Informe sobre la epidemia mundial de SIDA, 2004

Panorama mundial de     the la epidemia de SIDA

Se estima que, en 2003, el VIH infectó a otros 4,8 millones de personas (intervalo: 4,2-6,3 millones). Esa cifra es superior a la de cualquier año precedente. En la actualidad, unos 37,8 millones de personas (intervalo: 34,6-42,3 millones) están viviendo con el VIH, que en 2003 se cobró la vida de 2,9 millones de personas (intervalo: 2,6-3,3 millones) y acumuló un total de más de 20 millones de defunciones desde que en 1981 se identificaron los primeros casos de SIDA.

La epidemia sigue siendo sumamente dinámica, creciendo y cambiando de naturaleza a medida que el virus explota nuevas oportunidades de transmisión. No hay lugar para el exceso de confianza en ninguna parte. Prácticamente no hay ningún país del mundo que permanezca a salvo. Algunos países que han «bajado la guardia» están asistiendo a un incremento renovado en el número de personas infectadas por el VIH. Por ejemplo, en algunos países industrializados, el acceso generalizado a fármacos antirretrovíricos está alimentando el peligroso mito de que se ha derrotado al SIDA. En África subsahariana, el porcentaje global de adultos infectados por el VIH ha permanecido estable durante los últimos años, pero sigue creciendo el número absoluto de personas que viven con el VIH.

La epidemia no es homogénea dentro de las regiones: algunos países están más afectados que otros. Incluso en un mismo país existen generalmente amplias variaciones en las tasas de infección entre diferentes provincias, estados o distritos, y entre las zonas urbanas y rurales. En realidad, el panorama nacional está compuesto por una serie de epidemias con sus propias características y dinámicas.

Desde 2002, se ha observado un resurgimiento de la energía y el compromiso para responder a la epidemia. Las aportaciones financieras han aumentado considerablemente, y los donantes están estudiando vías para distribuir recursos destinados al SIDA hacia las zonas donde más se necesitan de una forma más rápida y eficaz. El costo de los medicamentos antirretrovíricos ha bajado repentinamente, y se están llevando a cabo esfuerzos concertados para ampliar el tratamiento a millones de personas cuya vida depende de él en los países de ingresos bajos y medianos. También se dispone actualmente de mayor financiación para actividades de prevención.

En conjunto, estas iniciativas están marcando la diferencia por lo que respecta a contener la propagación del VIH y restablecer la calidad de vida de las personas infectadas y sus familias. Pero todo esto se está realizando a una escala que no se aproxima en absoluto al nivel requerido para detener o invertir el curso de la epidemia. Si continúa el ritmo actual de propagación, el VIH tendrá un impacto previsible cada vez más grave en el futuro, arrasando a su paso el tejido que mantiene unidas las sociedades.

Tendencias de la infección mundial por el VIH El número de personas que viven con el VIH sigue aumentando, a pesar de que existen estrategias eficaces de prevención. Todas las estimaciones del presente informe se basan en nuevas metodologías y en los últimos datos disponibles. Por consiguiente, las estimaciones actuales no pueden compararse de forma directa con las publicadas anteriormente. Desde 1998, el ONUSIDA y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han obtenido estimaciones bienales del VIH específicas para cada país. Durante este tiempo han evolucionado continuamente los métodos y postulados utilizados para elaborar tales estimaciones. El Grupo de Referencia del ONUSIDA sobre Estimaciones, Elaboración de Modelos y Proyecciones (un grupo de científicos e investigadores de diversas instituciones congregados por el ONUSIDA) se reúne anualmente para guiar este proceso y pulir los medios de investigación, aprovechando el trabajo realizado por grupos técnicos más pequeños a lo largo de todo el año. Los postulados y métodos actualizados se aplican luego a las posteriores tandas de estimaciones. El ONUSIDA y la OMS han revisado sus estimaciones mundiales sobre el número de adultos que viven con el VIH, especialmente en la región subsahariana. Esas nuevas estimaciones son el resultado de datos de vigilancia más precisos en los países, información adicional de encuestas por hogares y mejoras continuadas en la metodología de elaboración de modelos que utilizan el ONUSIDA, la OMS y sus asociados. Todo esto ha determinado que las nuevas estimaciones mundiales sobre el VIH sean más bajas, tanto para 2003 como para los años precedentes. Aunque las estimaciones mundiales son menores, esto no significa que la epidemia de SIDA esté remitiendo o invirtiendo su curso. Al contrario, la epidemia continúa expandiéndose. Determinar los niveles exactos de la prevalencia de cualquier enfermedad plantea retos colosales, pues todas las cifras son estimaciones basadas en los datos disponibles. Si bien la información sobre el VIH es más precisa que la que existe para muchas otras enfermedades infecciosas, algunos podrían decir que a veces el ONUSIDA y la OMS han subestimado la epidemia, mientras que en otras ocasiones han hinchado las estimaciones del VIH. La realidad es más compleja porque las estimaciones mundiales se basan en estimaciones nacionales que a su vez proceden de los sistemas de vigilancia de los países. Esos sistemas recopilan datos sobre los niveles de infección por el VIH en diferentes grupos, pero los datos son incompletos y de calidad variable. En muchos países, la vigilancia no cubre adecuadamente vastas poblaciones en zonas rurales. A causa de prejuicios sociales y políticos, muchos sistemas de vigilancia también soslayan los grupos de población con mayores probabilidades de estar expuestos al VIH, como los consumidores de drogas intravenosas, los profesionales del sexo y los varones que tienen relaciones sexuales con varones. En 2002, sólo el 36% de los países de ingresos bajos y medianos tenía un sistema de vigilancia plenamente operativo; sin embargo, esta cifra se elevaba hasta el 58% en el caso de países con epidemias generalizadas (prevalencia del VIH superior al 1%). Las tres fuentes de datos utilizadas con mayor frecuencia son los sistemas de vigilancia centinela, que llevan a cabo encuestas periódicas entre grupos específicos de población; encuestas nacionales de base poblacional, e informes de casos remitidos por centros sanitarios. Cada tipo de datos tiene sus puntos fuertes y sus debilidades. Si pueden aprovecharse más fuentes, se conjunta una imagen más detallada y se elaboran estimaciones más precisas. En África subsahariana, el virus se está propagando entre la población general de muchos países, y las estimaciones se basan principalmente en información recopilada a partir de mujeres embarazadas que acuden a dispensarios prenatales seleccionados. Recientemente, algunos países han llevado a cabo encuestas nacionales de población con pruebas del VIH, algunas de las cuales han sido Encuestas demográficas y de salud (EDS). Entre los ejemplos figuran Burundi, Kenya, Malí, Níger, Sudáfrica, Zambia y Zimbabwe. Los datos de esas encuestas dan a entender que las estimaciones previas basadas en la vigilancia centinela eran demasiado elevadas. Sin embargo, todos los datos están sujetos a posibles sesgos. Por ejemplo: posible que no en todos los países sea válido el supuesto de que la prevalencia del VIH entre mujeres embarazadas es equivalente a la prevalencia entre varones y mujeres de las comunidades circundantes. datos de los dispensarios prenatales no representan completamente a las poblaciones rurales remotas, y hay pocos datos que ayuden a controlar este sesgo. encuestas por hogares de algunos países, es perfectamente posible que existan niveles más elevados de infección por el VIH entre las personas que rehúsan participar o las que no están en casa cuando se presentan los entrevistadores. Figura 1 Las dificultades para reconciliar diferentes estimaciones basadas en datos de instituciones sanitarias y encuestas de población no se aplican exclusivamente al VIH. En numerosos trastornos y enfermedades, incluidos los déficit de micronutrientes, trastornos no transmisibles y enfermedades infecciosas, las estimaciones pueden mejorarse mediante encuestas que recopilen datos clínicos y biológicos. Aun en el caso de que se utilicen indicadores no patológicos, como los niveles de pobreza, conciliar los cómputos domésticos nacionales con las encuestas por hogares se ha convertido en una cuestión técnica difícil. Pero la mayoría de los expertos está de acuerdo en que deberían utilizarse ambas técnicas y que la verdad sobre la pobreza y las desigualdades mundiales se sitúa en algún punto entre los extremos sugeridos por estas dos metodologías. Para dirigir las respuestas nacionales es crucial disponer de una imagen precisa de la epidemia. Algunos países pueden exagerar las estimaciones si creen que, al hacerlo, aumentarán sus probabilidades de obtener apoyo financiero internacional. O tal vez infravaloren las estimaciones para disimular un mal liderazgo político, o porque temen que los niveles elevados de VIH disuadan a los turistas o los inversores empresariales. No obstante, gran parte de las diferencias en la interpretación de los datos no deriva de una tergiversación intencionada, sino del simple hecho de que hay vacíos importantes de datos. Aun antes de que se publicaran los últimos resultados de encuestas por hogares, sistemas más sofisticados de vigilancia centinela obtuvieron estimaciones más bajas para un cierto número de países africanos. Ésta es una buena noticia porque significa que menos personas de las que se creía anteriormente sufrirán el horror del SIDA, pero no debería ser causa de un optimismo desmedido. En África, el SIDA sigue siendo una catástrofe, y se requiere un compromiso sin fisuras para cambiar el rumbo de la epidemia y aliviar su tremendo impacto.

