Доклад о глобальной эпидемии СПИДа - 2004

Эпидемия СПИДа:     «глобальный обзор

В 2003 году, по оценкам, 4,8 миллиона людей (4,2 –6,3 миллиона) заразились ВИЧ. Это больше чем за любой другой предшествующий год. Сегодня около 37,8 миллиона человек (от 34,6 до 42,3 миллиона) живут с ВИЧ, который убил 2,9 миллиона человек (2,6 – 3,3 миллиона) в 2003 году и более 20 миллионов начиная с 1981 года, когда были установлены первые случаи СПИДа.

Эпидемия остается очень динамичной, нарастающей и меняющейся по своему характеру, поскольку вирус использует новые возможности для передачи. Места для самоуспокоенности нет нигде. Фактически ни одна страна в мире не осталась незатронутой. В некоторых странах, которые ослабили бдительность, отмечается новый рост числа людей, инфицированных ВИЧ. Например, в некоторых промышленно развитых странах широкий доступ к антиретровирусным препаратам способствует распространению опасного мифа о том, что СПИД побежден. В Африке к югу от Сахары общий процент взрослых, инфицированных ВИЧ, в последние годы оставался стабильным, однако число людей, живущих с ВИЧ, по-прежнему растет.

Эпидемия в регионах развивается неоднородно – некоторые страны пострадали более других. Даже на уровне страны, как правило, отмечаются широкие колебания уровня инфицирования между провинциями, штатами или районами, а также между городскими и сельскими территориями. В действительности национальную картину составляет серия эпидемий, имеющих свои собственные характеристики и динамику.

С 2002 года наблюдается новый рост активности и приверженности в борьбе с эпидемией. Значительно увеличены финансовые средства; доноры изучают пути для более быстрого и эффективного направления ресурсов, выделяемых на борьбу со СПИДом, туда, где они более всего нужны. Резко снизилась стоимость антиретровирусных лекарственных препаратов; прилагаются координированные усилия для того, чтобы сделать лечение доступным для миллионов людей в странах с низким и средним уровнем доходов, чья жизнь зависит от такого лечения. Сейчас также имеется больше финансовых средств для профилактики.

Вместе все эти подходы в значительной мере помогают сдержать распространение ВИЧ и восстановить качество жизни инфицированных людей и членов их семей. Однако везде масштабы этих усилий далеки от уровня, необходимого для того, чтобы остановить или обратить эпидемию вспять. При нынешних темпах распространения ВИЧ будет оказывать все более серьезное влияние в обозримом будущем, разрушая структуру общества.

Азия

По оценкам, в Азии 7,4 миллиона людей (5,0 – 10,5 миллиона) живут с ВИЧ. Считается, что в 2003 году от СПИДа умерли около полумиллиона людей (330 – 740 тысяч) и вдвое больше – 1,1 миллиона (610 тысяч – 2,2 миллиона) – как предполагается, вновь заразились ВИЧ. Среди молодежи в возрасте 15-24 лет 0,3% женщин ( 0,2-0,3%) и 0,4% мужчин (0,3-0,5%) к концу 2003 года были ВИЧ-инфицированными. Эпидемия в этом регионе по-прежнему в основном сосредоточена среди потребителей инъекционных наркотиков, мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, работников секс-бизнеса, клиентов работников секс-бизнеса и их сексуальных партнеров.

