Доклад о глобальной эпидемии СПИДа - 2004
Крупным планомВИЧ в условиях конфликта: |
 |
Во многих регионах мира регулярно возникают серьезные вооруженные конфликты. В 2003 году ситуация более чем в 72 странах считалась нестабильной, а различные конфликты привели к появлению более 42 миллионов беженцев и внутренних перемещенных лиц во всем мире (МУПК, 2003b).
Население, вынужденное спасаться бегством из-за сложных чрезвычайных ситуаций, таких, как вооруженные конфликты, как правило, сталкивается с лишениями и нехваткой продовольствия. Их положение ухудшается еще и потому, что часто они не имеют доступа к медицинской помощи либо из-за разрушения систем здравоохранения, либо просто из-за их отсутствия в местах расположения лагерей для беженцев. Например, в ходе войны 1998-2001 гг. в Демократической Республике Конго 80% из примерно 2,5 млн «избыточных смертей» наступило в результате недоедания, инфекционных заболеваний и других факторов, обострившихся в условиях кровопролитного конфликта (МКК, 2001 г.).
Такие конфликты могут также создать условия, которые повышают риск заражения инфекционными заболеваниями, например, ВИЧ, и привести к их распространению. Это может произойти как во время самого конфликта, так и после его окончания. В некоторых случаях вооруженные конфликты приводят к повышению уровня ВИЧ-инфекции или к изменению модели ее распространения.
В других случаях бывает, что конфликт служит сдерживающим фактором для эпидемии. В связи с этим возникло мнение, что наибольшая уязвимость на самом деле возникает во время зачастую нестабильного периода после конфликта. Различные сценарии развития ситуации показывают, что взаимосвязь ВИЧ и конфликта гораздо более сложна и разнообразна, чем считалось раньше, и, совершенно очевидно, зависит от конкретной ситуации.
В любом случае, странам, восстанавливающимся после вооруженного конфликта, следует включать в свои программы восстановления мероприятия по противодействию СПИДу – в первую очередь мероприятия по профилактике. Без этого, а также без значительного увеличения международной помощи может произойти быстрый рост ВИЧ-инфекции, который поставит под угрозу усилия страны по восстановлению после военных действий и по возвращению населения, покинувшего обжитые места. Точно так же мероприятия, связанные с ВИЧ, следует включать в программы помощи беженцам и другие гуманитарные программы.
Существуют данные, что сложные чрезвычайные ситуации, такие как вооруженный конфликт, иногда приводят к повышению уровней ВИЧ-инфекции в определенных группах населения и регионах страны. Считается, что геноцид 1994 г. в Руанде способствовал распространению ВИЧ в сельскохозяйственных районах, которые ранее были меньше поражены эпидемией. Это произошло из-за того, что городское и сельское население смешалось в лагерях беженцев, расположенных в соседних странах.
Из-за вооруженных конфликтов вероятность заражения ВИЧ может возрасти по следующим причинам:
Ситуация в условиях конфликтов: профилактика среди силовых структур и миротворческих силВо всем мире в вооруженных силах служат более 25 миллионов человек; однако если принимать во внимание силы гражданской обороны и военизированные формирования, это число может приближаться к 50 миллионам. Большую часть персонала вооруженных сил составляют молодые мужчины и женщины от 20 до 40 лет, тем самым они являются одной из профессиональных групп, наиболее пострадавших от СПИДа. Профессиональные традиции силовых структур обычно поощряют рискованное поведение, что может ставить их персонал в положение повышенного риска инфицирования ВИЧ. Зачастую солдаты и миротворческие силы базируются вдали от своих семей и общин в течение длительного времени, в результате чего они теряют связь с общественной дисциплиной, которая обычно доминирует среди их родного окружения. Во времена конфликтов, как правило, растет число половых контактов по согласию или без согласия, а мерам профилактики уделяется меньше внимания. Данные о распространенности СПИДа среди силовых структур немногочисленны. Однако в целом оценочные данные позволяют сделать вывод о том, что уровни распространенности инфекций, передающихся половым путем, среди персонала силовых структур могут быть как минимум в два раза выше, чем среди населения в целом. В некоторых странах, где ВИЧ присутствует уже более 10 лет, показатели распространенности инфекции среди силовых структур составляют 50-60%. Даже в мирной Ботсване каждый третий военнослужащий имеет положительный результат теста на ВИЧ. Показатель распространенности ВИЧ в вооруженных силах Камбоджи в 1995 году составлял 5,9%, а к 1997 году вырос до 7%. Такие уровни распространенности ведут к существенным