Доклад о глобальной эпидемии СПИДа - 2004

Расширение масштабов     комплексной профилактики ВИЧ

Профилактика лежит в основе мер по борьбе со СПИДом, однако она редко осуществляется в масштабах, которые позволили бы обратить эпидемию вспять. Эффективные, недорогие и относительно простые меры вмешательства для профилактики ВИЧ существуют, однако темпы развития эпидемии, несомненно, опережают усилия, предпринимаемые странами для эффективной реализации программ профилактики. В глобальном масштабе менее одной пятой людей, нуждающихся в услугах по профилактике, имеют к ним какой-либо доступ (Policy Project, 2004).

Сегодня расширение доступа к антиретровирусной терапии дает надежду миллионам людей, живущих с ВИЧ; жизненно важно, чтобы этому соответствовало расширение программ профилактики. Резкое расширение программ профилактики сильно повлияло бы на уровни инфицирования ВИЧ. Комплексная профилактика позволила бы предотвратить 29 из 45 миллионов новых инфекций, прогнозируемых в этом десятилетии (Stover et al., 2002) (см. Рис. 17). Более того, если не произойдет резкого снижения уровня инфицирования ВИЧ, расширение доступа к лечению становится невозможным. Службы, которые предоставляют антиретровирусную терапию, не смогут удовлетворить спрос.

Рисунок 17

В Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятой ООН в 2001 году, страны всего мира взяли на себя обязательства резко расширить масштабы программ профилактики. Целью Декларации является снизить к 2005 году распространенность ВИЧ среди молодых людей (в возрасте 15-24 лет) на 25% в наиболее пострадавших странах, а также снизить долю инфицированных ВИЧ младенцев на 20%.

Если нынешние тенденции будут сохранены, многие страны не смогут достичь таких целей. В наиболее пострадавших странах Африки к югу от Сахары лишь немногие имеют доступ к программам профилактики, невзирая на чрезвычайно высокие показатели инфицирования. В других регионах, где эпидемия начинает развиваться быстрыми темпами, все еще существуют возможности остановить ее развитие – но лишь при условии ускорения усилий по профилактике.

Рисунок 18

Решение новых задач в области профилактики

К счастью, ряд стран демонстрирует успешные результаты в снижении темпов инфицирования ВИЧ. Первыми успехов в профилактике ВИЧ добились Сенегал, Таиланд и Уганда. В последние годы аналогичный прогресс был отмечен в таких разных странах, как Бразилия, Камбоджа и Доминиканская Республика. Мировое сообщество может учиться на этих успешных примерах профилактики и адаптировать их. Общий урок заключается в том, что в основе эффективных ответных мер лежат три стратегии, которые в значительной мере взаимосвязаны (UNAIDS, 2002):

• риска инфицирования в целях замедления темпов эпидемии
• уязвимости в целях снижения как риска, так и воздействия
• воздействия в целях уменьшения уязвимости.

В то же время профилактика ВИЧ должна меняться и становиться более инновационной в плане учета изменений в развитии эпидемии. Например, в ряде промышленно развитых стран отмечается новый рост рискованного поведения и новых инфекций среде групп населения, где показатель распространенности ранее стабилизировался или снизился – в частности, среди молодых мужчин, занимающихся сексом с мужчинами. Это связывают с надеждами на антиретровирусную терапию (Ostrow et al., 2002; Suarez et al., 2001), а также с «усталостью от профилактики» и тем, что многие молодые люди сейчас достигли совершеннолетия, не ощутив на себе опустошительных последствий эпидемии.

Требуются новые или значительно более интенсивные усилия для профилактики ВИЧ среди женщин и девочек, поскольку даже наиболее оптимально спланированные меры вмешательства дадут ограниченные результаты, если они не будут дополнены усилиями, направленными на устранение коренных причин их уязвимости (см. вставку на странице 70). В равной степени задача «устранения угрозы ВИЧ для следующего поколения» означает, что в профилактику ВИЧ среди молодых людей обоих полов необходимо вкладывать намного больше ресурсов.

Расширение доступа к антиретровирусной терапии и другим видам лечения дает критическую возможность для усиления мер профилактики, побуждая намного большее число людей к тому, чтобы они знали свой ВИЧ-статус. Это может произойти по той причине, что надежда на лечение будет стимулировать к более широкому использованию услуг по добровольному консультированию и тестированию, а также поскольку службы, предоставляющие услуги по охране здоровья, будут все шире включать предложение о прохождении диагностического тестирования в стандартную клиническую практику. Это в сочетании с очевидными успехами лечения должно стимулировать к более открытому диалогу о ВИЧ. Призывы к проявлению заботы и сострадания со стороны политических, религиозных и общественных лидеров также помогут снизить стигму в отношении людей, живущих с ВИЧ.

Уменьшение уязвимости

Эффективная профилактика требует политики, которая способствует уменьшению уязвимости большого числа людей – фактически, создавая социальную, правовую и экономическую среду, которая делает профилактику возможной. Эффективные меры в ответ на СПИД находятся в тесной взаимосвязи с базовым социально-экономическим развитием. Исследования в Африке к югу от Сахары показали, что мужчины и женщины, живущие в районах с более высокими показателями развития, такими как продолжительность жизни и грамотность, намного чаще пользуются презервативами (Ukwuani et al., 2003). Мальчики в Зимбабве, которые посещают школу и имеют полные семьи, чаще практикуют более безопасный секс (Betts et al., 2003). Исследования в Африке к югу от Сахары и в Карибском регионе показали, что женщины реже пользуются презервативами по сравнению с мужчинами, что обусловлено различием в гендерных возможностях, в результате чего женщинам труднее предлагать использовать презерватив (Norman, 2003).

Инициативы, направленные на ускорение экономического и социального развития и расширение возможностей женщин и девочек, также способствуют осуществлению эффективных мер в ответ на СПИД. Такие ориентированные на профилактику усилия могут иметь различные формы и могут зачастую осуществляться как государственным, так и частным сектором. Например, в Южной Африке горнорудные компании строят жилье для семей рабочих-мигрантов, чтобы они не жили в переполненных мужских или женских общежитиях, которые в значительной мере способствовали распространению ВИЧ в регионе (см. вставку выше). Отмена оплаты за школьное обучение в Уганде и Кении помогает сохранить молодежь, особенно девочек, в школе. Законодательство, легализующее покупку и хранение при себе стерильного инъекционного инструментария, помогает снизить уровень передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, не способствуя при этом распространению наркомании. Точно так же международное сотрудничество в целях предупреждения торговли людьми позволяет уменьшить число молодых людей, которым грозит очень высокий риск заражения ВИЧ, насилия и нарушения других прав человека.

Комплексная профилактика

Комплексная профилактика направлена на предупреждение всех путей передачи ВИЧ. Поскольку эпидемии ВИЧ носят исключительно разнообразный характер в регионах, в странах и во времени, те, кто планирует программы, должны уделять различное внимание компонентам стратегий:

• условиях низкой распространенности профилактика среди ключевых групп населения (напр., работников секс-бизнеса и их клиентов, потребителей инъекционных наркотиков, мужчин, занимающихся сексом с мужчинами) может оказаться эффективной мерой для удержания ВИЧ на низком уровне среди широких слоев населения;
• условиях высокой распространенности профилактика среди ключевых групп населения также играет важную роль, однако для того чтобы обратить эпидемию вспять, требуются широкие стратегии, направленные на все слои населения; и
• всех странах профилактика протекает медленно, если в ответные меры не включаются такие составляющие, как обеспечение всеобщего доступа к лечению, а также меры, направленные на снижение воздействия и уязвимости.

Уязвимость к ВИЧ – неспособность контролировать риск заражения для отдельного человека или для общины – имеет много аспектов, таким образом, ни одна мера вмешательства в целях профилактики не будет эффективной сама по себе. Ключевые элементы комплексной профилактики ВИЧ включают:

• и информирование по вопросам СПИДа;
• направленные на изменение поведения, особенно для молодежи и групп населения, которым грозит повышенный риск инфицирования ВИЧ, а также для людей, живущих с ВИЧ;
• мужских и женских презервативов как средства защиты, а также пропаганду воздержания, верности и снижения числа сексуальных партнеров;
• консультирование и тестирование;
• и лечение инфекций, передающихся половым путем;
• профилактику среди беременных женщин и профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку;
• снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков;
• по обеспечению безопасности запасов крови;
• за инфекциями в условиях медицинских учреждений (универсальные меры предосторожности, безопасность медицинских инъекций, профилактика после контакта);
• среди населения и изменение законодательства и политики в целях проти-водействия стигме и дискриминации; и
• уязвимости через социальные, правовые и экономические изменения.

