Лечение, уход и поддержка для     людей, живущих с ВИЧ

Мировое сообщество находится на перепутье, пытаясь расширить доступ к лечению и уходу в связи с ВИЧ. Еще никогда возможности не были так велики: сегодня в странах существует беспрецедентная политическая воля; беспрецедентные ресурсы для финансирования лечения, ухода и поддержки; беспрецедентнo доступная цена на лекарства и средства диагностики.

Рисунок 33

Несмотря на эти чрезвычайно благоприятные условия, доступ к антиретровирусному лечению и уходу за больными другими заболеваниями, вызванными ВИЧ, остается крайне ограниченным. От пяти до шести миллионов людей, живущих в странах с низким и средним уровнем доходов, нуждаются в немедленном антиретровирусном лечении. Однако по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в конце 2003 года лишь около 440 тысяч человек имели к нему доступ. Это означает, что девять из десяти человек, срочно нуждающихся в лечении ВИЧ, не охвачены таким лечением.

Расширение масштабов лечения и ухода

Тем не менее, за последние несколько лет глобальное движение по расширению доступа к лечению ВИЧ смогло добиться очень многого. Подписавшись под Декларацией о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом в 2001 году, страны-члены ООН взяли на себя обязательство постепенно обеспечить максимально высокие стандарты лечения ВИЧ-ассоциированных заболеваний, в том числе с помощью антиретровирусной терапии. Большинство стран, имеющих национальные планы борьбы со СПИДом, включили в них антиретровирусное лечение и наметили конкретные цели по охвату таким лечением. Тем временем ЮНЭЙДС и другие партнеры разработали методы измерения достижений в этой области и обеспечения отчетности о выполнении поставленных задач, и активно проводят мониторинг и оценку ситуации в странах.

Во всем мире правительства стран, система ООН, двусторонние доноры, Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией и гражданское общество уделяют повышенное внимание лечению и уходу в рамках своих политических обязательств расширить масштабы глобальных мер в ответ на эпидемию ВИЧ/СПИДа. Так, например, Межстрановая программа по СПИДу Всемирного банка, в рамках которой выделен 1 миллиард долл. США для Африки и 155 миллионов долл. США для стран Карибского бассейна, позволяет правительствам и другим бенефициариям гибко использовать средства Всемирного банка для лечения ВИЧ, в том числе, для закупки лекарств, усиления инфраструктуры систем здравоохранения и обучения.

В мае 2004 года Банк согласился выделить 60 миллионов долл. США в рамках новой Программы ускорения доступа к лечению с целью расширения лечения в трех пилотных странах: Буркина-Фасо, Гана и Мозамбик. Тем временем гранты на борьбу с ВИЧ/СПИДом, предоставляемые Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, означают, что 700 тысяч человек смогут получить доступ к антиретровирусному лечению (Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, 2003 г.). Около 80% заявок на получение грантов для борьбы с ВИЧ/СПИДом и объединенных программ по борьбе с ВИЧ/туберкулезом, одобренных Фондом, предусматривают усиление антиретровирусных программ и закупку лекарств от ВИЧ.

Двусторонние доноры проявляют все большую открытость относительно поддержки лечения и ухода, если они являются частью всесторонних планов борьбы со СПИДом, связанных с общими планами национального развития. Соединенные Штаты Америки ввели в действие объявленный президентом «Чрезвычайный план по оказанию помощи в связи со СПИДом» c целью охвата лечением от ВИЧ двух миллионов людей в приоритетных странах Африки и Карибского бассейна. Франция и семь других стран выступили с проектом «больниц-побратимов» под названием «Ensemble pour une solidarit thrapeutique hospitalire en rseau» для оказания помощи антиретровирусным программам в нескольких странах с низким и средним уровнем доходов.

Страны с низким и средним уровнем доходов также выделяют все больше средств из национальных бюджетов и средств, высвободившихся благодаря освобождению от долгов, на поддержку услуг по лечению. Например, в 2003-2004 гг. Камерун ассигновал более 30 миллионов долл. США из средств в рамках Инициативы в отношении бедныx стран с высокой задолженностью в поддержку программ по борьбе со СПИДом – в основном эти средства были направлены на мероприятия по уходу. Тем временем, национальный план Южной Африки по уходу в связи со СПИДом финансируется, главным образом, за счет собственных средств страны.

Частный сектор

Усилия частного сектора также возрастают. Пропагандистскую работу, направленную на создание программ по профилактике и уходу на рабочих местах, в основном проводят сами компании. Под руководством посла Ричарда Холбрука Глобальная коалиция предпринимателей по ВИЧ/СПИДу расширилась, и сегодня в ее состав входит 145 крупных корпораций. Многие из них, а также другие крупные и малые предприятия создают программы по лечению ВИЧ для своих сотрудников, отвечая таким образом на призыв Международной организации труда (МОТ). Среди этих компаний - «Англо Америкэн» (см. вставку на стр.107), «ДаймлерКрайслер» (автомобильная промышленность), «Эском» (энергоснабжение), «Лафарж» (производство цемента), «Роял Датч/Шелл» (нефтедобыча) и Хайнекен (пивоварение). Компании «Тата Стил» в Индии и «Шеврон Тексако» в Нигерии также расширяют услуги по лечению для сотрудников и местных общин.

В марте 2004 года было получено сообщение от Инициативы по ускорению доступа к лечению (государственно-частное партнерство между шестью фармацевтическими компаниями, проводящими исследования, и ООН), что за последние шесть месяцев 2003 года число пациентов в Африке, получающих антиретровирусное лечение благодаря этим компаниям, удвоилось.

Снижение цен на антиретровирусные препараты

В последние годы цены на антиретровирусные препараты значительно снизились, и это помогло обеспечить возможность расширения доступа к лечению. В 2000 году цены на мировом рынке на антиретровирусные препараты первого ряда для проведения рекомендованной ВОЗ комбинированной терапии колебались от 10 до 12 тысяч долл. США на одного пациента в год. Снижению цен способствовало сочетание нескольких факторов – в частности, пропагандистская работа, проводимая людьми, живущими с ВИЧ, и мировыми лидерами. В начале 2002 года конкуренция со стороны производителей препаратов-генериков и практика дифференцированного ценообразования фармацевтических компаний привели к серьезному снижению цен, особенно в странах с низким уровнем доходов. Цена на некоторые комбинации генериков упала до 300 долл. США на человека в год.

Президентский фонд Уильяма Дж. Клинтона сыграл важную роль катализатора в процессе планирования в отдельных странах и в вовлечении производителей препаратов-генериков из Индии и Южной Африки в инициативу по снижению цен. К концу 2003 года Фонд объявил, что ему удалось договориться о снижении цены на антиретровирусные препараты до 140 долл. США на человека в год (меньше 50 центов США в день) при определенных условиях. Такие льготные цены на генерики доступны для рекомендованных ВОЗ схем лечения первого ряда в странах Африки и Карибского бассейна, в которых работает Фонд.