Asia

Se estima que 7,4 millones de personas (intervalo: 5,0-10,5 millones) están viviendo con el VIH en Asia. Aproximadamente medio millón de personas (intervalo: 330000-740000) falleció por SIDA en 2003, y se cree que contrajo la infección por el VIH el doble (1,1 millones; intervalo 610000-2,2 millones). Entre los jóvenes de 15-24 años de edad, el 0,3% de las mujeres (intervalo: 0,2-0,3%) y el 0,4% de los varones (intervalo: 0,3-0,5%) estaban viviendo con el VIH a finales del mismo año. Las epidemias en esta región siguen concentrándose principalmente en los consumidores de drogas intravenosas, los varones que tienen relaciones sexuales con varones, los profesionales del sexo y sus clientes, y las parejas sexuales habituales de todos ellos.

China y la India: epidemias extensas

La región incluye a los países más poblados del mundo –China y la India–, con 2250 millones de personas entre ambos. En esos dos países, la prevalencia nacional del VIH es muy baja: 0,1% en China (intervalo: 0,1-0,2%) y entre 0,4% y 1,3% en la India. Pero una perspectiva más ajustada revela que ambos tienen epidemias sumamente graves en diversas provincias, territorios y estados.

En China, a menos que se emprenda una acción eficaz, en 2010 puede haber 10 millones de personas infectadas por el VIH. El virus se ha propagado a la totalidad de las 31 provincias, regiones autónomas y municipios, aunque cada zona tiene su propio patrón epidémico distintivo. En algunas de ellas, el consumo de drogas intravenosas está impulsando la propagación del VIH. Entre los consumidores de drogas intravenosas, la prevalencia del VIH es del 35-80% en Xinjiang y del 20% en Guangdong. En otras zonas, como Anhui, Henan y Shandong, el VIH irrumpió a comienzos de los años 1990 entre las personas de zonas rurales que vendían plasma sanguíneo para complementar sus exiguos ingresos agrícolas. Se han constatado niveles de infección del 10-20%, que llegan hasta el 60% en ciertas comunidades. Como consecuencia, muchas personas ya han fallecido por SIDA.

Aparte de Sudáfrica, la India tiene el mayor número absoluto de personas infectadas por el VIH: se estima que en 2002 había 4,6 millones de personas infectadas. La mayor parte de las infecciones se contrae por vía sexual, aunque una pequeña proporción se transmite a través del consumo de drogas intravenosas. Esta última vía es la predominante en Manipur y Nagaland, una zona en el nordeste del país, fronteriza con China y próxima al «Triángulo de Oro», donde se han constatado niveles de infección por el VIH del 60-75% entre consumidores de drogas intravenosas que utilizan equipos de inyección contaminados.