Предупреждение передачи половым путем через «комбини-рованную профилактику»

Термин «комбинированная профилактика» использовался для обозначения комплексной профилактики. Однако в последнее время он стал использоваться для обозначения комбинации стратегий, необходимых для предупреждения передачи половым путем. Комбинированная профилактика включает различные стратегии, которые могут выбирать отдельные граждане в различное время в своей жизни с тем, чтобы снизить риск заражения вирусом через половые контакты.

Страны, которые достигли устойчивого прогресса в борьбе против распространения ВИЧ, использовали самые различные дополняющие друг друга подходы к профилактике, начиная с принципов «ВВПр» для профилактики передачи половым путем на индивидуальном уровне (см. вставку на стр.70) и включая интегрирование усилий по профилактике и уходу. Бразилия, Таиланд и Уганда являются примерами осуществления сильно отличающихся, но эффективных ответных мер, когда особое внимание уделялось правильному выбору комбинации мер вмешательства в соответствии с конкретными факторами риска и уязвимости, характеризующими эпидемию в каждой стране.

Уганда является одним из наиболее вдохновляющих примеров осуществления эффективных общенациональных ответных мер благодаря успешному снижению общего показателя распространенности ВИЧ с пикового значения, отмеченного в 1992 году. Этого удалось достичь за счет применения различных подходов к профилактике, включая мобилизацию населения, осуществление проектов через неправительственные организации (НПО) и проведение широких просветительских кампаний, с уделением особого внимания более позднему началу половой жизни, уменьшению числа партнеров и использованию презерватива. Сильное политическое руководство, устранение стигмы и открытое общение были основными аспектами мер в ответ на СПИД в Уганде. Изменения в поведении, отмеченные в начале 1990-х годов – в частности, более позднее начало половой жизни и снижение числа случайных партнеров, – оказались основой для снижения числа новых инфекций. После этих первоначальных изменений важную роль в стабилизации эпидемии, вероятно, сыграло расширение практики использования презервативов, что позволило сохранить и ускорить темпы применения мер вмешательства в последнее десятилетие (Singh et al., 2003; Shelton et al., 2004).

В Таиланде также применялись различные подходы, при этом с первой половины 1990-х годов начинается привлечение к руководству известных людей. Наряду с кампаниями в средствах массовой информации Таиланд начал проводить политику «За 100% использование презервативов» для работников секс-бизнеса и их клиентов. Это привело к более широкому пользованию презервативами, в частности в сфере секс-бизнеса, и к уменьшению числа случайных партнеров (UNAIDS, 2000).

Бразилия добилась снижения общенациональных показателей инфицирования благодаря финансированию кампаний в средствах информации по распространению знаний о СПИДе, программ снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков, программ по изменению поведения для работников секс-бизнеса и мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, а также благодаря пропаганде добровольного консультирования и тестирования (Levi and Vitria, 2002). Существенно важным элементом явилось проведение сильной пропаганды через организации гражданского общества, в том числе через организации ВИЧ-инфицированных людей. Такая работа по пропаганде обеспечила поддержку и усиление мероприятий по профилактике под руководством органов управления и привела к интегрированию ухода и лечения в Национальную программу по СПИДу, включая обеспечение всеобщего доступа к антиретровирусной терапии.

Ответные меры в этих трех странах были основаны на правильной оценке специфических факторов, способствующих развитию эпидемии в каждой отдельной стране. Например, программа особого внимания использованию презервативов в сфере секс-бизнеса, реализованная в Таиланде, оказалась бы менее успешной в Уганде, поскольку секс-бизнес не является главным фактором, способствующим развитию эпидемии в этой стране.

Просвещение и информирование по проблеме СПИДа

Несмотря на то что эпидемия давно вступила в третье десятилетие своего развития, базовое просвещение по проблеме СПИДа остается основой для реализации ответных мер. Например, в Индии данные обследования поведения показали, что 30% женщин никогда не слышали о ВИЧ или СПИДе (NACO, 2003). Менее всего оказались информированными женщины, проживающие в сельских районах: менее 25% таких женщин в штатах Бихар (18,7%), Гуджарат (22,7%) и Уттар-Прадеш (24,3%) знали о том, что ВИЧ может передаваться половым путем. На рисунке 19 показана разница в уровне знаний относительно передачи ВИЧ между мужчинами и женщинами, а также между городскими и сельскими респондентами.

Результаты большинства исследований программ профилактики в странах с низким и средним уровнем доходов указывают на то, что эффективные проекты, направленные на изменение поведения, включают просветительские и коммуникационные составляющие с использованием различных средств информации, от традиционного театра и музыки до глобальных теле- и радиосетей (Merson et al., 2000). Страны, которые значительно снизили показатели новых инфекций, как правило, вкладывали большие средства в инициативы по просвещению и информированию по проблеме СПИДа.

Кампании в средствах информации стали все шире участвовать в программах в связи с ВИЧ и СПИДом. Национальные широковещательные корпорации, такие как CCTV в Китае и Широковещательная корпорация Южной Африки, провели огромную работу, равно как и мировые организации массовой информации, такие как «Бритиш бродкастинг корпорэйшн», французская TV5 и международная музыкальная вещательная компания Music Television (см. «Крупным планом: молодежь»).

Рисунок 19

Однако одной лишь информации недостаточно, чтобы обеспечить устойчивое изменение поведения.Недавнее исследование в Зимбабве показало, что многие молодые люди, которые прошли обучение по вопросам СПИДа и инфекций, передающихся половым путем, по-прежнему не пользовались презервативами во время половых контактов (Betts et al., 2003). Очевидно, что просвещение по проблеме СПИДа как инструмент профилактики имеет свои ограничения. Тем не менее информация играет критическую роль в плане оказания помощи людям для правильного понимания путей передачи ВИЧ и методов ее профилактики – это первый шаг для снижения риска.

Национальные советы по делам молодежи, сети, объединяющие службы по уходу за здоровьем, религиозные сети и другие структуры могут предоставить имеющиеся каналы коммуникации для передачи фактов. В Китайской провинции Аньхой применяется подход «обучение инструкторов» для распространения информации в связи с ВИЧ среди работников, обеспечивающих уход за здоровьем. Первоначально 55 человек персонала прошли обучение в различных учреждениях здравоохранения, после чего в провинциях были проведены семинары в местных учреждениях системы здравоохранения. Результаты обследования, проведенного через 18 месяцев после завершения обучения, показали, что базовые знания по проблеме ВИЧ были иногда на 100% выше в округах, где проводилась учеба, если сравнивать с округами, где персонал не получил такой подготовки (Wu et al., 2002).

Программы, направленные на изменение рискованного поведения, грозящего заражением ВИЧ, и выработку устойчиво здорового поведения

Десятки исследований продемонстрировали, что существуют различные стратегии, которые могут помочь людям изменить свое поведение и выработать устойчиво здоровое поведение для снижения риска. Документы с оценками программ подтверждают изменение сексуального поведения среди подростков и взрослых, мужчин и женщин, людей, живущих в развивающихся и промышленно развитых странах; а также среди групп, которые особенно уязвимы к инфекции (Глобальная рабочая группа по профилактике ВИЧ, 2003).

Программы, направленные на обеспечение устойчивого изменения поведения, позволяют получить очень важную информацию о здоровье, мотивировать людей к уменьшению риска и выработке индивидуальных навыков для того, чтобы пользоваться презервативами и договариваться о более безопасном сексе. Эффективные подходы для молодежи и детей связаны с просвещением на основе жизненных навыков, способствующим принятию здорового поведения. Это включает повышение их ответственности за свою собственную жизнь, здоровый выбор, приобретение уверенности, чтобы противостоять негативному давлению, и минимизацию опасного поведения.