Рисунок 34

Недавно Фонд Клинтона предложил препараты по таким же ценам Детскому фонду ООН (ЮНИСЕФ) и бенефициариям Всемирного банка и Глобального фонда. Это серьезный шаг вперед, однако цены на антиретровирусные препараты остаются очень высокими в странах со средним уровнем доходов, включая Россию, Сербию и другие государства Центральной и Восточной Европы. Цены, предлагаемые фармацевтическими компаниями на рекомендованные ВОЗ препараты второго ряда, также высоки и превышают 1000 долларов США на человека в год даже в странах с низким уровнем доходов.

Тем временем, продолжается сотрудничество между странами, имеющими возможности производства антиретровирусных препаратов, и странами, желающими создать собственное производство. Бразилия, Индия и Таиланд, а также ряд крупных африканских стран недавно подписали соглашения о сотрудничестве. После этого, в январе 2004 года на совещании ВОЗ эти и другие страны с низким и средним уровнем доходов договорились сотрудничать с промышленно развитыми странами Европы и Северной Америки. Совместными усилиями они будут продвигать и осуществлять передачу технологии производства антиретровирусных препаратов странам с низким и средним уровнем доходов, заинтересованным в создании местных производственных мощностей и способным это сделать.

В Африке к югу от Сахары также много стран заявляют о своем намерении создать собственное производство. Среди них Замбия, Кения, Мозамбик, Нигерия, Танзания, Уганда и Эфиопия. Южная Африка уже начала выпуск своего первого антиретровирусного препарата в августе 2003 года. Все они планируют начать выпуск препаратов-генериков в течение 2004-2005 гг. (Dummett, 2003).

Лечение и профилактика: взаимное усиление

Некоторые возражают против расширения лечения, доказывая, что профилактика является более «эффективной с точки зрения затрат» по сравнению с лечением. Однако анализ экономической эффективности путем сравнения профилактики и лечения ВИЧ отражает упрощеннсе и устаревшeе мнение, согласно которому профилактические мероприятия следует финансировать, исключая лечение только потому, что профилактические программы могут обходиться дешевле.

В июле 2003 года специалисты Всемирного банка пришли к выводу, что большинство исследований недооценивают долгосрочные последствия эпидемии, и что СПИД приносит более масштабный долговременный ущерб национальной экономике стран, чем считалось раньше. По оценкам правительства Бразилии, внедрение антиретровирусного лечения помогло сэкономить около 2,2 миллиарда долл. США на услугах по больничному уходу, которые иначе могли бы потребоваться людям, живущим с ВИЧ. По мнению правительства, антиретровирусное лечение помогло на 50% снизить смертность, на 60–80% - заболеваемость и на 70% - госпитализацию ВИЧ-положительных людей.

Анализ экономической эффективности, противопоставляющий профилактику и лечение, не учитывает взаимного усиления при совместном применении и интеграции этих мероприятий. В конце концов, не существует некоего порогового значения для оценки эффективности лечения. Ни одна страна, пострадавшая от дорогостоящего ущерба для своей безопасности, не станет отказываться исправить ситуацию на том основании, что дешевле предотвратить будущий ущерб. Она будет восстанавливать разрушенное и примет профилактические меры. Таким же образом следует действовать и в отношении СПИДа.

Широкий доступ к антиретровирусному лечению мог бы обеспечить приток миллионов людей в медицинские учреждения, предоставив более широкие возможности для медицинских работников в плане оказания и усиления профилактической работы и мер вмешательства в связи с ВИЧ. Врачи, медсестры и медицинский персонал общин должны уметь пропагандировать меры по снижению риска в рамках поддержки соблюдения антиретровирусного лечения. Одновременное и агрессивное расширение профилактики ВИЧ и лечения СПИДа с действительно комплексным подходом может остановить эпидемию и начать обращать ее вспять.

Антиретровирусные препараты в условиях нехватки ресурсов

Учитывая беспрецедентные возможности для расширения лечения, существующие сегодня, практически во всем мире сложилось общее мнение, что антиретровирусные препараты можно безопасно и эффективно предоставлять в условиях нехватки ресурсов. Начиная с инициативы ЮНЭЙДС по улучшению доступа к лекарствам, реализация которой началась в 1997 году в Абиджане и Кампале, а затем в Африке, Азии и странах Карибского бассейна, небольшие пилотные проекты один за другим демонстрируют эффективность и надежность этой программы.

Гражданское общество уже давно находится на переднем крае лечения ВИЧ-инфекции. По сообщениям Католической Церкви, она обеспечивает 26% медицинских услуг во всем мире. Другие религиозные организации также все более активно работают в области ухода в связи с ВИЧ. Неправительственные организации (НПО) первыми начали предоставлять такое лечение. Среди них организация Zanmi Lasante (Партнеры по здоровью) на Гаити, San Eguidio в Мозамбике и организаторы международных кампаний, такие как «Врачи без границ» (см. вставку на стр.111). Их работа стала стимулом для более энергичных действий и повышения приверженности международного сообщества и принесла немало ценных уроков.

Во многих странах, в том числе тех, где отмечается высокая распространенность ВИЧ или где эпидемия начинает распространяться среди больших групп населения, уже идет мобилизация ресурсов в ответ на дефицит лечения ВИЧ. Некоторые страны Латинской Америки и Карибского бассейна сегодня обеспечивают всеобщий охват антиретровирусным лечением, в том числе Аргентина, Барбадос, Коста-Рика, Куба, Мексика, Уругвай и Чили. Багамские Острова и Гайана находятся на пути к обеспечению всеобщего доступа. Бразилия участвует в программе сотрудничества «Юг-Юг» с Боливией и Парагваем с целью достижения всеобщего доступа в этих странах. К другим странам, которые также добились значительного успеха относятся Ботсвана и Сенегал. Однако Бразилия до сих пор остается единственной среди стран с большим населением, которая уже обеспечивает всеобщий доступ к лечению СПИДа.

В Азии по состоянию на ноябрь 2003 года только в двух странах – Индии и Таиланде – в рамках национальных программ по СПИДу предлагались схемы лечения как первой, так и второй линии. Только три другие страны – Индонезия, Непал и Шри-Ланка – предоставляли, по крайней мере, одну схему лечения первой линии. Задача сегодня заключается в том, чтобы показать, что общенациональные программы по лечению можно сделать доступными для миллионов людей в других странах с низким и средним уровнем доходов.

Для специалистов по планированию в области развития эпидемия СПИДа является глобальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения. Продолжительность жизни людей, больных СПИДом, резко снижается, и эпидемия инфекции быстро трансформируется в эпидемию смертей и болезней. Поэтому необходимо применять чрезвычайные подходы, чтобы изменить традиционный для сектора здравоохранения постепенный подход к вопросам развития. В то же время, очень важно, чтобы расширение охвата антиретровирусным лечением не привело к возврату к практике здравоохранения, направленной сугубо на лечение заболеваний; необходимо добиваться систематического развития и усиления систем здравоохранения во всех направлениях.

