Национальные меры     противодействия СПИДу:     необходимы дополнительные усилия

С начала этого тысячелетия произошло заметное усиление руководства и увеличение ресурсов для борьбы со СПИДом. Но проблема огромна; в течение двух десятилетий тиски эпидемии сдерживали развитие. Нехватка ресурсов в странах с низким и средним уровнем доходов не позволяла им разработать эффективные мероприятия в ответ на эпидемию СПИДа. До сегодняшнего дня темпы мобилизации средств для борьбы с эпидемией не поспевают за темпами ее развития. Во многих странах с генерализованными эпидемиями проблема теперь заключается не в том, чтобы найти дополнительные ресурсы, а в том, чтобы суметь эффективно освоить новые ресурсы с целью расширения национальных мероприятий по противодействию СПИДу и обеспечения их устойчивости. Основным препятствием является недостаток возможностей в странах для расширения программ борьбы со СПИДом, чтобы добиться необходимого уровня охвата мероприятиями программ. В странах, наиболее сильно пострадавших от эпидемии, миграция, вызванная СПИДом, заболеваемость и смертность истощают и без того скудные ресурсы правительства. Это, в свою очередь, способствует распространению эпидемии, приводит к неудаче других мероприятий в области развития и создает порочный круг проблем.

В каждой стране профилактика ВИЧ, лечение и уход в связи со СПИДом представляют собой сложные проблемы, которые невозможно решить силами какого-нибудь одного сектора экономики. Для организации эффективной ответной деятельности необходимо обеспечить сильное национальное лидерство и участие всех заинтересованных сторон, надлежащее управление, мобилизацию ресурсов, межведомственное планирование и координацию, усилить потенциал по освоению ресурсов и осуществлению программ, проводить тщательный мониторинг и оценку мероприятий по борьбе со СПИДом и широко вовлекать в эти мероприятия гражданское общество и частный сектор.

Перед двусторонними и многосторонними донорами стоят свои задачи. Эффективности и устойчивости мероприятий по противодействию эпидемии СПИДа нельзя добиться только путем предоставления многомиллионных долларовых грантов или направления иностранных специалистов. Национальные комиссии по СПИДу зачастую жалуются на «программы в интересах доноров», направленные на достижение незначительных, краткосрочных результатов и не принимающие во внимание широкие и долгосрочные вопросы национального планирования и национальные потребности. Кроме того, они говорят, что на персонал ложится дополнительная нагрузка в связи с требованиями к отчетности отдельных доноров, из-за чего сотрудникам программ приходится заниматься обременительным бумаготворчеством. Поскольку все больше внешних участников предлагают свою помощь, все большее значение приобретает вопрос гармонизации и согласования требований доноров с национальными структурами, стратегическими планами и системами мониторинга и оценки.

Глобализация лидерства в борьбе со СПИДом

В течение многих лет одним из главный препятствий для организации эффективной национальной деятельности в ответ на эпидемию СПИДа было отсутствие политической воли не только для борьбы с эпидемией, но даже для ее обсуждения. В последнее время политическая приверженность делу борьбы со СПИДом повысилась в странах, наиболее сильно пострадавших от эпидемии. И все же, во многих странах, где происходит быстрое распространение ВИЧ-инфекции, например в Азиатско-Тихоокеанском регионе или Восточной Европе, отсутствие лидерства вызывает опасения, что эти страны не смогут организовать эффективные меры по борьбе с эпидемией, пока не станет слишком поздно.

В странах Африки к югу от Сахары масштабы эпидемии убеждают все большее число лидеров принять на себя личную ответственность за осуществление национальных мероприятий по противодействию эпидемии СПИДу. Так, например, президент Кении Кваи Кибаки возглавил новый Комитет по борьбе со СПИДом при кабинете министров и призывает лидеров основных религий Кении бороться со стигмой и дискриминацией. Кроме того, правительство отменило оплату за школьное обучение, что немедленно помогло десяткам тысяч кенийских детей, осиротевших из-за СПИДа.

Президент Ботсваны Фестус Могае оказал большую помощь в предоставлении бесплатных антиретровирусных препаратов и разработке национальных программ профилактики передачи инфекции от матери ребенку. Президент Малави Бакили Мулузи назначил министра по вопросам СПИДа с целью улучшения координации национальных ответных мероприятий. В марте 2004 года в Лесото премьер-министр Пакалита Мосисили и более 80 руководящих государственных служащих открыто прошли тестирование на ВИЧ, чтобы помочь преодолеть стигму и дискриминацию, которые мешают людям обращаться за услугами по добровольному консультированию и тестированию.

Кроме того, в 2003 году решительные шаги предприняли руководители двух самых населенных стран мира. В рамках мероприятий Всемирного дня борьбы со СПИДом 2003 года премьер-министр Китая Вэнь Цзябао посетил больницу, где встретился с больными СПИДом и пообещал, что правительство будет защищать их права, обеспечит бесплатное школьное обучение для их детей и бесплатное лечение для неимущих пациентов. В июле 2003 года прошел первый съезд индийского Парламентского форума по проблемам СПИДа, на котором была подчеркнута необходимость преодоления стигмы. Премьер-министр Атал Бихари Ваджпаи заявил, что проблема борьбы с эпидемией в Индии встала как никогда остро, и призвал к «открытости и полному отсутствию предрассудков в отношении пострадавших людей» (Kaiser Daily AIDS Report, 2003).

Ассоциация стран Юго-Восточной Азии разработала Программу деятельности по борьбе с ВИЧ/СПИДом на 2003-2005 гг. Правительства стран и донорские организации поддерживают и осуществляют основные инициативы Программы, включая межгосударственные мероприятия, направленные на мобильные группы населения и преодоление стигмы и дискриминации. В сентябре 2003 года министры и старшие должностные лица из 62 стран и территорий, входящих в Экономическую и социальную комиссию ООН для Азии и Тихого океана, приняли резолюцию о борьбе со СПИДом как с проблемой в области развития.

В качестве примера успешной работы в странах Карибского бассейна можно привести деятельность премьер-министра государства Сент-Киттс и Невис Дензина Дугласа (лидера Панкарибского партнерства против ВИЧ/СПИДа). В частности, он активно проводит международные переговоры, пропагандируя снижение стоимости медицинских услуг и расширение доступа к антиретровирусной терапии.

Рисунок 45

В 2002 году в Содружестве Независимых Государств на двух саммитах глав правительств (в Москве и Молдове) была принята Программа неотложных мер государств-участников СНГ по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа, в рамках которой были созданы должности национальных координаторов для осуществления многосекторального противодействия эпидемии. В феврале 2004 года в Дублине высокопоставленные представители правительств 53 государств участвовали в конференции «Ломая преграды», организованной Европейским союзом, и приняли обязательства добиваться конкретных результатов по снижению уровней ВИЧ и СПИДа в Европе и Центральной Азии.

Традиционные лидеры тоже могут оказать положительное воздействие. Великий совет вождей Фиджи (конституционный орган, состоящий из 50 наследных лидеров) был одним из организаторов конференции «Ускорение действий против СПИДа в Тихоокеанских странах». Президент Фиджи и члены совета вождей выразили приверженность делу борьбы со СПИДом в своей стране и призвали лидеров общин, деловых кругов и религиозных организаций последовать их примеру.

Стратегии, политика, законодательство и действия

В конечном счете, лидерство должно претворяться в реальные действия. ЮНЙЭДС проводит мониторинг хода глобальных мероприятий по противодействию СПИДу разными способами, и разработанный ею Показатель результативности программ по борьбе со СПИДом является одним из инструментов измерения прогресса, достигнутого на уровне стран. Показатель был разработан Агентством США по международному развитию, Секретариатом ЮНЭЙДС, Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и американским проектом «Полиси». Он отслеживает деятельность стран по 10 различным программным категориям, но не определяет фактический результат, такой как охват конкретной услугой.

Результаты работы за период между 2000 годом (40 стран) и 2003 годом (54 страны) показывают общую тенденцию к улучшению (АМР США и др., 2003 г.). Многого удалось достичь в области лечения и ухода, политической поддержки, стратегий и планирования и выделения ресурсов для программ. Улучшения в предоставлении ресурсов, лечении и уходе особенно заметны, поскольку эти компоненты имели самые низкие показатели в 2000 году (см. Рис. 45). Созданием Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией и повышением уровня финансирования, предоставляемого донорами, в значительной степени объясняется рост показателей по компоненту «Ресурсы». Рост показателей в области ухода, вероятно, отражает повышенное внимание, которое международные доноры стали уделять обеспечению доступа к лечению.

