles dans le domaine du développement forment la base de la quasi-totalité des interventions sur le VIH: lutte contre la pauvreté et les inégalités; renforcement des infrastructures; et développement des capacités.

Sources du système des Nations Unies, y compris les subventions de la Banque mondiale

Vingt-neuf organismes du système des Nations Unies sont engagés dans la riposte au SIDA, dont neuf sont des Coparrainants de l'ONUSIDA (voir Chapitre 'Vaincre le SIDA'). Les Coparrainants consacrent des ressources au SIDA et participent financièrement au Budget-plan de travail intégré de l'ONUSIDA.

Dans le cadre du système des Nations Unies, la Banque mondiale est la plus importante source de financement de la lutte contre le SIDA dans les pays à faible revenu. Les prêts de la Banque mondiale destinés à lutter contre le VIH peuvent être considérables, comme c'est le cas au Brésil et en Inde. Ils sont considérés comme des ressources intérieures, car les pays doivent les rembourser.

Les subventions de la Banque mondiale sont des contributions multilatérales directes dont le but est de fournir les ressources nécessaires à une approche globale du SIDA. Depuis septembre 2002, les pays de l'Association internationale de Développement ont bénéficié de ces subventions. Ce sont des pays relativement pauvres (avec un revenu national brut inférieur à 86 dollars par habitant et par an) qui ont besoin de ressources à des conditions extrêmement favorables et qui ont mis en œuvre des politiques sociales de promotion de la croissance et de réduction de la pauvreté.

La Banque mondiale, par l'intermédiaire de son Programme plurinational de lutte contre le SIDA, a approuvé des subventions ou des prêts sans intérêt à hauteur d'un milliard de dollars à l'appui des programmes de lutte contre le SIDA en Afrique subsaharienne. Le programme, lancé en 2000, constitue la première phase d'un engagement à long terme de financement direct des initiatives de lutte contre le SIDA. Il trouve des moyens nouveaux et originaux pour transférer les fonds aux exécutants de première ligne. Il privilégie en particulier les projets communautaires et le minimum d'obstacles bureaucratiques. En janvier 2004, 822,3 millions de dollars avaient été promis à 24 pays de la région; 170,6 millions de dollars avaient été décaissés. Le Programme a engagé 16,6 millions de dollars de plus dans des projets sous-régionaux et transfrontaliers.

Figure 42

Dans les Caraïbes, la Banque a lancé une initiative analogue par laquelle 155 millions de dollars seront décaissés sous forme de prêts sur cinq ans. En janvier 2004, plus de 85 millions de dollars avaient été promis à cinq pays, dont près de 10,5 millions de dollars avaient été décaissés (Banque mondiale, 2003). En 2003, la Banque mondiale a approuvé un prêt de 100 millions de dollars au Brésil pour lutter contre le SIDA et les infections sexuellement transmissibles, portant l'engagement de la Banque à la lutte contre l'épidémie au Brésil à 430 millions de dollars. La contribution du Gouvernement du Brésil lui-même se monte à 100 millions de dollars.

En plus de son Programme plurinational de lutte contre le SIDA, la Banque contribue au financement de toute une série de programmes de lutte contre le SIDA dans 25 pays; les engagements pour 2003 seulement se montaient à un peu plus de 213 millions de dollars. La plupart de ces sommes sont distribuées sous forme de prêts plutôt que sous forme de subventions.

Le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme

En janvier 2002, le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme a été créé sous la forme d'un partenariat entre des gouvernements, la société civile et le secteur privé. Son mandat est d'apporter des fonds nouveaux et de créer de nouveaux moyens de décaisser des fonds pour combattre ces maladies qui, à elles trois, tuent plus de 6 millions de personnes chaque année.

D'ici à la fin de 2003, le Fonds mondial avait approuvé 227 subventions pour un total de 2,1 milliards de dollars pour 124 pays et avait déjà décaissé 232 millions de dollars (Fonds mondial, 2004). Environ 60% de ces ressources sont destinées à des programmes de lutte contre le SIDA, 23% vont au paludisme et 17% à la tuberculose. Tous les pays à faible et moyen revenus en ont bénéficié, mais, à ce jour, l'Afrique subsaharienne a reçu 60% de ces montants. Cette région connaît le fardeau de morbidité le plus élevé et les ressources les plus limitées.

