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El impacto del SIDA sobre las personas y sociedades |
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«El desarrollo humano significa crear un entorno en el que las personas puedan hacer plenamente realidad sus posibilidades y vivir en forma productiva y creadora de acuerdo con sus necesidades e intereses (...) Las capacidades esenciales para el desarrollo humano son vivir una vida larga y sana, adquirir conocimientos, tener acceso a los recursos necesarios para alcanzar un nivel de vida decoroso y poder participar en la vida de la comunidad. Sin ellas, sencillamente no se dispone de muchas opciones ni se llega a tener acceso a muchas oportunidades que brinda la vida.» (PNUD, 2001) |
Tanto en contextos de alta como de baja prevalencia, el VIH y el SIDA están socavando el desarrollo humano. Por consiguiente, es necesario examinar la dinámica de la epidemia desde una perspectiva del desarrollo humano. Esto significa enfocar el análisis y las recomendaciones de política en las personas más que en el virus.
A nivel mundial, la epidemia sigue actuando como un arma devastadora para los individuos y las familias. En los países más afectados está erosionando décadas de progreso económico, social y sanitario, y ha reducido la esperanza de vida en más de dos decenios, ha frenado el crecimiento económico, ha agudizado la pobreza y ha favorecido y exacerbado la escasez crónica de alimentos.
En los países de África subsahariana con una alta prevalencia, la epidemia está teniendo repercusiones muy graves en los hogares y comunidades. La mayoría de los estudios pone de manifiesto un impacto macroeconómico aparentemente discreto, de modo que esos países están perdiendo en promedio entre el 1% y el 2% de su crecimiento económico anual. Pero los efectos resultantes sobre los ingresos y gastos de los gobiernos debilitarán la capacidad de éstos para emprender una respuesta eficaz y, de hecho, para avanzar hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).
Los países de África meridional se enfrentan a una crisis creciente de capacidad humana. Ya estaban perdiendo personal calificado esencial para que los gobiernos suministren servicios públicos básicos, y ahora el SIDA no hace sino exacerbar esta crisis. Cada vez más, los países son incapaces de cumplir sus compromisos actuales de servicio social, y mucho menos de movilizar el personal y los recursos necesarios para una respuesta eficaz.
En algunos países de África meridional, la prevalencia del VIH sigue creciendo más allá de los niveles que anteriormente se habían creído posibles. Esto significa que en los países afectados se necesitan con más urgencia que nunca respuestas multisectoriales extraordinarias. Con el fin de vislumbrar el futuro, el ONUSIDA y sus asociados han emprendido el proyecto «El SIDA en África: escenario hipotético para el futuro», una iniciativa innovadora que aprovecha el conocimiento experto en creación de marcos hipotéticos ofrecido por la Global Business Environment Division de Shell International Limited y en la que participan 50 personas africanas de todos los estamentos. Se están desarrollando escenarios alternativos para el año 2025 considerando las dinámicas subyacentes del SIDA que configuran las economías y sociedades. El proyecto pretende ayudar a los formuladores de políticas a evaluar sus postulados y acciones actuales, y a adaptar su curso para orientar de forma más positiva el futuro.
Actualización de los progresos realizados en la respuesta mundial a la epidemia de SIDA, 2004El impacto sobre los países se agravará antes de mejorar
Fuente: Informe sobre los progresos realizados en la respuesta mundial a la epidemia de VIH/SIDA, ONUSIDA, 2003; Coverage of selected services for HIV/AIDS prevention and care in low- and middle-income countries in 2003, Policy Project, 2004; Timaeus y Jassen, 2003. |
África subsahariana tiene la prevalencia del VIH más elevada del mundo, y se enfrenta a su mayor impacto demográfico. En los países más afectados de África oriental y meridional, la probabilidad de que un adolescente de 15 años fallezca antes de alcanzar la edad de 60 años ha aumentado de forma impresionante. En algunos países, hasta el 60% de los jóvenes que ahora tienen 15 años no cumplirán su sexagésimo aniversario (Timaeus y Jassen, 2003).
El impacto del VIH sobre la mortalidad en adultos alcanza su cota máxima entre los 20 y los 30 años, y proporcionalmente es mayor en las mujeres que en los varones. En los países de ingresos bajos y medianos, las tasas de mortalidad de las personas de 15-49 años que viven con el VIH son actualmente 20 veces mayores que las de las personas con el VIH en los países industrializados. Esto guarda relación con las diferencias abismales que existen en el acceso a la terapia antirretrovírica. En los países de ingresos bajos y medianos, la mortalidad varía generalmente entre dos y cinco defunciones por 1000 personas-años entre los individuos en la segunda y tercera décadas de vida. Sin embargo, las personas infectadas por el VIH en esos grupos de edad presentan tasas de mortalidad de 25-120 por 1000 personas-años, que llegan hasta 90-200 por 1000 personas-años entre los individuos de 40-50 años (Porter y Zaba, 2004).
Hasta hace poco, los países de ingresos bajos y medianos habían prolongado de forma significativa su esperanza de vida. No obstante, desde 1999, como consecuencia principalmente del SIDA, la esperanza de vida promedio ha descendido en 38 países. En siete países africanos donde la prevalencia del VIH supera el 20%, la esperanza de vida promedio de una persona nacida entre 1995 y 2000 es actualmente de 49 años, 13 años menos que en ausencia del SIDA. En Swazilandia, Zambia y Zimbabwe cabe prever que, a falta de tratamiento antirretrovírico, la esperanza de vida promedio de las personas nacidas durante la próxima década disminuya por debajo de los 35 años (División de Población de las Naciones Unidas, 2003).
A menos que la respuesta al SIDA se refuerce drásticamente, en 2025, 38 países africanos tendrán poblaciones un 14% menores de lo previsible en ausencia del SIDA. En los siete países donde la prevalencia supera el 20%, las proyecciones indican que la población será más de un tercio menor a causa de la epidemia (División de Población de las Naciones Unidas, 2003).