Приверженность и действия

В 2003 году был проведен сбор дополнительных данных по 103 странам с целью оценки национальной приверженности и действий, а также мероприятий по разработке и реализации стратегий (ЮНЭЙДС, 2003b). Данные показывают рост числа стран, имеющих комплексные, многосекторальные национальные стратегии борьбы со СПИДом и национальные координационные органы по борьбе со СПИДом под руководством правительства. Однако само по себе существование национальных органов и планов не обязательно приводит к эффективной и согласованной деятельности. В частности, было обнаружено, что, как ни удивительно, ресурсы зачастую не направляются на осуществление программ, способных обеспечить наиболее сильное воздействие. Так, например, в некоторых странах Латинской Америки осуществлялось крайне мало программ для потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих секс с мужчинами, в регионах, где эти группы населения страдали от высоких уровней ВИЧ-инфекции (См. главу «Финансирование»).

В некоторых странах удалось достичь определенного прогресса в области политики и стратегического планирования, однако законодательство за этим не поспевает, поскольку до сих пор продолжают действовать устаревшие или противоречивые законы. Тем не менее, в некоторых странах с подобным законодательством были осуществлены пилотные проекты по обмену игл и шприцев, внедрению заместительной метадоновой терапии, пропаганде презервативов в развлекательных учреждениях. Благодаря дополнениям к уголовному кодексу, недавно принятым в Российской Федерации, проекты снижения вреда получили легальный статус. К сожалению, определенные правовые барьеры все еще существуют, и наиболее заметный из них – запрет на заместительную терапию. (ЮНЭЙДС/Министерство здравоохранения, 2003 г.).

Правовые барьеры существуют и в других областях. В отчете Программы развития ООН (ПРООН) за 2004 год «Как обратить эпидемию вспять: Состояние проблемы и возможности решения – ВИЧ/СПИД в странах Восточной Европы и Содружества Независимых Государств» отмечается, что многие правительственные учреждения в регионе не могут перевести средства на счета неправительственных организаций (НПО) или заключить с ними договоры подряда на выполнение программных мероприятий. Более того, многие НПО имеют собственные проблемы, включая недостаточные профессиональные навыки и технические возможности, высокую текучесть кадров и зачастую неоправданное недоверие со стороны органов власти. Для решения этих вопросов в Отчете предлагается улучшить обучение персонала, наладить диалог между государственными и негосударственными организациями и усовершенствовать правовую базу для деятельности НПО.

Религиозное лидерство выдвигается на первый план

Политическое лидерство в области борьбы со СПИДом возникает во всех секторах общества. Например, во многих регионах мира большой вклад в работу вносят некоторые религиозные общины. В Западной Африке мусульманское руководство использует в работе моральный авторитет местных имамов. В Мали, при поддержке организации «Попьюлэйшн сервис интернешнл» и АМР США, Малийская лига имамов и исламских ученых разработала четыре урока для пятничных молитв, которые читают имамы, включая рекомендации о профилактике и послания о сочувствии к людям, живущим с ВИЧ (Портал развития, 2003 г.).

Тем временем в Аргентине лютеранский священник, отец Лисандро Орлов, обратился с призывом к церквям Латинской Америки о необходимости принятия более терпимого подхода к вопросам сексуальной жизни и ВИЧ. В 2003 году в Непале, в ходе Межконфессиональной консультации о проблемах детей, молодежи и СПИДа в Южной Азии, различные религиозные общины приняли обязательство присоединиться к непосредственной борьбе с ВИЧ/СПИДом и пообещали предоставлять услуги по уходу, защите и поддержке людей, инфицированных ВИЧ и пострадавших от эпидемии.

Англиканская церковь Южной Африки постоянно выступает в поддержку решения вопросов в связи со СПИДом. Во время проведения крупных церковных мероприятий епископ Англиканской церкви Нджонгонкулу Ндунгане подверг критике политику южноафриканского правительства в области предоставления антиретровирусных препаратов и мероприятий по противодействию СПИДу в тюрьмах. Тем временем, НПО «Позитивные мусульмане» ведут борьбу со стигмой и дискриминацией в широких слоях южноафриканского общества.

Кроме того, религиозные группы начинают занимать лидирующие позиции в уходе. В Дурбане (Южная Африка) Свами Сарадананда из Центра Рамакришны уже много лет занимается консультированием и уходом за людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, независимо от их религиозной принадлежности. Эту деятельность подхватили и другие индусские клиники, и сегодня Индусский совет Африки занимается решением вопросов, связанных с ВИЧ/СПИДом. В качестве еще одного примера можно привести программу по уходу на дому самаритянской миссии в Нассау, Багамские Острова. В рамках этой межконфессиональной программы проводится обучение добровольцев для работы с людьми, живущими с ВИЧ, членами их семей и близкими. Программа действует уже 14-й год, и с ее помощью обучено более 300 добровольцев.

Гражданское общество и мобилизация общин

Общинные группы и организации гражданского общества, созданные в ответ на эпидемию ВИЧ/СПИДа, представляют все слои общества, пострадавшие от эпидемии. Все они играют ключевую роль в этой работе. Организации гражданского общества зачастую применяют передовые подходы в борьбе с эпидемией и могут ускорить выделение средств общинам, расширить услуги, предоставляемые государством, и провести мониторинг национальных правительственных стратегий. Людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, следует особенно широко вовлекать во все мероприятия по противодействию, начиная с планирования и принятия решений и заканчивая осуществлением и оценкой программ (см. главу «Крупным планом: РУЛС»).

Так, например, Международная федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца сформировала партнерство с Глобальной сетью людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Их совместная деятельность сосредоточена на искоренении стигмы путем образования связей между национальными и местными обществами Красного Креста и Красного Полумесяца и организациями ВИЧ-положительных людей. Такой подход обеспечивает также людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, возможность играть важную роль в программах антиретровирусного лечения, в частности, оказывать помощь людям в получении доступа к уходу и помогать пациентам в соблюдении режима лечения.

Особенно велика ценность и эффективность организаций гражданского общества, если они работают вместе с правительством, а не параллельно с ним. Обе стороны должны быть открыты для партнерства, а правительство должно создать для этого благоприятную среду. Факторы, позволяющие этим группам вносить максимальный вклад в общее дело, включают юридическое признание, налоговые стимулы для деятельности, отработанные договорные нормы и согласованные базовые правила, позволяющие вовлекать их в процесс принятия решений и обмена информацией. Кроме того, обе стороны должны принять необходимые меры для обеспечения отчетности и прозрачности работы.

На уровне общин административные процедуры правительственных органов должны быть достаточно гибкими и предусматривать вовлечение местных НПО в работу. Оценка целевых мероприятий, проведенная в Индии, показала, что некоторым государственным учреждениям практически не удалось наладить совместную работу с общинными организациями из-за негибких правил, касающихся расчета расходов и отчетности. Так, например, к заявкам на получение грантов необходимо прилагать копии справок об официальной регистрации организации, годовые отчеты и проверенные финансовые отчеты за последние три года. Немногие общинные группы в состоянии предоставить такую информацию. (Lenton et al., 2003).

Некоторым правительствам удалось успешно расширить возможности общин по использованию их собственных ресурсов и специалистов в деятельности по борьбе со СПИДом. Например, в Малави в рамках национальной стратегии работы с детьми, осиротевшими из-за СПИДа, поощряется предоставление общинными группами услуг по уходу за сиротами. Сегодня в стране действует 97 общинных групп по уходу за сиротами, а некоторые группы помогают в обучении детей, охваченных этой работой. (ЮНЭЙДС, 2003d).

Партнерская работа по противодействию эпидемии СПИДа

Национальные органы, занимающиеся вопросами СПИДа, все чаще обращаются к созданию официальных партнерств с целью стимулирования участия неправительственных организаций, расширения национального участия в мероприятиях по противодействию и повышения прозрачности работы. Впервые такой подход был предпринят в Африке в рамках Международного партнерства против СПИДа в Африке. Сегодня эта концепция довольно распространена, но лучшие примеры ее применения до сих пор отмечаются в странах Африки к югу от Сахары. Например, Угандийское партнерство против СПИДа является национальным координационным механизмом для девяти «учредителей», работающих в области СПИДа, которые представляют всех участников на всех уровнях. Они обмениваются информацией, совместно планируют и координируют деятельность.

В соседней Кении с целью поддержки многосекторальной ответной деятельности страны ежегодно проводится рассмотрение Совместной программы по борьбе со СПИДом, в котором участвуют все заинтересованные стороны. Впервые такое рассмотрение проводилось в мае 2002 года Национальным комитетом по контролю над СПИДом, группами гражданского общества, донорами и другими участниками. Среди многих других преимуществ это дает возможность правительству связать воедино стратегический план и другие важные процессы принятия решений.