En janvier 2004, près de 5 milliards de dollars avaient été annoncés pour la période allant jusqu'à 2008 et au-delà; 2,1 milliards de dollars avaient effectivement été déposés sur les comptes du Fonds mondial. En 2004, le Fonds mondial devrait recevoir encore 1,2 milliard de dollars sur les montants annoncés, soit environ 400 millions de dollars de moins que ce qu'il avait prévu pour couvrir ses engagements de l'année (Fonds mondial, 2004a). Ce déficit immédiat devra être comblé par les pays à revenu élevé.

A long terme, le Fonds mondial espère également accroître les dons de fondations du secteur privé et d'individus pour contribuer à répondre à ses besoins (Cashel et Rivers, 2003). Actuellement, 2% seulement de ses fonds proviennent du secteur privé; les 98% restants sont apportés par des gouvernements (Fonds mondial, 2003).

Toutefois, l'argent, de quelque source qu'il provienne, n'arrive que très lentement. Pour contribuer à atténuer les incertitudes entourant le fonctionnement du Fonds, 100 ONG du monde entier ont lancé une coalition nommée 'Fund the Fund (Financer le Fonds)', campagne destinée à recruter des partisans réguliers et engagés en faveur du Fonds mondial. A partir de 2004, le Fonds mondial organisera chaque année une série de propositions de subventions, sous réserve de la disponibilité des ressources.

Le concept de 'complémentarité’ est le principe clé du Fonds. Il signifie que ses ressources complètent, mais ne remplacent jamais un financement budgétisé. Il implique que les dons doivent être des montants nouveaux, et non des fonds redistribués à partir des budgets existants de l'aide internationale. A l'échelon pays, les dons doivent s'ajouter aux montants budgétisés provenant d'autres sources et non pas être utilisés pour débloquer des fonds destinés au SIDA et les dépenser dans d'autres domaines. Cependant, ce principe n'a pas toujours été honoré. Parfois, les contributions du Fonds mondial ont été extraites des budgets de l'aide au développement ou ont été considérées par plusieurs pays africains comme figurant dans le cadre des allocations de dépenses.

Figure 43

Secteur privé, y compris les fondations et ONG

Fondations

Une enquête portant sur les principaux pourvoyeurs de subventions des Etats-Unis, effectuée en 2002 par Funders Concerned about AIDS fournit un tableau des contributions des fondations (voir Figure 43). Les chiffres comprennent les dons aux programmes intérieurs et internationaux, mais environ 63% de l'argent des 10 fondations les plus importantes est dépensé à l'étranger. Les données disponibles suggèrent que les engagements de 2002 étaient considérablement inférieurs à ceux de 2001– année qui a vu le niveau d'engagement le plus élevé jamais enregistré de la part des fondations internationales. Mais les dons sont souvent censés couvrir plusieurs années, si bien qu'il est difficile d'identifier exactement les montants dépensés à chaque période.

Organisations non gouvernementales internationales

En 2002, un certain nombre d'ONG internationales ont contribué environ 95,5 millions de dollars à la riposte au SIDA. Ces fonds proviennent d'organisations caritatives, de privés et de fondations (autres que les principales fondations des Etats-Unis mentionnées en page 141) et de gouvernements.

Le monde des entreprises

Dans les pays où la prévalence du VIH est élevée, certaines industries connaissent une véritable hémorragie de main-d'œuvre et de compétences, au fur et à mesure que leurs employés tombent malades, doivent quitter leur emploi ou meurent du SIDA. De nombreuses entreprises sont aussi confrontées au fardeau financier que représentent l'augmentation des coûts des soins de santé, des pensions et de la formation de nouveaux personnels.

Quelque 4% des besoins mondiaux en ressources liées au SIDA sont destinés à des activités sur le lieu de travail. Ici aussi, il est difficile d'évaluer le niveau d'engagement car l'information concernant les dépenses sociales des compagnies n'est pas systématiquement diffusée. Toutefois, une récente enquête réalisée par l'Institut de Recherche des Nations Unies pour le Développement social avec l'appui de l'ONUSIDA, suggère que 21% des principales sociétés transnationales disposent de programmes d'un type ou d'un autre concernant le SIDA sur le lieu de travail. La Coalition mondiale des entreprises sur le VIH/SIDA comme l'Initiative pour la santé mondiale du Forum économique mondial encouragent une plus grande participation du secteur privé dans la riposte à l'épidémie (voir Chapitres 'Ripostes nationales' et 'Traitement'). A elles deux, elles comptent plus de 150 membres (UNAIDS, 2003c; Coalition mondiale des entreprises sur le VIH/SIDA, 2001).