El VIH no se distribuye por igual entre las poblaciones nacionales. Muy al contrario, afecta principalmente a los jóvenes, y en particular a las mujeres. Esto significa que la epidemia está alterando profundamente las estructuras familiares y demográficas de los países más afectados. En condiciones normales, las poblaciones nacionales pueden describirse gráficamente como una pirámide. A medida que madura la epidemia en los países de alta prevalencia, aparecen nuevas tendencias. Por ejemplo, si la epidemia de Sudáfrica sigue el curso actual, la estructura de su población se distorsionará: habrá muchas menos personas en la edad adulta media, y menos mujeres que varones de 30-50 años.
El impacto de la epidemia sobre las mujeres y muchachas es especialmente acusado. La mayoría de las mujeres en los países más afectados se enfrenta a graves desventajas económicas, jurídicas, culturales y sociales, que incrementan aún más su vulnerabilidad al impacto de la epidemia (véanse los recuadros que aparecen al comienzo de cada capítulo).
En muchos países, las mujeres son las cuidadoras, productoras y protectoras de la vida familiar. Esto significa que soportan la carga más pesada del SIDA. Las familias pueden retirar a las muchachas de la escuela para que cuiden a parientes enfermos con el VIH. Las mujeres ancianas deben sobrellevar a menudo la carga asistencial cuando enferman sus propios hijos adultos. Más tarde pueden convertirse en los padres suplentes de sus nietos desvalidos. Las mujeres jóvenes que enviudan a causa del SIDA pueden perder su tierra y sus propiedades después del fallecimiento del esposo, independientemente de que existan o no leyes de sucesión concebidas para protegerlas. A menudo recae sobre las viudas la responsabilidad de ganarse el sustento de la familia, y tal vez no sean capaces de arreglárselas por sí solas. En consecuencia, algunas se ven obligadas a mantener relaciones sexuales a cambio de alimentos u otros productos básicos.
Cuando enferma el cabeza de familia masculino, las mujeres invariablemente asumen las nuevas tareas asistenciales. Cuidar a un paciente de SIDA es arduo y exige mucho tiempo, y más aún cuando esto se suma a otras obligaciones domésticas. La carga de los cuidadores es especialmente pesada cuando hay que ir a buscar el agua lejos y las tareas de lavado y saneamiento no pueden efectuarse en casa o cerca de ella. Sudáfrica ilustra de forma fehaciente este problema. Es uno de los países más desarrollados del continente. Sin embargo, una encuesta de 2002 en hogares afectados por el SIDA puso de manifiesto que menos de la mitad tenían agua corriente en la vivienda y que casi una cuarta parte de los hogares rurales carecían de aseo (Steinberg et al., 2002).
El estigma tiene repercusiones concretas para las personas que viven con el VIH. El apoyo y la solidaridad de la familia no pueden darse por supuestos. Una mujer que revele su estado serológico respecto al VIH puede ser estigmatizada y rechazada por la familia. En la mayoría de los casos, las mujeres son los primeros miembros de la familia a quienes se diagnostica el VIH, y pueden ser acusadas de propagar el virus al resto de sus componentes.
A nivel nacional, los efectos económicos y demográficos de la epidemia han recibido una atención sustancial por parte de los medios de comunicación y el mundo académico. No obstante, el impacto a menudo catastrófico de la epidemia sobre los hogares afectados por el VIH merece un mayor esfuerzo de análisis y política. En algunos de los países más afectados, antes incluso de que la epidemia de SIDA empezara a mostrar su impacto, los niveles de vida de los pobres ya se estaban deteriorando notablemente. La epidemia conduce esos hogares hasta el extremo de la miseria.
Por ejemplo, en la dubitativa economía de Zambia, el PIB por habitante disminuyó más del 20% entre 1980 y 1999 (de US$ 505 a US$ 370). Durante el mismo periodo, la ingesta diaria promedio de calorías por persona descendió de 2273 a 1934 (UNCTAD, 2002). En medio de este deterioro progresivo, los hogares pobres tienen una capacidad limitada para superar nuevas adversidades. Tampoco hay recursos para ayudar a otros. Muchos de esos hogares no sobreviven. Después del fallecimiento de uno o ambos padres, los niños se reparten entre los parientes o miembros de la comunidad.
La naturaleza y gravedad del VIH en un hogar dependen del alcance e intensidad de la epidemia circundante. En el momento actual, los hogares de África subsahariana son los más afectados por el SIDA. Pero la epidemia no discrimina. Asola hogares y comunidades en todas partes, incluso en países con una prevalencia nacional comparativamente baja. Por ejemplo, un estudio efectuado para el Grupo Temático de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA en China halló impactos económicos y psicológicos significativos en las familias afectadas por el SIDA. También puso de manifiesto la necesidad de aumentos rápidos en el gasto del sector sanitario (Yuan et al., 2002).
Durante los últimos 10-15 años, muchos de los servicios sociales de los países más afectados han cerrado sus puertas o han pasado a ser menos accesibles, los niveles de ingresos y de empleo formal se han desplomado, y las guerras y las migraciones masivas de población han desbaratado la estabilidad social. En toda África subsahariana, aparte del SIDA, están aumentando otras enfermedades potencialmente mortales, como la tuberculosis y el paludismo. En este contexto de deterioro progresivo, los hogares y comunidades pobres están luchando con todas sus fuerzas para afrontar la epidemia (Mutangadura, 2000).
En los últimos años, han aumentado los niveles de prevalencia de muchos países de África meridional. Además, empieza a hacerse visible el impacto de una elevada prevalencia y a largo plazo en África oriental, impacto que supone a menudo una conmoción extrema para los hogares afectados que luchan contra estas crisis.
Los hogares pobres corren un riesgo especial de perder su viabilidad económica y social, lo que, en último extremo, supondrá su disolución y la migración de los niños a otras partes (Rugalema, 2000; Akintola y Quinlan, 2003). Los hogares afectados por el SIDA también parecen tener mayores probabilidades de sufrir pobreza extrema que los hogares no afectados, y los padres ancianos que pierden a sus hijos adultos a causa del SIDA son excepcionalmente proclives a la indigencia (Rugalema, 1998).