Межстрановая программа по СПИДу Всемирного банка и Глобальный фонд намереваются непосредственно вовлекать гражданское общество в работу. Программа работает с НПО через свои каналы финансирования, а Глобальный фонд требует обязательного участия НПО в Координационном механизме страны, который готовит предложения о проектах в связи со СПИДом. Например, в Марокко национальные НПО непосредственно отвечают за распоряжение 30% финансовых средств, предоставленных Фондом. Они участвуют в деятельности Министерства здравоохранения и работают с общественными организациями по предоставлению услуг на местах.

Работа с гражданским обществом предполагает постоянный процесс обучения и адаптации для всех участников. В одном из документов, недавно выпушенных Международным альянсом по ВИЧ/СПИДу, оценивается участие НПО в освоении первого транша финансирования, предоставленного Глобальным фондом. В документе указывается, что приверженность правительств работе с НПО на деле оказалась не совсем искренней. Многие правительственные учреждения работали с НПО только для того, чтобы получить финансирование, а после этого теряли интерес к сотрудничеству. В исследовании также было отмечено, что большинство НПО, приглашенных к участию в Координационном механизме страны, располагалось в столицах стран. Сельские организации или НПО, работающие с маргинальными группами населения, были представлены слабо. Кроме того, по сообщениям из некоторых стран, национальные комитеты по СПИДу не обладали достаточными возможностями, чтобы управлять средствами, которые Глобальный фонд выделял для НПО.

В то же время, многие НПО не имеют достаточных ресурсов, технических возможностей и управленческих навыков. Некоторые НПО уделяют больше внимания конкуренции между собой, чем формированию единого подхода в сообществе НПО. Все эти факторы отрицательно воздействуют на способность НПО к участию в процессах Глобального фонда. В документе Альянса неправительственным организациям рекомендуется получать техническую и финансовую помощь для улучшения потенциала к совместной работе и участию в мероприятиях. В нем также содержится призыв к правительственным партнерам более позитивно относиться к работе с НПО (Международный альянс по ВИЧ/СПИДу, 2002 г.).

Вовлечение частного сектора

Частные предприятия могут внести свой вклад в деятельность по противодействию СПИДу на разных уровнях, в зависимости от их размера, отрасли и местоположения. Три основных вида их вклада включают программы профилактики на рабочих местах, лидерство и поддержку борьбы со СПИДом, а также партнерства с общинами для усиления противодействия эпидемии. Для вовлечения частного сектора на разных уровнях ЮНЭЙДС готовит технические рекомендации, способствует созданию партнерств, разрабатывает различные методы и инструменты. Ее стратегия – развивать эффективные подходы. Основное внимание уделяется вовлечению ассоциаций бизнесменов, которые включают такие организации, как Глобальная коалиция предпринимателей по ВИЧ/СПИДу и Всемирный экономический форум; общественные организации, такие как «Ротари клуб»; бизнес-ассоциации и коалиции; торгово-промышленные палаты; и профсоюзы.

В странах, наиболее сильно пострадавших от ВИЧ-инфекции, растет осуществление программ в связи со СПИДом на рабочих местах; однако работодатели и профсоюзы могут играть и более значительную роль в глобальных мероприятиях по противодействию эпидемии СПИДа. На сегодняшний день большинство проектов на рабочих местах уделяют основное внимание профилактике и уже накопили немалый опыт. Например, в Индонезии Международная организация труда (МОТ) и «Акси Стоп ЭЙДС» (проект организации «Фэмили хелс интернешнл») организовали кампанию «СПИД в мире труда», направленную на работников, работодателей и правительство. К концу 2004 года в рамках кампании планируется охватить профилактическими мероприятиями более 900 тысяч работников.

Некоторые транснациональные корпорации осуществляют программы на рабочих местах с глобальным охватом. Одним из примеров является «Стандард чартерд бэнк», который имеет около 30 тысяч сотрудников в более чем 50 странах. Это крупнейший международный банк в Китае и Индии, имеющий тaкжe более 5 тысяч сотрудников в 13 странах Африки. Его текущая программа обучения среди лиц одного круга «Жить с ВИЧ» осуществляется добровольными «активистами» и направлена на ВИЧ-инфицированных сотрудников. Она помогает им обсуждать необходимые действия, для того чтобы вести нормальную жизнь, и способы получения доступа к практической и эмоциональной поддержке.

В странах с высокой распространенностью инфекции мероприятия на рабочих местах объединяют стратегии профилактики, лечения и ухода. В Южной Африке горнодобывающие и другие компании стали лидерами в обеспечении рабочих лекарствами. Возникают новые инициативы и в других частях Африки. В Камеруне Национальная комиссия по СПИДу и ассоциация работодателей страны помогают компаниям получить необходимые лекарства, презервативы, недорогие антиретровирусные препараты и другие поставки для своих сотрудников. Это партнерство получило четырехлетний кредит от Межстрановой программы Всемирного банка по ВИЧ/СПИДу, а, кроме того, сами компании вкладывают собственные средства в эту работу (ЮНЭЙДС, 2003).

Лидерство, пропаганда и партнерства в сфере бизнеса

Некоторые компании не ограничиваются мероприятиями на рабочих местах только на своих предприятиях, и начинают вести более широкую пропагандистскую работу в связи со СПИДом. Частные компании могут повлиять на своих партнеров по поставкам сырья, дистрибуторов, компании в других секторах, группы потребителей, общины и правительства. Таиландская коалиция предпринимателей по ВИЧ/СПИДу, Американская международная страховая компания (Таиланд) и Совет по народонаселению, предоставив компаниям, проводящим профилактическую работу на рабочих местах, страховые премии в размере 5-10%, непосредственно способствовали тому, что 125 таиландских компаний начали осуществлять программы профилактики ВИЧ.

Глобальная инициатива по отчетности (ГИО) объединяет мир труда с более широкими вопросами руководства. Южная Африка была выбрана для проведения первого этапа мероприятий по разработке международных стандартов отчетности в связи с ВИЧ для частных компаний и других организаций. Среди партнеров проекта – Йоханнесбургская фондовая биржа, Южноафриканский институт бухгалтеров, Страховое общество Южной Африки, некоторые крупнейшие компании страны и представители других заинтересованных сторон – профсоюзов, правительств и кампании по обеспечению доступа к лечению «Тритмент экшн кэмпейн» (газета «Кейп аргус», 2003 г.; ГИО, 2003 г.).

В последние годы в качестве одного из путей устранения дисбаланса ресурсов для борьбы со СПИДом между странами с низким и средним уровнем доходов и промышленно развитыми странами возникают партнерства между государственным и частным секторами. Инициатива по ускорению доступа к уходу, поддержке и лечению в связи с ВИЧ, Глобальный альянс по проблемам вакцинации и иммунизации, Международная инициатива по разработке вакцины против СПИДа, Международная коалиция за доступ к лечению ВИЧ-инфекции и Партнерство «Остановить туберкулез» являются примерами такого международного партнерства.

Среди наиболее наглядных примеров программ партнерства по борьбе со СПИДом между государственными и частными организациями на национальном и региональном уровне можно назвать сотрудничество с крупнейшими фармацевтическими компаниями. В Ботсване Министерство здравоохранения, Фонд Билла и Мелинды Гейтс и Фонд компании «Мерк» создали программу антиретровирусного лечения под названием «Маса», что на языке сетсвана означает «новый рассвет». К началу 2004 года в рамках этой программы более 14 тысяч больных получали антиретровирусные препараты (см. главу «Лечение»).

Партнерство между государственным и частным сектором в Румынии, в котором участвовало правительство и шесть крупных фармацевтических компаний («Эббот лабораторис», «Берингер-Ингельхайм», «Бристоль-Майерс Сквибб», «ГлаксоСмитКляйн», «Хоффман-Ля Рош» и «Мерк энд Ко»), разрабатывает национальный план по обеспечению доступа к лечению и уходу в связи с ВИЧ/СПИДом. В соответствии с этим планом, правительство Румынии выделяет средства на лечение и уход за больными СПИДом из национального бюджета. Компании согласились снизить цены на отдельные препараты на 25 - 87% или бесплатно предоставить препараты и оборудование для измерения вирусной нагрузки и числа клеток CD4.

Частный сектор формирует также партнерства по борьбе со СПИДом с организациями гражданского общества. Например, в Намибии алмазная корпорация «Намдеб» оказывает поддержку организации людей, живущих с ВИЧ, «Лиронга эпару» («Учись выживать»).