Успешные программы, направленные на изменение поведения, как правило, дополняются другими компонентами комплексной профилактики, указанными ранее. Их реализации также способствует сбор надежной информации о поведении, отношениях и социальных сетях целевых групп населения. Могут быть использованы самые разнообразные методы, от обследований до сложных географических информационных систем. Например, результаты исследования, проведенного недавно в Южной Африке в трех населенных пунктах и в деловом районе, показывают, каким образом формативные исследования играют полезную роль в разработке стратегий профилактики. Исследователи установили, что социальные сети в этих районах оказались относительно разбросанными, но что респонденты в основном могли указать общественные места, где люди находят новых сексуальных партнеров. Данное исследование показало, что в большинстве случаев в таких местах отсутствовали презервативы, а также помогло установить потенциально важные места для применения мер вмешательства (Weir et al., 2003).

Пропаганда использования мужских презервативов

Усилия по профилактике ВИЧ уже давно нацелены на пропаганду правильного и постоянного использования презервативов в рамках стратегии комбинированной профилактики. Научные данные в подавляющем большинстве подтверждают тот факт, что мужские латексные презервативы оказываются весьма эффективными для профилактики передачи ВИЧ половым путем (CDC, 2002). Данные также указывают на то, что полиуретановый женский презерватив сравнительно эффективен для защиты от передачи инфекции половым путем (ВОЗ/ЮНЭЙДС, 1997). Кроме того, презервативы позволяют предупредить передачу других инфекций, передающихся половым путем, которые связаны с повышенным риском заражения и передачи ВИЧ.

Презервативы всегда играли ключевую роль в реализации успешных национальных программ профилактики. Однако, несмотря на очевидные преимущества для общественного здоровья, практика пользования презервативами все еще слабо распространена во многих странах. Обследования с участием почти 4300 взрослых в Кении, Танзании и Тринидаде показали, что лишь 19% пользовались презервативом во время контактов с последним сексуальным партнером (Norman, 2003). Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА) определил более 200 мифов, неверных представлений и страхов, которые препятствуют доступу к презервативам и их использованию (UNFPA/ЮНЭЙДС, 2004).

Для эффективной пропаганды использования презервативов необходима четкая информация, которая рассеивает мифы и неправильные представления, например, что презервативами пользуются только люди, ведущие беспорядочную половую жизнь, или что ВИЧ настолько мал, что он проникает через латекс. Однако для этого требуется не только просвещение. Лица – в частности женщины и девочки, – которые хотят пользоваться презервативами, часто сталкиваются с трудностями при попытке договориться об этом со своим сексуальным партнером (Norman, 2003). Эти результаты подчеркивают необходимость решения гендерных вопросов в рамках усилий по пропаганде презервативов (см. Рис. 20).

Рисунок 20

В глобальном масштабе распространение презервативов в последние годы значительно увеличилось, однако сохраняется большой дефицит. В Южной Африке, в период с 2000 по 2002 годы, распространение презервативов увеличилось почти на 70%. В Бразилии, в период с 1996 по 2000 годы, общий объем продаж презервативов вырос примерно на 62% (Levi and Vitria, 2002). В Индии, в 2003-2004 годах, объем продаж презервативов вырос на 13%. В то же время правительство Китая в настоящее время закупает 1,2 миллиарда презервативов в год из источников внутри страны, главным образом для бесплатного распространения в качестве противозачаточного средства.

Несмотря на очевидную потребность во многих регионах, где свирепствует ВИЧ, презервативов по-прежнему нахватает. По оценкам ЮНФПА, в настоящее время запасы презервативов в странах с низким и средним уровнем доходов на 40% ниже по сравнению с потребностями. К сожалению, в последние годы международные средства, выделяемые на закупку презервативов, уменьшились. Межстрановая программа по СПИДу Всемирного банка и Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией являются важными новыми каналами для оказания финансовой помощи в целях пропаганды презервативов. Несмотря на это существенный дефицит презервативов сохраняется и может увеличиться в ближайшие годы, если все заинтересованные стороны не примут мер для увеличения поставок презервативов.

Женские презервативы

Женский презерватив появился в начале 1990-х годов. Начиная с 1997 года его стали использовать более чем в 90 странах. Усилия по пропаганде иногда наталкивались на сопротивление на местном уровне по ряду причин, связанных как с теми, кто поставляет презервативы, так и с теми, кто ими пользуется. Однако министерства здравоохранения в Бразилии, Гане, Зимбабве и Южной Африке значительно увеличили число женщин, пользующихся женскими презервативами. Ключевые компоненты для успешного внедрения женских презервативов включают лиц, проводящих обучение и просвещение через лиц одного круга, коммуникацию один на один с потенциальными пользователями, обеспечение постоянных поставок и распределение через частный и государственный сектор. Другие критические факторы для расширения практики использования женских презервативов включают участие широкого круга лиц, принимающих решения (руководителей программ, лиц, предоставляющих услуги, лидеров на уровне общины и женских групп), а также политическое руководство и финансирование со стороны правительств и доноров.

Рыночные факторы также часто мешают эффективной пропаганде женских презервативов. С одной стороны, они стоят дороже мужских презервативов, что делает их недоступными во многих странах с ограниченными ресурсами. В ответ на эти проблемы страны-доноры стремятся получить льготные цены и увеличить финансовую помощь для пропаганды женских презервативов. Сейчас в Южной Африке начаты испытания женского презерватива второго поколения в рамках фазы II и III.

Молодежь

Молодые люди находятся в центре внимания программ, направленных на изменение поведения, поскольку на людей в возрасте от 15 до 24 лет, по оценкам, приходится половина всех новых инфекций. Однако молодые люди в различных частях мира сталкиваются с различными факторами риска, следовательно программы профилактики должны разрабатываться соответствующим образом. Например, в большинстве случаев меры вмешательства, направленные на детей, не посещающих школу, отличаются от мер вмешательства, предназначенных для детей, посещающих школу. В странах, где употребление инъекционных наркотиков представляет собой повышенный риск заражения ВИЧ по сравнению с половым путем, необходимо соответствующим образом построить программы обучения жизненным навыкам. К счастью, за последние два десятилетия был приобретен значительный опыт проведения профилактики среди молодежи, который применяется в различных частях мира (см. «Крупным планом: молодежь»).

Женщины и девочки

Особая уязвимость женщин и девочек достаточно хорошо подтверждена документально. Например, в Африке к югу от Сахары в целом вероятность инфицирования ВИЧ для женщин на 30% выше, чем для мужчин (см. главу «Глобальный обзор»). Среди молодых людей это гендерное различие в уровне распространения инфекции особенно заметно. Обследования домохозяйств в семи странах Африки к югу от Сахары показали, что вероятность инфицирования ВИЧ для женщин в возрасте 15-24 лет в 2,7 раза выше, чем для мужчин той же возрастной категории (ВОЗ, 2002а), несмотря на намного меньшую вероятность того, что они сообщили о наличии внебрачных и не проживающих с ними партнеров за предыдущие 12 месяцев (см. Рис. 21).

Рисунок 21

Начало профилактики в раннем возрасте лежит в основе большинства стратегий профилактики, а одним из наиболее оптимальных средств для защиты девочек от ВИЧ является посещение школы (см. главу «Воздействие»). В соответствии с международной инициативой «Образование для всех», были определены три ключевых направления для действий, которые составляют основу для осуществления мер в ответ на ВИЧ в секторе образования для защиты девочек:

1. Обеспечить посещение школы девочками, а также обеспечить для них безопасные условия, которые помогут сохранить их в школе для получения знаний.
2. Обеспечить просвещение по вопросам профилактики ВИЧ в рамках общего качественного образования, которое заслуживают все дети и молодые люди.
3. Обеспечить специальные меры для тех, кто не посещает школу, для получения образования в различных других внешкольных учрежденияx, а также учитывать потребности работающих детей, детей улицы, детей, подвергающихся эксплуатации, и детей, уязвимых по причине бедности и плохих жизненных условий.

По мере того как девочки подрастают, все более важное место занимают другие виды профилактических мероприятий. Для уменьшения уязвимости женщин к ВИЧ необходимо устранить целый ряд правовых, социальных и экономических недостатков, обусловленных гендерными различиями.