En los estados meridionales de Andrah Pradesh, Karnataka, Maharashtra y Tamil Nadu, el VIH se transmite principalmente a través de las relaciones heterosexuales, vinculadas en gran medida con el comercio sexual. De hecho, según encuestas seleccionadas, más de la mitad de los profesionales del sexo están infectados por el VIH. En estos cuatro estados, los niveles de infección en mujeres embarazadas que acuden a dispensarios prenatales centinela se han mantenido más o menos estables en algo más del 1%, lo que parece indicar que un número significativo de clientes de profesionales del sexo puede haber transmitido el VIH a sus esposas (véase figura 2).

Figura 2

En la India, los conocimientos sobre el VIH siguen siendo escasos e incompletos. En un estudio nacional del comportamiento efectuado en 2001 entre casi 85000 personas, sólo el 75% de los encuestados había oído hablar del SIDA, y el nivel de conocimiento era especialmente bajo entre las mujeres rurales de Bihar, Gujarat y Bengala Occidental. Menos del 33% de todos los encuestados había oído hablar de las infecciones de transmisión sexual, y sólo el 21% conocía la relación entre esas infecciones y el VIH.

La transmisión del VIH a través de las relaciones sexuales entre varones también constituye una causa importante de preocupación en numerosas zonas de la India, en parte porque algunas investigaciones recientes indican que muchos varones que tienen relaciones sexuales con varones también las tienen con mujeres. En 2002, un estudio de vigilancia del comportamiento entre varones que tienen relaciones sexuales con varones en cinco ciudades puso de manifiesto que el 27% de ellos estaban casados o vivían con una pareja sexual femenina. En un estudio realizado en una zona pobre de Chennai en 2001, el 7% de los varones que tenían relaciones sexuales con varones eran VIH-positivos. La atención se centra actualmente en las zonas con una alta prevalencia registrada, pero preocupa lo que pueda estar sucediendo en las vastas regiones de la India sobre las que se tienen pocos datos.

Los comportamientos de riesgo, en auge

En otras partes de Asia meridional, la información del comportamiento señala que las condiciones son idóneas para la propagación del VIH. Por ejemplo, en Bangladesh la prevalencia nacional en adultos es inferior al 0,1%, pero existen niveles significativos de comportamientos de riesgo. Un gran número de varones sigue pagando dinero para tener relaciones sexuales, y su proporción es mayor que en los demás países de la región. Además, la mayoría de esos varones no utiliza preservativos en sus encuentros sexuales comerciales, y las profesionales femeninas del sexo comunican el uso de preservativos más bajo de la región.

Entre los consumidores de drogas intravenosas, el 71% de los que no participan en programas de intercambio de agujas utiliza equipos de inyección no estériles, en comparación con el 50% y el 25% de los inscritos en programas establecidos, respectivamente, en el centro y el noroeste de Bangladesh. Aparentemente, en el sudeste de Bangladesh el consumo de drogas va en aumento (Dhaka, 2003). Las encuestas indican que sólo el 65% de los jóvenes, menos del 20% de las mujeres casadas y únicamente el 33% de los varones casados han oído hablar alguna vez del SIDA.

En el Pakistán, los estudios de ámbito nacional efectuados en 2001 entre los grupos de población con mayores probabilidades de estar expuestos al VIH encontraron tasas de prevalencia muy bajas. Se estima que ese país tiene una prevalencia del VIH en adultos del 0,1%. También hay unos tres millones de consumidores de heroína, muchos de los cuales empezaron a inyectarse durante los años 1990. El primer brote de infección por el VIH entre consumidores de drogas intravenosas ocurrió en 2003. En Larkana, una pequeña ciudad arrocera de la provincia de Sindh, el 10% de 175 consumidores de drogas intravenosas resultaron positivos en la prueba del VIH. Un estudio del comportamiento en Quetta constató que una gran proporción de los encuestados utilizaba equipos de inyección no esterilizados, y más de la mitad de ellos dijeron que visitaban a profesionales del sexo. Pocos habían oído hablar del SIDA, y un número aún menor había utilizado alguna vez un preservativo.

En Asia sudoriental, tres países en particular –Camboya, Myanmar y Tailandia– están sufriendo epidemias especialmente graves. La prevalencia nacional del VIH en Camboya se acerca al 3%, la más alta registrada en Asia. Los datos indican que, en ese país, se han producido cambios profundos en la configuración de la epidemia. Por ejemplo, la tasa de infección entre profesionales del sexo que trabajan en prostíbulos disminuyó del 43% en 1998 al 29% en 2002 (véase figura 3).

Figura 3

También ha habido descensos sostenidos de la prevalencia entre sus clientes, que incluyen a policías urbanos, reclutas del ejército y conductores de motocicletas-taxi. Se cree que esto se ha producido gracias a un mayor uso de preservativos, junto con un menor número de visitas a profesionales del sexo. Sin embargo, el panorama es incompleto: se ha hecho poco para vigilar la epidemia entre consumidores de drogas o varones que tienen relaciones sexuales con varones, aunque, en la capital, la prevalencia del VIH en profesionales del sexo masculinos superó el 15% cuando se determinó por última vez en 2000 (Girault et al., 2004).

Tailandia: los progresos se están rezagando

En Tailandia, el número de nuevas infecciones ha disminuido desde un máximo de aproximadamente 140000 casos anuales en 1991 hasta unos 21000 en 2003. Este logro notable se ha debido principalmente a que los varones utilizan más los preservativos y acuden menos a los prostíbulos. No obstante, la epidemia de Tailandia ha ido cambiando a lo largo de los años (véase figura 4). Existen pruebas crecientes de que ahora el VIH se está propagando en gran medida entre las parejas de clientes de profesionales del sexo y entre sectores marginados de la población, como consumidores de drogas intravenosas y migrantes.

A pesar del éxito indiscutible obtenido en Tailandia, la cobertura de las actividades de prevención es insuficiente. Esto es especialmente cierto entre los varones que tienen relaciones sexuales con varones y los consumidores de drogas intravenosas; sus niveles de infección siguen siendo altos. En Bangkok, un estudio de 2003 puso de manifiesto que más del 15% de los varones que tenían relaciones sexuales con varones eran VIH-positivos, y el 21% no había utilizado un preservativo con su última pareja sexual ocasional.