Mayores necesidades en la «economía asistencial y doméstica»«Economía asistencial y doméstica» es el término que se utiliza para denominar el trabajo no remunerado que se realiza en casa, generalmente a cargo de las mujeres. A medida que la epidemia se agudiza cada vez más, la carga de trabajo no remunerado de las mujeres aumenta de forma abrumadora. Se estima que, en África subsahariana, el 90 % de los cuidados relacionados con el SIDA tiene lugar en los hogares, lo que supone una presión extraordinaria sobre las mujeres que deben cuidar a los hijos y obtener algunos ingresos o mantener cultivos de subsistencia. Para ayudarles a afrontar la situación, los cuidadores necesitan programas de apoyo, así como políticas nacionales y macroeconómicas concebidas para mitigar estos impactos. La carga asistencial también debería redistribuirse entre hombres y mujeres (Ogden y Esim, 2003) (véase el capítulo «Finanzas»). |
En los años 1990, un estudio comparativo hizo un seguimiento de 300 hogares afectados por el SIDA en Burundi, Côte d’Ivoire y Haití. Se observó un descenso progresivo en el número de miembros económicamente activos por hogar. Esto iba seguido habitualmente por una reducción del consumo doméstico por habitante (División de Población de las Naciones Unidas, 2003). En Sudáfrica y Zambia, varios estudios de hogares afectados por el SIDA –la mayoría ya pobres de por sí—pusieron de manifiesto que el afrontamiento de las enfermedades relacionadas con el SIDA se traducía en un descenso de los ingresos mensuales del 66-80% (Steinberg et al., 2002; Barnett y Whiteside, 2002). En Tailandia, un estudio de 1997 encontró que, cuando fallecía por SIDA una persona con empleo estable, la pérdida de ingresos domésticos durante toda la vida era más de un 20% superior a la de hogares con defunciones no relacionadas con el SIDA (Pitayanon et al., 1997).
Entre 1999 y 2001, la desnutrición afectó a 842 millones de personas en todo el mundo, el 95% de ellas en países de ingresos bajos y medianos. África subsahariana acoge al 11% de la población mundial y el 24% de las personas desnutridas. Esto significa que la epidemia se está propagando en un contexto dominado por la malnutrición crónica y la inseguridad alimentaria.
En realidad, el SIDA está intensificando la escasez de alimentos crónica. La epidemia causa la pérdida de mano de obra agrícola y agota los ingresos de familias que en una situación normal podrían adquirir alimentos. En Zambia, las investigaciones indican que los hogares más pobres económicamente activos dependen en gran medida de los ingresos en metálico para la compra de alimentos (Grupo de Economía Alimentaria, 2001). Cuando aumenta el precio de los alimentos, las familias pobres son las más perjudicadas.
En los países con una alta prevalencia del VIH se ha creado un círculo vicioso entre escasez de alimentos, malnutrición y SIDA (FAO, 2001). En Zimbabwe, la prevalencia del VIH en la población adulta es aproximadamente del 25%. En 2000, el SIDA arrebató al país entre el 5% y el 10% de su fuerza laboral agrícola. La FAO proyecta que, en 2020, la pérdida de mano de obra agrícola se acercará al 25%. En Malawi, los hogares en los que habían fallecido mujeres menores de 60 años tenían el doble de probabilidades de experimentar un déficit alimentario, en comparación con hogares en los que habían fallecido varones de la misma edad (SADC, 2003). En Uganda, las investigaciones realizadas durante los años 1990 demostraron que la inseguridad alimentaria y la malnutrición eran los problemas más graves para muchos hogares afectados por el SIDA y encabezados por mujeres.
La inseguridad alimentaria es especialmente perjudicial para las personas que viven con el VIH, ya que esas personas necesitan más calorías que los individuos no infectados. Además, las personas malnutridas e infectadas por el VIH progresan con mayor rapidez al SIDA (Harvey, 2003). Los programas generales de seguridad alimentaria y nutrición deben incorporar medidas específicas de prevención del VIH, asistencia nutricional y mitigación del SIDA (FAO, 2003c).
«En toda la región, la gente camina por un fino alambre entre la vida y la muerte. La combinación de hambre generalizada, pobreza crónica y pandemia de VIH/SIDA es devastadora y puede conducir pronto a una catástrofe. Las insuficiencias de las políticas y la mala administración no han hecho sino exacerbar una situación ya grave de por sí.» - James Morris, Director Ejecutivo, Programa Mundial de Alimentos, julio de 2002. |
Las crisis alimentarias que asolaron África meridional durante 2002-2003 ilustran el impacto potencial futuro de la epidemia en los países más afectados. En seis de los 10 países con la máxima prevalencia –Lesotho, Malawi, Mozambique, Swazilandia, Zambia y Zimbabwe–, más de 15 millones de personas necesitaron ayuda alimentaria de emergencia a causa de hambrunas generalizadas, tanto agudas como crónicas. En esencia, la epidemia de África meridional ofrece un ejemplo vívido del efecto amplificador del SIDA sobre la pobreza, las desigualdades por razón de sexo y la debilidad de las instituciones nacionales.
Al principio, la escasez de alimentos fue la consecuencia de unas condiciones climatológicas calamitosas y una serie de errores de política y gobierno que influyeron negativamente en la producción de alimentos antes de que estallara la crisis (Harvey, 2003; Wiggins, 2003). El SIDA agravó aún más la situación. En Malawi, Zambia y Zimbabwe, los hogares con adultos enfermos crónicos, defunciones recientes y huérfanos sufrieron reducciones notables en la producción agrícola y la generación de ingresos (SADC, 2003).
Los hogares abordan la devastación de la epidemia de formas muy diversas. En Kagera (Tanzanía), los hogares que habían sufrido una pérdida incorporaban como mínimo a otro miembro, quizá por la disposición de la familia extensa a prestar ayuda (Banco Mundial, 1999). En otras partes, como en Rakai (Uganda), los hogares se reducían de forma considerable –posiblemente porque los niños quedaban bajo la tutela de parientes– o los adultos dejaban de buscar empleo (Banco Mundial, 1999).