Супружеские пары и пары, состоящие в сожительстве

Супружеские пары и пары, состоящие в сожительстве, чаще занимаются сексом по сравнению с людьми, которые не живут вместе, но они реже пользуются презервативами (Population Report, 1999). В определенной мере такое редкое пользование презервативом обусловлено доверием, однако это также отражает более низкие возможности женщин договариваться о безопасном сексе, даже когда женщина подозревает, что ее муж занимался опасным сексом до или во время супружеской жизни.

Более высокий уровень безопасности вследствие сохранения верности одному партнеру вытекает из принципов ВБП, однако идея о том, что при половых контактах с постоянными партнерами защита не нужна, может быть опасной. Верность защищает только тогда, когда ни один из партнеров не инфицирован ВИЧ и оба соблюдают верность постоянно. Например, исследование 1999 года в Таиланде показало, что, хотя три четверти ВИЧ-инфицированных женщин, вероятнее всего, заразились от своих мужей, почти половина респондентов считала, что им не грозил или почти не грозил риск заражения ВИЧ. Секс со своим мужем оказался единственным фактором риска заражения ВИЧ, на который указали эти женщины (Xu et al., 2000).

Это подчеркивает ценность услуг по добровольному консультированию и тестированию для пар, что позволяет повысить уровень знаний о ВИЧ-статусе и помогает партнерам вести беседу о сексе и планировать меры для снижения своего риска. Исследования показали, что после добровольного консультирования и тестирования серодискордантные пары (пары, где инфицирован только один партнер) и ВИЧ-инфицированные участники снижали уровень незащищенного секса и чаще пользовались презервативами по сравнению с неинфицированными и не прошедшими тестирование участниками (Weinhardt et al., 1999).

Мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами

На эту группу населения приходится 5-10% всех случаев ВИЧ-инфекций во всем мире, в том числе самая высокая пропорция инфекций в большинстве развитых стран и в Латинской Америке. В Центральной и Восточной Европе показатель распространенности ВИЧ среди мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, намного выше аналогичного показателя среди населения в целом (Hamers & Downs, 2003). В Индонезии на мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, приходится 15% зарегистрированных случаев СПИДа; в Сингапуре 29%; в Гонконге 32%; и на Филиппинах 33% (Colby, 2003). Данные о распространенности ВИЧ в этой группе населения в Африке к югу от Сахары менее полные.

Во многих частях мира мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами, обычно не отождествляют себя с геями, гомосексуалами или бисексуалами. Такие обстоятельства, как тюремное заключение или военная служба, также могут побуждать к сексуальному выражению среди мужчин, которые не отождествляются с геями. Мужчины, занимающиеся незащищенным сексом с мужчинами, также имеют незащищенные половые контакты с женщинами и тем самым являются эпидемиологическим мостиком с широкими слоями населения. В Китае обследование среди более 800 мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, показало, что 59% опрошенных указало на то, что за предыдущий год у них был незащищенный секс с женщинами (Министерство здравоохранения/Тематическая группа ООН, 2003).

Программы профилактики должны учитывать, что эта группа подвергается сильной стигматизации в большей части мира. По состоянию на 2002 год, в 84 странах существовал юридический запрет на секс между мужчинами (International Lesbian and Gay Association World Legal Survey, 2002). В 13 странах Латинской Америки на них выделяют существенно меньше средств в рамках национальных программ профилактики, чем того требует их доля среди всех инфицированных (см. главу «Национальные ответные меры»).

В 1980-х годах мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами, из Северной Америки, Западной Европы и Австралии были первыми, кто начал заниматься вопросами профилактики ВИЧ. Они разработали программы на уровне общин, которые заложили основу для норм более безопасного секса и способствовали существенному снижению числа новых ВИЧ-инфекций. Такое лидерство является также очевидным в развивающихся странах – можно назвать лишь несколько групп, таких как «Бело-розовый треугольник» (Pink Triangle), Малайзия, «Геи и лесбиянки» (Gay and Lesbians), Зимбабве, и “Amigos Siempre Amigos» (Друзья всегда)), Доминиканская Республика.

Во многих странах НПО играют критическую роль в оказании услуг по профилактике ВИЧ мужчинам, занимающимся сексом с мужчинами. Например, правительство Индонезии и «Фэмили хелс интернэшнл» реализовали специально разработанную программу просвещения для лиц одного круга – трансвеститов, занятых в сфере секс-бизнеса (вариа); при проведении обследования в Джакарте в 2002 году более одной пятой представителей этой группы имели положительную реакцию на ВИЧ (Министерство здравоохранения, 2003).

Меры вмешательства, осуществляемые через лиц одного круга, нацеленные на социальные сети мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, могут оказаться очень эффективными для содействия снижению риска. В последнее время работники программ профилактики привлекли и обучили молодых мужчин в Санкт-Петербурге (Россия) и в Софии (Болгария) для проведения в этих городах профилактических мероприятий в рамках 14 социальных сетей, объединяющих мужчин, занимающихся сексом с мужчинами. Оценка показала, что программа способствовала обсуждению вопросов ВИЧ и СПИДа в этих сетях и позволила повысить уровень знаний и частоту пользования презервативами (Amirkhanian et al., 2003).

Работники секс-бизнеса

Показатель распространенности ВИЧ в целом выше среди работников секс-бизнеса, чем среди широких слоев населения. Обследования среди работников секс-бизнеса в некоторых городских районах с 1998 по 2003 годы продемонстрировали очень высокие уровни инфицирования: 74% в Эфиопии, 50% в Южной Африке, 45% в Гайане и 36% в Непале (ЮНЭЙДС, 2002). Рост уровней инфицирования ВИЧ среди работников секс-бизнеса может служить ранним предупреждением о том, что эпидемия, возможно, охватит широкие слои населения.

В то же время существует достаточно данных, свидетельствующих о том, что программы профилактики для работников секс-бизнеса являются очень эффективными с точки зрения затрат и что работники секс-бизнеса могут быть сильными партнерами при проведении профилактики, если такие программы учитывают их права человека. Признание широкого разнообразия работников секс-бизнеса играет важную роль при создании программ профилактики. Помимо женщин, работники секс-бизнеса могут включать мужчин или транссексуалов, молодых и пожилых, они могут работать в самых различных условиях – от публичных домов с высоким уровнем организации до придорожных баров или на улице.

Наиболее эффективные программы профилактики для работников секс-бизнеса включают раздачу презервативов, предоставление доступа к диагностике и лечению при инфекциях, передающихся половым путем, и ВИЧ, консультирование и другие услуги. Многие такие проекты принесли определенные успехи в плане повышения уровня безопасности сексуальной практики и снижения числа новых случаев инфицирования, о чем свидетельствуют исследования в Бенине, Кот-д’Ивуаре и на Филиппинах (Alary et al., 2002; Ghys et al., 2003). Например, с 1992 года среди клиентов в «Клинике доверия» в Абиджане было отмечено заметное уменьшение распространенности ВИЧ и других заболеваний, передающихся половым путем (см. Рис.22), причем в значительной мере это обеспечено за счет осуществления программ профилактики.

Рисунок 22

Программа по 100% использованию презервативов, впервые реализованная в Таиланде, является одним из наиболее известных мер вмешательства, связанных с секс-бизнесом, и была повторена в других странах, таких как Доминиканская Республика и Камбоджа. После реализации такой программы в Камбодже показатель распространенности ВИЧ среди взрослых, достигший 3% в 1997 году, оставался устойчиво на том же уровне до 2002 года, в то время как показатель распространенности ВИЧ среди работников секс-бизнеса, занятых в публичных домах, снизился с 43% в 1997 году до 29% в 2002 году (Cohen, 2003).

В последнее время некоторые организации работников секс-бизнеса критиковали то, как эта программа применялась в некоторых странах (Wolffers & van Beelen, 2003). В ходе одного исследования было установлено, что некоторые особенности камбоджийской программы, такие как отсутствие консультаций с работниками секс-бизнеса, снизили эффективность программы, в то время как положения об обязательном тестировании вызывали значительную обеспокоенность в отношении прав человека (Lowe, 2002). Последующая оценка этой программы в 2003 году позволила учесть в программе некоторые из таких проблемных вопросов. В отличие от этого, добровольный подход, используемый в Доминиканской Республике, поощряет использование презервативов благодаря мобилизации и просвещению работников секс-бизнеса, руководителей и другого персонала заведений (Kerrigan et al., 2003).