En Tailandia, muchos varones jóvenes evitan los prostíbulos porque temen contraer el VIH. Sin embargo, este descenso en las relaciones sexuales comerciales parece haber ido acompañado de un incremento en las relaciones sexuales extramatrimoniales y ocasionales. Las jóvenes tailandesas también parecen tener más probabilidades de mantener relaciones prematrimoniales en comparación con generaciones anteriores (VanLandingham y Trullijo, 2002). En la provincia de Chiang Rai, una encuesta entre estudiantes de formación profesional puso de manifiesto que sólo el 7% de los varones entrevistados había pagado alguna vez para tener relaciones sexuales, pero casi la mitad de toda la muestra (varones y mujeres) eran sexualmente activos. La vigilancia del comportamiento entre 1996 y 2002 destaca un incremento notable en la proporción de estudiantes de secundaria que son sexualmente activos. También demuestra un uso uniformemente bajo de los preservativos.

Figura 4

Una de las epidemias más recientes en la región es la de Viet Nam. La prevalencia nacional sigue siendo muy inferior al 1%, pero, en muchas provincias, la vigilancia centinela ha constatado niveles de VIH del 20% entre consumidores de drogas intravenosas. Aunque la prevalencia del VIH en ese grupo de población aumentó significativamente en algunas provincias durante los últimos años 1990, ahora se están registrando nuevos brotes en otras provincias, como Can Tho, Hue, Nam Dinh, Thai Nguyen y Thanh Hoa. Se cree que el uso de equipos de inyección contaminados es responsable de los dos tercios de las infecciones por el VIH, pero las prácticas sexuales peligrosas también constituyen una preocupación en Viet Nam. En 2002 se comunicaron niveles de prevalencia del 8-24% entre profesionales del sexo de varias ciudades importantes.

Actualmente, la epidemia de Indonesia se distribuye de forma desigual por este país-archi-piélago de 210 millones de habitantes; seis de las 31 provincias están especialmente afectadas. La epidemia del país también está impulsada en gran medida por el uso de agujas y jeringas contaminadas. La prevalencia del VIH entre sus 125 000-196 000 consumidores de drogas intravenosas se ha triplicado: del 16% en 1999 al 48% en 2003. En 2002 y 2003, la prevalencia del VIH osciló entre el 66% y el 93% en consumidores de drogas intravenosas que acudieron a centros de pruebas de la capital, Yakarta. En Indonesia, los consumidores de drogas son arrestados y encarcelados sistemáticamente. A principios de 2003, el 25% de los reclusos en la prisión de Cipinang, en Yakarta, eran VIH-positivos.

Entre las más de 200000 profesionales femeninas del sexo de Indonesia existen grandes variaciones en la prevalencia del VIH. En muchas zonas, informes recientes de serovigilancia indican que la infección por el VIH todavía es excepcional en ese grupo de población. Pero en algunas zonas del país se han registrado incrementos notables durante los últimos uno o dos años, con niveles comunicados de hasta el 8-17%. Entre los profesionales del sexo transexuales, conocidos como waria, los datos señalan un aumento muy acusado de la prevalencia del VIH: del 0,3% en 1995 al 22% en 2002 en Yakarta. Hay pruebas inequívocas de que en Indonesia varias redes de comercio sexual y consumo de drogas intravenosas están fuertemente imbricadas, lo que crea un entorno idóneo para la propagación del VIH.

Oceanía

En Australia, después de un declive sostenido, el número anual de nuevos diagnósticos de VIH ha vuelto a aumentar gradualmente durante un periodo de cinco años: de unos 650 casos en 1998 a alrededor de 800 en 2002. La transmisión del VIH sigue produciéndose principalmente por contacto sexual entre varones. Entre los varones diagnosticados de infección por el VIH contraída entre 1997 y 2002, se comprobó que más del 85% tenían antecedentes de relaciones sexuales con otros varones. Existen porcentajes relativamente bajos de infecciones recién contraídas que puedan atribuirse al consumo de drogas intravenosas (3,4%) o al contacto heterosexual (8,5%). Asimismo, la principal forma de transmisión del VIH en Nueva Zelandia continúa siendo el contacto sexual entre varones.

Papua Nueva Guinea, que comparte la misma isla con una de las provincias más afectadas de Indonesia, Irian Jaya, tiene la prevalencia más alta de infección por el VIH de Oceanía. Esta prevalencia es superior al 1% entre mujeres embarazadas de la capital, Port Moresby, y también de Goroka y Lae. La epidemia de Papua Nueva Guinea parece propagarse en gran medida por vía heterosexual. Los elevados niveles de otras infecciones de transmisión sexual indican patrones de comportamiento que también facilitarían la transmisión del VIH más allá de los profesionales del sexo y sus clientes.

En otras islas de Oceanía, los niveles de infección por el VIH son todavía muy bajos, pero existen tasas elevadas de otras infecciones de transmisión sexual. Una persona con una infección de transmisión sexual se enfrenta a un mayor riesgo de contraer y transmitir el VIH durante sus relaciones sexuales. En Vanuatu, las mujeres embarazadas tienen niveles crónicamente elevados de algunas infecciones de transmisión sexual: el 28% presenta infección por Chlamydia, y el 22%, por Trichomonas. Un 6% de las mujeres embarazadas tiene blenorragia, y el 13%, sífilis. Alrededor del 40% de las mujeres sufre más de una infección de transmisión sexual. En Samoa, de forma similar, el 31% de las mujeres embarazadas están infectadas por Chlamydia, y el 21%, por Trichomonas. En conjunto, el 43% de las mujeres embarazadas tiene al menos una infección de transmisión sexual.

África subsahariana

África subsahariana tiene poco más del 10% de la población mundial, pero alberga casi las dos terceras partes de todas las personas que viven con el VIH: unos 25 millones (intervalo: 23,1-27,9 millones). Se estima que, sólo en 2003, otros tres millones de personas (intervalo: 2,6-3,7 millones) se infectaron en esta región, mientras que 2,2 millones (intervalo: 2,0-2,5 millones) fallecieron a causa del SIDA. Entre los jóvenes de 15-24 años de edad, el 6,9% de las mujeres (intervalo: 6,3-8,3%) y el 2,1% de los varones (intervalo: 1,9-2,5%) estaban viviendo con el VIH a finales del mimo año.