потерям в плане преемственности командного состава, снижают уровень боеготовности, требуют высоких затрат на наем нового персонала и на его обучение и в конечном итоге приводят к ослаблению некоторых национальных силовых структур. Ответные меры, осуществляемые в странахК счастью, солдаты также представляют собой «несвободную аудиторию» – они привыкли овладевать новыми навыками, выполнять приказы и проявлять инициативу. В результате этого они потенциально являются отличными проводниками перемен и могут быть образцом для подражания для других молодых людей. Во всем мире военные и другие силовые структуры начали проводить мероприятия в ответ на СПИД в своих рядах. Все большее число стран, в том числе Ботсвана, Замбия, Таиланд, Украина, Филиппины, Чили и Южная Африка, осуществляют профилактические мероприятия в своих вооруженных силах, начиная от просвещения по вопросам профилактики до распространения презервативов. Бразилия, Доминиканская Республика, Мозамбик, Перу и Уругвай взяли на себя обязательства по проведению аналогичных видов деятельности, когда министерства обороны, внутренних дел и здравоохранения этих стран подписали декларации о партнерстве с ЮНЭЙДС. Успешно используется целый ряд подходов. Народные силы обороны Уганды использовали «Клубы после тестирования» для повышения уровня информированности и уменьшения стигмы. Эти клубы открыты для всех, кто прошел тестирование на ВИЧ, независимо от результатов, а их цель заключается в том, чтобы вселить надежду через оказание поддержки людям, живущим с ВИЧ, и членам их семей. Показатель распространенности ВИЧ в вооруженных силах Уганды упал с 10% в 1990 году до менее 7% в 2003 году. В Камбодже начиная с 1997 года распространение одной марки презервативов специально среди военнослужащих позволило снизить частоту незащищенных половых контактов между камбоджийскими солдатами и работниками секс-бизнеса с 70% до 54%. Аналогичные проекты также проводятся среди невоенного персонала. В Мьянме ЮНЭЙДС, ЮНОДК, «Кэйр интернэшнл» и Министерство внутренних дел осуществляют программу профилактики среди персонала полиции и членов их семей. Литва проводит подобные мероприятия среди своих пограничников и полиции. В 2002-2003 годах ЮНЭЙДС активно способствовала реализации аналогичных новых инициатив более чем в 40 странах. В то же время Управление ЮНЭЙДС по СПИДу, безопасности и гуманитарным мерам разработало комплексный пакет по реализации программ, обучению и повышению уровня информированности. Обучение в основном нацелено на повышение уровня информированности о ВИЧ, поощрение мер профилактики, устранение сексуального насилия и содействие гендерному равенству, правам человека, распространению презервативов и предоставлению услуг по уходу и поддержке для ВИЧ-инфицированного персонала. Профилактика среди персонала миротворческих силПо состоянию на 2004 год Департамент операций по поддержанию мира ООН участвовал в 15 миссиях по всему миру; при этом около 89 стран направили более 45 тысяч человек. ЮНЭЙДС совместно с Департаментом проводят мероприятия против СПИДа при осуществлении всех крупных миротворческих операций. Эти мероприятия направлены на профилактику ВИЧ среди персонала и помогают членам миротворческих сил проводить информационную работу по вопросам ВИЧ в местах их базирования. Частью стратегии, разработанной ЮНЭЙДС и этим Департаментом, является Памятка по проблеме ВИЧ/СПИДа для миротворческих сил, которая была переведена на 11 языков. В ней содержится основная информация о ВИЧ, а также соответствующие нормы поведения для гражданских и военных сотрудников миротворческих сил. В то же время по-прежнему существует ряд проблем в связи с реализацией стратегий по СПИДу в условиях работы миротворческих сил. Во-первых, программы обучения по ВИЧ должны быть составлены с учетом широкого многообразия культур, представленных в миротворческих силах. Во-вторых, обучение проводится для офицеров, однако нет механизмов, которые обеспечили бы передачу такой информации служащим более низкого ранга. В 2004 году было создано пять новых миротворческих миссий; ЮНЭЙДС работает совместно с Департаментом, чтобы обеспечить решение проблемы СПИДа на уровне миссий, а также в каждой из стран, направляющих свои войска, до момента их развертывания. |
Специалисты, изучающие распространение ВИЧ в условиях конфликтных ситуаций, зачастую уверены, что существует прямая связь между конфликтом и уязвимостью к ВИЧ. Однако это не обязательно приводит к увеличению передачи ВИЧ. Тем не менее во время десятилетней гражданской войны в Сьерра-Леоне многие из косвенных показателей указывали на то, что повышенная уязвимость действительно привела к росту случаев ВИЧ-инфекции.