Во многих странах большой процент работников секс-бизнеса составляют иностранцы. По оценкам, 30-40% работников секс-бизнеса в странах Европейского союза составляют выходцы из Восточной Европы (Brussa, 2002). В Абиджане (Кот-д’Ивуар) некоторые работники секс-бизнеса приехали из соседней Ганы, Либерии и Нигерии (Ghys et al, 2002). В таких обстоятельствах программы профилактики необходимо тщательно разрабатывать с учетом повышенной уязвимости иностранных работников – особенно тех, кто был вовлечен в эту сферу против их воли (см. вставку стр.83). Одним из примеров является Европейская сеть по профилактике ВИЧ/ЗПП в сфере проституции. Она действует в 24 европейских странах, включая 9 стран Центральной и Восточной Европы. «Культурные медиаторы» этой сети устанавливают контакты с работниками секс-бизнеса из развивающихся стран и помогают им связаться с теми, кто предоставляет услуги по защите здоровья, и с другими службами (Brussa, 2002).

Нарушения прав человека работников секс-бизнеса (включая высокий уровень насилия) со стороны полиции и преступников распространены так же широко, как сам секс-бизнес, что серьезно подрывает меры по профилактике (Human Rights Watch, 2003). Стратегии, направленные на решение этой проблемы, включают информационно-просветительскую работу среди сотрудников полиции, защитительные положения и применение действующих законов и санкций по месту работу, запрещающих дискриминацию и наказывающих за насилие.

Заключенные

В мировом масштабе число лиц, находящихся в заключении, постоянно составляет около 10 миллионов человек. Это имеет серьезные последствия для глобальной эпидемии, поскольку тюрьмы и другие места содержания под стражей являются источником для распространения таких заболеваний, как ВИЧ, туберкулез и гепатит. Тюрьмы пополняются заключенными в основном за счет наиболее маргинализованных групп общества – людей с плохим здоровьем или с хроническими нелеченными заболеваниями, уязвимых групп, а также тех, чья активность связана с высоким риском заражения ВИЧ, например, потребителей инъекционных наркотиков и работников секс-бизнеса. Подавляющее большинство из них в какой-то момент выходят на свободу и оказываются в обществе.

Существует много данных, подтверждающих высокий уровень распространенности ВИЧ в тюрьмах. В Южной Африке, где показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди взрослого населения превышает 20%, этот же показатель в тюрьмах в два раза выше (Goyer, 2003). В Соединенных Штатах, по оценкам, пропорция подтвержденных случаев СПИДа в тюрьмах в четыре раза выше, чем среди населения в целом (Braithwaite & Arriola, 2003). В Европе зарегистрированные уровни распространенности ВИЧ достигают 26% в Испании; 17% в Италии; 13% во Франции; и 11% в Швейцарии и Нидерландах. Большое число случаев ВИЧ-инфекции в тюрьмах также зафиксировано в странах Восточной Европы, таких как Украина и, позднее, Литва, в то же время в Бразилии уровни инфицирования в тюрьмах колеблются от 11% до 22% (Jurgens, 2003).

Рисунок 23

Во всем мире большую часть заключенных составляют мужчины, в то же время заключенным женщинам также грозит риск заражения ВИЧ. В Бразилии, Канаде и Соединенных Штатах вероятность наличия ВИЧ у заключенных женщин выше, чем у заключенных мужчин, в основном по той причине, что высокий процент попадает в тюрьму за употребление наркотиков или занятие секс-бизнесом (De Groot et al., 1999; Human Rights Watch, 1998).

В Российской Федерации, поскольку употребление инъекционных наркотиков в обществе выросло, процент заключенных, употребляющих инъекционные наркотики, также вырос, как и число ВИЧ-инфицированных заключенных, как показано на Рисунке 23. В настоящее время ВИЧ-инфицированные заключенные составляют около 4,3% от общего числа заключенных.

Хотя тюремные власти это иногда отрицают, тем не менее поведение, которое влечет за собой риск передачи ВИЧ, широко распространено в тюрьмах, включая употребление инъекционных наркотиков, нанесение татуировки, половые контакты между мужчинами и насилие (в том числе изнасилование). В Южной Африке до 65% заключенных мужчин имеют секс с другими заключенными, и, по оценкам, 80% заключенных, ожидающих суда, подвергаются ограблению и изнасилованию со стороны осужденных заключенных, с которыми они находятся в одной камере (Goyer, 2003; International Centre for Prison Studies, 2003).

К счастью, все большее число тюрем проводит работу, чтобы защитить заключенных от ВИЧ. Многие страны ЕС в настоящее время предоставляют бесплатный доступ к презервативам, заместительному лечению и программам по обмену игл и шприцев в тюрьмах. Например, в Испании, по оценкам, 60% заключенных потребителей наркотиков получают метадон (Stover, 2001). Российская Федерация сотрудничает с Фондом по СПИДу «Восток-Запад» для разработки модельной программы, которая включает просвещение по вопросам профилактики для заключенных и персонала, предоставление доступа к презервативам и дезинфицирующего средства для стерилизации инъекционного инструментария (AFEW, 2003). Среди стран с низким и средним уровнем доходов Уганда является лидером в предоставлении обучения по профилактике ВИЧ заключенным и персоналу тюрем и поделилась этим опытом с тюремной системой Южной Африки.

В некоторых тюрьмах в Европе сейчас проводят антиретровирусное лечение и заместительное лечение от наркомании. Это отражает принцип, что лечение и уход для заключенных должны быть равноценными лечению и уходу вне стен тюрьмы, о чем говорится в недавно принятой Дублинской декларации о ВИЧ/СПИДе в Европе и Центральной Азии (февраль 2004 года). Однако в конечном итоге некоторые наиболее эффективные меры вмешательства для данной группы будут представлять собой меры, направленные на то, чтобы разрушить порочный круг, включающий употребление наркотиков, преступность и тюремное заключение. Сюда входит расширение программ заместительного лечения для потребителей наркотиков в целом и более широкое применение приговоров, не связанных с лишением свободы.

Рабочие-мигранты и мобильные группы населения

В последние годы расчет число людей, которые перемещаются с места на место – из одного района в другой внутри своей страны или же в другие страны. По оценкам Международной организации по миграции, число международных мигрантов (тех, кто пересекает государственные границы) увеличилось со 105 миллионов в 1985 году до 175 миллионов в 2000 году (МОМ, 2003), в то же время такое же число людей может перемещаться внутри своих стран.

Существует сильная связь между различными видами мобильности и повышением риска заражения ВИЧ (см. главу «Глобальный обзор»). Однако, хотя существует широко распространенный предрассудок о том, что мигранты «несут с собой СПИД», факт заключается в том, что многие мигранты перемещаются из районов с низкими показателями распространенности ВИЧ в районы с более высокими показателями, что увеличивает для них риск заражения этим вирусом.

Риск, связанный с ВИЧ, часто зависит от причины миграции. Исследование, проведенное недавно в Индии, показало, что 16% водителей грузовиков, работающих на маршруте на юге страны, были инфицированы ВИЧ – для сравнения общенациональный показатель распространенности ВИЧ среди взрослого населения ниже 1% (Manjunath et al., 2002). В Южной Африке показатель распространенности ВИЧ в два раза выше среди рабочих-мигрантов (26%), чем среди немигрирующих работников (Lurie et al., 2003). В Шри-Ланке на тех, кто вернулся домой после работы на Ближнем Востоке в качестве домашней прислуги, приходится около половины зарегистрированных случаев ВИЧ (ПРООН, 2001а). Вооруженные конфликты могут увеличивать риск заражения ВИЧ за очень короткий промежуток времени, поскольку тысячи людей вынуждены покидать свои дома и общины (см. «Крупным планом: конфликты»).