El impacto doméstico del SIDA puede ser especialmente acusado cuando la persona infectada es una mujer adulta. En todos los países de ingresos bajos y medianos, las mujeres y muchachas asumen la mayor parte del trabajo de transmisión social. Alimentan y crían a los hijos, se ocupan de las labores domésticas y cuidan a los enfermos. En las sociedades definidas por sistemas de migración de mano de obra extensiva –incluidos muchos de los países más afectados por la epidemia de SIDA en África meridional–, las mujeres constituyen la cabeza visible de la mayoría de los hogares, sobre todo en las zonas rurales. En Sudáfrica, un estudio puso de relieve que casi las tres cuartas partes de los hogares afectados por el SIDA estaban encabezados por mujeres. Una proporción significativa de esas mujeres estaba luchando, además, contra enfermedades relacionadas con el SIDA (Steinberg et al., 2002).
El SIDA exacerba la crisis alimentaria: una conmoción de otra naturalezaLos hogares y familias afectados por el SIDA experimentan de forma distinta los periodos de hambruna y falta de alimentos. Normalmente, las crisis alimentarias pueden preverse con una cierta antelación. Dentro de los límites de sus recursos y oportunidades, la mayoría de las familias puede aprovechar experiencias pasadas y conocimientos transmitidos de generaciones anteriores para asegurar su futura viabilidad. Sin embargo, los hogares afectados por el SIDA tienen una capacidad reducida de abordar la situación. Por ejemplo, el SIDA suele concentrarse en núcleos familiares, y generalmente afecta a individuos que se encuentran en las etapas más productivas y en edad reproductiva de la vida. Después se infectan las parejas y los hijos, que son incapaces de compensar la enfermedad del sostén principal o de los cuidadores de la familia (Baylies, 2002). Debido a la enfermedad, es posible que las familias planten cultivos que requieren menos trabajo pero que no producen ingresos en efectivo, de modo que disponen de menos dinero para comprar alimentos. Asimismo, los alimentos almacenados pueden ser menos nutritivos. El cuidado de los familiares enfermos tiende a reducir aún más la capacidad de buscar otras fuentes de sustento. |
En Manicaland (Zimbabwe), cuando una mujer fallece por SIDA, el hogar se disuelve en dos de cada tres casos (Mutangadura, 2000). Gran parte de la carga generada por el fallecimiento de una mujer adulta pasa a otras mujeres, generalmente ancianas, que aceptan acoger a los niños. Es habitual que la madre de acogida tenga opciones laborales limitadas y dependa de actividades infomales y mal remuneradas para cubrir los gastos de la familia recién ampliada (Mutangadura, 2000).
«El SIDA socava la capacidad de adaptación de la que dependen los hogares y comunidades para afrontar los periodos difíciles. Ante una conmoción externa, los hogares pobres responden con una diversidad de estrategias, como modificar las actividades de generación de ingresos y los patrones de consumo, aparte de recurrir al apoyo familiar y comunitario. El SIDA asesta un golpe a los adultos productivos, el componente con mayores probabilidades de resultar útil durante una época de crisis.» (ONUSIDA, 2003) |
En Camboya, un estudio reciente a cargo de la Alianza de ONG Khmers sobre el VIH/SIDA y Family Health International reveló que aproximadamente uno de cada cinco niños de familias afectadas por el SIDA había empezado a trabajar durante los seis meses previos con el fin de ayudar a la familia. Uno de cada tres había proporcionado cuidados o asumido tareas domésticas importantes. Muchos habían dejado la escuela, habían sacrificado sus propias necesidades de comida y ropa, o habían sido enviados lejos de su hogar. Además, todos los niños estaban expuestos a altos niveles de estigma y estrés psicosocial. Las muchachas eran más vulnerables que los muchachos.
La respuesta de un hogar afectado por el SIDA depende de los recursos que pueda conseguir. Las familias agotan sus ahorros y, en la medida de lo posible, piden dinero prestado o buscan el apoyo de la familia extensa (FAO, 2003a). Es frecuente, sin embargo, que esos hogares tengan unos ahorros limitados y carezcan de posibilidades de acceder a crédito o seguros. Esto significa que deben confiar exclusivamente en su fuerza laboral para resarcir los ingresos perdidos (Beegle, 2003). Las respuestas domésticas también pueden diferir entre las zonas urbanas y rurales. En contextos urbanos, las familias recurren a menudo a préstamos informales o gastan sus ahorros. En zonas rurales, suelen vender sus pertenencias, migran o dependen del trabajo de los hijos (Mutangadura, 2000).
Durante las épocas de plantación o cosecha, las consideraciones económicas obligan con frecuencia a las familias pobres a suspender o retrasar la prestación de cuidados con el fin de obtener algunos ingresos o asegurar el sustento de la familia. Si estas consideraciones económicas a corto plazo prevalecen sobre las preocupaciones continuadas de salud, puede resultar amenazada la viabilidad a largo plazo de un hogar (Sauerborn et al., 1996).
Algunos estudios indican que las familias pueden recuperar en parte sus niveles previos de consumo. Esto sugiere que los hogares son capaces de desarrollar gradualmente mecanismos de afrontamiento. Sin embargo, ese afrontamiento tiene lugar en un contexto más amplio de empobrecimiento familiar y exclusión social (Barnett y Whiteside, 2002).
Con frecuencia, los hogares afectados por el SIDA comparten las tareas y obligaciones entre los miembros supervivientes (Barnett y Whiteside, 2002). En Tanzanía, las mujeres con esposos enfermos dedican a labores agrícolas o generadoras de ingresos hasta un 45% menos de tiempo del que empleaban antes de que irrumpiera la enfermedad (División de Población de las Naciones Unidas, 2003).
Para cubrir los mayores costos médicos relacionados con el SIDA, los hogares reducen a menudo el gasto en alimentos, vivienda, ropa y artículos de aseo (Banco Mundial, 1999). En promedio, los gastos relacionados con la asistencia del SIDA pueden absorber un tercio de los ingresos mensuales totales del hogar (Steinberg et al., 2002). En un estudio sudafricano se observó que más del 5% de los hogares afectados por el SIDA se veían obligados a gastar menos en alimentos con el fin de cubrir el aumento de costos. Este hallazgo resulta aún más preocupante porque casi el 50% de los hogares indicaron que ya estaban experimentando carencias alimentarias (Steinberg et al., 2002). En la provincia sudafricana de Free State, un estudio a largo plazo ha comunicado que los hogares afectados por el SIDA mantienen los gastos en alimentos, salud y alquiler reduciendo los dedicados a ropa y educación (Bachmann y Booysen, 2003). Es frecuente, asimismo, que las familias gasten más en funerales y entierros que en asistencia médica (Banco Mundial, 1999).