В последнее время проводились более скрупулезные исследования связи между конфликтом, уязвимостью и риском инфицирования ВИЧ. В некоторых случаях высказывалось мнение, что иногда во время конфликта создаются условия, в которых передача ВИЧ действительно может быть снижена. После прекращения боевых действий в Сьерра-Леоне правительство сформировало партнерство с Всемирным банком и Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, чтобы провести исследование распространенности ВИЧ и поведенческого риска в стране. Исследование 2002 г. подтвердило низкий уровень знаний о ВИЧ и высокий уровень сексуального насилия.
Но вопреки косвенным показателям, предполагающим рост ВИЧ-инфекции, исследование также обнаружило более низкие показатели ВИЧ-инфекции (1-4%), чем те, что были зафиксированы ранее, во время конфликта. Частично это можно объяснить тем, что во время войны передвижения внутри страны, переселение за границу и торговля стали чрезвычайно затруднительными. Это помогло «изолировать» Сьерра-Леоне от растущей эпидемии ВИЧ в Западной Африке. По данным исследования 2002 г. около 90% жителей остались в пределах страны в качестве внутренних перемещенных лиц, и только 10% бежали в соседние страны. Поэтому в данном случае повышенный риск ВИЧ-инфицирования, приведший к высокой распространенности ВИЧ среди работников секс-бизнеса, действительно не привел к устойчивому росту случаев инфекции среди обычного населения.
Опыт других стран подтверждает эти выводы. Например, Босния и Герцеговина была зоной военных действий с 1992 по 1995 гг., но в ней до сих пор наблюдается очень низкая распространенность ВИЧ (0,0003% населения в 2001 г.). И это несмотря на то, что война привела к перемещению больших масс людей, и отмечался очень высокий уровень сексуального насилия (Cavaljuga, 2002). Если ВИЧ не был широко распространен в стране, охваченной конфликтом, то даже благоприятные условия не смогут способствовать распространению вируса. К тому же конфликт может снизить мобильность населения, и, следовательно, уменьшить вероятность заражения ВИЧ по сравнению с мирным временем.
Миллионы людей, спасающихся бегством из зон вооруженных конфликтов, находят пристанище в больших лагерях беженцев. К сожалению, многие из этих беженцев, особенно женщины и девочки, испытывают нужду, бесправие, социальную нестабильность и сексуальное принуждение (Lubbers, 2003). Поскольку беженцы уязвимы с социально-экономической и культурной точки зрения, считается, что они подвергаются более высокому риску ВИЧ-инфекции. Однако опыт некоторых длительных конфликтов показывает, что эти ситуации не всегда приводят к повышению уровня ВИЧ-инфекции.
Проведение оценок распространенности ВИЧ в условиях конфликтаВ странах с генерализованными эпидемиями большая часть национальных оценок распространенности ВИЧ основана на данных эпиднадзора за определенный период времени о распространенности среди беременных женщин, посещающих дозорные женские консультации. Если такая работа нарушается из-за конфликта или после его окончания, можно использовать опросы населения. Результаты таких опросов могут недооценивать уровни инфекции, если в них участвует мало респондентов. Однако с их помощью легче можно достичь сельского населения, распространенность ВИЧ среди которого обычно ниже, чем среди горожан. Кроме того, в опросах принимают участие респонденты-мужчины и небеременные женщины. Опрос в Сьерра-Леоне, который рассматривался выше, проводился среди населения в целом, что отчасти объясняет, почему уровень распространенности ВИЧ оказался ниже после конфликта, чем в ходе предыдущих дозорных эпиднадзоров. (Spiegel, 2003). |
В период между 2001 и 2003 гг. Управление Верховного комиссара ООН по делам беженцев (УВКБ ООН) и его партнеры провели измерение распространенности ВИЧ среди беременных женщин в более чем 20 лагерях, расположенных в Кении, Руанде, Судане и Танзании, в которых проживало около 800 тысяч беженцев. Результаты оценки показали, что распространенность ВИЧ среди беженцев в трех из четырех этих стран была ниже, чем среди окрестного населения. Например, в лагерях северо-западной Кении около 5% беженцев были ВИЧ-позитивными, в то время как распространенность ВИЧ-инфекции среди окрестного населения составляла 18%. В четвертой стране – Судане – уровни инфекции в лагерях беженцев и среди местного населения были сопоставимыми (Lubbers, 2003).