Ressources consacrées à la recherche et au développement de vaccins et microbicides

Les fonds privés à eux seuls ne peuvent faire avancer la recherche en matière de développement des techniques de prévention, telles que les vaccins et les microbicides. Le prix de ces produits devrait être fixé de façon que les personnes dont les revenus sont limités puissent se les procurer. Des investissements publics directs sont nécessaires pour mettre au point ces produits et faire en sorte que des marchés existent lorsqu'ils seront disponibles.

Les produits tels que les vaccins et les microbicides sont d'excellents exemples de 'biens publics mondiaux', c'est-à-dire des biens qui présentent des avantages au-delà des personnes qui les utilisent directement. Par conséquent, les biens publics mondiaux peuvent être considérés comme méritant largement un appui public pour compléter les investissements privés. Dans le cas des techniques de prévention du VIH, chaque infection évitée supprime une chaîne potentielle d'infections résultant de l'infection primaire.

Les principaux partenaires publics qui financent actuellement des essais cliniques dans des pays à faible et moyen revenus sont notamment les National Institutes of Health (Etats-Unis), le Medical Research Council (Royaume-Uni), l'Agence nationale de recherches sur le SIDA (France) et le Partenariat Europe-Pays en développement sur les essais cliniques.

Malgré les nombreuses difficultés rencontrées dans la collecte des données, l'Initiative internationale pour un vaccin contre le SIDA a déterminé approximativement quels montants sont investis dans le monde pour découvrir et mettre au point des vaccins contre le SIDA. En 2002, dernière année de son analyse, l'estimation préliminaire est de 540-570 millions de dollars– une augmentation d'environ 100 millions de dollars par rapport à son estimation de 2001. Sur ces montants, la part du secteur privé est de moins d'un quart; l'industrie pharmaceutique fournit 14% et l'industrie des biotechnologies 7%.

Figure 44

Selon l'Initiative internationale pour un vaccin contre le SIDA, les investissements du secteur public dans la recherche vaccinale semblent prêts à s'accroître. Toutefois, le financement global n'arrive pas au niveau des besoins. Les prévisions de l'Initiative indiquent que les investissements des compagnies pharmaceutiques innovatrices et de l'industrie des biotechnologies pourraient baisser avec l'augmentation des coûts de la recherche et du développement, les problèmes de l'économie américaine et les difficultés rencontrées par les compagnies biotechnologiques pour renouveler leur capital-risque (Initiative internationale pour un vaccin contre le SIDA, 2003).

Le financement de la recherche sur les microbicides est suivi par l'Alliance pour le développement des microbicides. Le domaine des microbicides diffère des autres secteurs concernés par les techniques de santé publique oubliées, car la quasi-totalité de tous les créateurs et fabricants de ces produits sont de petites compagnies de biotechnologie, des organisations sans but lucratif et des institutions universitaires dont les fonds et les capacités sont limités.

Sur les 40 microbicides potentiels en cours de mise au point en 2004, un seulement a trouvé le soutien d'une grande compagnie pharmaceutique (Tibotec, filiale de Johnson and Johnson) qui collabore avec le Partenariat international pour les microbicides. En 2003, près de 79 millions de dollars ont été engagés dans la recherche sur les microbicides, plus de la moitié provenant des Etats-Unis et le reste d'institutions philanthropiques et autres donateurs bilatéraux et organismes multilatéraux.

Transformer les fonds en action concrète– faire face aux problèmes de capacité des programmes et aux blocages du financement

Pour rattraper l'épidémie, il faudrait que les ressources parviennent là où elles sont le plus nécessaire et où elles seraient utilisées de manière plus 'intelligente', à savoir plus efficacement et plus rationnellement. Mais pour obtenir une image cohérente du mouvement des fonds contre le SIDA et de la manière dont ils sont dépensés, il faut pratiquement se lancer dans une enquête policière: il s'agit de fouiller dans les dossiers financiers des départements, institutions et organisations gouvernementaux pour trouver l'information pertinente au SIDA. Il est absolument essentiel pour la planification d'établir des dossiers systématiques sur les mouvements financiers. Pourtant, les régions les plus touchées n'accordent guère de priorité au suivi des ressources liées au SIDA, domaine peu développé ou même totalement négligé.