Para empeorar aún más las cosas, muchas familias venden bienes con el fin de cubrir los costos asociados al SIDA. La liquidación de bienes suele empezar con la venta de artículos no esenciales, pero puede progresar rápidamente hasta la venta de bienes productivos fundamentales. En Chiang Mai (Tailandia), el 41% de los hogares afectados por el SIDA indicaron que habían vendido tierra, y el 24% estaban endeudados. En hogares rurales de Burkina Faso, la venta de ganado y la reorganización del trabajo doméstico eran las respuestas habituales a una enfermedad grave (Sauerborn et al., 1996). Una vez desposeídos de bienes productivos, disminuyen las posibilidades de que los hogares puedan recuperarse y reconstruir su medio de sustento. Esto conduce al riesgo de un deslizamiento terminal hacia la indigencia y el colapso.
Los hogares afectados por el SIDA dependen en gran medida de los sistemas de apoyo familiares y comunitarios para afrontar el impacto económico de la epidemia. Estas redes prestan dinero, proporcionan alimentos y colaboran en el trabajo y el cuidado de los niños. Cuando los hogares rurales se enfrentan a los retos emparejados del SIDA y la escasez de alimentos, los miembros urbanos de la familia suelen enviar dinero o alimentos. A la inversa, las familias rurales proporcionan alimentos a los miembros urbanos o los invitan a reintegrarse en el hogar.
Las estructuras de apoyo comunitario incluyen clubes de ahorro, sociedades de ayuda para los entierros, planes de ahorro de cereales, asociaciones prestamistas y planes de intercambio de trabajo (Mutangadura, 2000). Pero los sistemas de apoyo familiares y comunitarios no siempre están disponibles para los hogares más pobres, que carecen de los medios y el tiempo para invertir lo suficiente en acuerdos de reciprocidad (Adams, 1993). En concreto, los hogares pobres encabezados por mujeres no suelen tener acceso a estas redes.
En general, los hogares más ricos tienen mayor acceso a redes de reciprocidad que los hogares más pobres (Baylies, 2002). Pero, aunque funcionen bien, las redes familiares y comunitarias pocas veces tienen la capacidad de satisfacer las necesidades de los hogares vulnerables afectados por el SIDA. Por ejemplo, en Manicaland (Zimbabwe) los hogares más pobres reciben ayuda en forma de alimentos, ropa y trabajo, pero no tienen apoyo para pagar las matrículas escolares o la asistencia sanitaria, ni tampoco los alquileres (Mutangadura, 2000).
Se requiere una combinación de iniciativas para fortalecer la capacidad de afrontamiento de los hogares afectados por el SIDA con el fin de que puedan abordar los desafíos complejos e interrelacionados a los que se enfrentan (Nalugoda et al., 1997; Lundberg et al., 2000). Los expertos en desarrollo debaten desde hace tiempo las ventajas relativas de las medidas de reducción de la pobreza orientadas en contraposición a las medidas de reducción de la pobreza diversificadas. La epidemia afecta ambos aspectos: muchas situaciones domésticas de emergencia requieren una acción enfocada, mientras que el empobrecimiento crea problemas de desarrollo a largo plazo.
El informe de 2003 presentando ante la Junta de Jefes Ejecutivos del Sistema de las Naciones Unidas (ONUSIDA/JJE, 2003) recomendaba 11 medidas programáticas para las organizaciones de las Naciones Unidas en África oriental y meridional. En concreto:
Los programas de bienestar social pueden ser útiles, y deberían enfocarse especialmente en los hogares y comunidades más necesitados y vulnerables. Ciertas instituciones locales, como dispensarios de salud, podrían identificar y obtener ayuda para hogares empobrecidos que luchan contra enfermedades graves. Algunas medidas especiales de asistencia podrían incluir visitas a domicilio, apoyo alimentario y nutricional, gratuidad de las matrículas escolares, etc. (Sauerborn et al., 1996). Otras iniciativas orientadas necesarias son programas de base comunitaria para proporcionar asistencia económica directa a las familias, de modo que no tengan que vender bienes productivos para hacer frente a los costos del SIDA.
Reducir el estigma y la discriminación es un requisito indisociable de la prestación de ayuda a los hogares afectados por el VIH. El estigma causa a veces vergüenza o miedo de ostracismo, y disuade a las familias de solicitar y recibir asistencia comunitaria. En Sudáfrica, un estudio comprobó que sólo un tercio de los encuestados que habían revelado su estado VIH-positivo recibieron una respuesta de apoyo por parte de sus comunidades. Uno de cada 10 dijo que encontró hostilidad y rechazo rotundos (Steinberg et al., 2002).
Se requieren programas para construir y reforzar infraestructuras básicas, especialmente en materia de abastecimiento de agua y saneamiento; reducir las cargas cotidianas de los cuidadores, y aumentar la capacidad de los hogares para afrontar la carga impuesta por el SIDA. Otras estrategias generales incluyen programas para proporcionar a los niños pagos de ayuda o comidas escolares. Se necesitan, asimismo, programas de bienestar social para los ancianos, en particular aquellos que están criando a sus nietos.
Las iniciativas de generación de ingresos que abordan la vulnerabilidad económica especial de las mujeres son una parte integral de la respuesta al SIDA. En primer lugar, las circunstancias de empobrecimiento que viven las mujeres dentro de los hogares afectados por el SIDA requieren alivio urgente y fácilmente disponible. Además, deben ampliarse los programas de microcréditos que ofrecen tipos de interés razonables. Otras estrategias que beneficiarían a las mujeres son: seguros de defunción que cubran los costos funerarios para pacientes en estado terminal; modalidades de ahorro flexibles, y préstamos de emergencia. Estas iniciativas apoyan a todo el hogar, algo imprescindible dado que las investigaciones indican que las mujeres de los países de ingresos bajos y medianos dedican cualquier ingreso adicional a cubrir las necesidades de sus hijos (Hunter y Williamson, 1997).
El impacto profundo y polifacético de la epidemia sobre los hogares y comunidades exige imperiosamente abordar el SIDA dentro de un contexto de reducción de la pobreza. Hasta ahora, pocos países han incorporado componentes significativos del SIDA en sus planes de reducción de la pobreza (véase el capítulo «Finanzas»).