Тенденции в развитии глобальной ВИЧ-инфекции Число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, продолжает расти, невзирая на существование эффективных стратегий профилактики. Все оценки, приведенные в настоящем докладе, основаны на новых методиках оценки и последних имеющихся данных. Таким образом, нынешние оценки нельзя сравнивать непосредственно с ранее опубликованными оценками. Начиная с 1998 года ЮНЭЙДС и ВОЗ составляют оценки по странам в отношении ВИЧ каждые два года. За это время методы и допущения, используемые для получения таких оценок, постоянно менялись. Референс-группа ЮНЭЙДС по оценкам, моделированию и прогнозированию (приглашенные ЮНЭЙДС ученые и исследователи из разных учреждений) проводит ежегодные встречи в целях управления этим процессом и совершенствования научно-исследовательских инструментов, используя опыт, накопленный небольшими техническими группами в течение года. После этого пересмотренные допущения и методы применяются для проведения очередной серии оценок. ЮНЭЙДС и ВОЗ пересмотрели свои глобальные оценки числа взрослых, живущих с ВИЧ/СПИДом, в частности в регионе Африки к югу от Сахары. Эти новые оценки являются результатом уточнения данных эпиднадзора в странах, получения дополнительной информации в ходе обследования домохозяйств и постоянного совершенствования методики моделирования, используемой ЮНЭЙДС, ВОЗ и партнерами. Это привело к уменьшению глобальных оценок по СПИДу за 2003 год, а также за предыдущие годы. Несмотря на то что глобальные оценки уменьшились, это не означает, что эпидемия СПИДа ослабляет свои темпы или обращается вспять. Эпидемия продолжает нарастать. Существует множество проблем при определении точного уровня распространенности любого заболевания - все цифры представляют собой оценки на основе имеющихся данных. Хотя фактическая информация о ВИЧ более точная по сравнению с информацией о многих других инфекционных заболеваниях, некоторые утверждают, что ЮНЭЙДС и ВОЗ иногда недооценивают эпидемию, а иногда завышают оценочные данные по ВИЧ. В действительности все сложнее, поскольку глобальные оценки основаны на страновых оценках, которые в свою очередь получены с помощью страновых систем эпиднадзора. Эти системы собирают данные об уровнях инфицирования ВИЧ в различных группах, однако такие данные являются неполными, а их качество варьируется. Во многих странах огромные группы населения в сельских районах недостаточно охвачены системой эпиднадзора. Ввиду социальных и политических предрассудков многие системы эпиднадзора также не охватывают группы населения, которые больше других могут быть подвержены риску инфицирования ВИЧ, такие как потребители инъекционных наркотиков, работники секс-бизнеса и мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами. К 2002 году лишь 36% стран с низким и средним уровнем доходов полностью внедрили системы эпиднадзора; однако среди стран с генерализованной эпидемией (где показатель распространенности ВИЧ превышает 1%) лишь 58% имели такую систему. Три наиболее часто используемых источника данных включают: системы дозорного эпиднадзора, проводящие периодические обследования среди определенных групп населения; общенациональные обследования населения; и отчеты о заболеваниях, поступающие из учреждений здравоохранения. Для каждого вида данных характерны свои сильные и слабые стороны. Если можно будет использовать большее число источников, это позволит получить более точную картину, а также сделать более точные оценки. Во многих странах Африки к югу от Сахары вирус распространяется среди широких слоев населения, при этом оценки часто основаны на информации, полученной в отношении беременных женщин, посещающих определенные дородовые женские консультации. В последнее время в ряде стран были проведены общенациональные обследования населения, включая тестирование на ВИЧ; некоторые из них представляли собой обследования в области демографии и здравоохранения. Примерами являются Бурунди, Замбия, Зимбабве, Кения, Мали, Нигер и Южная Африка. Данные, полученные в ходе таких обследований, позволяют сделать вывод о том, что предыдущие оценки, основанные на результатах дозорного эпиднадзора, оказались слишком завышенными. Однако любые данные могут включать систематические ошибки. Например: Допущение о том, что уровень распространенности ВИЧ среди беременных женщин эквивалентен уровню распространенности как среди мужчин, так и среди женщин, проживающих в соседних общинах, может оказаться неверным в некоторых странах. Данные, полученные в дородовых женских консультациях, не в полной мере характеризуют группы населения в удаленных сельских районах, причем данные, которые можно было бы использовать для корректировки этой систематической ошибки, незначительны. При проведении обследований домохозяйств в некоторых странах уровни распространенности ВИЧ-инфекции среди людей, отказывающихся участвовать, а также среди тех, кто отсутствует во время работы группы, проводящей обследование, могут быть значительно выше. Трудности, которые возникают при согласовании различных оценок, основанных на данных, полученных в учреждениях здравоохранения и при проведении обследований среди населения, не касаются исключительно ВИЧ. В отношении ряда состояний и заболеваний, включая дефицит питательных микроэлементов, неинфекционные и инфекционные заболевания, оценки были уточнены благодаря проведению обследований, включающих сбор клинических и биологических данных. Даже если используются другие, немедицинские показатели, такие как уровни бедности, согласование данных национальных переписей домохозяйств с результатами обследований домохозяйств представляет собой трудный технический вопрос. Однако большинство экспертов согласны с тем, что следует применять и то и другое и что истина относительно глобальной бедности и неравенства лежит где-то посередине между крайними оценками, получаемыми при использовании этих двух методик. Рисунок 1 Точная картина эпидемии чрезвычайно важна для определения направленности национальных ответных мер. Некоторые страны могут завышать оценки, если считается, что это увеличит их шансы на получение международной финансовой помощи. Или же они могут занижать оценки, чтобы завуалировать плохое политическое руководство или потому что они опасаются, что высокие показатели ВИЧ отпугнут туристов или деловых инвесторов. Однако различие в интерпретации данных в основном вытекает не из намеренного искажения данных, а из простого факта наличия существенных пробелов в данных. Еще до опубликования последних результатов обследований усовершенствование системы дозорного эпиднадзора привело к снижению оценок для ряда стран Африки. Это хорошая новость, поскольку это означает, что число людей, которые пострадают от ужасов СПИДа, окажется меньшим, однако это не должно послужить поводом для необоснованного оптимизма. Для Африки СПИД остается катастрофой, и требуется неуклонная приверженность, чтобы обратить эпидемию вспять и ослабить ее страшные последствия.

Китай и Индия: крупные эпидемии

Данный регион включает наиболее густонаселенные страны мира – Китай и Индию, – на которые приходится 2,25 миллиарда человек. Общенациональный показатель распространенности ВИЧ в обеих странах очень низкий: 0,1% (0,1-0,2%) в Китае и в пределах от 0,4 до 1,3% в Индии. Однако более внимательный анализ показывает, что в ряде провинций, территорий и штатов этих стран развивается очень серьезная эпидемия.

В Китае к 2010 году ВИЧ могут заразиться 10 миллионов человек, если не будут приняты действенные меры. Вирус охватил все 31 провинции, автономные и муниципальные районы, и в то же время в каждом районе эпидемия имеет свой отличительный характер. В некоторых распространению ВИЧ способствует употребление инъекционных наркотиков. Среди потребителей инъекционных наркотиков показатель распространенности ВИЧ составляет 35-80% в Синьяне и 20% в Гуандуне. В других районах, таких как Аньхой, Хэнань и Шаньдун, ВИЧ начал активно распространяться в начале 1990-х годов среди сельских жителей, которые продавали плазму крови, чтобы пополнить свои скудные доходы от сельского хозяйства. Было установлено, что уровни инфицирования составляют 10-20%, а в некоторых общинах достигают 60%. В результате многие люди уже умерли от СПИДа.

Индия имеет самое большое число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, после Южной Африки – по оценкам, в 2002 году это число составляло 4,6 миллиона человек. Инфекции в основном передаются половым путем, однако небольшой процент передается в результате употребления инъекционных наркотиков. Употребление инъекционных наркотиков преобладает в Манипуре и Нагаленде на северо-востоке страны, на границе с Мъянмой и вблизи «Золотого треугольника». В этом районе было установлено, что уровни инфицирования ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, пользующихся загрязненным инъекционным инструментарием, составляют 60-75%.