Suivre les mouvements de ressources et leurs liens avec les activités de suivi et d'évaluation

Depuis 1998, l'ONUSIDA recueille les données essentielles sur les sources de financement et sur la manière dont les fonds sont utilisés pour riposter au SIDA. Pour encourager une circulation régulière et sûre des fonds provenant de toutes les sources, il est essentiel de disposer de l'information démontrant que ces ressources sont utilisées efficacement et obtiennent des résultats. En 2002, dans le cadre de cette activité, l'ONUSIDA a créé un Consortium pour le suivi des ressources mondiales de lutte contre le SIDA composé d'experts internationaux dans ce domaine, qui sont chargés :

• d'élaborer des stratégies pour améliorer le processus de collecte des données sur les mouvements des ressources mondiales consacrées à la réalisation des objectifs de la Déclaration d'engagement des Nations Unies sur le VIH/SIDA 2001 et des Objectifs de développement pour le Millénaire;
• d'identifier les lacunes, les doubles emplois et les avantages comparatifs des organisations qui recueillent les données;
• d'identifier les priorités stratégiques essentielles pour le suivi des mouvements de ressources dans l'avenir;
• d'atteindre un consensus concernant les méthodologies et définitions utilisées pour recueillir les données relatives aux mouvements des ressources consacrées au SIDA;
• de rationaliser l'interprétation et la communication des données;
• de faire en sorte que les méthodes et les sources de données utilisées pour estimer les mouvements de ressources dans le monde soient cohérentes et complémentaires de c

Par ailleurs, l'ONUSIDA a demandé que les pays et la communauté internationale accordent davantage d'attention et de ressources au suivi de la mise en œuvre et de l'impact des programmes de prévention, de traitement et d'atténuation. Dans le cadre de ses fonctions de plaidoyer, l'ONUSIDA collabore étroitement avec ses partenaires internationaux pour identifier, harmoniser et mesurer de façon cohérente les informations les plus utiles. Il travaille également avec les pays pour développer les Systèmes d'information sur la riposte des pays qui permettent de mesurer les progrès accomplis. La Déclaration d'engagement des Nations Unies sur le VIH/SIDA 2001 a poussé la communauté internationale à surveiller et comparer les progrès réalisés dans les régions et dans les différents pays. Il deviendra encore plus important de mettre en parallèle les coûts et l'impact au fur et à mesure que nous connaîtrons mieux la manière la plus efficace d'utiliser les ressources financières.

SIDALAC– Initiative régionale de lutte sur le SIDA pour l'Amérique latine et les Caraïbes– et Abt Associates-Partners for Health Reform facilitent la prise de décisions en surveillant les ressources dépensées dans les pays pour prévenir la propagation du VIH et pour traiter les maladies qui lui sont associées. En Afrique du Sud, l'Institute for Democracy s'attache à encourager des processus analogues dans la région africaine et a entrepris une analyse comparative des budgets et du suivi des fonds SIDA dans cinq pays africains et cinq pays d'Amérique latine. Le projet forme les ONG locales à contrôler de manière indépendante les dépenses publiques sur le SIDA.

Les limites de la capacité programmatique

Les pays rencontrent des problèmes importants lorsqu'ils tentent d'élargir la riposte au VIH. De nombreux facteurs limitent la capacité programmatique des pays à faible et moyen revenus et ils peuvent être groupés en trois grandes catégories de problèmes: une pression et une concurrence sans relâche pour des ressources limitées; les difficultés rencontrées pour combattre la stigmatisation et la discrimination; et une mauvaise coordination entre les partenaires tant intérieurs qu'extérieurs.

Il est évident que l'ampleur des nouvelles ressources nécessaires à une riposte globale à l'épidémie de VIH exigera une augmentation très importante des niveaux actuels des dépenses intérieures dans les pays touchés. Dans nombre de ces pays, il est très probable que l'augmentation des dépenses sur le SIDA se heurtera à des problèmes de capacité.

Comme l'a fait observer le Dr Ndwapi Ndwapi, Directeur du programme de traitement antirétroviral de l'Hôpital Princess Marina au Botswana: « Bien des gens pensent que la plus grande difficulté consiste à obtenir les fonds pour mettre en œuvre un plan. Mais lorsque vous disposez de l'argent, vous découvrez soudain des obstacles apparemment insurmontables. Les graves insuffisances du système, qui posent problème depuis un certain temps, ne sont que trop évidentes lorsque vous demandez au système d'accomplir une tâche aussi colossale que de placer 100000 personnes sous traitement.» (IRIN, 2004).

Capacités humaines en Afrique

De nombreux pays africains ont enregistré des améliorations de la croissance économique et des prestations de santé, mais un grand nombre d'entre eux sont confrontés à une crise croissante des capacités humaines et institutionnelles, qui ralentit leur aptitude à mettre en œuvre leurs stratégies et programmes de développement pour avancer vers la réalisation des grands objectifs du développement.