Figura 5

Muchos países africanos están experimentando epidemias generalizadas. Esto significa que el VIH se está propagando entre la población general en vez de quedar confinado a ciertos grupos, como profesionales del sexo y sus clientes, varones que tienen relaciones sexuales con varones y consumidores de drogas intravenosas. En África subsahariana, la prevalencia en adultos se ha mantenido estable durante los últimos años, pero, dado el crecimiento de la población adulta total, el número absoluto de personas que viven con el VIH sigue creciendo (véase figura 5). En cualquier caso, esta estabilización general de la prevalencia en África subsahariana oculta variaciones regionales importantes.

Aunque la prevalencia permanece estable en la mayoría de los países, todavía sigue creciendo en unos pocos, como Madagascar y Swazilandia, y está disminuyendo a nivel nacional en Uganda y en zonas más limitadas en varios otros países. Los niveles estables de infección en una epidemia son el resultado a menudo de un incremento en las tasas de mortalidad por SIDA, lo que esconde una tasa siempre elevada de nuevas infecciones. Aun en el caso de que disminuya la prevalencia del VIH, como en Uganda, la tasa de nuevas infecciones puede seguir siendo alta.

Dentro de los países puede haber variaciones en la prevalencia por región. Se reconoce desde hace tiempo que, en la mayoría de los países, los niveles de infección por el VIH son mayores en las zonas urbanas que en las rurales. Una revisión de estudios nacionales de base comunitaria indica que la prevalencia del VIH en las zonas urbanas es unas dos veces mayor que en las zonas rurales (véase figura 6).

Figura 6

Las mujeres se enfrentan a un mayor riesgo

Las mujeres contraen la infección a edades más tempranas que los varones, y la diferencia en la prevalencia del VIH entre ambos sexos continúa ensanchándose. A comienzos de la epidemia en África subsahariana, los varones superaban de forma desproporcionada a las mujeres que vivían con el VIH, pero actualmente hay, en promedio, 13 mujeres infectadas por cada 10 varones infectados (un ulterior crecimiento respecto a la relación de 12:10 constatada en 2002). La diferencia entre los niveles de infección es más pronunciada en las zonas urbanas (14 mujeres por cada 10 varones) que en las rurales (12 mujeres por cada 10 varones) (Stover, 2004).

La diferencia en los niveles de infección entre mujeres y varones es aún más acusada entre los jóvenes de 15-24 años de edad. En una revisión de los niveles de infección por el VIH entre jóvenes de 15-24 años se comparó la proporción de mujeres jóvenes que vivían con el VIH con la de los varones jóvenes que vivían con el VIH (véase figura 7). Las cifras obtenidas van desde 20 mujeres por cada 10 varones en Sudáfrica, hasta 45 mujeres por cada 10 varones en Kenya y Malí.

Figura 7

En África subsahariana, la transmisión heterosexual es, con mucho, la forma predominante de propagación del VIH. Se cree que las prácticas de inyección peligrosas en contextos sanitarios son responsables aproximadamente del 2,5% de todas las infecciones. Recientemente se ha señalado que las inyecciones médicas peligrosas son la principal causa de la transmisión del VIH en la región (Gisselquist et al., 2002). Sin embargo, una reciente revisión exhaustiva de los datos disponibles llegó a la conclusión de que las inyecciones peligrosas, si bien son un problema grave, no son lo suficientemente comunes para desempeñar un papel predominante en la transmisión del VIH en África subsahariana (Schmid et al., 2004).

La teoría de las «inyecciones peligrosas» no tiene en cuenta la posibilidad de que las personas con enfermedades relacionadas con el VIH quizá reciban un mayor número de inyecciones. Además, el patrón de las inyecciones en contextos sanitarios no se corresponde, por edad y sexo, con el patrón de distribución de la infección por el VIH en África subsahariana. Aunque debe velarse por la seguridad de las inyecciones en todos los ámbitos sanitarios, unas estrategias eficaces que aborden la transmisión sexual tienen el mayor potencial de frenar la epidemia en esta región.

Diversidad de niveles y tendencias

Existe una enorme diversidad en todo el subcontinente por lo que respecta a niveles y tendencias de la infección por el VIH (véase figura 8). África meridional sigue siendo la región más afectada del mundo; así, datos de dispensarios prenatales seleccionados demostraron que en 2002 la prevalencia del VIH superaba el 25%, después de un incremento rápido desde tan sólo el 5% en 1990. En 2002, la prevalencia entre mujeres embarazadas de zonas urbanas era del 13% en África oriental, lo que supone un descenso considerable respecto al 20% constatado a principios de los años 1990. Durante el mismo periodo, la prevalencia en África central y occidental ha permanecido estable.

No hay una única explicación que justifique por qué la epidemia es tan agresiva en África meridional. La responsabilidad parece recaer en una combinación de factores, que a menudo funcionan de forma concertada. Entre esos factores figuran la pobreza y la inestabilidad social, que conducen a la ruptura familiar; niveles elevados de otras infecciones de transmisión sexual; baja posición social de la mujer, y liderazgo ineficaz durante periodos críticos de la propagación del VIH. Otro factor importante es la alta movilidad, que se vincula en gran medida con sistemas laborales basados en mano de obra migratoria.

Figura 8

Las epidemias en África meridional han crecido con gran rapidez. En Swazilandia, por ejemplo, la prevalencia promedio en mujeres embarazadas fue del 39% en 2002, por encima del 34% en 2000 y de tan sólo el 4% en 1992. Además, en diversos países la penetración del virus en la población general ha superado lo que se creía posible. En Botswana, la prevalencia ponderada en dispensarios prenatales fue del 36% en 2001, del 35% en 2002 y del 37% en 2003. En Sudáfrica, la prevalencia entre mujeres embarazadas fue del 25% en 2001 y del 26,5% en 2002.