Большое разнообразие условий, в которых оказываются мигранты, требует, чтобы при разработке программ профилактики ВИЧ учитывались все обстоятельства, специфические для различных групп. На глобальном уровне все большее внимание уделяется профилактике среди мобильных групп населения, регулярно пересекающих международные границы, таких как водители грузовиков, торговцы и работники секс-бизнеса. Проведенный недавно обзор показал, что в Африке осуществляется до 56 программ, а в Южной и Юго-Восточной Азии в этой сфере работают 27 различных организаций (МОМ/ЮНЭЙДС/ПРООН, 2002; ПРООН, 2001). Пять стран являются участниками недавно начавшейся совместной субрегиональной программы профилактики ВИЧ и ухода в связи со СПИДом вдоль миграционного коридора Абиджан-Лагос (см. Рис. 24).

Рисунок 24

Трансграничное сотрудничество усиливается в различных частях мира. Например, в октябре 2003 года страны АСЕАН сделали значительный шаг вперед, договорившись о включении программ профилактики ВИЧ в крупные строительные проекты. В качестве обязательного условия для участия в торгах по таким проектам подрядчики должны включать в свои заявки меры по профилактике ВИЧ среди строительных рабочих и местного населения.

Потребители инъекционных наркотиков и их сексуальные партнеры

Использование зараженного инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков является очень действенным способом передачи ВИЧ, который по-прежнему играет важную роль в развитии эпидемий ВИЧ в ряде регионов мира (см. Рис. 25). Во всем мире число потребителей инъекционных наркотиков превышает 13 миллионов, причем в некоторых районах более 50% из них инфицированы ВИЧ. Сегодня употребление инъекционных наркотиков с использованием зараженного инструментария является основным способом передачи ВИЧ во многих странах Европы, Азии и Латинской Америки, а также способствует распространению ВИЧ в Северной Африке и на Ближнем Востоке. В последние годы передача инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков была причиной самого быстрого распространения ВИЧ-инфекций в мире, имевшего место в Восточной Европе и Центральной Азии (см. главу «Глобальный обзор»).

Однако опыт показывает, что принятие ряда мер вмешательства позволяет предупредить и даже обратить вспять крупные эпидемии среди потребителей инъекционных наркотиков. В таких городах, как Лондон (Соединенное Королевство) и Дакка (Бангладеш) показатель распространенности ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков удалось удержать ниже 5%. В Нью-Йорке (Соединенные Штаты) Эдинбурге (Шотландия), и ряде городов Бразилии показатель распространенности ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков фактически снизился (Burrows 2003).

Наиболее оптимальные ответные меры основываются на трех опорах – снижение предложения, снижение спроса и снижение вреда. Следует использовать различные возможности реализации программ: рекомендовать людям воздерживаться от употребления наркотиков, обеспечивать доступ к лечению потребителям наркотиков, предоставлять необходимое заместительное лечение и гарантировать наличие стерильных игл и презервативов. Результаты обзора, включавшего сравнение показателей распространенности ВИЧ в различных городах мира, где действовали или отсутствовали программы обмена игл и шприцев, показали, что в городах, где такие программы были внедрены, среднегодовое снижение показателя распространенности ВИЧ составило 19%. Для сравнения, в городах, которые не осуществляли такие меры профилактики, этот показатель увеличился на 8% . Только в одной Австралии, по оценкам, такие программы позволили предупредить 25 тысяч ВИЧ-инфекций и сэкономить сотни миллионов долларов на лечении в связи с ВИЧ (Drummond, 2002).

В настоящее время пропорция потребителей инъекционных наркотиков, охваченных мерами профилактики, очень низкая – менее 5% от общего их числа в странах, где такой способ передачи ВИЧ играет значительную роль (ЮНЭЙДС, 2003). Во многих странах по-прежнему существуют политические и правовые барьеры на пути к использованию подтвержденных практикой подходов, таких как доступ к стерильным иглам и заместительная терапия. И это невзирая на заявления со стороны международных органов, таких как Международный комитет по контролю над наркотиками, которые подтверждают, что эти меры не противоречат международным конвенциям по контролю над наркотиками (МККН, 2004). Более того, меры вмешательства редко проводятся с учетом сексуальных партнеров потребителей инъекционных наркотиков, что является важным фактором для предупреждения дальнейшего расширения эпидемии.

Рисунок 25

Меры профилактики также сдерживаются стигмой, которая ассоциируется с потреблением наркотиков. В некоторых странах службы здравоохранения активно избегают предоставлять услуги потребителям инъекционных наркотиков. В Российской Федерации более 90% из одного миллиона людей, которые, по оценкам, живут с ВИЧ, заразились в результате употребления инъекционных наркотиков. Тем не менее потребители инъекционных наркотиков составляют лишь 13% тех, кто получает АРВ-терапию (Malinowska-Sempruch et al., 2003).

Тестирование на ВИЧ

Знание ВИЧ-статуса является средством получения доступа к лечению при СПИДе и дает подтвержденные преимущества в плане профилактики; однако нынешний охват услугами по тестированию на ВИЧ слабый, а число добровольцев зачастую низкое, главным образом из-за боязни стигмы и дискриминации.

Основы для расширения тестирования на ВИЧ включают усиление защиты против стигмы и дискриминации, а также обеспечение доступа к интегрированным услугам по профилактике, лечению и уходу. Стратегии в области здравоохранения, направленные на повышение уровня знаний ВИЧ-статуса и защиту прав человека, взаимно дополняют друг друга и должны быть интегрированными для обеспечения максимального эффекта в плане снижения уровня передачи ВИЧ и повышения качества жизни людей, живущих с ВИЧ. Независимо от контекста, процесс тестирования должен оставаться добровольным, а результаты тестирования должны быть конфиденциальными. Тремя основными принципами, которые пропагандируются с 1985 года, когда начали проводить тестирование для отдельных граждан, являются принципы «ККС», которые включают:

• сопровождаемое консультированием
• только с информированного согласия, то есть добровольное тестирование.

Необходимо срочно и значительно расширить возможности для тестирования на ВИЧ, чтобы усилить доступ к лечению и профилактике. Услуги по добровольному консультированию и тестированию по инициативе клиента, где особое внимание уделяется повышению уровня знаний ВИЧ-статуса, особенно среди сексуально активных людей, оказывают НПО или государственные службы в независимых или специальных учреждениях. Для их быстрого расширения требуется:

• маркетинг знаний ВИЧ-статуса для лиц, которые могли подвергаться рису заражения ВИЧ тем или иным путем;
• до тестирования, предоставляемое либо индивидуально, либо в группе, с последующим индивидуальным сопровождением;
• быстрых тестов, которые позволяют получить результаты своевременно, чтобы начать консультирование сразу же после тестирования для лиц, имеющих как отрицательный, так и положительный результат теста на ВИЧ.

Новые стратегии повышения эффективности программ профилактики и лечения требуют наличия инициируемой учреждениями стандартной процедуры предложения о прохождении тестирования на ВИЧ и гарантированного направления в службы, обеспечивающие эффективную профилактику и лечение. Диагностическое тестирование на ВИЧ показано, если у человека имеются признаки или симптомы, совпадающие с заболеванием, связанным с ВИЧ, включая туберкулез, что помогает установить клинический диагноз и вести больного. Тестирование на ВИЧ в целях профилактики включает стандартное предложение о прохождении тестирования на ВИЧ в условиях учреждений здравоохранения, которое предоставляется всем пациентам в:

• клиниках – для облегчения целенаправленного консультирования на основе знания ВИЧ-статуса;
• домах и детских медицинских учреждениях – для обеспечения возможности проведения антиретровирусной профилактики передачи инфекции от матери ребенку;
• в медицинских учреждениях, где наблюдаются ВИЧ-инфицированные и имеется антиретровирусное лечение (службы, занимающиеся лечением потребителей инъекционных наркотиков, больницы скорой помощи, больничные палаты в терапевтических отделениях и т. д.).

Рисунок 26

Необходимо обеспечить направление всех проходящих тестирование для последующего консультирования, уделяя при этом особое внимание профилактике, а также направление всех имеющих положительный результат тестирования для получения медицинской и психологической поддержки – независимо от того, проводится ли диагностическое тестирование или же такое тестирование предлагается в рамках обычной процедуры (см. Рис.27). При этом применяются основные условия обеспечения конфиденциальности, согласия и консультирования, в то же время стандартное консультирование до тестирования, если тестирование проводится по инициативе клиента, применяется только для того, чтобы обеспечить информированное согласие без проведения полного просветительско-консультационного курса до тестирования.