Разницу в уровнях распространенности ВИЧ среди беженцев и среди местного населения можно объяснить разными факторами. Исторически сложилось так, что уровень распространенности ВИЧ в странах происхождения многих беженцев, расположенных в Азии и Африке, ниже, чем в странах, предоставивших им убежище (см. Рис. 49). Зачастую беженцы живут в лагерях, находящихся в отдаленных сельских районах, имеют ограниченную свободу передвижения, которая ограничивает их контакты с местным населением, особенно в сельских регионах с высокой распространенностью ВИЧ. Кроме того, международные организации и НПО проводят целый ряд профилактических программ для беженцев. Это потенциально снижает риск ВИЧ-инфицирования в результате сексуальных контактов, использования зараженного инструментария для инъекций и непроверенных запасов крови для переливания.
В качестве подходящего примера можно рассмотреть Анголу. В апреле 2002 года, после окончания конфликта, в стране отмечалась значительно более низкая распространенность ВИЧ (5–10% в Луанде и 1–3% в сельских районах), чем в других странах юга Африки. К тому же, по сравнению с соседними странами, продолжительный вооруженный конфликт мог подействовать как сдерживающий фактор для распространения ВИЧ-инфекции в Анголе. Когда из Намибии и Замбии в страну стали возвращаться беженцы, возникли ничем не подкрепленные слухи о том, что будто бы до 70% из них были ВИЧ-инфицированы. Эти слухи способствовали возникновению в обществе большого беспокойства по поводу того, что возвращающиеся беженцы будут распространять ВИЧ, что подвергнет опасности восстановление страны.
На самом деле, УВКБ ООН использовало косвенные показатели распространенности ВИЧ, чтобы показать, что распространенность инфекции среди беженцев значительно ниже, чем среди населения стран убежища – Намибии и Замбии. Осуществление эффективных программ профилактики ВИЧ в лагерях беженцев привело к тому, что возвращающиеся беженцы на деле знали о ВИЧ больше, чем средние граждане Анголы. И действительно, профилактическое обучение в лагерях беженцев реально помогло им стать важной силой для профилактики ВИЧ-инфекции в Анголе (Spiegel and de Jong, 2003).
Опыт Анголы и Сьерра-Леоне показывает, что в чрезвычайных ситуациях необходимо проводить более серьезные исследования, эпиднадзор и поведенческий мониторинг. Растущее понимание сложной взаимосвязи между ВИЧ и конфликтами показывает, что некоторые факторы, снижающие риск инфицирования ВИЧ (например, снижение мобильности, улучшение целевой профилактики), могут конкурировать с факторами, повышающими риск. Ключевые факторы, уравновешивающие эти противодействующие силы, включают степень взаимодействия между беженцами и населением принимающей страны; типы взаимодействия, включая масштабы сексуального насилия; относительный уровень распространенности ВИЧ в этих группах (см. Рис. 50). Таким образом, необходим тщательный мониторинг, который позволит выбрать надлежащую политику и мероприятия программ противодействия эпидемии в различных ситуациях.
Улучшение эпиднадзора за ВИЧ в чрезвычайных ситуациях – непростая задача, однако учреждения, работающие в таких ситуациях, должны определить ее в качестве приоритетной. Для осуществления эффективного эпиднадзора необходимо владеть знаниями о распространенности ВИЧ в районах, где пострадавшее население проживало до перемещения. Кроме того, необходимо иметь поведенческую и биологическую информацию о случаях ВИЧ-инфекции среди беженцев после их перемещения с обжитых мест, а также среди населения принимающих стран. И, наконец, необходимо применять субрегиональный подход, основанный на улучшенной координации работы и обмене информацией; при этом следует принимать во внимание весь цикл перемещения, включая период репатриации и реинтеграции.