Un sector agrícola próspero es capital para el bienestar y la autosuficiencia de los países de ingresos bajos y medianos. La agricultura influye en la seguridad alimentaria, el destino de las economías nacionales y la sostenibilidad de los recursos ambientales. En África representa el 24% del producto interior bruto (PIB), el 40% de los ingresos en divisa extranjera y el 70% de los puestos de trabajo. En 2000, alrededor del 56% de los africanos (más de 430 millones de personas) se dedicaban a la agricultura.
Por desgracia, la epidemia ataca la base misma de la agricultura, especialmente en los países más afectados: infecta y luego mata prematuramente a un gran número de trabajadores agrícolas. Esto provoca la pérdida de mano de obra; disminución de los ingresos agrícolas y de los bienes familiares, y reducción de la seguridad alimentaria a nivel de hogar (Topouzis, 2003). La Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) estima que, en 2020, el SIDA se habrá cobrado la vida de como mínimo una quinta parte de los trabajadores agrícolas en la mayoría de los países de África meridional (Villareal, 2003; FAO, 2003b).
Esta pérdida de fuerza laboral es crítica. Cuando una o dos cosechas básicas tienen que plantarse y recogerse en épocas específicas, la pérdida de tan sólo unos pocos trabajadores durante esos periodos puede mermar la producción (Bollinger y Stover, 1999). Los hogares intentan adaptarse cultivando parcelas de tierra más pequeñas; limitando las tareas de escarda, reparación de cercas y conservación de los canales de riego, o dejando pastar libremente al ganado. A menudo la tierra queda en barbecho, con la consiguiente erosión y degradación, y el ganado que no puede atenderse se vuelve más vulnerable a las enfermedades, los depredadores y el robo (Barnett y Whiteside, 2002). En un estudio efectuado en Uganda, casi la mitad de los encuestados dijeron que la falta de mano de obra relacionada con el SIDA los había obligado a reducir la variedad de cosechas que cultivaban (Asingwire, 1996).
En las comunidades rurales, las desigualdades por razón de sexo también acrecientan el impacto agrícola de la epidemia. En Tanzanía, las mujeres con esposos gravemente enfermos dedicaban hasta un 50% menos de tiempo a las labores agrícolas (Rugalema, 1998). Después del fallecimiento de un varón adulto, los hogares acostumbran a optar por cultivos de subsistencia, suprimiendo los cultivos de mayor valor de los que solían ocuparse los hombres (Yamano y Jayne, 2002). En muchas sociedades, las mujeres no tienen derecho legal, ni siquiera consuetudinario, a la tierra, ganado u otros bienes fundamentales, y las viudas pueden perder lo que han ayudado a crear o mantener.
En los países muy afectados, las causas de la inseguridad alimentaria son múltiples, complejas e interrelacionadas. Entre los factores críticos cabe citar: políticas agrícolas, comerciales y macroeconómicas; sistemas de tenencia y herencia de la tierra; patrones climáticos, y capacidad del Estado para proporcionar servicios indispensables de apoyo a las zonas rurales (Barnett y Whiteside, 2002). Conforme progrese la epidemia, es probable que se agrave la inseguridad alimentaria crónica. Cualquier respuesta tiene que basarse en una comprensión de cómo los hogares obtienen su sustento; también debe abordar el mayor número posible de factores agravantes e integrar el SIDA en políticas y programas dirigidos a conseguir la seguridad alimentaria y el desarrollo rural. Esto creará una defensa a largo plazo contra la hambruna y el SIDA.
Una prioridad urgente consiste en emprender iniciativas que permitan que las personas con el VIH permanezcan saludables durante el mayor tiempo posible; por ejemplo, proporcionándoles terapia antirretrovírica, tratamiento para la tuberculosis y apoyo nutricional. Este tipo de iniciativas ayuda a los hogares afectados por el SIDA a conservar o recuperar sus medios de sustento (Baylies, 2002). Otras respuestas útiles serían fomentar la plantación de cosechas que requieran menos mano de obra pero que proporcionen alimentos nutritivos; potenciar los programas de comida en las escuelas, y garantizar el derecho de las mujeres y los niños a conservar la tierra y los bienes. En consecuencia, deben reformarse las leyes para reconocer el derecho de las mujeres a heredar la tierra. Asimismo, se requieren mecanismos eficaces de aplicación a nivel local que aseguren la observancia de tales leyes (FAO, 2003a).
El impacto de la epidemia sobre la educación tiene implicaciones de gran alcance para el desarrollo a largo plazo. A nivel mundial, el SIDA constituye un obstáculo significativo para que los niños alcancen el acceso universal a la enseñanza primaria en 2015, un objetivo fundamental tanto de la iniciativa «Educación para todos» (UNESCO, 2000) como de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (Naciones Unidas, 2001). Según las estimaciones de la UNESCO, es improbable que 55 países sean capaces de ofrecer enseñanza primaria universal en 2015; 28 de ellos figuran entre los 45 países más afectados por el SIDA (UNESCO, 2002). Se estima en US$ 1000 millones anuales el costo neto adicional de contrarrestar las consecuencias del SIDA (es decir, la pérdida y el absentismo de maestros, más los incentivos para mantener escolarizados a los niños huérfanos y vulnerables).
La epidemia debilita la calidad de la formación y educación, lo que significa que menos personas se beneficiarán de un buen nivel de educación escolar y universitaria. También acelera el impacto de la «fuga de cerebros» preexistente. Aun así, las respuestas a estos problemas son deslavazadas: la necesidad desborda claramente la capacidad de los ministerios, sobresaturados y con escasos recursos. Muchos ministerios de educación están añadiendo la prevención del VIH a sus programas escolares, lo que constituye un paso importante para una respuesta satisfactoria al SIDA. Sin embargo, muy pocos están examinando el impacto de la epidemia sobre el propio sistema educativo o han emprendido acciones pertinentes.