Рисунок 2

В южных штатах Андра-Прадеш, Карнатака, Махараштра и Тамилнаду ВИЧ передается преимущественно в результате гетеросексуальных контактов, что в значительной степени связано с секс-бизнесом. Более того, согласно результатам некоторых обследований, более половины работников секс-бизнеса инфицированы ВИЧ. Во всех четырех штатах уровни инфицирования среди беременных женщин, посещающих дозорные дородовые женские консультации, оставались приблизительно стабильными, превышая 1%; это позволяет предположить, что значительное число клиентов работников секс-бизнеса, возможно, передали ВИЧ своим женам (см. Рис.2).

В Индии уровень знаний о ВИЧ по-прежнему остается низким. Как свидетельствуют результаты общенационального обследования поведения, проведенного в 2001 году среди почти 85 000 человек, лишь 75% респондентов слышали о СПИДе, причем уровень информированности оказался особенно низким среди сельских женщин в Бихаре, Гуджарате и Западной Бенгалии. Менее 33% всех респондентов слышали когда-либо об инфекциях, передающихся половым путем, и лишь 21% знали о наличии взаимосвязи между инфекциями, передающимися половым путем, и ВИЧ.

Передача ВИЧ через секс между мужчинами также является одной из основных причин для озабоченности во многих штатах Индии. Недавно проведенное исследование показало, что многие мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами, также имеют половые контакты с женщинами. Согласно результатам надзора за поведением, проведенного в 2002 году в пяти городах среди мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, 27% респондентов указали на то, что они состояли в браке или жили половой жизнью с женщиной-партнером. В ходе исследования, проведенного в 2001 году в бедном районе в Ченнаи, было установлено, что 7% мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, были инфицированы ВИЧ. В настоящее время особое внимание уделяется районам с высоким зарегистрированным показателем распространенности, однако существует озабоченность по поводу того, что может происходить в обширных по территории районах Индии, где данные очень ограничены.

Рискованное поведение растет

Данные о поведении, полученные в других частях Южной Азии, позволяют предположить, что условия для распространения ВИЧ созрели. Например, в Бангладеш общенациональный показатель распространенности ВИЧ среди взрослого населения составляет менее 0,1%, однако уровни рискованного поведения значительны. Здесь доля мужчин, покупающих сексуальные услуги, по-прежнему выше, чем в других частях региона. Более того, большинство таких мужчин не пользуются презервативами во время платных сексуальных контактов, а согласно информации, полученной от женщин-работниц секс-бизнеса, уровень использования презервативов самый низкий в регионе.

Среди потребителей инъекционных наркотиков 71% из тех, кто не участвует в программах обмена шприцев, пользуются нестерильным инъекционным инструментарием; для сравнения этот же показатель составляет 50% среди тех, кто участвует в программах в центральном районе Бангладеш, и 25% среди тех, кто участвует в программах в северо-западном районе этой страны. Как представляется, употребление наркотиков в юго-восточном районе Бангладеш растет (Дакка, 2003). Результаты обследований показывают, что лишь около 65% молодых людей, менее 20% замужних женщин и лишь 33% женатых мужчин когда-либо слышали о СПИДе.

В Пакистане результаты общенациональных исследований, проведенных в 2001 году среди групп населения, которым более других грозит риск ВИЧ, дали очень низкий показатель распространенности. По оценкам, показатель распространенности ВИЧ среди взрослого населения в Пакистане составляет 0,1%. В стране также около 3 миллионов потребителей героина, многие из которых начали употреблять инъекционные наркотики в 1990-х годах. Первая вспышка ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков была отмечена в 2003 году. В Ларкане, небольшом городе в провинции Синд, где занимаются выращиванием риса, 10% из 175 потребителей инъекционных наркотиков имели положительную реакцию на ВИЧ. Результаты исследования поведения, проведенного в Куэтта, показали, что большой процент респондентов пользовался нестерильным инъекционным инструментарием, причем более половины из них указали на то, что они посещали работников секс-бизнеса. Немногие слышали о СПИДе, и еще меньшее число опрошенных когда-либо пользовалось презервативом.

В Юго-Восточной Азии, в частности в трех странах – Камбодже, Мьянме и Таиланде, – зарегистрирована особенно серьезная эпидемия. В Камбодже общенациональный показатель распространенности составляет около 3% – это самый высокий показатель в Азии. Данные указывают на то, что эпидемия в Камбодже претерпела определенные резкие изменения. Например, уровень инфицирования работников секс-бизнеса в публичных домах снизился с 43% в 1998 году до 29% в 2002 году (см. Рис. 3).

Рисунок 3

Кроме того, отмечено устойчивое уменьшение показателя распространенности среди их клиентов, которые включат полицейских, военнослужащих и водителей мототакси. Считается, что это обусловлено ростом практики использования презервативов, а также уменьшением числа посещений работников секс-бизнеса. Однако картина остается неполной: мало было сделано для того, чтобы отследить развитие эпидемии среди потребителей наркотиков или среди мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, даже несмотря на то что, по результатом последних измерений, выполненных в 2000 году, показатель распространенности ВИЧ среди мужчин-работников секс-бизнеса в столице был выше 15% (Girault et al., 2004).

Рисунок 4

Таиланд: прогресс замедлился

В Таиланде число новых инфекций снизилось с пикового показателя около 140 000 в год в 1991 году до примерно 21 000 в 2003 году. Это примечательное достижение было обусловлено главным образом тем, что мужчины стали чаще пользоваться презервативами и реже посещать публичные дома. Однако с годами характер эпидемии в Таиланде менялся (см. Рис. 4). Появляется все больше данных о том, что в настоящее время ВИЧ распространяется в основном среди супругов и партнеров клиентов работников секс-бизнеса и среди маргинальных слоев населения, таких как потребители инъекционных наркотиков и мигранты.