Программы добровольного консультирования и тестирования, профилактики и лечения ВИЧ, услуги в сфере сексуального и репродуктивного здоровья следует эффективно интегрировать как неотъемлемую часть первой медицинской помощи. Отличным примером интеграции профилактики и лечения являются программы профилактики передачи инфекции от матери ребенку, в рамках которых антиретровирусное лечение предоставляется нуждающимся в нем женщинам как во время беременности, так и после родов.

На XIV Международной конференции по ВИЧ/СПИДу в Барселоне, Испания, в 2002 году ключевые участники поставили глобальную цель: расширить масштабы антиретровирусного лечения, чтобы обеспечить им 3 миллиона человек в странах с низким и средним уровнем доходов к концу 2005 года. Секретариат ЮНЭЙДС, ВОЗ и другие партнеры пришли к выводу, что эта задача может быть выполнена, если будут собраны достаточные финансовые средства и приняты другие необходимые меры. Эти 3 миллиона человек в странах с низким и средним уровнем доходов представляют тех, кто может умереть через два года, если не получит антиретровирусного лечения сейчас.

Вскоре после конференции в Барселоне международное сообщество предприняло дополнительные шаги по мобилизации сил и ресурсов для достижения этой цели. Было, в частности, создано глобальное партнерство организаций, занятых вопросами расширения доступа к лечению – Международная коалиция по обеспечению доступа к лечению ВИЧ. Коалиция расширилась до более 120 членов, однако оказалась нежизнеспособной в качестве механизма для координации поддержки со стороны мирового сообщества.

Инициатива «3 к 5»

В сентябре 2003 года на второй Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу произошло важное событие. На этой сессии Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения и Исполнительный директор ЮНЭЙДС выступили с заявлением о том, что отсутствие лечения в странах с низким и средним уровнем доходов является глобальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, и объявили о новой инициативе «3 к 5». Они обратились с призывом к мировому сообществу устранить дефицит лечения, назвав это одним из крупнейших кризисов нашего времени в области прав человека и общественного здравоохранения.

Во Всемирный день борьбы со СПИДом в 2003 году ВОЗ сделала еще один важный шаг, объявив о начале инициативы «3 к 5». В рамках этой инициативы ВОЗ и ЮНЭЙДС призвали партнеров, включая НПО и частный сектор, присоединиться к мобилизации поддержки правительствам в деле расширения программ по лечению в странах.

Инициатива «3 к 5» является промежуточной целью в рамках глобального движения по мобилизации поддержки для масштабного расширения доступа к лечению, который в конечном итоге должен стать всеобщим. С момента начала Инициативы многие страны провозгласили, подтвердили или повысили свои обязательства по обеспечению лечения ВИЧ для людей, которые в этом нуждаются. На сегодняшний день около 40 стран официально заявили о своем желании участвовать в Инициативе. При поддержке ЮНЭЙДС ВОЗ ведет поиск ресурсов для усиления технической поддержки странам с целью расширения их лечебных программ. В июне 2004 года правительства Канады, Соединенного Королевства и Швеции, вместе с ассигнованиями из Единого бюджета и рабочего плана ЮНЭЙДС, предоставили значительную финансовую поддержку ВОЗ для осуществления ее стратегии «3 к 5».

Стратегия

Стратегия ВОЗ « Обеспечить лечением 3 миллиона человек к 2005 году: добиться результатов» включает твердую приверженность ВОЗ безотлагательным действиям; привлечение людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, на ключевые позиции; работу в партнерствах; защиту справедливости и прав человека; обеспечение устойчивого лечения на протяжении жизни; и обеспечение того, чтобы Инициатива дополняла существующие услуги. Инициатива «3 к 5» должна осуществляться при непосредственном участии стран, что является основной отличительной чертой «Триединых принципов», провозглашенных ЮНЭЙДС (см. главу «Национальные ответные действия»). Стратегическая структура ВОЗ включает 14 ключевых элементов, распределяемых по пяти основным категориям: глобальное лидерство, сильное партнерство и пропаганда; безотлагательная и устойчивая поддержка странам; простые стандартизированные методы проведения антиретровирусной терапии; эффективное, надежное снабжение лекарственными препаратами и диагностическими средствами; и оперативное выявление и использование новых данных и достижений.

Глобальное лидерство, сильное партнерство и пропаганда

Основная работа в рамках Инициативы «3 к 5» проводится в странах и общинах. Однако глобальное лидерство и союзы с международными участниками помогают создать условия для успеха. Партнерство необходимо для результативной деятельности Инициативы. Цель «3 к 5» и более долговременная цель обеспечения всеобщего доступа к лечению значительно превосходят возможности любой отдельной организации. Сегодня формируются новаторские механизмы сотрудничества, объединяющие национальные правительства, международные организации, частный сектор, группы гражданского общества и общины.

Основополагающим принципом Инициативы «3 к 5» является то, что люди, живущие с ВИЧ, должны играть главную роль в разработке, осуществлении и мониторинге программ антиретровирусного лечения. Вовлечение инфицированных людей в мероприятия, связанные с лечением, помогает снизить стигму и обеспечить успех программам. (Farmer et al., 2001). Однако стигма продолжает оставаться препятствием к привлечению людей, живущих с ВИЧ, к участию в антиретровирусных программах. Таким образом, необходимы масштабные, творческие действия по борьбе со стигмой для создания поддерживающей среды, чтобы люди, живущие с ВИЧ, могли в полной мере играть свою роль в расширении лечения.

На глобальном и многостороннем уровнях поддержку странам в их действиях оказывают такие ключевые партнеры, как международные ассоциации активистов в области лечения и лечебных организаций; ВОЗ и другие коспонсоры ЮНЭЙДС, включая Межстрановую программу по СПИДу Всемирного банка; и Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. С целью расширения доступа к антиретровирусному лечению в странах эти партнеры объединяются с ключевыми двусторонними инициативами, такими как объявленный президентом США «Чрезвычайный план по оказанию помощи в связи со СПИДом»; «Призыв к действиям по борьбе со СПИДом» Европейского союза и Соединенного Королевства, возглавляемый Департаментом международного развития Великобритании, а также с мероприятиями других доноров и частного сектора.

Усиление потенциала стран

Приводя национальные цели по лечению СПИДа в соответствие с целями Инициативы «3 к 5», страны обращаются за сотрудничеством к ВОЗ и ее партнерам. В начале 2004 года специальные миссии ВОЗ работали со странами, международными партнерами, руководителями систем здравоохранения и другими участниками процесса, оказывая поддержку в разработке национальных планов и подготовке заявок на финансирование, а также в другой деятельности, направленной на расширенное осуществление программ антиретровирусного лечения.

Так, например, в связи с инициативой «3 к 5» Замбия повысила свои цели по лечению, намеченные на 2005 год, с 10 тысяч до 100 тысяч человек. Кения объявила о таком же повышении. Но для достижения этих амбициозных целей требуется преодолеть большие препятствия в области осуществления. Предстоит решить огромные проблемы: возможности медицинских учреждений многих стран сильно ослаблены из-за недостаточного финансирования в течение нескольких десятилетий и собственно из-за бремени СПИДа (ЮНЭЙДС, 2003a). Практически везде число медицинских работников гораздо меньше того, что необходимо для удовлетворения потребностей (см. главу «Национальные ответные действия»).