Обеспечение действенности многосекторальной работы

Если страны будут придерживаться многосекторального принципа деятельности путем вовлечения государства, частного сектора и гражданского общества, это позволит им максимально увеличить ресурсы – финансовые и прочие – для борьбы со СПИДом. Они смогут избавиться от зависимости от внешней поддержки мероприятий по противодействию эпидемии СПИДа и перейти к независимой национальной деятельности. Декларация ООН о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятая в 2001 году, призывает различных участников принять активное участие в национальной ответной деятельности. К 2003 году страны должны были создать и усилить национальные механизмы ответной деятельности путем вовлечения представителей частного сектора, гражданского общества, людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и основных уязвимых групп в качестве партнеров.

Мониторинг ЮНЭЙДС показывает, что более 90% стран, приславших отчеты, сформировали национальные многосекторальные органы для координации деятельности в связи со СПИДом между правительством, частным сектором и гражданским обществом. Расширение масштабов национальных комиссий по СПИДу, партнерских форумов и рабочих групп под руководством правительства, расширенных Тематических групп ООН по ВИЧ/СПИДу и Координационных механизмов стран по проекту Глобального фонда указывает на беспрецедентные усилия по вовлечению самых разных участников в национальную ответную деятельность.

Тем не менее, во многих странах нечетко определенная роль министерств здравоохранения и национальных советов по СПИДу приводит к определенной неразберихе и конфликтам, что замедляет осуществление национальной стратегии. Зачастую у правительственных министерств нет стимула выполнять рекомендации национальных координационных механизмов. Многие рассматривают «сотрудничество» как угрозу, поскольку могут потерять влияние и контроль над бюджетными средствами. Иногда это приводит к неприкрытой борьбе за полномочия между национальными советами по СПИДу и министерствами здравоохранения. Более того, в очень многих странах представители гражданского общества не участвуют в принятии решений на высоком уровне.

Так, например, Национальный комитет по СПИДу в Бангладеш был создан как межведомственный орган. Однако его возглавляет Министерство здравоохранения и благосостояния семьи, и он не имеет четкой политики и структуры управления. Другие министерства считали комитет подразделением Министерства здравоохранения и не соглашались участвовать в процессе координации. Не имея реального влияния, комитет не мог эффективно функционировать; его последнее заседание состоялось в 2002 году.

В Шри-Ланке разворачивается похожая ситуация. Национальную комиссию по СПИДу возглавляет Министерство здравоохранения, которое основное внимание уделяет решению сугубо медицинских вопросов. Другие министерства участвуют в работе слабо и нерегулярно. Опыт Бангладеш и Шри-Ланки показывает, что высокопоставленные национальные лидеры должны оказывать политическую и правовую поддержку советам по СПИДу. Точно так же, когда двусторонние и многосторонние доноры поддерживают органы, координирующие деятельность по борьбе со СПИДом, и общаются с ними, это укрепляет позиции этих органов как лидеров в многосекторальной ответной деятельности.

Твердая поддержка со стороны доноров, кроме того, повышает возможности органов, отвечающих за борьбу со СПИДом, по созданию национальных систем мониторинга и оценки и получению стратегической информации. Глобальный фонд и Всемирный банк поддерживают эту концепцию в своей деятельности по противодействию эпидемии СПИДа, однако двусторонняя поддержка менее стабильна. Опрос, проведенный Секретариатом ЮНЭЙДС в 2004 году, показал, что в Африке 71% национальных органов по борьбе со СПИДом имели официальные связи с двусторонними инициативами. В то же время, в Азии эти связи были налажены только в 56% исследованных стран; в Восточной Европе – только в 43% (см. Рис. 46).

Рисунок 46

Поддержка двусторонних доноров имеет критическое значение для функционирования действительно национальных координационных органов. Этот принцип имеет особенно важное значение, поскольку министерства здравоохранения будут играть главную роль в глобальном расширении масштабов антиретровирусного лечения. В одиночку министерства здравоохранения с этой серьезной задачей не справятся. Для быстрого расширения доступа к антиретровирусному лечению национальные советы по СПИДу должны обеспечить надежную координацию и вовлечь в работу правительства и гражданское общество.

Включение вопросов СПИДа во все институциональные мероприятия

В идеале, организации и ведомства должны заниматься проблемами СПИДа путем «включения» их в свою основную деятельность, обеспечивая присутствие компонента борьбы со СПИДом во всех своих соответствующих мероприятиях. Такая интеграция решает проблему четких ведомственных связей с ответной деятельностью в связи со СПИДом, а также обеспечивает преодоление основных причин распространения эпидемии. Например, министерства образования должны предусмотреть просвещение по вопросам СПИДа в школах. Кроме того, они должны обеспечить равный доступ к обучению для девочек, чтобы расширить их возможности в обществе и, таким образом, снизить их уязвимость к ВИЧ-инфекции.

Включение в основную деятельность является ключевой стратегией преобразования глобальной приверженности в национальные программы развития. Цели тысячелетия в области развития и Декларация ООН о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятая в 2001 году, легли в основу глобального плана действий. В целях ускорения осуществления такого включения в 2001 году Международный валютный фонд и Всемирный банк объявили включение вопросов СПИДа в основные программы развития приоритетной задачей. Однако в начале 2004 года в 44% стран, в которых Секретариат ЮНЭЙДС проводил исследование, национальные комиссии по СПИДу не были вовлечены в разработку документов о стратегиях сокращения масштабов нищеты, что являлось необходимым условием для программы Всемирного банка и Международного валютного фонда об облегчении бремени задолженности.

Рисунок 47

Даже в странах, которые сообщили о наличии такой связи, она, в лучшем случае, крайне несущественна. Дополнительный анализ, проведенный ЮНЭЙДС, четко указывает на необходимость обеспечения того, чтобы решение проблем СПИДа было включено в документы о стратегиях сокращения масштабов нищеты. В конце 2003 года в ходе исследования, проведенного ЮНЭЙДС в 62 странах, все респонденты указывали, что ключевые секторы начали включение вопросов СПИДа в свою деятельность, однако только 13% достигли прогресса в осуществлении этих планов в своих секторах (см. Рис. 47).

Второй хронической проблемой является неадекватное финансирование многосекторальной деятельности. Правительство на высшем уровне должно принимать решение о выделении средств на борьбу со СПИДом, а министерства финансов должны обеспечить включение этих средств в бюджеты и их ассигнование приоритетным министерствам. Буркина-Фасо, Гвинея, Замбия, Камерун, Малави, Мозамбик и Уганда включили компонент борьбы со СПИДом в свои документы о стратегиях сокращения масштабов нищеты. Однако к программам по борьбе со СПИДом зачастую относятся крайне поверхностно. Исследование ЮНЭЙДС показало, что только 15 стран разработали документы о стратегиях сокращения масштабов нищеты, в которые были включены показатели в связи с ВИЧ и СПИДом.

В Замбии включение вопросов СПИДа в работу всех государственных секторов является приоритетом. Например, недавно правительство начало проводить тренинги для сотрудников Министерства сельского хозяйства и кооперации, чтобы обучить их, как можно учитывать проблемы СПИДа в своей деятельности. В этой работе участие также принимает Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН (ФАО), которая помогает изменить представления о том, что СПИДом должно заниматься только Министерство здравоохранения. В ходе тренинга подчеркивалась роль эпидемии в снижении продовольственной безопасности и те меры, которые могут принять руководители сельского хозяйства для смягчения последствий эпидемии путем применения трудосберегающих технологий и практики. Кроме того, участников тренинга обучили методам сохранения информации, расширения гендерного равенства, улучшения качества питания работников сельского хозяйства, живущих с ВИЧ/СПИДом, и поддержки развития экономических и продовольственных социальных служб (ФАО и Правительство Замбии, 2003 г.).

В Гане, в рамках новаторского подхода к включению вопросов СПИДа в деятельность секторов, фонды на борьбу со СПИДом из разных секторов поступают в распоряжение Комиссии по СПИДу Ганы. Каждое министерство обязано внести 5% бюджетных расходов на включение какого-либо мероприятия в свою основную деятельность. Комиссия по СПИДу Ганы принимает решение о выделении оставшихся 95% бюджета только после получения такого согласия. Такой подход стимулирует министерства заниматься решением проблем СПИДа и обеспечивает определенный уровень их заинтересованности. (Elsey and Kutengule, 2003).