Если тестирование проводится по инициативе медицинского учреждения – в целях диагностики или предложения пройти курс антиретровирусной профилактики, чтобы исключить передачу от матери ребенку, или чтобы побудить к тому, чтобы пациент узнал свой ВИЧ-статус, – пациенты сохраняют за собой право отказаться от прохождения тестирования, т. е. отказаться от систематического предложения пройти тестирование. Тестирование на ВИЧ без согласия может быть оправданным в редких обстоятельствах, если пациент находится без сознания, отсутствует его или ее родитель или опекун, а знание ВИЧ-статуса необходимо для выбора оптимального лечения. Все доноры крови должны быть проинформированы о том, что их кровь будет проверена на ВИЧ в условиях конфиденциальности, а ВИЧ-инфицированная кровь должна быть изъята из запасов крови.

Рисунок 27

Профилактика и лечение при инфекциях, передающихся половым путем

Профилактика, диагностирование и лечение при инфекциях, передающихся половым путем, являются важнейшими компонентами эффективной стратегии профилактики ВИЧ. Если лечение при инфекциях, передающихся половым путем, не проводится, это резко повышает риск передачи ВИЧ при незащищенном сексе. Большую часть таких инфекций, передающихся половым путем, можно предупредить, если пользоваться презервативами и обращаться за помощью на ранней стадии. Более того, существует простое и недорогое лечение при различных инфекциях, передающихся половым путем, вызываемых бактериями (напр., сифилис, гонорея и Chlamydia), и при паразитных инфекциях (напр., trichomonas infection) с помощью антибиотиков.

К сожалению, во многих странах плохо налаженное диагностирование и лечение при инфекциях, передающихся половым путем, препятствует осуществлению мер профилактики ВИЧ. В 2003 году во Вьетнаме лишь в 38% случаев инфекций, передающихся половым путем, была проведена правильная работа по диагностике, консультированию и лечению. Сопоставимые цифры для Ботсваны и Кении составили соответственно 30% и 50% (ЮНЭЙДС, 2003). В то же время в Котону (Бенин) фармацевты, которые были обучены методам диагностики передающегося половым путем уретрита у мужчин и могли порекомендовать лечение, намного чаще могли идентифицировать такие случаи и порекомендовать эффективное лечение по сравнению с другими фармацевтами.

Несмотря на общее согласие, что усилия по контролю за инфекциями, передающимися половым путем, необходимо значительно расширить – самыми различными путями, – среди исследователей имеется противоречие относительно того, какое именно воздействие такие программы оказывают на уровень распространенности ВИЧ. Масштабное испытание, проведенное в Мванзе (Танзания) в целях лечения больных с инфекциями, передающимися половым путем, позволило снизить частоту инфицирования ВИЧ на уровне общин. Однако два других исследования в Уганде (в Ракаи и Масаке) не дали никаких результатов (Kamali et al., 2003). Это, вероятно, объясняется относительно продвинутой стадией развития эпидемии, когда были проведены эти последние испытания. Контроль за инфекциями, передающимися половым путем, может быть более эффективным для снижения частоты заражения ВИЧ в условиях слабой и медленно нарастающей эпидемии (Hitchcock & Fransen, 1999).

Профилактика передачи от матери ребенку

В 2003 году, по оценкам, во всем мире ВИЧ заразились 630 тысяч детей – причем огромное большинство из них в период беременности или во время родов или же в результате грудного вскармливания. В то же время в 2003 году от заболеваний, связанных со СПИДом, умерли около 490 тысяч детей.

По крайней мере четверть новорожденных, инфицированных ВИЧ, умирают в возрасте до одного года. До 60% умирают до достижения двух лет. В целом большинство умирает в возрасте до пяти лет (Dabis and Ekpini, 2002). В 1999 году в Ботсване СПИД унес жизни 40% детей, которые умерли в возрасте до пяти лет. В Зимбабве СПИД убил более 35% детей в той же возрастной группе, в Намибии и Свазиленде до 25% и в Замбии, Кении и Южной Африке свыше 25% (Walker et al., 2002).

Многие такие дети заражаются ВИЧ в результате передачи от матери ребенку, что наглядно иллюстрирует существующее глобальное неравенство в сфере здравоохранения. В странах с низким и средним уровнем доходов вероятность передачи ВИЧ от инфицированной матери новорожденному ребенку в результате грудного вскармливания составляет не менее 30% (ЮНЭЙДС, 2003). В отличие от этого, в промышленно развитых странах передача ВИЧ младенцам является редкостью благодаря антиретровирусной профилактике, применению кесарева сечения и заменителей грудного вскармливания (Dabis & Ekpini, 2002; WHO, 2003b). Уровни передачи ниже 2% могут быть достигнуты при отсутствии грудного вскармливания в условиях ограниченных ресурсов, если использовать комбинированное лечение с назначением невирапина с 28 недель беременности, разовой дозы невирапина в начале родов матери и разовой дозы невирапина и недельного курса зидовудина новорожденному.

В Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятой ООН в 2001 году, мир взял на себя обязательство уменьшить долю младенцев, инфицированных ВИЧ, на 20% к 2005 году; и на 50% к 2010 году. Для достижения таких целевых показателей потребуется немедленное и резкое расширение масштабов таких мероприятий, как расширение услуг по первичной профилактике ВИЧ для женщин детородного возраста, обеспечение доступа к добровольному консультированию и тестированию для беременных женщин, предоставление комплексных услуг в области репродуктивного здоровья и проведение антиретровирусной профилактики для профилактики передачи от матери ребенку.

С июля 2000 года компания «Боерингер Ингельхейм» предлагает невирапин странам с низким уровнем доходов для программ профилактики передачи от матери ребенку. В июле 2002 года «Эббот Лэбораториз» объявила о начале своей благотворительной программы быстрых тестов на ВИЧ для этой же цели. В рамках этих благотворительных программ быстрые тесты на ВИЧ были бесплатно предоставлены более чем 450 тысячам беременных женщин, и оба продукта были переданы 48 программам в 24 странах. Однако во многих странах-участницах инфраструктура для обеспечения этих мерпориятий остается проблематичной.

Рисунок 28

До настоящего времени прогресс в области расширения доступа к схемам антиретровирусной профилактики был медленным – лишь 10% беременных женщин получили такую услугу (Policy Project, 2004). В Буркина-Фасо, Малави, Нигерии, Эфиопии и Южной Африке менее 1% ВИЧ-инфицированных женщин, родивших в 2003 году, имели доступ к услугам для профилактики передачи от матери ребенку. Во Вьетнаме, Камбодже и Мьянме такой охват составляет менее 3% (ЮНЭЙДС, 2003). Многие барьеры препятствуют расширению таких программ профилактики, в том числе недостаточный охват услугами по уходу в дородовый период, отсутствие финансовых и кадровых ресурсов, низкий уровень знаний серологического статуса среди женщин детородного возраста, боязнь стигмы и дискриминации и тенденция к тому, что многие женщины в некоторых странах с низким и средним уровнем доходов предпочитают рожать дома, а не в учреждениях здравоохранения.

Начиная с 1999 года ЮНИСЕФ является международным лидером по организации проектов, направленных на снижение передачи ВИЧ от матери ребенку в развивающихся странах. С апреля 1999 года по июль 2002 года проекты, осуществляемые при поддержке ЮНИСЕФ и организаций-партнеров в 16 странах, позволили охватить почти 600 тысяч беременных женщин в центрах по уходу в дородовый период и предоставить антиретровирусное лечение более чем 12 тысячам ВИЧ-инфицированных женщин после проведения консультирования и тестирования. Педиатрический фонд по СПИДу Элизабет Глейзер внес ключевой вклад через инициативу «Призыв к действию», реализованную в 17 странах. На Рисунке 28 показан каскад услуг и охват ими в 9 странах Африки. В странах Африки 63% ВИЧ-инфицированных беременных женщин получили профилактику по сравнению с 77% вне Африки (см. Рис. 29).