Если систематично не решать эти проблемы, то масштабное расширение антиретровирусного лечения останется лишь благим намерением; кроме того, это может привести к утечке кадров из всех секторов системы здравоохранения. С другой стороны, Инициатива «3 к 5» может послужить катализатором для привлечения новых сотрудников в медицину. Основные мероприятия по увеличению численности персонала включают интенсивный наем и обучение новых и уже работающих сотрудников; улучшение условий трудоустройства в государственном секторе; переоценку квалификационных требований и обязанностей и решение проблемы «утечки мозгов» из бедных стран, включая методы стимулирования для возвращения специалистов, уехавших за границу. Другим возможным решением проблемы может стать приглашение местных и иностранных добровольцев для безотлагательного устранения пробелов в предоставлении медицинских услуг.

Одним из способов восполнения нехватки медперсонала является активное обучение и вовлечение членов общин. Примеры успешных пилотных программ антиретровирусного лечения, осуществляемых в общинах на Гаити, в Южной Африке, Уганде и других странах, показывают, что общинные медработники могут выполнять ответственную работу в сфере консультирования, психологической поддержки пациентов и членов их семей, поддержки с целью соблюдения режима лечения, в вопросах правильного питания, ухода на дому, паллиативного ухода и проведения мониторинга пациентов относительно токсичности лекарств и клинических ошибок. Для успешной деятельности членам общин необходимы хорошее обучение и постоянная поддержка, а также четкие механизмы общения и сотрудничества с другими членами медицинской команды.

Простые, стандартизованные методы

Снижение сложности является основным фактором ускорения разворачивания лечения в районах, имеющих слаборазвитые системы здравоохранения и испытывающих серьезную нехватку квалифицированного медперсонала. Рациональные руководящие принципы Инициативы «3 к 5» сокращают количество рекомендованных схем лечения первого ряда с 35 до 4. Эти схемы просты и предусматривают прием меньшего числа таблеток, а четыре комбинации препаратов подходят для самых разных ситуаций, включая коинфицирование туберкулезом и беременность.

Схемы лечения, предусматривающие прием препаратов два раза в день, также помогают пациентам соблюдать режим лечения, благодаря чему больше людей сохраняют здоровье, действие лечения продолжается дольше, а возможности возникновения вирусов, устойчивых к лекарствам, снижаются. Точно так же, как быстрые тесты на ВИЧ должны стать ключевым компонентом разворачивания программ добровольного консультирования и тестирования (см. Главу «Профилактика»), методы лабораторного тестирования и диагностики, предназначенные для мониторинга здоровья людей, должны быть упрощены и более доступны для беднейших слоев населения. В настоящее же время отсутствие таких сложных мониторинговых тестов, как измерение вирусной нагрузки, в условиях ограниченных ресурсов не должно стать препятствием к расширению лечения.

Эффективное, надежное снабжение лекарственными препаратами и диагностическими средствами

Обеспечение надежного, доступного по средствам снабжения качественными лекарственными препаратами и диагностическими средствами является одной из сложнейших задач, с которыми сталкиваются страны, расширяющие доступ к лечению. ЮНИСЕФ, голландская НПО «Международная распределительная ассоциация» и другие организации уже накопили опыт закупок антиретровирусных препаратов для стран с низким уровнем доходов. С целью оказания расширенной поддержки странам ВОЗ создает «Службу лекарственных препаратов и диагностики СПИДа», деятельность которой будут совместно обеспечивать ЮНЙЭДС, ЮНИСЕФ, Всемирный банк и другие партнеры системы ООН. Она будет выполнять функции информационного центра и помогать странам в получении доступа к качественным антиретровирусным препаратам и диагностическим средствам по наиболее выгодным ценам, в том числе путем предоставления информации о прогнозируемых потребностях и спросе, ценах, источниках, патентах, таможенных правилах и других нормативных вопросах. Кроме того, Служба будет распространять информацию о качестве, используя свои связи с программой ВОЗ по оценке качества – «Проектом предварительной оценки» – в сотрудничестве с ЮНИСЕФ, Секретариатом ЮНЭЙДС и при поддержке Всемирного банка.

Справедливое распределение антиретровирусных препаратов: кто, что и когда получает

Во многих случаях при нехватке ресурсов невозможно сразу достичь всеобщего доступа к лечению заболеваний, вызванных ВИЧ. Действительно, промежуточная цель расширения антиретровирусного лечения, чтобы охватить им 3 миллиона человек к 2005 году, основана на допущении, что всех людей, нуждающихся сегодня в лечении, не удастся охватить. До тех пор пока ресурсы и программы не станут доступными для всех нуждающихся, обеспечение справедливого доступа к услугам – честного распределения лечения – будет главной задачей правительств и медицинских учреждений.

Некоторые органы государственной власти и руководители здравоохранения иногда неохотно принимают решения о том, кому следует предоставлять услуги в первую очередь, и могут не предвидеть этических последствий того, где будут размещены соответственные службы. При отсутствии ясного структурного подхода к развертыванию лечения ВИЧ с учетом этических моментов, решение о том, кто получит право на лечение, может быть принято без учета этических стандартов и процедур. Если нельзя обеспечить услугами всех нуждающихся, распределение услуг по лечению ВИЧ должно основываться на принципах справедливости и прав человека, таких как свобода от дискриминации, а также на согласованных процедурах.

Учитывая безотлагательный характер ситуации, антиретровирусное лечение неизбежно сначала будут предоставлять те учреждения, которые уже соответствуют базовым требованиям. В целях обеспечения того, чтобы это не просто сохраняло и усугубляло существующее неравенство в оказании медицинских услуг, потребуется одновременно направить значительные ресурсы на развитие инфраструктуры для обслуживания групп населения, считающихся «труднодоступными», или тех, чьи потребности до настоящего времени игнорировались, включая женщин, молодежь и неимущих.

Во многих странах для обеспечения равного доступа для женщин и девочек потребуется изменить общественное отношение, устранить структурные препятствия к лечению, такие как дискриминационные законы и нормы, внедрить практику мониторинга с целью отчетности. То же самое касается людей, чье поведение обычно подвергается стигматизации – потребителей инъекционных наркотиков, работников секс-бизнеса и мужчин, занимающихся сексом с мужчинами. Необходимо принять конкретные активные меры для преодоления и окончательного искоренения гендерного неравенства и препятствий к уходу за представителями уязвимых групп населения. Лечение детей анти-ретровирусными препаратами также требует спе-циального планирования (см. вставку на стр. 117).

Антиретровирусное лечение: часть комплексных мер

Воздействие антиретровирусных препаратов на жизнь людей часто сравнивают с чудом. Они не излечивают от болезни, но снижают вирусную нагрузку, таким образом продлевая жизнь людей, живущих с ВИЧ, на долгие годы, возможно, до того времени, когда будет найдено средство излечения от СПИДа. Однако антиретровирусная терапия должна стать частью интегрированного набора мероприятий, включающих профилактику, уход и поддержку, которые дополняют и усиливают друг друга (см. главу «Профилактика»).