Les secteurs de la santé et de l'éducation doivent faire face à une crise des effectifs, à un contexte institutionnel faible et à des problèmes de recrutement et de répartition des personnels dans les zones rurales. Les pays plus riches attirent les travailleurs qualifiés et expérimentés des pays plus pauvres, ce qui aggrave leurs problèmes de capacité (voir le Chapitre 'Ripostes nationales'). De plus, une décennie de coupes budgétaires dans les dépenses sociales au titre des programmes d'ajustement structurel a réduit le nombre des personnels du secteur social, rendant ces domaines incapables de riposter rapidement aux demandes du SIDA. Il en résulte des charges de travail importantes pour les personnels existants, qui compromettent les conditions de travail et entraînent une baisse du moral des travailleurs.

La plupart des pays africains ont besoin de développer leurs capacités humaines dans tous les secteurs– public, privé et de la société civile. Aujourd'hui, chacun ou presque considère le développement de ces capacités en Afrique comme une condition préalable à la réalisation des Objectifs de développement pour le Millénaire en général, et à la victoire contre le SIDA en particulier.

L'ampleur des problèmes de capacité humaine est totalement tributaire de la manière dont les fonds sont alloués, à la fois entre les pays et dans les pays. Une stratégie équitable répartirait les fonds pour combler les déficits de financement identifiés, c'est-à-dire qu'elle serait fondée sur les besoins. Actuellement, on peut être tenté de distribuer les fonds principalement aux pays dont on pense qu'ils ont une capacité plus grande à utiliser cet argent à court terme. Mais on laisse ainsi de côté des pays dont les besoins sont très importants précisément en raison du plus grand impact du SIDA. Une stratégie plus équitable consisterait à s'attaquer aux problèmes de capacité dans les pays dont les besoins sont les plus grands, grâce à des investissements ciblés en capital à la fois humain et physique.

Si le financement est ciblé sur l'élimination des difficultés de capacité des pays les plus démunis, il produira des résultats tangibles et durables pour le bien-être à long terme des pays partenaires.

Le problème du déplacement des fonds et du plafonnement des dépenses

Il n'est malheureusement que trop vrai que les procédures de budgétisation signifient souvent que les nouveaux fonds destinés au VIH et au SIDA retirent des ressources à d'autres activités, que ce soit à l'échelon pays ou au niveau des donateurs. Par conséquent, toutes les parties doivent s'engager à respecter le principe selon lequel les fonds supplémentaires destinés au VIH et au SIDA doivent être utilisés pour des dépenses supplémentaires, sans quoi la réorientation des fonds est inévitable au détriment du développement dans son ensemble.

Le plafonnement des dépenses publiques limite les dépenses dans différents secteurs d'une économie. Dans les années 1970 et 1980, le plafonnement des dépenses sociales notamment était une des principales caractéristiques des programmes d'ajustement structurel exigés par le Fonds monétaire international et la Banque mondiale comme préalable aux emprunts préférentiels demandés par les pays à faible et moyen revenus. Ces plafonnements étaient considérés comme une discipline nécessaire pour soigner des économies malades, promouvoir la croissance et atténuer la pauvreté à long terme en ralentissant l'inflation. Mais lorsqu'on a compris qu'ils intensifiaient la misère des pauvres, ils ont été fortement critiqués et abandonnés en tant que condition préalable à une aide financière.

Pourtant, ils existent de fait dans de nombreux pays, où ils sont une conséquence des Cadres de dépenses à moyen terme. Ces cadres constituent les plans financiers détaillés d'un pays, exigés par le Fonds et la Banque mondiale pour prouver qu'un pays est capable d'équilibrer ses budgets et de maintenir sa macroéconomie sur la bonne voie. Ils sont souvent un des éléments des Cadres stratégiques de lutte contre la pauvreté (ou ils y sont mentionnés), sur lesquels sont fondées les décisions relatives à l'allégement de la dette publique et à la distribution d'une bonne partie de l'aide extérieure. Les gouvernements des pays à faible et moyen revenus sont pris au piège de pressions contradictoires. On les pousse à limiter leurs dépenses sociales pour éviter les conséquences désastreuses de l'inflation mais on attend d'eux que, dans le cas du Fonds mondial ou d'autres fonds réservés, ils ignorent ces pressions.