En algunos países de África oriental y central hay signos de un descenso real en el número de infecciones. Esto resulta especialmente manifiesto en Uganda, donde la prevalencia nacional disminuyó hasta el 4,1% (intervalo: 2,8-6,6%) en 2003. En Kampala, la prevalencia se situó en torno al 8% en 2002, muy por debajo del 29% registrado 10 años atrás. Pero ni siquiera en Uganda está permitida la relajación: las encuestas parecen indicar que los jóvenes de hoy pueden ser menos conscientes del SIDA que sus congéneres de los años 1990.

Ningún otro país de la región ha invertido el curso de la epidemia de forma tan contundente como Uganda, pero la prevalencia del VIH también ha disminuido entre las mujeres embarazadas de otros lugares. Por ejemplo, en la capital de Etiopía, Addis Ababa, la prevalencia ha disminuido de un máximo del 24% en 1995 hasta el 11% en 2003. La prevalencia también se ha reducido en varias regiones de Kenya, incluido Nairobi, mientras que en muchas otras zonas parece haberse estabilizado. Sin embargo, no todos los países de la región muestran niveles estables. En Madagascar se ha registrado un incremento alarmante de la prevalencia entre mujeres embarazadas, que casi se ha cuadruplicado desde 2001 hasta alcanzar el 1,1% en 2003.

En África occidental, la epidemia es diversa y variable. La prevalencia nacional en los países del Sahel se ha mantenido relativamente baja, con porcentajes en torno al 1%. No obstante, las cifras globales pueden ocultar niveles muy elevados de infección en determinados grupos de población. En el Senegal, por ejemplo, la prevalencia nacional del VIH es inferior al 1% (intervalo: 0,4-1,7%); aun así, la prevalencia en profesionales del sexo de dos ciudades aumentó, respectivamente, del 5% y 8% en 1992 al 14% y 23% en 2002, respectivamente. Las tasas de prevalencia son máximas en Côte d’Ivoire (7%; intervalo: 4,9-10%), aunque, en 2002, Abidján registró los niveles más bajos de la última década (6%).

Benin y Ghana presentan prevalencias del VIH en el intervalo de 2-4%, con pocos cambios en el transcurso del tiempo. Nigeria, con una población de 120 millones de habitantes, tiene el mayor número de personas que viven con el VIH en África occidental. La prevalencia nacional en 2003 fue del 5,4% (intervalo: 3,6-8%). La prevalencia del VIH en mujeres embarazadas oscila entre el 2,3% en la región del sudoeste y el 7% en el centro y norte. La variación entre estados es aún mayor: del 1,2% en Osun a más del 6% en Kaduna y al 12% en Cross River. La prevalencia del VIH entre mujeres embarazadas es superior al 1% en todos los estados, y excede del 5% en 13 de ellos.

África del Norte y Oriente Medio

Con algunas excepciones, la vigilancia sistemática de la epidemia no está bien desarrollada en los países de África del Norte y Oriente Medio. Además, la vigilancia de la situación entre grupos específicos, entre los que figuran los consumidores de drogas intravenosas y los varones que tienen relaciones sexuales con varones, cuyo comportamiento es ilegal y castigado, es particularmente deficiente. Esto significa que las epidemias potenciales en esas poblaciones no se están teniendo en cuenta.

En muchos países, la información disponible, que se basa exclusivamente en la notificación de casos, indica que alrededor de 480 000 personas (intervalo: 200 000-1,4 millones) están viviendo con el VIH en la región, que tiene una prevalencia en la población adulta del 0,2% (intervalo: 0,1-0,6%). Se cree que, en 2003, se infectaron unas 75 000 personas (intervalo: 21 000-310 000) y que el mismo año fallecieron a causa del SIDA cerca de 24 000 personas (intervalo: 99 000-62 000). Entre los jóvenes de 15-24 años de edad, el 0,2% de las mujeres (intervalo: 0,2-0,5%) y el 0,1% de los varones (intervalo: 0,1-0,2%) estaban viviendo con el SIDA a finales de 2003.

El Sudán es, con mucho, el país más afectado de la región. Su prevalencia global del VIH es casi del 2,3% (intervalo: 0,7-7,2%); la epidemia es más grave en la parte meridional del país. El coito heterosexual es la principal vía de transmisión. El virus ya se está propagando entre la población general, y las mujeres se están infectando con mayor rapidez que los varones. En mujeres embarazadas del sur se ha comunicado que la prevalencia del VIH es entre seis y ocho veces mayor que alrededor de Jartum, en el norte. En Somalia, donde se cree que la epidemia tiene una dinámica similar, se dispone de pocos datos de vigilancia.

Marruecos ha ampliado su sistema de vigilancia, basado en mujeres embarazadas y pacientes atendidos en dispensarios por infecciones de transmi-sión sexual, para incluir también a los profesionales del sexo y los reclusos. En 2003, la prevalencia fue del 0,13% en mujeres embarazadas, 0,23% en pacientes atendidos en dispensarios de infecciones de transmisión sexual, 0,83% en reclusos y 2,27% en profesionales femeninas del sexo.

En algunos países de la región, la infección por el VIH parece concentrarse en consumidores de drogas intravenosas. Se han comunicado casos de transmisión por equipos de inyección contaminados en Bahrein, Libia y Omán. Sin embargo, la vigilancia del comportamiento y la serovigilancia entre los consumidores de drogas intravenosas son insuficientes, lo que nos da una imagen incompleta de la propagación del VIH.

Las prácticas peligrosas de obtención y transfusión de sangre siguen planteando un riesgo de transmisión del VIH en algunos países de la región, aunque se están realizando esfuerzos para ampliar hasta la cobertura completa el análisis sistemático de la sangre y los procedimientos estériles en los centros de atención sanitaria. Además, preocupa que el virus pueda estar propagándose de forma inadvertida entre varones que tienen relaciones sexuales con varones. Las relaciones sexuales entre varones son ilegales y están condenadas de forma general en la región, y la falta de vigilancia hace que el conocimiento de las tendencias de la epidemia en esta población sea escaso.