Люди, принимающие эти лекарства, все же время от времени нуждаются в лечении от оппортунистических инфекций и болезненных состояний, возникающих как побочный эффект приема этих препаратов. Некоторым требуется заместительная терапия при наркозависимости, а многим – постоянная психосоциальная поддержка, чтобы справиться с болезнью и серьезным воздействием на поведение и образ жизни. Им также необходимы услуги в области сексуального и репродуктивного здоровья.

Антиретровирусная профилактика передачи инфекции от матери ребенку не должна помешать выбору женщинами других методов лечения в будущем; по возможности, следует применять комбинированную терапию с использованием двух или трех препаратов вместо назначения разовых доз невирапина (ВОЗ, 2004 г.). Более того, нельзя забывать, что, даже если Инициатива «3 к 5» достигнет всех намеченных целей, миллионы ВИЧ-инфицированных людей с прогрессирующим иммунным дефицитом не будут иметь доступа к антиретровирусным препаратам еще некоторое время.

Услуги для людей, живущих с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями, необходимо координировать, чтобы обеспечить «непрерывную среду» ухода, то есть, такую систему ухода, которая сможет удовлетворять многочисленные и меняющиеся потребности инфицированных людей и членов их семей и будет действовать на всем протяжении от семьи и общины до клиники или больницы и обратно. Услуги должны предоставляться в наиболее удобное время для ВИЧ-инфицированных и тех, кто за ними ухаживает, в удобных для них местах, с учетом их традиций и культуры. Кроме того, должны существовать эффективные и результативные механизмы выдачи направлений в другие лечебные учреждения и на другие уровни оказания услуг по уходу.

Комплексные подходы к уходу являются стандартом в Ботсване (см. вставку выше), Бразилии и других странах, обеспечивших всеобщий доступ или быстро продвигающихся в этом направлении. Однако, в целом, всесторонний уход в связи с ВИЧ до сих пор остается исключением.

По оценкам ВОЗ, в Африке менее 30% ВИЧ-инфицированных и одновременно больных туберкулезом – наиболее серьезной оппортунистической инфекцией – получают противотуберкулезные препараты (ВОЗ, 2003c). В 2001 году только около 1% нуждающихся в лечении в Замбии и Малави, и 2% - в Уганде получали препарат изониазид для профилактики туберкулеза (Garbus & Marseille, 2003; Garbus, 2003а; Garbus, 2003b; Garbus, 2003c).

Продовольствие – важная составляющая мероприятий в ответ на эпидемию ВИЧ/СПИДа

Достаточное количество продуктов питания является одним из ключевых компонентов всестороннего ухода. Поиск еды является основной заботой многих людей, больных СПИДом. Болезнь быстро разоряет семьи, и людям приходится бороться, чтобы обеспечить себе нормальное питание (см. главу «Воздействие») Поэтому преодоление голода является приоритетной задачей, решение которой помогает людям справиться с болезнью. Однако хорошее питание играет также важную роль, помогая людям, живущим с ВИЧ, сохранять здоровье, преодолевать физическое истощение, вызванное ВИЧ-инфекцией, и поддерживать активный образ жизни. Более того, многие лекарства, включая некоторые противотуберкулезные и антиретровирусные препараты, нельзя принимать на пустой желудок. Поэтому продовольственная поддержка должна стать частью комплексных мер по уходу. Это важно и для моральной поддержки людей, ухаживающих за больными: многие из них рассказывают, что наиболее сильный стресс они испытывают, когда посещают дома, где людям нечего есть, и не могут ничего им предложить (ЮНЭЙДС, 2000 г.).

Для содействия в решении проблем продовольствия и питания Мировая продовольственная программа (9-й коспонсор ЮНЭЙДС) расширяет свои программы продовольственной помощи с целью охвата ВИЧ-положительных людей, проходящих лечение, и сильно пострадавших общин. Эта работа проводится в контексте программ по лечению СПИДа и профилактики ВИЧ, в сотрудничестве с ЮНЭЙДС и другими коспонсорами. Кроме того, Программа помогла привлечь внимание к проблеме СПИДа и продовольственной безопасности в наиболее сильно пострадавших странах.

Туберкулез и ВИЧ

Во многих странах, наиболее сильно пораженных эпидемией СПИДа, основной причиной смерти людей, живущих с ВИЧ, является туберкулез. Наибольшее влияние ВИЧ на туберкулез отмечалось в странах Африки к югу от Сахары, где до 70% больных туберкулезом одновременно инфицированы ВИЧ. Кроме того, вирус повышает уровень распространенности туберкулеза во многих странах Юго-Восточной Азии, Восточной Европы и Центральной Азии, особенно там, где подгруппы зачастую маргинализированных людей подвергаются высокому риску обеих болезней.

Около одной трети людей во всем мире являются носителями латентной туберкулезной инфекции (когда бактерии Mycobacterium tuberculosis находятся в организме в состоянии покоя, не вызывая болезни). Однако при отсутствии ВИЧ только примерно в 5% случаях из них когда-либо развивается болезнь в активной стадии. Заражение ВИЧ резко повышает вероятность развития активной болезни у носителей латентного туберкулеза до 5-10% в год.

Лечение туберкулеза недорогое. При правильном приеме лекарств, большинство случаев заболевания полностью излечивается. В 1991 году Всемирная ассамблея здравоохранения наметила к 2005 году достичь 85% излечения и 70% выявления случаев инфицирования. Рекомендованная ВОЗ стратегия ДОТС (лечение под наблюдением врача – короткий курс) является высокорентабельной стратегией для достижения этих целей. Было доказано, что ее можно широко применять как в странах с низким и средним уровнем доходов, так и в официальных, неофициальных и частных медицинских учреждениях (Raviglione, 2003). В 2001 году было создано Партнерство «СТОП ТБ» с целью расширить, адаптировать и усовершенствовать стратегии для контроля над туберкулезом и его искоренения. В его рамках ведется пропаганда, координируется мобилизация ресурсов и проводится мониторинг выполнения намеченных целей.

В странах Африки к югу от Сахары с приходом эпидемии ВИЧ число регистрируемых случаев туберкулеза стало увеличиваться на 6% в год, что подвергло серьезному риску перспективу контроля над туберкулезом (De Cock & Chaisson, 1999). В странах бывшего Советского Союза значительный рост случаев туберкулеза отмечается с середины 90-х годов. На сегодняшний день туберкулез представляет собой серьезную угрозу для возрастающего числа ВИЧ-положительных людей в данном регионе.

Программы по туберкулезу и ВИЧ дополняют друг друга

В 1998 году ВОЗ признала необходимость совместного осуществления программ по туберкулезу (ТБ) и ВИЧ в странах Африки к югу от Сахары. Поэтому были начаты проекты «ПроТЕСТ» по совместному планированию программ по туберкулезу и ВИЧ в Малави, Замбии и Южной Африке (ВОЗ, 2004а). В других частях Африки и других странах также осуществлялись аналогичные инициативы совместного вмешательства, основанные на сотрудничестве между партнерством «СТОП ТБ» и «ПроТЕСТ» («Фэмили хелс интернэшнл», 2001 г., Piyaworawong et al., 2003). Они показали, что координация ключевых мероприятий программ по туберкулезу и ВИЧ дает важные преимущества. Например, в Малави, по оценкам, благодаря пилотному проекту «ПроТЕСТ» за четыре года удалось избежать 14 тысяч новых случаев инфицирования ВИЧ.