Однако многосекторальный подход не является неким универсальным решением, подходящим для всех участников. Многообразие типов эпидемии не позволяет решить этот вопрос путем разработки детальных глобальных рекомендаций. В странах с высокой распространенностью инфекции эпидемия затрагивает все общество. Национальные комиссии по СПИДу и другие координирующие органы должны действовать буквально как «военные советы» и непосредственно вовлекать в работу глав государств. Страны с более низкой распространенностью также нуждаются в сильных, многосекторальных мероприятиях по профилактике и уходу и должны использовать сравнительные преимущества отдельных министерств в борьбе с эпидемией.

В некоторых странах Азии и Восточной Европы с низкой распространенностью инфекции министерства здравоохранения все еще считают СПИД «своей» сферой деятельности. Однако они не обладают достаточной волей или потенциалом для того, чтобы инициировать, усилить или возглавить комплексные мероприятия по противодействию. В этих регионах существует множество межминистерских комиссий по СПИДу, однако они выполняют только консультативную роль.

Децентрализация дает расширенные возможности регионам, общинам и районам

Децентрализация является одной из основных стратегий улучшения надлежащего руководства и осуществления программ. В этом процессе центральные правительства делегируют власть и полномочия административным учреждениям низшего звена. Децентрализация направлена на то, чтобы процесс принятия решений стал более демократичным, справедливым и проводился с учетом местных потребностей. В результате этот процесс стимулирует чувство «национальной сопричастности» и способствует вовлечению гражданского общества и частного сектора в планирование стратегий.

Однако децентрализация в области борьбы со СПИДом зачастую заканчивалась неудачей (Lubben et al., 2002). Правительства привыкли работать в рамках жестких иерархических систем и не всегда понимают преимущества вовлечения общин в работу. В то же время, общины зачастую не имеют необходимых представительских структур или административных возможностей для эффективного участия в работе. Обеим сторонам следует уделить немало внимания обучению и взаимопомощи, если они хотят эффективно работать друг с другом (Mpanju-Shumbusho, 2003).

Несмотря на эти проблемы, децентрализация деятельности в связи со СПИДом в некоторых странах стала уже реальностью. Объединенная Республика Танзания, Папуа-Новая Гвинея и Уганда успешно провели децентрализацию национальных мероприятий по противодействию, передав полномочия на уровень общин и домохозяйств. Таким же образом, в Марокко были созданы многосекторальные региональные и провинциальные комитеты по СПИДу с целью разработки стратегических планов, координации деятельности и мониторинга ее осуществления. В Буркина-Фасо, Кении, Уганде и Эфиопии Межстрановая программа Всемирного банка по ВИЧ/СПИДу (МПС) помогла охватить общины и домохозяйства мероприятиями по профилактике и уходу. В Гане МПС оказывает финансовую поддержку Инициативе районного противодействия, в рамках которой деятельность в ответ на эпидемию СПИДа децентрализованно осуществляется в 27 районах страны.

ПРООН также подчеркивает важность децентрализации деятельности в связи со СПИДом. В Камбодже ее Программа развития общин сотрудничает с Министерством сельских вопросов, давая общинам (районам) возможность готовить собственные планы развития, не дожидаясь, пока правительство выделит фиксированные средства каждой общине на осуществление неких единых мероприятий. Эта Программа предусматривает развитие местного потенциала по сбору и анализу данных о СПИДе для поддержки планирования и мониторинга. В ходе последнего цикла планирования большинство членов общинных советов определили борьбу со СПИДом как местный приоритет и указали, что готовы разработать детальные планы по уходу и профилактике.

Опыт разных стран указывает на необходимость мощных финансовых и политических инвестиций для создания эффективных районных и местных координационных органов. На местном уровне недостаток потенциала создает проблемы, в большинстве своем такие же, как и на национальном уровне. Сегодня существует насущная потребность в разработке новаторских подходов к решению проблем с развитием потенциала на всех уровнях систем здравоохранения, особенно среди младшего и среднего медицинского персонала. Эта ситуация приобретает особенную остроту, учитывая расширение доступа к антиретровирусной терапии.

Гармонизация и согласованность

Отношения между странами-донорами и странами-реципиентами и отношения доноров между собой могут иметь значительное влияние на то, как осуществляются национальные меры по противодействию эпидемии. Некоторые доноры следуют своим собственным планам без учета национальных приоритетов или действий других доноров. Однако эта ситуация меняется, особенно, если страны и доноры вступают в конструктивный диалог. В феврале 2003 года был достигнут переломный момент во взаимопонимании, когда старшие должностные лица из почти 50 стран и 20 многосторонних и двусторонних организаций в области развития приняли Римскую декларацию о гармонизации, в которой было признано, что донорская помощь возлагает на реципиентов высокие операционные затраты.

Доноры могут уменьшить эту проблему путем координации своих стратегий и требований к отчетности, а также помогая странам-партнерам руководить процессом их собственного развития. Гармонизации способствует создание национальных структур по борьбе со СПИДом, которые уравнивают всех партнеров. Часто оказывается, что вовлечение всех отраслей способствует развитию в области здравоохранения, образования и сельского хозяйства. Такой подход позволяет координировать финансирование совместно разработанного национального стратегического плана с согласованной структурой управления финансами и системой отчетности.

В последнее время в Малави были значительно улучшены механизмы финансирования в связи со СПИДом – особенно в июне 2003 г., когда правительство страны и четыре международных донора (Канада, Норвегия, Соединенное Королевство и Всемирный банк) приняли «коллективное» соглашение по финансированию в размере 72 миллионов долларов США на 2003 – 2008 гг. Оно действует параллельно с традиционной адресной системой донорского финансирования. В его рамках Национальная комиссия по СПИДу может распределять средства по приоритетным для страны сферам деятельности.

Если требуется перераспределить средства, чтобы покрыть непредусмотренные изменения в планах, операционные расходы доноров уменьшаются, потому что все участники работают по общему плану, с использованием общего финансового механизма и формата технической отчетности. Малавийское соглашение впервые позволило Всемирному банку объединить средства для борьбы со СПИДом. Существует надежда, что двойная система объединенного и адресного финансирования Национальной комиссии по СПИДу обеспечит достаточную систему сдержек и противовесов, которые помогут создать более эффективный национальный механизм финансирования борьбы со СПИДом.

Результаты работы Объединенной программы по СПИДу в Мьянме доказали, что можно гарантировать, координировать и обеспечить финансирование от различных доноров даже в сложной политической обстановке. Правящая партия страны и политическая оппозиция рассматривают СПИД как социальную катастрофу и поэтому обратились за донорской помощью. Благодаря своему уникальному положению, система ООН возглавила работу по созданию Объединенной программы на 2003-2005 гг. и связанного с нею Фонда ВИЧ/СПИДа в Мьянме. Через эти программы в общей сложности 24 миллиона долларов США (главным образом от Норвегии, Соединенного Королевства и Швеции) направляется в проекты по борьбе со СПИДом, которые являются частью комплексного рабочего плана, разработанного и осуществляемого государственными органами, гражданским обществом и учреждениями ООН.

Управление финансовыми потоками

На борьбу со СПИДом во всем мире направляется все больше средств, поэтому возрастает важность их эффективного использования (см. главу «Финансы»). Это неотъемлемая часть улучшения руководства – особенно обеспечения прозрачности (то есть, возможности увидеть, как и почему принимаются решения) и подотчетности (лица, принимающие решения, должны нести ответственность за свои решения и их последствия).

Во многих странах межведомственные соглашения о финансировании в связи со СПИДом столкнулись с серьезными проблемами. Их работе мешают неудовлетворительное планирование и отсутствие четкого распределения ролей и действующих соглашений между национальными органами по координации борьбы со СПИДом, министерствами, ответственными за реализацию большинства программ в связи с ВИЧ (обычно это министерство здравоохранения и министерство образования), и министерством финансов, которое распоряжается денежными средствами. В результате этого многие планы мероприятий не финансируются в полном объеме, а значит, никогда полностью не осуществляются.

Еще одну проблему представляет собой застывший или устаревший порядок распределения средств, который приводит к возникновению феномена «деньги формируют программы». Например, в некоторых постсоветских странах государственные правила бухгалтерского учета нe изменялись со времен советской эпохи. В некоторых странах Центральной Азии в государственных больницах и клиниках могут расходоваться только государственные средства, выделенные для здравоохранения. Поэтому НПО, осуществляющие «аутрич-программы» не могут поставлять или раздавать индивидуальные средства профилактики ВИЧ, такие как шприцы, иглы, презервативы, средства дезинфекции или тест-системы.