Биологический и поведенческий эпиднадзор помогает учреждениям лучше понять факторы, ускоряющие или замедляющие передачу ВИЧ, и подготовить более эффективные ответные мероприятия программ. Эпиднадзор за ВИЧ непросто проводить в периоды обострения чрезвычайных ситуаций. Однако и в такое время можно получить косвенные оценки распространенности ВИЧ-инфекции, проводя скрининг донорской крови и регистрируя результаты по возрастным группам и по полу. По окончании конфликта можно провести дозорный эпиднадзор, данные которого лучше отражают ситуацию среди населения в целом (Spiegel, 2003).
До недавнего времени учреждения, вовлеченные в конфликтные ситуации, не обращали достойного внимания на вопросы профилактики, ухода и надзора за ВИЧ в чрезвычайных ситуациях. Однако кризис 1994 года в Руанде помог им понять, что и люди, остававшиеся на месте, и перемещенные лица, пострадавшие от конфликта, нуждаются в мероприятиях в связи с ВИЧ. Для того, чтобы подчеркнуть важность этого вопроса, в 2002 году УВКБ ООН начало осуществлять Стратегический план помощи беженцам на 2002-2004 гг. В частности, подчеркивалась важность оказания основных услуг в области репродуктивного и сексуального здоровья, включая профилактику ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путем, и уход за больными среди беженцев на самых ранних стадиях кризиса.
В 2003 году учреждения ООН и НПО возродили Межведомственную референс-группу постоянного комитета по вопросам ВИЧ в чрезвычайных ситуациях с целью координации действий в таких ситуациях. Были подготовлены рекомендации, в которых подчеркивалась важность межведомственных действий. Учреждения ООН также поддержали всестороннюю деятельность по профилактике ВИЧ в миротворческих контингентах в таких странах как Демократическая Республика Конго, Сьерра-Леоне, Эритрея и Эфиопия.
В Либерии Либерийский Красный Крест и Фонд ООН в области народонаселения в сотрудничестве с многочисленными местными НПО разработали профилактические и образовательные программы в связи с ВИЧ в лагерях для внутренних перемещенных лиц. Были созданы «подростковые» уголки, где можно было без помех провести откровенные беседы о проблемах ВИЧ, беспокоящих молодежь. Были созданы молодежные группы для мобилизации и проведения работы в группах внутренних перемещенных лиц и среди принимавшего их населения по вопросам ВИЧ. Кроме того, проводились совместные мероприятия по распространению презервативов среди перемещенных лиц.
НПО, работающие в лагерях беженцев, недавно начали осуществление более комплексных программ по борьбе с ВИЧ, включая добровольное консультирование и тестирование и профилактику передачи инфекции от матери ребенку. Так, например, в Танзании организация «Помощь норвежского народа» начала пилотную программу для беженцев в лагерях Луколе и Китали, вовлекая в нее также и окрестное население. В течение первых трех месяцев в рамках программы было проконсультировано около 3 тысяч беременных женщин, более 80% из которых согласились пройти тестирование на ВИЧ («Помощь норвежского народа», 2002 г.).
После восстановления мира в Анголе учреждения ООН вместе с правительством и другими партнерами проводят мероприятия с целью сохранения низкого уровня распространенности. По прогнозам ООН, около 240 тысяч беженцев возвратится на родину из лагерей, расположенных в Демократической Республике Конго, Замбии и Намибии. Был разработан соответствующий план действий, утвержденный правительством Анголы. Все еще находясь в лагерях беженцев, люди будут проходить обучение по проблемам ВИЧ и получат доступ к презервативам. По прибытии в Анголу центры приема предоставят им обучение, презервативы и мероприятия среди лиц одного круга. План действий также предполагает проведение комплексных программ по борьбе с ВИЧ для всех ангольцев, живущих в районах возвращения беженцев. Эти новые планы отражают растущее понимание необходимости субрегиональных и интегрированных подходов к осуществлению мероприятий по борьбе с ВИЧ в условиях окончания конфликта и возращения беженцев. 