Los maestros y profesores pertenecen al grupo de población más afectado por el VIH, aunque los patrones de vulnerabilidad difieren entre los países. Por ejemplo, en Botswana, Malawi y Uganda, las tasas de mortalidad en maestros eran comparables a grandes rasgos con las de la población general, aunque eran mayores entre los maestros varones y los de enseñanza primaria (Bennell et al., 2002). En Zimbabwe, los maestros masculinos y femeninos presentan tasas de infección similares a las de la población general; es decir, aproximadamente un 19% para los varones y un 28% para las mujeres (Gregson et al., 2001). En KwaZulu-Natal (Sudáfrica), la mortalidad entre maestros varía significativamente según los grupos de edad (Badcock-Walters et al., 2003).
En Kenya, Uganda, Swazilandia, Zambia y Zimbabwe, cabe prever que la epidemia contribuya significativamente a futuras carencias de maestros de primaria (Goliber, 2000; Malaney, 2000; Ministerio de Educación de Swazilandia, 1999). Sin una planificación anticipada y a largo plazo, esos países tendrán grandes dificultades para cumplir sus objetivos de matriculación escolar. Por ejemplo, si Namibia continúa formando maestros al ritmo actual (unos 1000 al año) y mantiene la relación deseada de un maestro por cada 34 alumnos de primaria, el déficit de maestros aumentará de 1000 en 2001 a más de 7000 en 2010 (Malaney, 2000).
Esto tiene implicaciones importantes para los planificadores y subraya la necesidad de que los sistemas educativos recopilen datos precisos acerca del impacto de la epidemia sobre el personal. Esos datos son imprescindibles a fin de planificar estrategias de reclutamiento y formación y crear presupuestos de asistencia sanitaria para el personal docente cuando aumenten las opciones de tratamiento y las fuentes de financiación.
Pero el SIDA no es la única causa de la pérdida de maestros. Un estudio reciente constató que los salarios exiguos y la baja moral –que ya constituían un problema significativo en Malawi, Namibia, Sudáfrica y Uganda– están contribuyendo a la deserción general del profesorado (Bennell et al., 2002). Evidentemente, se requieren estrategias polifacéticas para abordar el impacto de la epidemia y otros factores que privan a los sistemas escolares de los maestros que necesitan para mantener y, en última instancia, ampliar la matriculación escolar.
Muchas familias afectadas por el SIDA pueden obligar a los niños a dejar la escuela para compensar las pérdidas de fuerza laboral, los mayores requisitos asistenciales y otros gastos. Si la madre está moribunda o ha fallecido, los niños, y especialmente las niñas, deben ocuparse de las tareas domésticas. Si fallece el padre, los hijos tienen menos probabilidades de abandonar la escuela. En tres provincias de Sudáfrica, una encuesta en 771 hogares afectados por el SIDA reveló que más del 40% de los cuidadores primarios descontaban tiempo de trabajo o escolarización para cuidar a algún familiar infectado por el VIH. En casi el 10% de los hogares, al menos una hija había dejado la escuela (en comparación con el 5% de los hijos varones) (Steinberg et al., 2002). De este modo, el SIDA refuerza las desigualdades por razón de sexo, agudiza la pobreza familiar y amenaza a las futuras generaciones.
El impacto negativo de las matrículas escolaresLas matrículas escolares también plantean problemas significativos para los hogares afectados por el SIDA: las familias simplemente no pueden costearlas. Ésta es la principal razón de que los niños abandonen la escuela (Mutangadura, 2000; Badcock-Walters, 2001). A nivel social, las matrículas también afectan negativamente al desarrollo y al alivio de la pobreza. Sin embargo, los sistemas escolares de los países de ingresos bajos y medianos suelen depender de ellas para cubrir los sueldos de los maestros y otros gastos esenciales. Algunos países ya están tomando medidas para reducir este efecto negativo. Por ejemplo, Uganda y Kenya han suprimido las matrículas escolares para todos los alumnos de primaria. Otro enfoque consiste en proporcionar a las familias subvenciones para los desplazamientos del hogar a la escuela y viceversa, comedores escolares y materiales didácticos. Varios estudios apuntan la necesidad de sufragar también las matrículas de enseñanza secundaria (Mutangadura, 2000). |
La epidemia también puede incidir negativamente en las tasas de matriculación escolar. Esto es debido en parte a la menor fecundidad y al fallecimiento de adultos jóvenes a causa del SIDA, lo que significa que, en algunas zonas fuertemente afectadas, hay menos niños en edad escolar y, por tanto, una menor demanda social de educación.
Es posible que los niños huérfanos o vulnerables como consecuencia del SIDA no asistan a la escuela porque tienen que ocuparse de la casa, cuidar a hermanos más pequeños o simplemente porque no pueden pagar las matrículas. En los países de alta prevalencia sigue creciendo el número de niños en estas condiciones. Es esencial que dispongan de opciones educativas innovadoras, asequibles, no estigmatizadoras y localmente apropiadas, como el aprendizaje en el propio hogar o la enseñanza a distancia.
Hasta ahora, en los países de alta prevalencia, muy pocos gobiernos han creado políticas o mecanismos de financiación que permitan la escolarización de los niños de hogares y comunidades afectados por el SIDA. Sin embargo, el Ministerio de Educación de Zambia ha llevado a cabo un esfuerzo exhaustivo de planificación y elaboración de políticas para satisfacer las necesidades educativas de esos niños. En la actualidad trabaja activamente con el Ministerio de Desarrollo Comunitario para identificar a niños que necesiten subvenciones destinadas a acceder y mantener el acceso a la educación. Países como Kenya, que han adoptado un sistema de enseñanza primaria obligatoria y gratuita, ofrecen una oportunidad inestimable a niños que, de otro modo, nunca habrían podido asistir a la escuela.
Sin embargo, estos niños necesitan algo más que soluciones a corto plazo. El impacto del SIDA sobre la educación debe abordarse en un contexto de desarrollo social y económico (Gould y Huber, 2002). Los esfuerzos de reducción de la pobreza son críticos porque los factores macroeconómicos (por ej., los precios y el impacto de los programas de reajuste estructural) tienen tantas probabilidades como la epidemia de SIDA de reducir la capacidad de las familias de mantener a sus hijos en la escuela.