Il est temps de repenser radicalement les moyens de financer un programme national intégré de lutte contre le VIH. Les institutions internationales de financement doivent créer des mécanismes qui allègent les paiements du service de la dette des nations afin qu'elles puissent consacrer des ressources supplémentaires à la lutte contre le SIDA. Les effets inflationnistes à court terme d'une augmentation et d'un supplément de ressources aux fins de la lutte contre l'épidémie de VIH ne sont rien par rapport à ce que seront les effets à long terme de ripostes hésitantes sur les économies des pays gravement touchés. Le SIDA est une maladie exceptionnelle, il exige une riposte exceptionnelle.

Le problème de la stigmatisation et de la discrimination– un obstacle à la demande de services

On sait depuis longtemps que la stigmatisation et la discrimination constituent un obstacle à l'identification des personnes qui ont besoin de services de prévention, de prise en charge et de traitement. La plupart des individus infectés par le VIH ne connaissent par leur sérologie VIH. La stigmatisation sociale les empêche de chercher à connaître cette sérologie et de répondre aux messages de prévention par peur d'être désignés comme séropositifs. Certains pays, à l'instar du Botswana, qui ont introduit un programme de traitement gratuit, ont observé tout d'abord que les gens recherchant des services de traitement étaient moins nombreux que prévu.

En outre, la stigmatisation empêche aussi les fonds de parvenir là où ils sont nécessaires. Des données provenant d'Amérique latine, des Caraïbes et d'Europe orientale suggèrent que les attitudes de la population et les obstacles juridiques peuvent constituer un frein à l'acheminement des fonds destinés à des activités à l'intention de groupes stigmatisés. Ainsi, on aggrave les problèmes de rédaction des propositions que rencontrent les groupes communautaires qui ont des connaissances et une expérience limitées du fonctionnement du système. Cet obstacle s'accroît encore lorsque les donateurs changent sans cesse leurs règles et leurs exigences.

Ces groupes ont souvent aussi de la peine à satisfaire aux exigences en matière de comptabilité et de tenue des dossiers et ils manquent souvent des capacités nécessaires pour utiliser efficacement l'argent qui leur est transmis. Il est également vrai que les principaux donateurs sont rarement organisés pour distribuer les très petits montants qui sont nécessaires, ou qui peuvent être gérés par nombre des personnes se trouvant sur la ligne de front de l'épidémie: une femme qui dirige un foyer pour quelques-uns des enfants orphelins de ses voisins; un homme qui offre un apprentissage à des jeunes qui ont dû quitter l'école; ou une coiffeuse qui souhaite imprimer des brochures sur le VIH/SIDA à distribuer dans son salon.

Les problèmes de stigmatisation et d'attitude sociale peuvent être surmontés. Les efforts concertés déployés par le Brésil ont clairement montré qu'une campagne durable d'accès au traitement peut réduire la stigmatisation en donnant espoir aux gens. L'expérience de l'Ouganda montre en outre que la stigmatisation peut être atténuée par le leadership communautaire. Il s'agit là d'éléments essentiels d'une stratégie visant à améliorer les capacités programmatiques.

Le problème de la coordination– les 'Trois Principes'

Il est crucial de suivre les mouvements de ressources pour comprendre comment celles-ci sont utilisées et pour identifier les principaux blocages. Ces derniers peuvent se produire lorsque la responsabilité du décaissement des fonds SIDA repose sur un département qui n'a pas les compétences financières et administratives nécessaires, ou qui manque de personnel, est surchargé de travail et dans lequel le SIDA entre en concurrence avec d'autres priorités. Des délais importants peuvent se produire s'il n'existe pas de plans solides pour les activités SIDA ou de mécanismes financiers, et/ou si personne n'est détaché ou formé pour s'occuper spécifiquement des questions liées au SIDA (Hickey et al., 2003).

Les problèmes de capacité administrative peuvent aussi être provoqués ou aggravés par les donateurs, notamment lorsque les gouvernements et les donateurs ne collaborent pas efficacement pour harmoniser leur travail dans toute la mesure du possible. Minimiser les dédoublements des dispositions fiduciaires, les procédures de suivi et les mécanismes d'établissement des rapports, et organiser des missions conjointes dans les pays sont susceptibles de rationaliser les mouvements de fonds et les communications et d'améliorer la capacité d'un pays à utiliser les fonds de la manière la plus efficace et opportune possible.

Le manque d'harmonisation parmi les donateurs à l'échelon pays entraîne un gaspillage des ressources et empêche les populations qui en ont besoin d'en bénéficier. En réalité, le manque d'harmonisation tue.