Europa oriental y Asia central

Europa oriental y Asia central están padeciendo una diversidad de epidemias de VIH. Alrededor de 1,3 millones de personas (intervalo: 860 000-1,9 millones) estaban viviendo con el VIH a finales de 2003, en comparación con cerca de 160 000 en 1995. Se estima que, durante el pasado año, 360 000 personas (intervalo: 160 000-900 000) de la región contrajeron la infección, mientras que 49 000 (intervalo: 32 000-71 000) fallecieron a causa del SIDA. Entre los jóvenes de 15-24 años, el 0,6% de las mujeres (intervalo: 0,4-0,8%) y el 1,3% de los varones (intervalo: 0,9-1,8%) estaban viviendo con el VIH a finales de 2003.

Figura 9

Estonia, Letonia, la Federación de Rusia y Ucrania son los países más afectados de la región, pero el VIH también sigue propagándose en Belarús, Kazajstán y la República de Moldova (véase figura 9). Por ejemplo, en Rusia, el número de nuevos casos registrados en 2000 (56 630) fue casi dos veces mayor que el número acumulativo de casos registrados desde 1987 (French, 2004). Sin embargo, el número de casos notificados disminuyó en 2002 y 2003, debido posiblemente a la saturación de pruebas entre los consumidores de drogas intravenosas y a cambios en los patrones de evaluación.

La principal fuerza impulsora que subyace a las epidemias de toda la región es el consumo de drogas intravenosas, una práctica que se ha propagado de forma explosiva durante los años de cambio turbulento que han seguido a la caída del régimen soviético. Una característica notable es la extrema juventud de las personas infectadas. Más del 80% de las personas VIH-positivas en esta región son menores de 30 años. Por el contrario, en América del Norte y Europa occidental sólo el 30% de los infectados son menores de esta edad.

La Federación de Rusia tiene el mayor número de personas que viven con el VIH en esta región; según las estimaciones, ese número es de 860000 (intervalo: 420000-1,4 millones). El panorama es desigual: bastante más de la mitad de todos los casos de infección por el VIH comunicados proceden de tan sólo 10 de los 89 territorios administrativos. La mayoría de los consumidores de drogas en Rusia son varones. Pero la proporción de mujeres entre los nuevos casos de VIH está creciendo rápidamente (de uno de cada cuatro en 2001 a uno de cada tres sólo un año más tarde). Esta tendencia es más evidente en las zonas de Rusia donde la epidemia lleva más tiempo, lo que parece indicar que el coito sexual está desempeñando un papel creciente en la transmisión. Los niveles de infección por el VIH entre las mujeres embarazadas de Rusia han aumentado de menos del 0,01% en 1998 al 0,1% en 2002 (un incremento de 10 veces). Sin embargo, en San Petersburgo, la seroprevalencia del VIH aumentó del 0,013% en 1998 al 1,3% en 2002 (un incremento de 100 veces).

En Ucrania, el consumo de drogas intravenosas sigue siendo la principal vía de propagación, aunque la transmisión sexual es cada vez más común, especialmente entre los consumidores de drogas y sus parejas. No obstante, una proporción creciente de quienes han contraído la infección por prácticas sexuales peligrosas no tiene ninguna relación directa con consumidores de drogas.

Recientemente, varios países de Asia central –en particular, Kazajstán, Kirguistán y Uzbekistán– han comunicado cifras crecientes de personas diagnosticadas de VIH, en su mayoría consumidores de drogas intravenosas. Asia central se encuentra en la encrucijada de las principales rutas de tráfico de drogas entre el Este y el Oeste, y se dice que en algunos lugares la heroína es más barata que el alcohol.

En toda la región, las estimaciones y tendencias se basan casi exclusivamente en la notificación de casos por parte de los servicios sanitarios y la policía, ya que no hay dinero ni infraestructuras adecuadas para efectuar una vigilancia sistemática. Esto suscita la preocupación de que el VIH pueda estar propagándose entre personas que no suelen tener contacto con las autoridades o servicios de pruebas. Por ejemplo, se sabe muy poco sobre cómo afecta la epidemia a los varones que tienen relaciones sexuales con varones, ya que las relaciones sexuales entre varones están fuertemente estigmatizadas y rara vez se reconocen. Sin embargo, las relaciones sexuales entre varones constituyen claramente la vía predominante de transmisión del VIH en países de Europa central como la República Checa, la República de Eslovaquia, Eslovenia y Hungría.

América Latina

Más de 1,6 millones de personas (intervalo: 1,2-2,1 millones) están viviendo con el VIH en América Latina. En 2003, unas 84000 personas (intervalo: 65000-110000) fallecieron a causa del SIDA, mientras que otras 200000 (intervalo: 140000-340000) contrajeron la infección. Entre los jóvenes de 15-24 años de edad, el 0,5% de las mujeres (intervalo: 0,4-0,6%) y el 0,8% de los varones (intervalo: 0,6-0,9%) estaban viviendo con el VIH a finales del mismo año.

En América Latina, la infección por el VIH, más que ser generalizada, tiende a concentrarse prefe-rentemente en grupos de población con un riesgo particular. En la mayoría de los países de América del Sur, casi todas las infecciones están causadas por equipos de inyección de drogas contaminados o por relaciones sexuales entre varones. Las bajas prevalencias nacionales ocultan algunas epidemias muy graves. Por ejemplo, en el Brasil –el país más poblado de la región, y que alberga a más de una de cada cuatro de todas las personas que viven con el VIH– la prevalencia nacional es muy inferior al 1%. Pero se han comunicado niveles de infección superiores al 60% entre consumidores de drogas intravenosas de algunas ciudades. Además, el panorama varía considerablemente de una parte del país a otra. En Puerto Rico, más de la mitad de todas las infecciones ocurridas en 2002 se asociaron al consumo de drogas intravenosas, y más de una cuarta parte se transmitió por vía heterosexual.

En América central, el consumo de drogas intravenosas desempeña un papel menos importante, y el virus se propaga mayoritariamente por vía sexual. Un estudio internacional reciente ha indicado que la prevalencia del VIH entre profesionales femeninas del sexo varía desde menos del 1% en Nicaragua, 2% en Panamá, 4% en El Salvador y 5% en Guatemala hasta más del 10% en Honduras.

Entre los varones que tienen relaciones sexuales con varones, los niveles de infección por el VIH parecen ser uniformemente altos, y oscilan desde el 9% en Nicaragua hasta el 18% en El Salvador (véase figura 10).