Невзирая на бесспорные успехи, достигнутые Таиландом, охват мерами профилактики недостаточен. Это особенно касается мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, и потребителей инъекционных наркотиков – уровни инфицирования среди них остаются высокими. В Бангкоке более 15% мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, которые прошли тестирование в рамках проведенного в 2003 году исследования, имели положительную реакцию на ВИЧ и 21% не пользовались презервативом во время секса со своим последним случайным партнером.

Многие молодые мужчины в Таиланде стараются избегать посещения публичных домов, поскольку они боятся заразиться ВИЧ. Однако снижение уровня посещения работников секс-бизнеса, вероятно, сопровождалось ростом сексуальных контактов вне брака и случайных половых контактов. Молодые тайские женщины также, вероятно, чаще имеют сексуальные отношения до брака по сравнению с предыдущими поколениями (VanLandingham & Trullijo, 2002). В провинции Чанраи исследование, проведенное среди учащихся профессионально-технических училищ, показало, что лишь 7% обследованных мужчин указали на то, что у них ранее были сексуальные связи за деньги, но при этом почти половина учащихся (мужчин и женщин) вели половую жизнь. Результаты надзора за поведением, проведенного в период с 1996 по 2002 годы, указали на очевидный рост пропорции учащихся средних школ, которые ведут половую жизнь. Эти же результаты показывают, что уровень пользования презервативами постоянно остается низким.

Одной из новых эпидемий в регионе является эпидемия во Вьетнаме. Национальный показатель распространенности по-прежнему остается намного ниже 1%, однако во многих провинциях результаты дозорного эпиднадзора показали, что уровни распространения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков составляют 20%. Несмотря на то что показатель распространенности ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в конце 1990-х годов в некоторых провинциях значительно вырос, в последнее время отмечены новые вспышки в других провинциях, таких как Кантхо, Хюэ, Намдинь, Тхайнгуен и Тханьхоа. Считается, что использование нестерильного инструментария для употребления инъекционных наркотиков обусловливает две трети ВИЧ-инфекций, однако небезопасный секс также вызывает озабоченность во Вьетнаме. В 2002 году в крупных городах показатели распространенности ВИЧ среди работников секс-бизнеса составляли 8-24%.

Эпидемия в Индонезии в настоящее время распространена неравномерно среди населения этого архипелага, насчитывающего 210 миллионов человек; особенно сильно пострадали 6 из 31 провинций. Развитию общенациональной эпидемии также во многом способствует использование загрязненных игл и шприцев для употребления инъекционных наркотиков. Показатель распространенности ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, число которых составляет 125 – 196 тысяч, за период с 1999 по 2003 годы вырос в три раза – с 16% до 48%. В 2002 и 2003 годах показатель распространенности ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, посетивших центры тестирования в столице страны Джакарте, колебался от 66% до 93%. Потребители наркотиков в Индонезии регулярно подвергаются аресту и помещаются в тюрьмы. В начале 2003 года 25% заключенных в тюрьме Сипинанг в Джакарте были ВИЧ-инфицированными.

Показатель распространенности ВИЧ среди женщин-работниц секс-бизнеса в Индонезии – их число превышает 200 000 – сильно варьируется. Во многих районах результаты проведенного в последнее время серологического надзора указывают на то, что среди этой группы населения ВИЧ-инфекция все еще встречается редко. Однако в некоторых районах страны за последние 1-2 года был зарегистрирован резкий рост – согласно данным, эти уровни достигают 8-17%. В Джакарте среди транссексуалов, занятых в секс-бизнесе, которых называют «вариа», отмечен резкий рост показателя распространенности – с 0,3% в 1995 году до приблизительно 22% в 2002 году. Существуют убедительные данные, которые указывают на то, что различные сети, включающие работников секс-бизнеса и потребителей инъекционных наркотиков, в значительной мере взаимно перекрываются, тем самым создавая идеальную среду для распространения ВИЧ.

Океания

В Австралии, после длительного снижения, ежегодное число новых диагнозов ВИЧ за последние пять лет постепенно выросло – примерно с 650 случаев в 1998 году до около 800 случаев в 2002 году. Передача ВИЧ по-прежнему происходит преимущественно в результате половых контактов между мужчинами. Среди мужчин, которым был поставлен диагноз ВИЧ-инфекция в период с 1997 по 2002 годы, более 85% имели ранее секс с мужчиной. Относительно небольшой процент новых случаев ВИЧ-инфекции был связан с употреблением инъекционных наркотиков (3,4%) или с гетеросексуальными контактами (8,5%). Аналогичным образом основной формой передачи ВИЧ в Новой Зеландии остаются половые контакты между мужчинами.

Папуа – Новая Гвинея, которая находится на одном острове с провинцией Ириан Джайа, одной из наиболее пострадавших провинций Индонезии, имеет самый высокий показатель распространенности ВИЧ в Океании. Показатель распространенности ВИЧ превышает 1% среди беременных женщин в столице страны Порт-Морсби, а также в городах Горока и Лаэ. Эпидемия в Папуа – Новой Гвинее в основном развивается в результате гетеросексуальных контактов. Высокие уровни других инфекций, передающихся половым путем, указывают на типы поведения, которые также могут способствовать распространению ВИЧ среди других слоев населения, помимо работников секс-бизнеса и их клиентов.