Членами Глобальной рабочей группы по ТБ/ВИЧ, созданной ВОЗ и Партнерством «СТОП ТБ», являются представители общин ВИЧ-инфицированных и больных туберкулезом. Группа сформулировала промежуточную политику, основанную на практическом опыте и содержащую рекомендации, в соответствии с которыми следует осуществлять совместные мероприятия (ВОЗ, 2004b). В соответствии с принципом, положенным в основу стратегии «Две болезни, один пациент», в каждом учреждении по лечению туберкулеза или ВИЧ/СПИДа рекомендуется предоставлять комбинированные услуги. В первую очередь, следует установить сотрудничество между национальными программами по туберкулезу и ВИЧ. После этого станет возможным предоставлять людям с ВИЧ-положительным статусом услуги по лечению и профилактике туберкулеза, относительно недорогие и с большой вероятностью успеха.

Людям с латентной формой туберкулеза для профилактики активной стадии болезни можно давать изониазид, а те, у кого активная форма туберкулеза, могут пройти шестимесячное лечение противотуберкулезными препаратами. Дополнительный прием котримоксазола служит для профилактики оппортунистических инфекций, связанных с ВИЧ, что снижает риск смерти для людей, одновременно инфицированных туберкулезом и ВИЧ. Кроме того, очень важно усилить работу по выявлению случаев туберкулеза в центрах по тестированию и консультированию и других учреждениях, оказывающих услуги в связи с ВИЧ. В настоящее время эта возможность обеспечить надлежащий уход практически не используется.

Необходимо эффективное сотрудничество по лечению ВИЧ и туберкулеза

Антиретровирусное лечение улучшает качество жизни и выживаемость среди туберкулезных больных точно так же, как и среди других людей, живущих с ВИЧ. В странах Африки к югу от Сахары туберкулезные больные, инфицированные ВИЧ, составляют значительную часть тех, кто имеет право на антиретровирусное лечение. Цели, изложенные в Декларации ООН о приверженности, в Инициативе ВОЗ/ЮНЭЙДС «3 к 5» и в Целях тысячелетия в области развития относительно туберкулеза и ВИЧ, невозможно будет выполнить без эффективного сотрудничества между программами по туберкулезу и ВИЧ в ситуациях с высоким уровнем обеих инфекций. Для обеспечения на уровне общины полного объема услуг по профилактике, лечению, уходу и поддержке требуется тесное сотрудничество.

В ходе осуществления программ по контролю над туберкулезом встают различные проблемы, связанные с выполнением задач по выявлению случаев инфицирования и лечению; проблемы, с которыми программы по ВИЧ стремятся справиться с помощью передовых стратегий. Сюда относятся следующие проблемы: как преодолеть стигму, как проводить аутрич-программы, как установить контакт с общинами, как вовлечь пациентов и их семьи в планирование и реализацию программ, и какие действия предпринять, чтобы преодолеть такие структурные барьеры на пути к профилактике туберкулеза, как бедность и маргинализация. Многие из этих проблем могут быть решены максимально эффективно, если программы по ВИЧ и туберкулезу работают совместно.

Лекарства для лечения СПИДа и правила глобальной торговли

Торговля медикаментами в мире регулируется как национальными законами и постановлениями, так и международными правовыми нормами, такими как Соглашение о торговых аспектах прав интеллектуальной собственности (ТАПИС) Всемирной торговой организации. Соглашение защищает права на интеллектуальную собственность, включая патенты, что дает важный стимул для создания новых и более совершенных лекарств для лечения ВИЧ, а, возможно, когда-нибудь и для создания вакцины от ВИЧ. В то же время монопольный контроль, обеспечиваемый патентами, может помешать доступу к недорогим препаратам, поэтому в Соглашении содержатся определенные «меры защиты» или гибкие подходы, которые национальные органы власти могут использовать для обеспечения более доступного лечения. Как показано во вставке выше, Дохийская декларация Всемирной торговой организации обеспечивает еще большую гибкость подходов.

Помимо того, что некоторым странам с низким и средним уровнем доходов лекарства продаются по сниженным ценам, некоторые исследовательские компании объявили, что не будут применять патентное право на лекарства от ВИЧ в этих странах. Так, например, « Рош», крупная фармацевтическая компания, выпускает препараты саквинавир и нельфинавир, которые применяются в рекомендованных ВОЗ схемах лечения второго ряда. Компания приняла официальную политику относительно того, что не будет регистрировать или применять требования к регистрации патентов на препараты для лечения ВИЧ в Африке к югу от Сахары или других странах мира, не имеющих достаточных ресурсов. «Бристоль-Майерс Сквибб», производящая препарат d4T, применяемый в рекомендованных ВОЗ схемах лечения первого ряда, ранее объявила о принятии подобной политики, направленной на то, чтобы применение патентного права на ее препараты не помешало обеспечению доступного лечения ВИЧ в Африке к югу от Сахары.

В ряде стран уже начали принимать меры, чтобы более эффективно использовать возможности Соглашения ТАПИС. В мае 2004 года в Канаде была проведена реформа патентного законодательства, позволившая канадским производителям препаратов-генериков экспортировать их в страны, подпадающие под действие параграфа 6 Дохийской декларации ВТО. Тем временем, Малайзия и Мозамбик объявили, что начинают обязательное лицензирование некоторых антиретровирусных препаратов. Однако проблемы остаются, поскольку в некоторых региональных и двусторонних соглашениях – например, между США и Колумбией, США и Чили, а также в Соглашении стран Центральной Америки о свободной торговле – содержатся положения, чрезмерно защищающие патентные права, что во многом лишает эти страны гибкости, предусмотренной в рамках Соглашения ТАПИС.

Достижения в комбинированной терапии: упрощение в целях улучшения соблюдения

Трехкомпонентная комбинированная антиретровирусная терапия yжe долгое время считается стандартом лечения ВИЧ-инфекции. Фармацевтическая промышленность вносит свой вклад в упрощение режимов лечения, разрабатывая и производя комбинированные препараты в фиксированных дозах. Такие комбинированные препараты позволяют объединить три отдельные молекулы в одной таблетке, капсуле или, в будущем, в жидком растворе, что особенно важно для детей.

Три комбинированных препарата в фиксированных дозах – выпускаемые индийскими производителями препаратов-генериков «Ципла» и «Рэнбакси», и препарат, производимый компанией «ГлаксоСмитКляйн» – одобрены ВОЗ в рамках программы предварительной квалификационной оценки качества лекарственных препаратов. Комбинированные препараты-генерики в фиксированных дозах применяются для рекомендованного ВОЗ лечения первого ряда. Зачастую патенты на отдельные компоненты препаратов принадлежат разным компаниям-разработчикам, поэтому исследовательские компании ведут работу по заключению соглашений между разными предприятиями, чтобы получить разрешение включить их патентованную продукцию в комбинированные препараты или выпускать их вместе в блистерной упаковке.