Рисунок 29

Более комплексные подходы, увязывающие между собой профилактику и уход, являются очень перспективными для увеличения числа женщин, включаемых в программы профилактики передачи от матери ребенку, и снижения смертности среди детей в возрасте до пяти лет, которые в противном случае потеряли бы свою мать. Это включает предоставление дополнительных услуг по уходу для ВИЧ-инфицированных матерей и их семей – в частности, лечение при оппортунистических инфекциях и предоставление антиретровирусной терапии, оказание помощи в обеспечении питанием и уход за репродуктивным здоровьем, в том числе услуги по планированию семьи. Такой подход также может быть средством, обеспечивающим изменение отношения со стороны партнеров-мужчин, если им предлагаются услуги по уходу за здоровьем через их партнеров, когда они получают уход до и после родов (ЮНФПА, 2003).

Передача ВИЧ в медицинских учреждениях

К сожалению, ВИЧ очень эффективно передается при переливании зараженной крови. Согласно ВОЗ, на переливание крови может приходиться 5-10% всех случаев заражения в мире (ВОЗ, 2002). Однако частота такой передачи значительно снизилась благодаря применению такой практики, как обязательный скрининг донорской крови, использование доноров с низким риском инфицирования и внедрение соответствующей клинической практики переливания крови. Например, в Соединенных Штатах сочетание таких мер позволило снизить риск передачи ВИЧ примерно до уровня 1 на 500 000 переливаний.

Существенный прогресс также достигнут в плане пропаганды безопасности крови в странах с низким и средним уровнем доходов (ВОЗ, 2003). Однако некоторые страны по-прежнему не осуществляют в полной мере политику обеспечения безопасности крови. Им грозит риск передачи ВИЧ ввиду отсутствия постоянного скрининга крови и привлечения доноров на платной основе. Распространенность ВИЧ в таких группах выше, чем среди групп, которые сдают кровь добровольно и бесплатно (ВОЗ, 2003).

По оценкам, 5 % новых инфекций в мире и 2,5% ВИЧ-инфекций в Африке к югу от Сахары (Hauri et al., 2004) обусловлены использованием нестерильных игл или шприцев в таких учреждениях, как больницы и клиники.

ЮНИСЕФ, ВОЗ и ЮНФПА рекомендуют всем странам использовать только саморазрушающиеся шприцы для иммунизации. Это шприцы, которые становятся непригодными для использования после одной инъекции. Партнерство «Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации» поддерживает широкое внедрение саморазрушающихся шприцев для иммунизации, требует, чтобы саморазрушающиеся шприцы использовались при проведении всех вакцинаций, обеспечиваемых через ЮНИСЕФ, и распространяет безопасные контейнеры для безопасной утилизации инъекционного инструментария.

Для предупреждения передачи ВИЧ и других передающихся с кровью инфекций работники здравоохранения должны выполнять «универсальные меры предосторожности» – такой подход основан на допущении, что все люди являются потенциальными носителями инфекций. Эти меры предосторожности предусматривают использование перчаток, если возможен контакт с какой-либо физиологической жидкостью человека, а также халатов, масок и очков, если возможно образование брызг.

Расширение масштабов комплексной профилактики

Программы комплексной профилактики могут стать реальностью, если будут предприняты координированные действия на нескольких фронтах, включая следующее:

• В 2003 году глобальные затраты на профилактику ВИЧ, по оценкам, составляли лишь одну треть от того, что потребуется для осуществления комплексных ответных мер к 2005 году (Глобальная рабочая группа по профилактике ВИЧ, 2003).
• действия. По-прежнему существует возможность для вовлечения в профилактику новых политических, социальных и экономических партнеров. Ключевыми партнерами являются религиозные организации, НПО, организации людей, живущих с ВИЧ, а также частные предприятия и организации работников.
• на изменения в развитии эпидемии. По мере развития эпидемий стратегии профилактики ВИЧ также должны развиваться с учетом новых проблем. Этот императив особенно важен в промышленно развитых странах, где рискованное поведение нарастает, и регистрируются новые случаи передачи ВИЧ, что совпадает с появлением антиретровирусного лечения и ростом «усталости от профилактики» (CDC, 2003; Valdisseri, 2003). Таиланд первым добился успехов в снижении уровня передачи ВИЧ половым путем, однако не смог эффективно решить проблему передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. Уменьшение такой передачи ВИЧ стало более важным, как и уменьшение передачи ВИЧ среди супружеских или сожительствующих пар.
• для профилактики в эпоху лечения. Расширение доступа к лечению в развивающихся странах (см. главу «Лечение») повысит стимулы для добровольного тестирования. Это также может снизить уровень связанной с ВИЧ стигмы и позволит привлечь миллионы в медицинские учреждения для получения профилактических мер, которые помогут людям, живущим с ВИЧ, применять политику «ВИЧ? – Он дальше меня не пойдет».
• в целях поиска вакцин и микробицидов. Первое испытание вакцин в рамках фазы III не дало эффективных результатов, однако существует несколько потенциальных вакцин-кандидатов, которые проходят проверку в ходе клинических испытаний. Сюда входит комбинированная вакцина, которая будет проверена на 16 тысячах добровольцев в Таиланде в рамках испытаний фазы III. Темпы проведения исследований микробицидов также нарастают – в настоящее время разрабатывается более 50 продуктов; ожидается, что четыре из них пройдут проверку в рамках фазы III в 2004 году (Foss et al., 2003). Если эти испытания окажутся успешными, эффективные микробициды могут поступить в продажу через пять лет.

Задачи «Следующей повестки дня»

Если нынешние темпы распространения ВИЧ сохранятся, наиболее пострадавшим странам будет все труднее удовлетворять спрос на лечение и поддержку для детей, осиротевших в результате СПИДа. Кроме того, странам не удастся достичь целей развития тысячелетия и реализовать целевые задачи, поставленные в Декларации ООН о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом.

Если меры профилактики ослабнут, это окажется серьезной ошибкой и приведет к тяжелым последствиям для будущих поколений. Для решения проблемы профилактики у нас имеются как научные знания, так и эмпирические данные. Расширение доступа к лечению также открывает сейчас новые возможности для интегрирования профилактики и лечения.

Цель получить через 15-20 лет новое поколение, живущее без СПИДа, может быть достигнута, если политическое и социальное руководство будет проявляться во всех секторах и на всех уровнях общества, включая отдельных граждан и семьи. Предупреждение каждой новой инфекции сегодня позволяет разорвать потенциальную цепь передачи ВИЧ завтра.

Будущие задачи включают:

• «дефицита» профилактики – в 2004 году доступ к услугам по профилактике ВИЧ имеют менее 20% всех нуждающихся. Без эффективной комплексной профилактики для всех число людей, живущих с ВИЧ, будет расти, что чревато катастрофическими краткосрочными и долгосрочными последствиями.
• комплексной профилактики с использованием различных эффективных мер вмешательства, поскольку ни один отдельно взятый элемент не является достаточным. Реализация наиболее успешных стратегий и мероприятий будет зависеть от стадии и характера развития эпидемии в каждой стране, потребностей различных групп населения, которым грозит риск, а также от участия людей, живущих с ВИЧ.
• интегрирование мер комплексной профилактики в инициативу «3 к 5» и другие программы расширения масштабов антиретровирусного лечения через использование клинических учреждений для убеждения людей, имеющих положительную и отрицательную реакцию на ВИЧ, в необходимости принять для себя более безопасное поведение.
• устранение всех факторов уязвимости, способствующих развитию эпидемии, включая социальную несправедливость, отсутствие возможности пользоваться правами человека, социальный остракизм маргинализованных групп, а также недостаточное участие молодежи в процессе принятия решений в связи со СПИДом.
• стигмы и дискриминации, связанной со СПИДом, через эффективные правовые рамки и обеспечение защиты прав всех людей.
• разработки, финансирование и обеспечение доступа к эффективным микробицидам и вакцинам против ВИЧ.
• программ профилактики в странах с высоким уровнем доходов для снижения широко распространенного чувства «самоуспокоенности» в отношении профилактики и исключения нового роста эпидемии.