На других островах Океании уровни инфицирования ВИЧ по-прежнему остаются очень низкими, однако уровни распространенности инфекций, передающихся половым путем, высоки. Если у человека имеется инфекция, передающаяся половым путем, ему грозит более высокий риск заражения ВИЧ или риск передачи ВИЧ другим во время половых контактов. В Вануату среди беременных женщин постоянно отмечаются высокие уровни некоторых инфекций, передающихся половым путем: 28% имеют Chlamydia и 22% имеют trichomonas. Около 6% беременных женщин заражены гонореей и 13% - сифилисом. Примерно у 40% женщин были обнаружены сразу несколько инфекций, передающихся половым путем. Точно так же на Самоа 31% беременных женщин имели Chlamydia и 21% – trichomonas. В целом, 43% беременных женщин имели по крайней мере одну инфекцию, передающуюся половым путем.

Африка к югу от Сахары

В Африке к югу от Сахары проживает чуть более 10% мирового населения, однако здесь зарегистрировано почти две трети всех людей, живущих с ВИЧ, – около 25 миллионов (23,1-27,9 миллиона). Только в 2003 году, по оценкам, в этом регионе 3 миллиона человек (2,6-3,7 миллиона) заразились инфекцией и еще 2,2 миллиона (2,0-2,5 миллиона) умерли от СПИДа. По состоянию на конец 2003 года среди молодых людей в возрасте 15-24 лет 6,9% женщин (6,3-8,3%) и 2,1% мужчин (1,9-2,5%) жили с ВИЧ.

Во многих африканских странах отмечены генерализованные эпидемии. Это означает, что ВИЧ распространяется среди населения в целом, а не только среди групп высокого риска, таких как работники секс-бизнеса и их клиенты, мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами, и потребители инъекционных наркотиков. В Африке к югу от Сахары, по мере роста общей численности взрослого населения, число людей, живущих с ВИЧ, увеличивается, в результате чего показатель распространенности ВИЧ среди взрослого населения в последние годы оставался стабильным (см. Рис. 5). Однако за такой общей стабилизацией в регионе Африки к югу от Сахары скрываются важные региональные колебания.

Рисунок 5

Несмотря на то что в большинстве стран распространенность является стабильной, тем не менее она все еще повышается в некоторых странах, таких как Мадагаскар и Свазиленд, и снижается в Уганде, а также в некоторых небольших районах в ряде других стран. Стабилизация уровня инфицирования в рамках развития эпидемии часто является результатом повышения показателей смертности от СПИДа, что скрывает по-прежнему высокий уровень возникновения новых инфекций. Даже если показатель распространенности ВИЧ снижается, как это отмечается в Уганде, уровень возникновения новых инфекций может оставаться высоким.

В рамках одной страны показатель распространенности ВИЧ может колебаться в зависимости от региона. Давно было признано, что в большинстве стран уровни инфицирования ВИЧ выше в городских районах по сравнению с сельскими районами. Анализ результатов общенациональных исследований, проведенных среди общин, показывает, что показатель распространенности ВИЧ в городских районах примерно в два раза выше, чем в сельских районах (см. Рис. 6).

Рисунок 6

Женщинам грозит более высокий риск

Африканские женщины заражаются в более раннем возрасте по сравнению с мужчинами, причем разница в показателе распространенности ВИЧ между ними продолжает увеличиваться. В начале эпидемии число женщин, живущих с ВИЧ, было намного меньше числа мужчин, живущих с ВИЧ. Но в настоящее время в среднем на каждые 10 инфицированных мужчин приходится 13 инфицированных женщин – в 2002 году это соотношение было 10 к 12. Разница в уровнях инфицирования более выражена в городских районах – 14 инфицированных женщин на каждые 10 инфицированных мужчин – по сравнению с сельскими районами – 12 инфицированных женщин на каждые 10 инфицированных мужчин (Stover, 2004).

Разница в уровнях инфицирования между женщинами и мужчинами еще более заметна среди молодежи в возрасте 15-24 лет. В анализе уровней инфицирования ВИЧ среди людей в возрасте 15-24 лет сравнивается доля молодых женщин, живущих с ВИЧ, с долей молодых мужчин, живущих с ВИЧ (см. Рис. 7). Этот показатель колеблется от 20 женщин на каждые 10 мужчин в Южной Африке до 45 женщин на каждые 10 мужчин в Кении и Мали.

Рисунок 7

В Африке к югу от Сахары на гетеросексуальный путь приходится подавляющее большинство случаев передачи ВИЧ-инфекций. На небезопасную медицинскую инъекционную практику, как считается, приходится 2,5% всех инфекций. Недавно была выдвинута идея о том, что небезопасная инъекционная практика обусловливает большую часть случаев передачи ВИЧ в регионе (Gisselquist et al., 2002). Однако проведенный недавно обзорный анализ имеющихся данных позволил сделать вывод о том, что, хотя это и серьезная проблема, небезопасная медицинская инъекционная практика не распространена настолько широко, чтобы играть доминирующую роль в передаче ВИЧ-инфекции в Африке к югу от Сахары (Schmid et al., 2004).

Теория «небезопасной инъекционной практики» не учитывает возможность того, что люди, имеющие связанное с ВИЧ заболевание, могут получать больше инъекций. Более того, характер инъекций в условиях учреждений здравоохранения не совпадает с характером распределения ВИЧ-инфекций в Африке к югу от Сахары по возрасту и полу. Хотя безопасность инъекций должна быть обеспечена в учреждениях здравоохранения при любых условиях, эффективные стратегии, нацеленные на профилактику передачи инфекции половым путем, обладают наибольшим потенциалом для того, чтобы повернуть вспять ход эпидемии в этом регионе.

Разнообразные уровни и тенденции

На данном субконтиненте отмечается огромное разнообразие в уровнях и тенденциях инфицирования ВИЧ (см. Рис. 8). Юг Африки остается наиболее пострадавшим регионом в мире: данные, полученные в некоторых дородовых женских консультациях в городских районах в 2002 году, указывают на то, что показатель распространенности ВИЧ превысил 25% в результате быстрого роста с уровня в 5%, отмеченного в 1990 году. На востоке Африки показатель распространенности ВИЧ среди беременных женщин в городских районах в 2002 году снизился до 13%, в то время как в начале 1990-х годов он составлял 20%. В течение этого периода показатель распространенности ВИЧ в Западной и Центральной Африке оставался стабильным.