Комбинированные антиретровирусные препараты в фиксированных дозах обладают целым рядом преимуществ. Они позволяют:

• соблюдение режима приема лекарств пациентами;
• развитие резистентности;
• общие расходы, в том числе, на производство, хранение, транспорт и распространение, и другие затраты системы здравоохранения;
• риск ошибки со стороны врачей, назначающих лечение, фармацевтов и самих пациентов;
• функционирование системы снабжения и повысить безопасность;
• консультирование и просвещение пациентов и сократить для них время ожидания.

Основываясь на своем опыте антиретровирусного лечения, организация «Врачи без границ» настоятельно рекомендует применение комбинации препаратов в фиксированных дозах. Пациенты, которым назначена наиболее распространенная комбинация препаратов в фиксированной дозе [d4T/3TC/невирапин (НВП)], могут принимать по одной таблетке два раза в день, а не шесть таблеток в день, если принимать по отдельности. Кроме того, цена фиксированных доз комбинированных препаратов может быть гораздо более доступной по сравнению с той же комбинацией лекарств, которые приходится покупать отдельно. По сообщениям организации «Врачи без границ», комбинация d4T/3TC/НВП обходится одному пациенту в 270 долл. США в год, а если закупать препараты, произведенные компаниями-разработчиками, по отдельности, то придется заплатить 562 долл. США (Medecins sans Frontieres, 2004).

Антиретровирусное лечение детей: особо важная задача

Обеспечение антиретровирусного лечения детей создает особые проблемы. Лишь немногие лекарства от ВИЧ выпускаются в детской дозировке, а препараты в виде сиропов имеют ряд ограничений. У них непродолжительный срок хранения, иногда детям не нравится их вкус, ухаживающим за детьми лицам бывает трудно отмерить правильные дозы, и они остаются очень дорогими.

Показания к применению антиретровирусного лечения для детей отличаются от показаний для взрослых, следовательно, необходимо установить другие критерии его применения. Однако самые большие проблемы в лечении детей не технические, а социальные и финансовые. Дети полностью зависят от взрослых, которые определяют их потребности в лечении, приводят их в больницу, а впоследствии смотрят за тем, чтобы дети принимали прописанные им лекарства и соблюдали схему лечения.

Иногда при наличии нескольких ВИЧ-положительных членов семьи лечению детей внимание уделяется в последнюю очередь. Кроме того, у многих ВИЧ-инфицированных детей матери умерли от СПИДа, и зачастую бывает сложно найти родственника или опекуна, который бы надлежащим образом следил за лечением ребенка. Так, например, в Ботсване опекун мальчика-сироты тщательно следил за его лечением. Потом опекун умер, оставив мальчика на попечении других родственников, которые ничего не знали о плане лечения и не понимали его требований. Когда показалось, что мальчику стало лучше, его родственники сочли ненужным водить его в клинику, и он бросил лечение (ЮНЭЙДС, 2003 г.).

Для решения этой проблемы удачный подход был найден в Уганде, в «Майлдмэй Интернэшнл Джаджа Хоум». Эта небольшая программа является пионером в лечении детей со СПИДом. Для каждого из 85 детей, охваченных проектом, существует план по уходу, составленный при участии родителей или опекунов, а антиретровирусное лечение предлагается только тем, в семьях которых создана поддерживающая обстановка (ЮНЭЙДС, 2003 г.).

В соседних странах требуется увеличение финансирования на специфические нужды детей, включая решение технических задач по разработке комбинированных антиретровирусных препаратов с фиксированными дозами. Национальные законодательства должны учитывать интересы детей и гарантировать им доступ к лечению ВИЧ как одно из прав человека. Лица, ответственные за выработку стратегии на национальном уровне, и руководители программ должны уделять гораздо больше внимания особым потребностям детей при разработке и реализации программ лечения. Еще одной важной проблемой является понимание того, когда ребенка следует вовлечь в процесс лечения, так как в большинстве случаев медицинские работники полагаются только на собственные суждения. Повсеместно существует настоятельная необходимость в национальных стратегиях в области здравоохранения и руководствах по лечению детей с ВИЧ.

Уход в общине

Почти везде родственники и друзья на 90% обеспечивают уход за людьми со СПИДом на дому у больного. Для поддержки их деятельности по всему миру возникло много программ на уровне общины, часто имеющих незначительные связи с государственными медицинскими учреждениями. В Уганде основным поставщиком услуг по лечению и уходу является СПИД-сервисная организация (ТАСО), которая предлагает все большему числу своих более чем 60 тысяч членов полный набор услуг – от социально-психологической поддержки и консультирования до лечения оппортунистических инфекций и паллиативного ухода.

Огромный вклад программ на уровне общин получил широкое признание – уход на дому является частью национальных планов в области здравоохранения почти во всех странах. Однако, несмотря на некоторые выдающиеся примеры передового опыта, успехи их внедрения в систему общественного здравоохранения крайне ограничены.

Как упоминалось выше, Инициатива «3 к 5» рассматривает уход на уровне общины как составную часть программ по лечению. Общины должны играть главную роль в пропаганде лечения, информированности и грамотности, а также в обеспечении лечения, контроле над пациентами, получающими антиретровирусные препараты, и их поддержке (ВОЗ, 2003d). Однако большинство программ на уровне общин работает в условиях изоляции и ненадежного финансирования. Для того, чтобы они смогли взять на себя и нести дополнительное бремя антиретровирусной терапии в течение долгого времени, им необходима поддержка.

Правительства должны гарантировать обеспечение благоприятных условий для людей, предоставляющих уход, что означает пересмотр и изменение существующих законов, таких как те, что касаются права женщин на собственность и наследование, а также других норм и правил, регулирующих их жизнь. Это также означает работу над такими структурными вопросами, как обеспечение поставки чистой воды и канализации, создание приютов, образование для девочек, занятость, пенсии по возрасту и другие вопросы социального обеспечения.

В то же время поддержка необходима и отдельным людям, осуществляющим уход, для того чтобы они не пали жертвой тяжелой утомительной работы и отчаяния. Им необходима информация и обучение относительно того, что ожидать от СПИДа, как ухаживать за пациентом и получить продовольственную помощь, где можно проконсультироваться по волнующим их вопросам. Эти «неофициальные сиделки» являются жизненно важным звеном. Если они не справятся, то начнет разваливаться вся система общинного ухода. Систематические исследования должны пролить свет на то, кто они, что именно они делают и как они вписываются в структуру ухода на уровне общины. Эта информация необходима для того, чтобы удовлетворить их потребности, усилить их возможности и интегрировать их в систему официального здравоохранения (Ogden & Esim, 2003).