Так, например, в Казахстане большинство центральных и местных государственных фондов по борьбе со СПИДом до сих занимаются программами массового тестирования. И это несмотря на то, что Национальная программа по противодействию эпидемии СПИДа на 2001 – 2005 гг. призывает к установлению равновесия между мероприятиями по профилактике ВИЧ, тестированию и лечению. Такое противоречие возникло потому, что в бюджете отсутствуют статьи расходов на профилактику; для изменения этого положения требуется специальное правительственное решение. Поэтому невозможно осуществить мероприятия по профилактике, находящиеся на государственном финансировании. С этим связано также стремление многих организаций, предоставляющих услуги в связи со СПИДом, уделять основное внимание тестированию – единственному виду деятельности, финансируемому государством. Несмотря на помощь недавно созданных внебюджетных фондов, в том числе двухлетнего гранта Глобального фонда на сумму 6,5 миллиона долларов США, который включает в себя мероприятия по профилактике, общий дисбаланс сохраняется.

Для того чтобы финансирование было эффективным, оно должно быть непрерывным. В Парагвае, в рамках Национальной программы по борьбе со СПИДом, в настоящее время антиретровирусное лечение получают 300 человек. Однако из-за недостаточного финансирования ежегодно на насколько месяцев лечение прерывается (ЮНЭЙДС, 2003b). Согласно последней оценке, проведенной в индийском штате Андра Прадеш, местные НПО сталкиваются с серьезными задержками финансирования (Lenton et al., 2003 г.).

Триединые принципы

В апреле 2004 года на встрече в Вашингтоне, Округ Колумбия, проходившей под председательством ЮНЭЙДС, Соединенного Королевства и Соединенных Штатов, между донорами и странами с низким и средним уровнем доходов было достигнуто историческое соглашение о проведении более эффективной совместной работы в целях расширения масштабов национальных мер в ответ на СПИД. Они приняли три ключевых принципа для проведения согласованных действий на уровне страны, названных «Триедиными принципами».

• согласованные рамки действий в связи с ВИЧ/СПИДом, обеспечивающие основу для координации работы всех партнеров;
• национальный координационный орган по СПИДу с широкими межсекторными полномочиями;
• согласованная система мониторинга и оценки на уровне страны.

Понятия национальной собственности, многосекторности, включения вопросов СПИДа в основную деятельность, гармонизации и согласованности были объединены в эти принципы, которые нацелены на повышение темпов деятельности в ответ на СПИД, а также на пропаганду более эффективного использования ресурсов путем четкого разъяснения существующих ролей и отношений. Этот проект включает в себя единую согласованную рамочную структуру деятельности, которая представляет собой разработанный страной стратегический план координации между партнерами и механизмами финансирования.

Для эффективной работы национальный координационный орган по СПИДу должен иметь правовой статус, мощные, широкие, многосекторные полномочия и демократический механизм контроля. Он отвечает за руководство деятельностью партнеров в рамках структуры. Кроме того, координационный орган должен обладать безоговорочным лидерством в области национальной политики и иметь партнерские отношения, позволяющие осуществлять и анализировать деятельность в структуре. Многие страны заявляют, что у них есть национальные советы по СПИДу и национальные стратегические планы, но лишь немногие из них соответствуют конкретным критериям, указанным выше.

Еще реже встречается наличие единой согласованной системы мониторинга и оценки, которая обеспечивает единый механизм для учета различных вариантов финансирования, отслеживает эффективность программ по СПИДу и предоставляет стратегическую информацию, необходимую для корректировки структуры деятельности (ЮНЭЙДС, 2003).

Усиление потенциала

Эпидемия СПИДа представляет собой порочный круг, и наиболее сильно она поражает страны с самыми слабыми возможностями для оказания ей противодействия. В настоящее время во многих странах СПИД разрушает технический и административный потенциал быстрее, чем он может быть восполнен. Это создает беспрецедентный кризис людских ресурсов и обращает вспять многие положительные результаты развития, достигнутые в предыдущие десятилетия. По данным Всемирного банка, в некоторых частях Уганды и Малави почти треть всех учителей инфицированы ВИЧ. В Центрально-Африканской Республике на долю СПИДа пришлось 85% из 340 случаев смерти среди учителей в период с 1996 по 1998 гг.

Даже до начала эпидемии ВИЧ государственным системам в странах с низким и средним уровнем доходов приходилось прилагать усилия, чтобы удовлетворить потребности граждан. Проблемы в области здравоохранения включали в себя слаборазвитую инфраструктуру снабжения, недостаточные людские ресурсы, низкий уровень услуг, выполнения должностных обязанностей, квалификации и нормативных документов, а также не соответствующие требованиям руководство и управление. В большей части стран Африки к югу от Сахары из-за эпидемии СПИДа эти слабые стороны привели к кризису. По данным последнего исследования воздействия эпидемии в Малави, всего с 1990 по 2000 гг. умерло 1462 сотрудника системы здравоохранения. В обзоре по 50 странам с низким и средним уровнем доходов за 2004 г. 95% представительств Секретариата ЮНЭЙДС в африканских странах сообщили, что нехватка медицинского персонала серьезно затруднила ответную деятельность по борьбе со СПИДом (см. Рис. 48).

Рисунок 48

В Азии о проблемах с ресурсами в области здравоохранения сообщило 67% представительств, а в Латинской Америке и странах Карибского бассейна – 47% (см. Рис. 48). Эти страны столкнулись со значительно возросшим спросом на медицинские услуги. Они также сталкиваются с увеличением нагрузки в виде болезней вследствие возвращения других проблем здравоохранения, таких как туберкулез, недоедание, диарея и пневмония. Действительно, по сообщениям из некоторых стран Африки к югу от Сахары пациенты с ВИЧ занимают 60-70% койко-мест в больницах. Из-за этого пациентам с другими заболеваниями трудно получить необходимое лечение и уход.

Поддержание существующего потенциала и прекращение «утечки мозгов»

Для формирования потенциала требуется финансирование и политическая приверженность, а также более широкое представление о проблеме, сочетающее в себе кратковременные, срочные меры и долгосрочное, устойчивое усиление основных институтов современного государства. Самое насущное требование – сберечь существующий потенциал путем сохранения здоровья и жизни людей. В наиболее сильно пострадавших странах Африки никакая другая мера не может так быстро и непосредственно остановить снижение национального потенциала, как предоставление лечения и ухода. (Piоt, 2003 г.). В то же время потребуется приложить усилия, чтобы в самой полной мере использовать существующий потенциал, когда инициативы по лечению ВИЧ наберут темп. Необходимо будет освоить широкий спектр неиспользованных общественных ресурсов (особенно людей, живущих с ВИЧ/СПИДом) для того, чтобы компенсировать отсутствие навыков в официальных структурах.

Кроме того, требуются дополнительные усилия для того, чтобы свести к минимуму «утечку мозгов» - эмиграцию образованных государственных служащих в более развитые страны. Этот феномен наиболее распространен в медицинских учреждениях южной части Африки, откуда врачи и медсестры эмигрируют в Австралию, Европу, страны Персидского залива, Японию и Соединенные Штаты. Эти страны делают таким специалистам очень заманчивые предложения по сравнению с неудовлетворительными условиями и низкой зарплатой, которые характерны для систем здравоохранения в их родных странах.

Южная Африка особенно пострадала от массовой эмиграции врачей и медсестер, уезжающих за границу ради высокооплачиваемой работы (Thomson, 2003; IOM, 2003a). По оценкам Южно-Африканской медицинской ассоциации, за последние годы страну покинули не менее 5 тысяч врачей. По сообщениям Демократической организации медсестер Южной Африки, каждый месяц из страны уезжает 300 дипломированных медсестер. Еще одной сильно пострадавшей страной является Замбия, в ней всего 400 практикующих врачей. А когда-то было 1600. (Lauring, 2002).

В некоторых странах, например, в Соединенном Королевстве, были приняты кодексы поведения для предотвращения такого «браконьерства». Улучшение условий труда и повышение заработной платы в пострадавших странах также могут удержать дипломированных медицинских работников от переезда за границу. Программа Международной организации по миграции (МОМ) под названием «Миграция в целях развития в Африке», помогает африканским странам создавать благоприятные условия для того, чтобы квалифицированные эмигранты возвратились на родину, а специалисты, которые иначе испытывали бы искушение уехать, остались на месте. Эта программа работает в Бенине, Гане, Кабо-Верде, Кении, Руанде и Уганде (МОМ, 2003).