Нет какого-либо единого объяснения того, почему эпидемия столь сильно свирепствует на юге Африки. Вероятно, это можно объяснить различными факторами, которые зачастую дополняют друг друга. Эти факторы включают бедность и социальную нестабильность, что приводит к разрушению семей, высокие уровни других инфекций, передающихся половым путем, низкий статус женщин, сексуальное насилие и неэффективное руководство в течение критических периодов распространения ВИЧ. Еще одним важным фактором является высокая мобильность населения, что в значительной степени обусловлено сезонным характером занятости.

Рисунок 8

Эпидемии в южноафриканском субрегионе росли быстрыми темпами. Например, в Свазиленде средний показатель распространенности ВИЧ среди беременных женщин в 2002 году составлял 39% – для сравнения в 2000 году он был 34%, а в 1992 году только 4%. Более того, в ряде стран уровень проникновения вируса в широкие слои населения превысил то, что считалось возможным. В Ботсване взвешенный показатель распространенности ВИЧ среди посетителей дородовых женских консультаций составлял 36% в 2001 году, 35% в 2002 году и 37% в 2003 году. В Южной Африке показатель распространенности ВИЧ среди беременных женщин составлял 25% в 2001 году и 26,5% в 2002 году.

В некоторых частях Восточной и Центральной Африки имеются признаки реального снижения числа инфекций в ряде стран. Это особенно заметно в Уганде, где национальный показатель распространенности ВИЧ снизился до 4,1% (2,8-6,6%) в 2003 году. В Кампале показатель распространенности ВИЧ составлял около 8% в 2002 году, в то время как 10 лет назад он был 29%. Но даже Уганда не может позволить себе расслабиться: исследования позволяют предположить, что сегодняшние молодые люди, возможно, меньше знают о СПИДе по сравнению со своими сверстниками, которые жили в 1990-х годах.

Ни одна страна этого региона не смогла так кардинально обратить эпидемию вспять, как это сделала Уганда, однако показатель распространенности ВИЧ среди беременных женщин также снизился в ряде других мест. Например, в столике Эфиопии Аддис-Абебе показатель распространенности ВИЧ упал с пикового значения в 24% в 1995 году до 11% в 2003 году. Показатель распространенности ВИЧ также упал в ряде городов Кении, включая Найроби, в то же время во многих других местах этот показатель, кажется, стабилизировался. Однако не все страны региона имеют стабилизированные уровни. На Мадагаскаре отмечен опасно высокий рост показателя распространенности ВИЧ среди беременных женщин: с 2001 года он вырос почти в четыре раза и достиг 1,1% в 2003 году.

В Западной Африке эпидемия носит разнообразный и переменчивый характер. Национальный показатель распространенности ВИЧ остается относительно низким в странах сахеля и составляет около 1%. Однако за общими цифрами могут скрываться очень высокие уровни инфицирования среди некоторых групп населения. Например, в Сенегале национальный показатель распространенности ВИЧ ниже 1% (0,4-1,7%); тем не менее в двух городах среди работников секс-бизнеса этот показатель вырос соответственно с 5% и 8% в 1992 году до 14% и 23% в 2002 году. Уровни распространенности самые высокие в Кот-д’Ивуаре, 7% (4,9-10%), хотя в Абиджане в 2002 году этот уровень оказался самым низким (6%) за десятилетие.

В Бенине и Гане показатель распространенности ВИЧ составляет 2-4%, причем он почти не меняется во времени. Нигерия, где население превышает 120 миллионов человек, имеет самое большое в Западной Африке число людей, живущих с ВИЧ. В 2003 году национальный показатель распространенности составил 5,4% (3,6-8%). Показатель распространенности ВИЧ среди беременных женщин колеблется от 2,3% в юго-западном регионе до 7% в северо-центральном регионе. Различия между штатами еще выше – от 1,2% в Огуне до более 6% в Кадуне и 12% в Кросс-Ривере. Показатель распространенности ВИЧ среди беременных женщин превышает 1% во всех штатах, а в 13 штатах он выше 5%.

Северная Африка и Ближний Восток

За исключением нескольких стран, систематический эпиднадзор не развит в странах Северной Африки и Ближнего Востока. Кроме того, неадекватным является мониторинг ситуации среди определенных групп населения с повышенным риском инфицирования ВИЧ, таких как работники секс-бизнеса, потребители инъекционных наркотиков и мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами. Это означает, что потенциальные эпидемии в этих группах населения остаются незамеченными.

Во многих странах имеющаяся информация основана только на данных о заболеваниях и позволяет сделать вывод о том, что число людей, живущих с ВИЧ в этом регионе, составляет примерно 480 тысяч человек (200 тысяч-1,4 миллиона), а показатель распространенности среди взрослого населения составляет около 0,2% (0,1-0,6%). Считается, что в 2003 году ВИЧ-инфекцией заразились приблизительно 75 тысяч человек (21-310 тысяч) и еще приблизительно 24 тысячи человек (9,9-62 тысячи) умерли от СПИДа. На конец 2003 года среди молодых людей в возрасте 15-24 лет 0,2% женщин (0,2-0,5%) и 0,1% мужчин (0,1-0,2%) жили со СПИДом.