Figura 10

Las relaciones sexuales entre varones también constituyen la vía predominante de transmisión en diversos países, especialmente Colombia y el Perú. Sin embargo, las condiciones parecen idóneas para que el virus se propague de forma más generalizada, dado que un gran número de varones que tienen relaciones sexuales con varones también las tienen con mujeres. El Perú es un caso que merece destacarse: en una encuesta entre varones y mujeres jóvenes (18-29 años), el 9% de los varones indicó que al menos una de sus tres últimas parejas sexuales había sido un varón, y no habían utilizado preservativos en el 70% de estos contactos.

El Caribe

Más de 430000 (intervalo: 270 000-760 000) están viviendo con el VIH en el Caribe. En 2003, unas 35 000 personas (intervalo: 23 000-59 000) fallecieron por SIDA y 52 000 (intervalo: 26 000-140 000) contrajeron la infección. Entre los jóvenes de 15-24 años de edad, el 2,9% de las mujeres (intervalo: 2,4-5,8%) y el 1,2% de los varones (intervalo: 1,0-2,2%) estaban viviendo con el VIH a finales del mismo año.

De los siete países de la región, tres presentan niveles nacionales de prevalencia del VIH de como mínimo el 3%: Bahamas, Haití y Trinidad y Tabago. Barbados tiene una prevalencia del VIH del 1,5% (intervalo: 0,4-5,4%) y Cuba, muy por debajo del 1%. La epidemia del Caribe es predominantemente heterosexual y, en muchos lugares, se concentra en profesionales del sexo. Pero el virus también se está propagando entre la población general. El país más afectado es Haití, donde la prevalencia nacional se sitúa en torno al 5,6% (intervalo: 2,5-11,9%). Sin embargo, la propagación del VIH es desigual: la vigilancia centinela revela tasas de prevalencia que van desde el 13% en el noroeste del país hasta el 2-3% en el sur.

Haití comparte la isla La Española con la República Dominicana, que también presenta una grave epidemia de VIH. Sin embargo, en la República Dominicana la elevada prevalencia de hace algunos años ha ido disminuyendo gracias a esfuerzos de prevención eficaces que han alentado a las personas a reducir el número de parejas sexuales y aumentar el uso de preservativos (véase figura 11). Más del 50% de los varones de 15-29 años utilizan preservativos con parejas con las que no cohabitan. En la capital, Santo Domingo, la prevalencia entre mujeres embarazadas descendió desde aproximadamente el 3% en 1995 hasta menos del 1% a finales de 2003. Pero todavía siguen comunicándose niveles elevados en otras partes, que oscilan entre menos del 1% a casi el 5%. En 2000, la prevalencia del VIH en profesionales femeninas del sexo variaba desde el 4,5% en el centro turístico de La Romana, en la provincia oriental, hasta el 12,4% en la provincia sureña de Bani.

Figura 11

Países ricos

Se estima que 1,6 millones de personas (intervalo: 1,1-2,2 millones) están viviendo con el VIH en los países de ingresos elevados. En 2003, aproximadamente 64 000 personas (intervalo: 34 000-140 000) contrajeron la infección y 22 000 (intervalo: 15 000-31 000) fallecieron a causa del SIDA. Entre los jóvenes de 15-24 años de edad, el 0,1% de las mujeres (intervalo: 0,1-0,2%) y el 0,2% de los varones (intervalo: 0,2-0,3%) estaban viviendo con el VIH a finales del mismo año.

En los países de ingresos elevados, a diferencia de otras partes, la gran mayoría de las personas que necesitan tratamiento antirretrovírico tienen acceso a él. Esto significa que sobreviven y se mantienen saludables durante más tiempo que las personas infectadas de otros lugares. En los Estados Unidos de América, las defunciones por SIDA han seguido disminuyendo porque las personas VIH-positivas tienen un acceso generalizado a terapia antirretrovírica. En 2002 se comunicaron 16 371 defunciones por esa enfermedad, lo que supone un descenso respecto a las 19 005 ocurridas en 1998. En Europa occidental, el número de defunciones notificadas entre pacientes con SIDA también ha continuado a la baja: de 3373 en 2001 a 3101 en 2002.

En los Estados Unidos, aproximadamente la mitad de las nuevas infecciones comunicadas en los últimos años ha correspondido a afroamericanos. Este grupo representa el 12% de la población, pero su prevalencia del VIH es 11 veces mayor que la de la población blanca.

En junio de 2000, en la ciudad de Nueva York se inició un nuevo sistema de seguimiento de la epidemia. El sistema añadió la notificación de infecciones por el VIH al sistema preexistente de notificación de casos de SIDA. Un análisis recién publicado del primer año completo de datos desde 2001 ha revelado que más del 1% de la población adulta de la ciudad y casi el 2% de la de Manhattan son VIH-positivos.

En muchos países ricos, las relaciones sexuales entre varones desempeñan un papel importante en la epidemia. Por ejemplo, son la vía más común de transmisión en Alemania, Australia, Canadá, Dinamarca, los Estados Unidos, Grecia y Nueva Zelandia.

En los últimos años, la transmisión heterosexual en el mundo industrializado ha aumentado de forma espectacular. En algunos países de Europa occidental, incluidos Bélgica, Noruega y el Reino Unido, el incremento en las infecciones transmitidas por vía heterosexual afecta preferentemente a personas originarias de países con epidemias generalizadas, sobre todo de África subsahariana. Puesto que los países de Europa occidental con las epidemias más importantes (España e Italia) todavía no tienen sistemas nacionales de notificación del VIH, no está claro si esta tendencia también se está manifestando en otras partes de la región.

El consumo de drogas intravenosas tiene un papel variable en la propagación del VIH en los países de ingresos elevados. En 2002, representó más del 10% de todas las infecciones comunicadas por el VIH en Europa occidental (en Portugal fue responsable de más del 50% de los casos). En el Canadá y los Estados Unidos, aproximadamente el 25% de las infecciones por el VIH se atribuye al consumo de drogas intravenosas. Las infecciones transmitidas por equipos de inyección contaminados son particularmente frecuentes entre las poblaciones indígenas, que son a menudo los habitantes más pobres y más marginados del mundo industrializado.