Восстановление и наращивание потенциала

Еще одной большой проблемой является не отвечающее требованиям обучение новых медицинских работников. В некоторых случаях система профессионального обучения в наиболее пострадавших странах полностью развалилась. Например, в Малави государственное училище медсестер было закрыто в 2003 году в связи с недостаточным финансированием, а высшие медицинские учебные заведения переживают такой же финансовый кризис. В рамках Инициативы ПРООН по развитию потенциала юга Африки исследуются пути создания устойчивого межотраслевого потенциала. Инициатива содержит образовательный компонент, который помогает местным организациям в обучении специалистов в основных отраслях. Информационные технологии также помогают органам здравоохранения выполнять больший объем работы меньшим числом обученного персонала. Кроме того, ПРООН пропагандирует нетрадиционные способы возмещения потерь среди работников во всех отраслях. В качестве одного из примеров можно привести делегирование полномочий на предоставление государственных услуг организациям гражданского общества или международным НПО, чтобы добиться лучшего качества и более высокой мотивации. Аналогичным образом, можно заключить договор, по которому частный сектор сможет предоставлять коммунальные услуги.

В Ботсване используются различные стратегии, чтобы поддержать программу антиретровирусной терапии «Маса». В стране не хватает квалифицированных специалистов, чтобы справиться с возрастающим объемом услуг. На работу приглашаются иностранные специалисты для того, чтобы обеспечить необходимое лечение и уход, а также сформировать местный потенциал с помощью обучающей программы, осуществляемой в сотрудничестве с Партнерством Ботсваны и Гарвардского института по СПИДу . Министерство здравоохранения Ботсваны также проводит обучающую программу «Китсо» («знание» на языке сетсвана). К середине 2003 г. специальное обучение по вопросам СПИДа прошло более 700 человек на всех уровнях (примерно 10% от числа работников системы государственного здравоохранения). Имеющие частную практику врачи и персонал больниц при крупных горнодобывающих компаниях также прошли обучение. Кроме того, специалисты по ВИЧ из ведущих международных организаций проводят обучение национальных кадров в рамках программы «наставничества» (ЮНЭЙДС, 2003).

ВОЗ сотрудничает с Немецким агентством технического сотрудничества с целью помочь африканским и европейским организациям стать «центрами знаний» по лечению и профилактике ВИЧ с целью распространения знаний и обучения в регионе. В Уганде такой центр знаний был создан при участии Объединенного центра клинических исследований и других ведущих учебных заведений. К настоящему моменту с его помощью практическое обучение получили сотни угандийских медработников, а недавно он начал предоставлять возможности для формирования потенциала другим странам этого региона. Аналогичные центры знания были основаны в Восточной Европе и Западной Африке.

Стратегическая информация для выработки обоснованной политики и создания программ

Стратегической информацией является любая информация, которая может оказаться полезной для принятия стратегических и программных решений. Всем лицам, принимающим решения, которым приходится делать трудный выбор и решать дилеммы в связи со СПИДом, необходимы стратегические рекомендации, основанные на реальных фактах. Так, для принятия решения о внедрении эффективных стратегий по снижению вреда или о сочетании различных методов профилактики передачи инфекции половым путем необходимо располагать четкой информацией о том, какие из них работают.

Например, хотя уже есть доказательства, что программы обмена игл приводят к снижению передачи ВИЧ, предотвращению новых случаев ВИЧ-инфекции и к установлению контакта между потребителями инъекционных наркотиков и медицинскими и социальными службами, еще слишком рано оценивать эффективность работы центров для инъекций под наблюдением, которые обещают снизить передачу ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, наиболее подверженных риску заражения. В других случаях, решения о том, как сбалансировать пропаганду воздержания, более позднего начала половой жизни, уменьшения количества сексуальных партнеров и призыв использовать презервативы, требуют научно обоснованной информации об эффективности каждой стратегии в различных условиях, а также о том, какие из них будут оптимальными для молодежи, а какие для взрослого населения.

Для того чтобы стратегии и программы соответствовали реалиям эпидемии, страны должны обладать возможностями отслеживать развитие эпидемии и анализировать ее тенденции, понимать модели поведения, измерять социальные и экономические последствия, вести мониторинг программных показателей, оценивать ход работы и проводить исследования деятельности программ с целью их совершенствования. Как краткосрочная, так и долгосрочная эффективность программ зависит от знания того, какие данные необходимы и как их следует собирать, составлять, анализировать и преобразовывать в стратегическую информацию с целью реализации стратегического плана действий и обеспечения наиболее эффективной разработки программ. Во многих частях света этот потенциал «принятия решений на основе надежных данных» нуждается в усилении.

В течение 2003 года в целях создания и укрепления потенциала на уровне стран для моделирования и оценки эпидемии ЮНЭЙДС сотрудничал с такими партнерами, как ВОЗ, центрами по контролю за заболеваниями и профилактике США, «Фэмили хелс интернэшнл», Центром «Восток-Запад» и «Фьючерс Групп Интернэшнл». Более 300 представителей национальных программ по СПИДу и научно-исследовательских институтов из 130 стран были обучены навыкам получения, оценки и интерпретации связанных с ВИЧ данных, а также использованию современных методик моделирования в целях улучшения оценок по ВИЧ и СПИДy.

Совершенствование системы эпиднадзора

В рамках традиционного эпиднадзора происходит сбор информации о распространенности ВИЧ, случаях заболевания и смертности от СПИДа. Эпиднадзор второго поколения проводится для сбора информации о рискованном поведении. С их помощью страны оценивают ход эпидемии и принимают решения относительно стратегических мер по противодействию. В качестве примера, среди прочих, можно привести широкомасштабное национальное поведенческое исследование, проведенное в 2001-2002 гг. в Индии, и Проект ЮНЭЙДС по эпиднадзору второго поколения, профинансированный Европейским сообществом и осуществленный в сотрудничестве с ВОЗ в восьми странах Африки, Азии, Карибского бассейна и Латинской Америки.

Привлечение НПО к работе эпиднадзора помогает получить доступ к труднодоступным группам населения. Во Вьетнаме и Мексике НПО обеспечили доступ к потребителям инъекционных наркотиков для проведения поведенческого исследования. В Доминиканской Республике ассоциация работников секс-бизнеса МОДЕМУ и организация геев «Амигос сьемпре амигос» предоставили услуги интервьюеров из своей среды (ВОЗ/ЮНЭЙДС, 2003 г.).

Недавно в Индонезии было проведен поведенческий надзор, охвативший почти половину ее провинций и все основные группы населения повышенного риска – мужчин, покупающих сексуальные услуги, работников секс-бизнеса (женщин, мужчин и транссексуалов), потребителей инъекционных наркотиков, мужчин, имеющих секс с мужчинами, и молодежь, подвергающуюся повышенному риску. Были получены достоверные оценки количества людей, подвергающихся риску инфицирования и уже инфицированных ВИЧ в провинциях. Это позволило лицам, принимающим решение, общинным группам, НПО и местным комиссиям по контролю за СПИДом привести существующие программы в соответствие с реальными условиями. Так, например, с тех пор, как выяснилось, что многие потребители инъекционных наркотиков мужского пола – до 70% в одном из крупных городов – имеют незащищенный секс с работниками секс-бизнеса, программы снижения вреда стали уделять основное внимание риску передачи ВИЧ половым и инъекционным путем. Кроме того, в рамках программ по пропаганде презервативов было принято решение уделить дополнительное внимание охвату потенциальных клиентов работников секс-бизнеса.

Исследование деятельности

В процессе исследования деятельности проводится сбор и анализ информации о ходе реализации и расширении программ. В исследовании применяется систематический подход к «обучению на собственном опыте», а информация фиксируется таким образом, чтобы помочь менеджерам и разработчикам программ использовать ее наиболее эффективно.

Ключевые вопросы по расширению лечения включают следующее: как избежать дефицита складских запасов лекарственных препаратов; каковы наиболее полезные компоненты программ просвещения общин по вопросам лечения; как обеспечить соблюдение режима лечения; какие задачи могут решить лица, предоставляющие уход, и какое обучение им необходимо; как снизить расходы; какой вид лабораторного мониторинга нужнее всего; как измерить клинический эффект лечения и возвращения к нормальной жизни. Так, например, в Сенегале был проведен мониторинг соблюдения режима антиретровирусного лечения относительно расходов, которые несли сами пациенты. Чем больше пациенты платили по скользящей шкале в зависимости от уровня доходов, тем меньше они соблюдали режим. Эти данные повлияли на решение Сенегала ввести всеобщий доступ к бесплатной программе антиретровирусной терапии.