Судан является наиболее сильно пострадавшей страной в регионе. Общий показатель распространенности ВИЧ составляет около 2,3% (0,7-7,2%); причем эпидемия сильнее всего развивается в южной части страны. Основным путем передачи инфекции являются гетеросексуальные контакты, и вирус распространяется среди широких слоев населения, причем темпы заражения среди женщин выше, чем среди мужчин. По имеющимся данным, показатель распространенности ВИЧ среди беременных женщин на юге страны в шесть-восемь раз выше, чем в районе Хартума на севере страны. Считается, что в Сомали эпидемия имеет аналогичную динамику, но количество данных эпиднадзора незначительно.

Система эпиднадзора в Марокко была расширена за счет включения беременных женщин и пациентов, посещающих венерологические учреждения, а также работников секс-бизнеса и заключенных. В 2003 году показатель распространенности составлял 0,13% среди беременных женщин, 0,23% среди пациентов, посещающих венерологические учреждения, 0,83% среди заключенных и 2,27% среди женщин-работниц секс-бизнеса.

В некоторых странах региона ВИЧ-инфекция сконцентрирована среди потребителей инъекционных наркотиков. Частые случаи передачи инфекции через загрязненный инъекционный инструментарий отмечены в Бахрейне, Ливии и Омане. Однако эпиднадзор среди потребителей инъекционных наркотиков проводится недостаточно, что не позволяет получить полную картину распространения ВИЧ.

Небезопасная практика переливания крови и сбора донорской крови по-прежнему представляет риск передачи ВИЧ в некоторых странах региона, хотя здесь прилагаются усилия для расширения системы скрининга крови и процедур стерилизации в системах здравоохранения, чтобы обеспечить полный охват. Кроме того, существуют опасения, что вирус может распространяться незамеченным среди мужчин, занимающихся сексом с мужчинами. Практика сексуальных отношений между мужчинами является незаконной и широко осуждается в регионе, а отсутствие надзора означает, что о развитии эпидемии в этой группе населения известно очень мало.

Восточная Европа и Центральная Азия

В Восточной Европе и Центральной Азии развиваются разнообразные эпидемии ВИЧ. На конец 2003 года около 1,3 миллиона человек (860 тысяч-1,9 миллиона) жили с ВИЧ – для сравнения в 1995 году их число составляло около 160 тысяч человек. В 2003 году, по оценкам, в этом регионе ВИЧ-инфекцией заразились 360 тысяч человек (160-900 тысяч) и еще 49 тысяч (32-71 тысяча) человек умерли от СПИДа. На конец 2003 года среди молодых людей в возрасте 15-24 лет 0,6% женщин (0,4-0,8%) и 1,3% мужчин (0,9-1,8%) жили с ВИЧ.

Рисунок 9

Наиболее пострадавшими странами в регионе являются Латвия, Российская Федерация, Украина и Эстония, однако ВИЧ по-прежнему распространяется в Беларуси, Казахстане и Молдове (см. Рис. 9). Например, в России число новых случаев, зарегистрированных в 2000 году (56 630), почти в два раза превысило общее число случаев, зарегистрированных начиная с 1987 года (French, 2004). Однако в 2002 и 2003 году число зарегистрированных случаев снизилось, возможно, благодаря тому, что тестирование уже было проведено почти среди всех потребителей инъекционных наркотиков, а также благодаря изменениям в характере проведения тестирования.

Основной движущей силой эпидемий в регионе является употребление инъекционных наркотиков – oно распространилoсь подобно взрыву за годы бурных изменений после кончины советского режима. Особенно поражает молодой возраст инфицированных. Более 80% ВИЧ-инфицированных в этом регионе моложе 30 лет. В отличие от этого, в Северной Америке и Западной Европе лишь 30% инфицированных моложе 30 лет.

Самое большое число людей, живущих с ВИЧ в этом регионе, зарегистрировано в Российской Федерации – по оценкам, это число составляет 860 000 (420 тысяч-1,4 миллиона). Картина неоднородна: намного более половины всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции приходится на 10 из 89 административных территорий. Большую часть потребителей наркотиков в России составляют мужчины. Однако пропорция женщин среди новых случаев ВИЧ быстро увеличивается – если в 2001 году она составляла 1:4, то уже через год эта пропорция составляла 1:3. Эта тенденция наиболее заметна в частях России, где эпидемия развивается дольше всего; это позволяет предположить, что половые контакты играют все возрастающую роль в передаче инфекции. За период с 1998 по 2002 годы уровни ВИЧ-инфекции среди беременных женщин в России увеличились с менее 0,01% до 0,1%, т. е. в 10 раз. В то же время в Санкт-Петербурге показатель распространенности ВИЧ увеличился с 0,013% в 1998 году до 1,3% в 2002 году, т. е. в 100 раз.

В Украине употребление инъекционных наркотиков остается основным путем передачи, однако все более распространенной становится передача инфекции половым путем, особенно среди потребителей инъекционных наркотиков и их партнеров. В то же время растет пропорция тех, кто заразился через небезопасный секс, но не имеет прямого отношения к потребителям наркотиков.

В последнее время в ряде стран Центральной Азии – а именно, в Казахстане, Кыргызстане и Узбекистане – отмечен рост числа лиц с диагнозом ВИЧ в основном среди потребителей инъекционных наркотиков. Центральная Азия находится на перекрестке основных путей торговли наркотиками между Востоком и Западом, и, по сообщениям, в некоторых местах героин стоит дешевле алкоголя.

В данном регионе оценки и тенденции определяются почти исключительно на основании данных о заболеваниях, поступающих из учреждений здравоохранения и полиции, поскольку здесь недостаточно денег или слабая инфраструктура для организации систематического эпиднадзора. Это вызывает опасения в том, что ВИЧ, возможно, распространяется среди людей, которые редко контактируют с органами власти или службами, проводящими тестирование. Например, мало сведений о том, каким образом эпидемия затрагивает мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, поскольку секс между мужчинами подвергается широкой стигматизации и редко признается. Однако в Центральной Европе секс между мужчинами очевидным образом является доминирующим путем передачи ВИЧ в Венгрии, Словацкой Республике, Словении и Чешской Республике.