Паллиативный уход

Из всех аспектов ухода в связи с ВИЧ наименьшее внимание уделяется паллиативному уходу, который представляет собой лечение, направленное на облегчение боли и других болезненных симптомов у людей, неизлечимо больных и часто находящихся в последней стадии болезни. Предположительно, в ходе болезни как минимум половина всех людей с ВИЧ будет страдать от различной боли (ВОЗ, 2002 г.). Это источник тяжелых переживаний для тех, кто осуществляет уход, родственников и друзей, которым приходится беспомощно наблюдать за этими страданиями. Крайне важно, чтобы люди, нуждающиеся в паллиативном уходе, могли получить его.

Облегчение боли – важная часть такого ухода, однако зачастую невозможно бывает получить морфин (см. вставку на стр. 119) и другие эффективные обезболивающие препараты. Даже если человек получает антиретровирусную терапию, он нуждается в паллиативном лечении, потому что ВИЧ рано или поздно приводит к серьезным болезням и смерти. Например, в Соединенных Штатах от СПИДа умерло около 14 тысяч человек. Помимо контроля над болью, паллиативный уход за людьми со СПИДом помогает осуществить:

• других симптомов, таких как диарея, тошнота и рвота, кашель и одышка, усталость, температура, кожные проблемы и ухудшение психического состояния;
• поддержку, в том числе уменьшение депрессии, тревоги и душевной боли; и
• семьям и людям, осуществляющим уход, включая практическую помощь по уходу, предоставление возможности отдохнуть и консультирование с целью помочь им справиться с переживаниями и горем.

В Зимбабве и соседних странах обучение паллиативному уходу для общин и организаций предоставляет «Айлэнд Хоспис». В Кении в 1990 году был создан Найробийский хоспис, который предлагает широкий спектр обучающих курсов и практического опыта в области паллиативного ухода для профессиональных медиков, специалистов других отраслей и волонтеров.

Хоспис при лютеранском госпитале «Бамалете» в деревне Рамотсва в Ботсване предлагает амбулаторным больным медицинские услуги, а также дневной уход за больными на последней стадии болезни, которым предоставляется транспорт для доставки их из дома в больницу и обратно. Эти облегчающие жизнь услуги хоспис начал предоставлять с 2002 года, и пациенты их очень высоко ценят (ЮНЭЙДС, 2003а). Кроме того, в настоящее время в семи африканских странах работает Инициатива по паллиативному уходу принцессы Дианы, основанная в 2000 году. В 2001 году ВОЗ начала реализацию пятилетней совместной инициативы по созданию системы паллиативного ухода для людей со СПИДом и раком. Она осуществляется через ее Региональное отделение для Африки, министерства здравоохранения и ключевых партнеров в пяти африканских странах – Ботсване, Зимбабве, Танзании, Уганде и Эфиопии.

Задачи «Следующей повестки дня»

Перед правительствами, гражданским обществом и их партнерами в странах встают огромные задачи по преодолению дефицита лечения: разрыва между желаемым и действительным в расширении охвата антиретровирусным лечением и всесторонним уходом в связи с ВИЧ. Многие вопросы до сих пор требуют ответа. Например, как решить, кто первым должен получить лечение, если охват антиретровирусным лечением все еще ограничен? Как лучше всего предоставлять услуги детям? Как правительствам найти правильный баланс между предоставлением услуг в связи со СПИДом и другими насущными проблемами в области здравоохранения?

Окончательные ответы на большинство этих вопросов будут найдены на национальном уровне, в соответствии с национальными приоритетами и обстоятельствами. Это сложные, спорные вопросы и решать их часто бывает мучительно трудно. Но нельзя позволить, чтобы они ослабляли глобальную политическую волю к значительному расширению лечения ВИЧ в странах с низким и средним доходом.

Еще никогда условия для значительного расширения доступа к лечению ВИЧ не были такими многообещающими. Были достигнуты очевидные успехи в политической приверженности на высшем уровне, финансировании со стороны международных доноров и доступности лекарств и других товаров, используемых в связи с ВИЧ, а также значительный прогресс в работе гражданского общества и частного сектора в разработке и осуществлении программ по лечению ВИЧ в странах и общинах. Инициатива ВОЗ/ЮНЭЙДС «3 к 5» будет успешной только в том случае, если работу возглавят правительства и партнеры в странах с низким и средним уровнем доходов. Предстоит решить следующие задачи:

• потенциала в сильно пострадавших странах, переживающих растущий кризис кадровых ресурсов. Необходимо принять меры, чтобы быстро обеспечить доступ к лечению ВИЧ для докторов, медсестер и общинных медработников наряду с другими больными. Следует улучшить материальное стимулирование и условия труда в государственном секторе, увеличить охват обучающими и образовательными программами и их интенсивность, а также принять меры по активному вовлечению медсестер, младшего медперсонала и общинных работников в расширение услуг по уходу.
• того, чтобы как можно больше людей узнали свой ВИЧ-статус, поскольку это является «ключом» к лечению и профилактике ВИЧ. Должны быть расширены возможности для добровольного тестирования и консультирования; общепринятой практикой должно стать предложение пройти тестирование на ВИЧ всем пациентам с симптомами, характерными для болезней, связанных с ВИЧ, и тем, кто наблюдается в клиниках по лечению инфекций, передаваемых половым путем, в женских консультациях и других медицинских учреждениях (см. главу «Профилактика»).
• программ по антиретровирусному лечению таким образом, чтобы они не ослабляли, а усиливали систему здравоохранения в целом и соответствовали общему плану развития страны.
• большей поддержки передачи технологий и экспорта из стран, обладающих производственными мощностями для выпуска антиретровирусных препаратов, в страны, где они отсутствует. Все партнеры в рамках фармацевтической промышленности – производители оригинальных препаратов и генериков – должны участвовать в ответной деятельности против СПИДа, чтобы обеспечить наличие достаточного количества лекарств от ВИЧ и активных ингредиентов для создания готовых препаратов.
• того, чтобы страны воспользовались своим правом использовать условия торговых соглашений для расширения доступа к лекарствам и технологиям для лечения ВИЧ. Это также подразумевает изменение слишком жестких патентных положений в региональных торговых соглашениях, которые не позволяют использовать гибкие подходы, предусмотренные в глобальных торговых соглашениях и декларациях в отношении стран с низким и средним уровнем доходов.
• стигмы в связи с ВИЧ в результате работы общественных и общинных лидеров, пропагандистов, медицинских работников и общества в целом, с тем чтобы лечение могло достичь людей, которые в нем нуждаются. Группы по подготовке к лечению, работающие на международном, национальном и общинном уровнях, нуждаются в непрерывной поддержке для пропаганды получения знаний о лечении ВИЧ и о том, чтобы люди обращались за лечением от ВИЧ-инфекции.
• принципа равенства на передний план стратегий и программ с целью обеспечить справедливый доступ к услугам по лечению, а также открытость и прозрачность связанных с ними процедур. Препятствия к получению доступа к лечению для женщин, детей и других групп, таких как работники секс-бизнеса, потребители инъекционных наркотиков и мужчины, имеющие секс с мужчинами, должны быть успешно устранены, если мы хотим воплотить в жизнь Инициативу «3 к 5» и, в конечном итоге, всеобщий доступ к лечению ВИЧ.