L'application des 'Trois Principes' (voir Chapitre 'Ripostes nationales') permettra des adaptations appropriées à chaque pays, situation et institution. Ces principes sont pleinement compatibles avec la Déclaration de Rome sur l'harmonisation du 25 février 2003 et avec les travaux sur l'efficacité de l'aide internationale et les pratiques des donateurs du Comité d'aide au développement de l'Organisation pour la Coopération et le Développement économiques. Une vision partagée de l'urgence d'une riposte exceptionnelle au SIDA soutenant un sens d'identification nationale à la riposte et des obligations redditionnelles clairement définies est inhérente à ces principes.

Mécanismes susceptibles de surmonter les obstacles et d'acheminer les fonds au niveau des programmes

Rationalisation des procédures

Toutes les entités de financement, qu'elles soient intérieures ou internationales, ont un but commun, qui est de faire en sorte que leurs fonds soient utilisés avec efficacité– pour avoir un impact aussi important que possible sur la vie quotidienne des personnes qui ont besoin des services de prévention, de traitement et de prise en charge du VIH et qui ont également besoin de mesures susceptibles d'atténuer l'impact du SIDA sur leur vie. En réalité, néanmoins, la plupart des activités de financement sont confrontées à des blocages à différents niveaux.

Pourtant, il existe de nombreux exemples de tentatives de rationalisation des procédures, de suppression des obstacles et de facilitation des mouvements de ressources vers les programmes. Le Programme plurinational de lutte contre le SIDA de la Banque mondiale comme le plus récent Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme ont beaucoup réfléchi aux moyens de financer des activités et de faciliter ou contourner les blocages habituels des filières. La Banque mondiale a été l'une des premières à trouver de nouveaux moyens de transférer rapidement des fonds jusqu'aux premières lignes, entre 40% et 60% des subventions passant actuellement directement aux communautés (Cashel, 2003).

La Banque privilégie le soutien à un large éventail de participants à tous les niveaux, afin de mettre en œuvre les plans d'actions nationaux et de créer des 'systèmes de filières financières' permettant de distribuer rapidement et efficacement les fonds. Les pays qui présentent des demandes au Fonds mondial ont mis en place des Mécanismes de coordination dans les pays, qui sont composés de représentants de groupes d'intérêt à tous les niveaux de la société, sous la direction des pouvoirs publics. Les Mécanismes mettent en forme les demandes de subventions, procèdent à un premier choix de projets et programmes et présentent les demandes au Fonds. Les fonds sont envoyés directement au 'Bénéficiaire principal' chargé de tenir les comptes et de préparer les rapports au Fonds, et de décaisser les montants dus aux organisations qui exécutent les projets dans la population. Le Bénéficiaire principal est crucial pour assurer la fluidité des mouvements de fonds.

Pour les gouvernements, la difficulté consiste à rationaliser les filières officielles en identifiant les blocages et en investissant dans la capacité administrative et programmatique nécessaire pour améliorer l'efficacité de l'utilisation des ressources. A cet égard, des étapes importantes ont été franchies, notamment le fait que les principales parties prenantes reconnaissent dorénavant l'importance des 'Trois Principes' et que les pays se dirigent vers une meilleure coordination nationale de leurs programmes.

Redistribution des ressources: le potentiel offert par l'allégement de la dette

Plus d'un tiers des personnes infectées par le VIH dans le monde– soit 14 millions– vivent dans des pays considérés par la Banque mondiale comme fortement endettés. En 2002, les 42 pays les plus pauvres et les plus endettés– dont 34 en Afrique subsaharienne– devaient à eux tous 213 milliards de dollars (Hardstaff, 2003). Nombre de ces pays paient régulièrement à leurs créditeurs du monde riche des montants plus élevés pour le service de leurs dettes que ceux qu'ils reçoivent au titre de l'aide internationale. En fait, les remboursements de la dette constituent une part plus importante de leurs budgets que la santé publique (Boyce, 2002; Oxfam, 2002).

Parmi les pays disposant d'une composante SIDA dans leurs Cadres stratégiques de lutte contre la pauvreté, on compte le Burkina Faso, le Cameroun, la Guinée, le Malawi, le Mozambique, l'Ouganda et la Zambie. L'allégement de la dette peut constituer un mécanisme utile pour programmer des fonds dans des cadres existants de dépenses. Cependant, il est généralement considéré comme faisant partie de l'aide publique au développement à sa pleine valeur nominale et n'est par conséquent pas toujours supplémentaire. L'allégement de la dette ne peut pas jouer un rôle significatif dans la baisse des déficits de financement de la lutte contre le SIDA, s'il n'est pas réellement complémentaire aux niveaux existants de l'aide internationale.