Латинская Америка

В Латинской Америке около 1,6 миллиона людей (1,2-2,1 миллиона) живут с ВИЧ. В 2003 году около 84 тысяч человек (65-110 тысяч) умерли от СПИДа и 200 тысяч человек (140-340 тысяч) заразились ВИЧ. Среди молодых людей в возрасте 15-24 лет 0,5% женщин (0,4-0,6%) и 0,8% мужчин (0,6-0,9%) жили с ВИЧ к концу 2003 года. В Латинской Америке ВИЧ-инфекция, как правило, сильно концентрируется среди групп населения, которым грозит особенно высокий риск, а не среди населения в целом. В большинстве южноамериканских стран почти все случаи инфицирования обусловлены использованием загрязненного инъекционного инструментария для употребления наркотиков или сексуальными связями между мужчинами. За низкими национальными показателями распространенности скрываются очень серьезные эпидемии. Например, в Бразилии – самой населенной стране в регионе, где проживают более четверти всех ВИЧ-инфицированных, – национальный показатель распространенности намного ниже 1%. Однако в некоторых городах были отмечены уровни инфицирования среди потребителей инъекционных наркотиков выше 60%. Более того, эта картина значительно варьируется между различными частями страны. В Пуэрто-Рико в 2002 году более половины всех случаев инфекции были связаны с употреблением инъекционных наркотиков и около четверти случаев включали передачу инфекции гетеросексуальным путем.

В Центральной Америке употребление инъекционных наркотиков играет меньшую роль, а вирус распространяется преимущественно в результате сексуальных контактов. Результаты проведенного недавно международного исследования показывают, что показатель распространенности ВИЧ среди работниц секс-бизнеса колеблется от менее 1% в Никарагуа, 2% в Панаме, 4% в Сальвадоре и 5% в Гватемале до более 10% в Гондурасе.

Среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, уровни ВИЧ-инфекции выглядят однородно высокими, варьируясь от 9% в Никарагуа до 24% в Аргентине (см. Рис. 10).

Рисунок 10

Секс между мужчинами является основным путем передачи ВИЧ в ряде стран, особенно в Колумбии и Перу. Однако созрели условия для того, чтобы этот вирус начал распространяться более быстрыми темпами, поскольку большое число мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, также имеют половые контакты с женщинами. Примером этого является Перу: во время обследования, проведенного среди молодых мужчин и женщин (в возрасте 18-29 лет), 9% мужчин указали, что по крайней мере в одном из трех последних случаев их сексуальным партнером был мужчина и что в 70% случаев при таких контактах презервативы не применялись.

Карибский бассейн

В Карибском бассейне около 430 тысяч человек (270-760 тысяч) живут с ВИЧ. В 2003 году около 35 тысяч человек (23-59 тысяч) умерли от СПИДа и 52 тысячи человек (26-140 тысяч) заразились ВИЧ. Среди молодых людей в возрасте 15-24 лет 2,9% женщин (2,4-5,8%) и 1,2% мужчин (1,0-2,2%) жили с ВИЧ к концу 2003 года.

Из семи стран Карибского региона три имеют национальные уровни распространенности не менее 3%: Багамские Острова, Гаити и Тринидад и Тобаго. Барбадос имеет уровень распространенности 1,5% (0,4-5,4%), а Куба намного ниже 1%. Эпидемия в Карибском бассейне преимущественно носит гетеросексуальный характер и во многих местах концентрируется среди работников секс-бизнеса. Однако вирус также распространяется среди широких слоев населения. Наиболее пострадавшей страной является Гаити, где национальный показатель распространенности составляет около 5,6% (2,5-11,9%). В то же время ВИЧ распространяется неравномерно: результаты дозорного эпиднадзора показывают, что показатель распространенности колеблется от 13% на северо-западе страны до 2-3% на юге.

Гаити находится на одном острове с Доминиканской Республикой – острове Гаити, – где эпидемия ВИЧ также носит серьезный характер. Однако в Доминиканской Республике отмечавшиеся ранее высокие показатели распространенности снизились благодаря эффективным профилактическим мерам, направленным на то, чтобы уменьшить число сексуальных партнеров и расширить практику пользования презервативами (см. Рис. 11). Более 50% мужчин в возрасте 15-29 лет пользовались презервативами при половых контактах с партнером, с которым они не находятся в сожительстве. В столице Санто-Доминго показатель распространенности среди беременных женщин снизился примерно с 3% в 1995 году до менее 1% в конце 2003 года. Однако в других местах по-прежнему отмечаются высокие показатели распространенности, которые колеблются от 1% до 5%. В 2000 году показатель распространенности ВИЧ среди женщин-работниц секс-бизнеса варьировался от 4,5% в туристическом центре Ля-Романа в восточной провинции до 12,4% в южной провинции Бани.

Рисунок 11

Страны с высоким уровнем доходов

По оценкам, в этих странах 1,6 миллиона человек (1,1-2,2 миллиона) живут с ВИЧ. В 2003 году около 64 тысяч человек (34-140 тысяч) заразились ВИЧ и 22 тысячи человек (15-31 тысяча) умерли от СПИДа. Среди молодых людей в возрасте 15-24 лет 0,1% женщин (0,1-0,2%) и 0,2% мужчин (0,2-0,3%) жили с ВИЧ к концу 2003 года.

В странах с высоким уровнем доходов, в отличие от других стран, большая часть людей, нуждающихся в антиретровирусном лечении, имеют доступ к нему. Это означает, что они остаются здоровыми и живут дольше по сравнению с инфицированными людьми в других странах. В Соединенных Штатах смертность в результате СПИДа продолжала