Исследование деятельности в сфере профилактики может быть сосредоточено на разных аспектах программ, например, на сравнении результатов различных методов предложения пройти тестирование на ВИЧ или на оценке воздействия профилактических программ на стигму. Объединение профилактики и лечения может повлиять на эффективность как профилактики, так и лечения. Например, программы антиретровирусной терапии, осуществленные в Хялитше (Южная Африка), Масаке (Уганда) и Канге (Гаити), помогли поддержать профилактические мероприятия, зарегистрировав повышение интереса и готовность членов общин пройти тестирование на ВИЧ (см. главу «Профилактика»).

Мониторинг и оценка национальных и местных мер противодействия

К главным приоритетам ЮНЭЙДС относится составление отчетов о воздействии глобальных мер по противодействию эпидемии и формирование потенциала стран для проведения достоверных мониторинга и оценки. Для выполнения этих задач ЮНЭЙДС устанавливает новые связи между мониторингом, исследованиями в области оценки и учетом финансовых средств.

Мониторинг и оценка необходимы, чтобы определить, доходят ли программы до целевых групп населения и выполняются ли поставленные в них задачи. Эта информация нужна для того, чтобы собрать дополнительные ресурсы, представив доказательство, что деньги расходуются надлежащим образом. Она также помогает совершенствовать мероприятия с целью достижения максимального воздействия; отслеживать расширение доступа к услугам и обеспечивать потребности в информации новых партнеров, таких как Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Однако нехватка технических возможностей и ресурсов затрудняют работу в этой важной области.

В сентябре 2003 г. ЮНЭЙДС опубликовал свой первый «Доклад о ходе осуществления глобальных ответных действий на эпидемию ВИЧ/СПИДа». В нем сообщалось, что 75% из 103 стран, приславших отчеты, ощущают, что неадекватные возможности являются серьезным препятствием, которое не позволяет им готовить достоверные отчеты по национальным показателям, таким как политика борьбы с ВИЧ на рабочих местах, охват антиретровирусной терапией и доступ к услугам по профилактике передачи инфекции от матери ребенку. Только 43% стран, приславших отчеты, имели национальные планы мониторинга и оценки, и только в 24% стран на эти цели выделялись средства из национального бюджета (ЮНЭЙДС, 2003b).

Глобальные инициативы

В 2001 году, когда готовился проект Декларации ООН о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, ЮНЭЙДС было поручено проанализировать ход работы по выполнению поставленных целей и задач. В тесном сотрудничестве с партнерами по Референс-группе ЮНЭЙДС по мониторингу и оценке был разработан набор «ключевых показателей» для стран с целью измерения достигнутых результатов. Впервые появилась возможность сравнивать стандартизованные данные по странам во многих важнейших областях: уровень информированности о СПИДе, доступность услуг по профилактике и лечению, снижение рискованного поведения, уровни финансовых инвестиций и последствия для новых случаев инфицирования.

Удалось достичь определенного прогресса в политической приверженности и улучшении политического климата, однако многое еще предстоит сделать в области защиты прав человека и развитии человеческого потенциала. Охват услугами по профилактике и лечению также остается крайне низким. Второй доклад о ходе работы будет выпущен в 2005 году. В нем будет дана оценка прогресса в достижении расширенных целей в области предоставления услуг, включая инициативу ВОЗ/ЮНЭЙДС «3 к 5».

В течение последних трех лет, благодаря активной работе ЮНЭЙДС, различным участникам удалось прийти к согласию относительно глобальных показателей всесторонних мероприятий в ответ на эпидемию. Однако теперь акценты следует сместить в другую плоскость. Настало время сосредоточить внимание на потенциальных возможностях стран измерять эти показатели и использовать эту информацию для улучшения эффективности программ.

Развитие потенциала стран

Для развития потенциала требуются комплексные подходы, включающие обучение, техническую помощь, доступ к улучшенным рекомендациям и инструментам, а также оказание помощи странам в привлечении национальных специалистов для проведения мониторинга и оценки. ЮНЭЙДС и другие партнеры, такие как правительство США, провели региональные тренинги во всем мире. В ходе этих тренингов применялась стандартная программа для обучения методам мониторинга, использованию компьютерных баз данных и способам представления комплексных данных различным аудиториям.

Глобальная группа по поддержке мониторинга и оценки эпидемии СПИДа (ГАМЕТ), размещенная во Всемирном банке, занимается оказанием помощи странам в поиске и найме специалистов по мониторингу и оценке и созданием действующих подразделений мониторинга и оценки. Для обеспечения общего руководства и помощи в этой работе ЮНЭЙДС и Центры по контролю над заболеваниями США направляют группу экспертов в ключевые страны. Они помогут развить существующую деятельность и заполнить основные пробелы в информации о мониторинге и оценке.

Хорошим примером расширения потенциала страны можно считать Районную информационную систему мониторинга ответных мер в Зимбабве, размещенную в районных комитетах по борьбе со СПИДом и проходящую проверку в 10 пилотных районах. Система связана с общинными подразделениями в районах и учреждениями-исполнителями (НПО, больницами при миссиях и министерствами и ведомствами), а также со штаб-квартирой Национальной комиссии по СПИДу и ее управлениями в провинциях страны. На местном уровне «полевые» сотрудники и сельские комитеты по борьбе со СПИДом собирают данные на уровне сел, которые проходят проверку на ежемесячных собраниях всех сельских «полевых работников». Национальная комиссия по СПИДу работала с ЮНЭЙДС, Центрами по контролю над заболеваниями США и Университетом Зимбабве для определения перечня стандартизованных национальных показателей. С помощью районной системы данные по показателям пересылаются в национальную Информационную систему мониторинга ответных мер в стране (см. вставку на стр.178).

Задачи «Следующей повестки дня»

Эффективный ответ на эпидемию возможен только в том случае, если страны «владеют» им и осуществляют на собственной территории. Разумеется, очень важна и международная помощь (от учреждений ООН, доноров, двусторонних финансовых и других организаций). Однако она будет эффективной только при интеграции в национальные мероприятия по противодействию. Основные принципы национальной ответной деятельности наилучшим образом отражает концепция, получившая название «Триединые принципы».

Ключом к успеху работы является национальное лидерство, возникшее в ходе процессов, в которые вовлекаются и в которых получают дополнительные возможности все слои гражданского общества, особенно женщины. Время от времени мы видим примеры успеха разных стран, которые наглядно демонстрируют преимущества такого широкого участия. Кроме того, ответная деятельность становится действительно эффективной, если все ее мероприятия согласованы со всеми участниками. К сожалению, слишком часто все происходит «с точностью до наоборот»: мероприятия на международном и национальном уровнях проводятся разрозненно, однобоко или вовсе бессистемно.

И, наконец, есть множество узких мест в международных и национальных системах, которые затрудняют перевод финансовых и других средств ключевым участникам, которые смогли бы использовать их с максимальной пользой. Зачастую финансирование блокируется на национальном уровне из-за бюрократических факторов. В других случаях попытки вовлечь в работу участников на уровне общин остаются просто благими намерениями, поскольку эти участники могут не иметь возможностей или навыков работы в ответных мероприятиях и зачастую не обладают достаточными правами для эффективного вовлечения в процессы принятия решений, от которых они сами могут страдать. В общем и целом, это означает, что энергия и приверженность людей, находящихся «на переднем крае», не используется должным образом.

В будущем предстоит решить следующие задачи:

• и обеспечить устойчивость национального лидерства в борьбе со СПИДом;
• многосекторальные мероприятия, деятельность доноров и мониторинг и оценку, чтобы страны смогли успешно осуществлять национальные мероприятия по противодействию эпидемии;
• научно обоснованные данные и стратегическую информацию для направления курса ответной деятельности;
• потенциал стран по использованию имеющихся в их распоряжении национальных и международных средств, направляемых на борьбу со СПИДом;
• механизмы отчетности для отслеживания ресурсов и демонстрации того, что они используются с максимальной отдачей;
• механизмы, позволяющие гражданскому обществу и предпринимателям вносить согласованный вклад в борьбу со СПИДом, на основе партнерств между государственным и частным секторами;
• и, при необходимости, изменить документы и стратегии в области развития (положения целого ряда документов, одобренных на международном уровне, применяются не полностью и непоследовательно — освобождение от задолженности, отмена тарифов, документы о стратегиях сокращения бедности, и т.п. — в то время как они имеют потенциал для улучшения политики здравоохранения, совершенствования руководства и работы организаций в связи со СПИДом); и
• процесс децентрализации как основополагающего фактора национальных мероприятий по противодействию СПИДу (полномочия и возможности необходимо делегировать с центрального уровня на региональный, районный и местный/общинный уровни).