Les défis de la 'nouvelle donne'

Pour inverser le cours de l'épidémie dans les pays à faible et moyen revenus, il faudra mobiliser des fonds en suffisance pour mettre en place une riposte globale au VIH. Cela signifie accroître la capacité de chaque pays à déterminer ses besoins en ressources pour la prévention, le traitement et la prise en charge et l'atténuation de l'impact. Cela signifie un suivi étroit et précis des ressources à l'échelon pays et au niveau mondial, afin de contrôler l'écart entre les fonds et les besoins en ressources. Les organisations de la société civile, notamment au niveau de la base où se trouvent les besoins les plus importants, nécessitent un soutien pour accéder à ces fonds et les utiliser efficacement. En outre, la communauté internationale doit investir dans les biens publics mondiaux que sont les technologies de prévention.

Inverser le cours de l'épidémie exige aussi une action plus concertée et plus concrète à une échelle bien plus importante que ce n'est le cas actuellement. Les donateurs doivent évaluer soigneusement l'équité de leur contribution à la riposte mondiale au VIH. La communauté internationale doit déterminer l'importance relative et la complémentarité des principales filières de financement pour l'acheminement des ressources. Il faudra en outre convenir des responsabilités nationales et internationales dans le financement des divers aspects de la riposte. Les institutions financières internationales devraient réfléchir d'une manière élargie et créative à des mécanismes susceptibles de fournir davantage de fonds aux pays actuellement confrontés à d'importants paiements du service de la dette. Parallèlement, l'action contre le SIDA ne devrait pas accroître davantage le fardeau de cette dette.

La nécessité d'agir rapidement contre une épidémie qui continue à avancer plus rapidement que la riposte mondiale signifie aussi que chacun doit 'apprendre en agissant'. Il est important de ne pas négliger certains éléments critiques dans l'agitation de l'action : il convient notamment de documenter le processus d'apprentissage afin que d'autres puissent en profiter, et de faire en sorte que les procédures mises en place facilitent l'amélioration des méthodes de travail.

Le plaidoyer est crucial pour veiller à ce que des ressources financières suffisantes et durables soient mobilisées pour élargir la riposte au SIDA. Mais pour réussir, il faudra démontrer que les problèmes de capacité programmatique peuvent être résolus de manière créative, que les fonds peuvent être utilisés efficacement, l'épidémie ralentie, la qualité de vie de millions de personnes qui vivent aujourd'hui avec le VIH réellement améliorée et l'impact sur les familles, les communautés et les pays atténué. Pour relever les défis de demain, il faudra notamment:

• Accroître les ressources provenant de tous les horizons et destinées à combattre la pandémie de SIDA, pour atteindre les 12 milliards de dollars qui seront nécessaires chaque année d'ici à 2005, convenir d'une méthode de 'partage équitable' et créer des mécanismes permettant une utilisation efficace de ces fonds.
• Encourager la communauté internationale et les pays démunis à faire la preuve de l'engagement politique accru qui sera nécessaire pour inverser le cours de l'épidémie
• — en mobilisant l'opinion publique des pays donateurs par le biais de la Campagne mondiale contre le SIDA et d'autres activités de plaidoyer;
• — en trouvant les voies et moyens qui permettront aux pays d'investir une part plus importante de fonds intérieurs dans le SIDA et d'assurer l'avenir en s'appuyant sur des mécanismes tels que l'allégement de la dette,
• — en mobilisant des fonds et des efforts accrus pour combattre la pauvreté, la discrimination, l'impuissance et les autres déterminants socio-économiques de la vulnérabilité au VIH, ainsi que les effets de l'épidémie de SIDA.
• Identifier et supprimer les éventuels blocages dans les mouvements de fonds, améliorer radicalement les mécanismes de distribution des fonds à tous les niveaux– international, national, régional, communautaire et local– et harmoniser les processus par l'application des 'Trois Principes'.
• Développer la capacité des programmes à obtenir des résultats par l'utilisation efficace et efficiente des fonds et surveiller la performance et l'impact (dépenser plus intelligemment).
• Intégrer la nature exceptionnelle du SIDA dans le financement de la riposte dans les pays particulièrement démunis. Il est temps de réécrire les règles afin d'élaborer un programme réfléchi d'exceptions aux modes traditionnels de financement, susceptibles de protéger les perspectives économiques à long terme des pays, tout en facilitant des ripostes nationales urgentes au SIDA.