La calidad de la educación también puede deteriorarse a medida que más maestros fallecen a causa de la enfermedad. Esto ocurre porque la necesidad de recurrir a maestros más inexpertos y menos calificados, junto con el aumento del tamaño de las clases, tiende a reducir la calidad del contacto alumno-maestro. En las zonas rurales, donde las escuelas dependen tan sólo de uno o dos maestros, la enfermedad o el fallecimiento de uno de ellos son especialmente devastadores. Sin embargo, hay otros motivos más sutiles que ayudan a explicar el deterioro de la educación, como la falta de motivación o la incapacidad para enseñar y aprender porque «el SIDA se ha instalado en la familia» o entre los colegas (Harris y Schubert, 2001).
Por otra parte, no es fácil sustituir a maestros calificados. En los países muy afectados es necesario formar a un mayor número de maestros, pero actualmente esto supera la capacidad de los sistemas universitarios de muchos países. Otras estrategias potenciales son reducir el periodo de formación, captar a antiguos maestros para que vuelvan al sistema educativo y permitir que los maestros continúen trabajando después de la edad de jubilación.
Se requieren medidas enérgicas para impedir que la epidemia cause un daño irreparable a los sistemas educativos y los estudiantes. Sin embargo, en África subsahariana se está haciendo muy poco para abordar la escasez actual o futura de maestros.
En 2002, el Consenso de Monterrey desarrolló la Iniciativa Vía Rápida de Educación para Todos (véase el capítulo «Finanzas»). Esa iniciativa pretende asegurar que ningún país con un plan creíble del sector educativo, integrado dentro de una estrategia de reducción de la pobreza, deje de alcanzar en 2015 el Objetivo de Desarrollo del Milenio de enseñanza primaria universal a causa de problemas financieros impredecibles a largo plazo.
Los asociados en la Iniciativa de Vía Rápida, que representan a todos los principales donantes bilaterales –el Banco Mundial, UNICEF, UNESCO, ONUSIDA, diversas ONG y países beneficiarios– se proponen catalizar políticas sólidas en el sector educativo que incluyan estrategias sobre VIH y género; fomenten una financiación nacional apropiada; mejoren la eficacia de las ayudas, y movilicen un mayor apoyo para la educación primaria.
Las estrategias eficaces para afrontar el SIDA necesitan sistemas sanitarios sólidos y flexibles. Sin embargo, la epidemia irrumpió cuando muchos países estaban reduciendo el gasto en servicios públicos para reembolsar la deuda y adecuarse a los requisitos de las instituciones financieras internacionales. Aparte de esto, la epidemia ha contribuido por sí misma al deterioro rápido del sector sanitario al incrementar las cargas sobre sistemas ya saturados y privar progresivamente de profesionales sanitarios esenciales a los países. Las pérdidas de personal y el absentismo a causa de las enfermedades y defunciones significan que los sectores sanitarios deben seleccionar y formar a más personal. Al mismo tiempo, un gran número de trabajadores no infectados está experimentando desmoralización y agotamiento psicológico.
En los países africanos, los estudios estiman que el SIDA causa entre el 19% y el 53% de todos los fallecimientos entre empleados gubernamentales del sector de salud (Tawfik y Kinoti, 2001). Por ejemplo, en Malawi y Zambia se han multiplicado de cinco a seis veces las tasas de morbilidad y mortalidad entre los trabajadores sanitarios (PNUD, 2001). De hecho, la epidemia está desbordando rápidamente el crecimiento en la disponibilidad de trabajadores del sector de salud (Liese et al., 2003). Y esto se produce en un momento en el que la necesidad de servicios sanitarios está aumentando de forma acelerada en los países más afectados de la región.
Los trabajadores sanitarios deben ser sensibles a los efectos del SIDA, de forma que puedan proporcionar una asistencia no estigmatizadora. Pero el SIDA también afecta negativamente a la calidad del cuidado de los pacientes no infectados, ya que los sectores sanitarios sobresaturados tienden a adoptar un enfoque de «selección» que resta importancia al cuidado de los pacientes con procesos menos graves que el SIDA (USAID, 2001).
En la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos se requiere una acción urgente para reforzar la debilidad crónica de los sistemas sanitarios y proteger la salud y seguridad del personal. Existen opiniones diversas sobre posibles estrategias, pero está creciendo un consenso acerca de algunas intervenciones fundamentales:
Un sector público eficaz y funcional es crítico para suministrar servicios y productos esenciales y desarrollar respuestas nacionales satisfactorias al SIDA. Antes de la epidemia, varios de los países más afectados ya estaban luchando contra desafíos de desarrollo colosales, cargas de la deuda excesivas y condiciones comerciales cada vez peores. En muchos países de ingresos bajos y medianos, los programas de reajuste implicaron recortes sustanciales en el gasto público, y los gobiernos se esfuerzan actualmente para proporcionar servicios sociales básicos, apoyo e infraestructura. En los países más afectados, el SIDA ha socavado aún más la eficacia funcional del sector público (Cohen, 2002). Cuando faltan los servicios esenciales, los pobres y los más vulnerables deben soportar las peores consecuencias.
El exhaustivo estudio del PNUD titulado El impacto del VIH/SIDA sobre los recursos humanos en el sector público de Malawi puso de manifiesto que la pérdida anual de personal gubernamental del país casi se sextuplicó entre 1990 y 2000, debido principalmente a defunciones prematuras por SIDA (PNUD, 2002). Durante el periodo del estudio, la mortalidad en los servicios públicos se multiplicó por un factor de 10. Los fallecimientos incidían de forma desproporcionada en adultos jóvenes de ambos sexos, un indicio inequívoco de que el SIDA era el principal responsable. En 2000 estaban vacantes más de la mitad de los cargos creados en los departamentos de educación y recursos hídricos del país (Instituto de Administración de Malawi/PNUD, 2000). Asimismo, diversos ministerios clave de otros países de África meridional indican que tienen vacantes la mitad o más de sus puestos (Cohen, 2002).
Pocos estudios han analizado de forma exhaustiva el impacto de la epidemia sobre la productividad del sector público. Sin embargo, es razonable concluir que tasas tan elevadas de vacantes conducen inevitablemente a una merma en la cobertura y calidad de los servicios gubernamentales.
El SIDA amenaza la seguridad económica y el desarrollo porque afecta principalmente a la población en edad laboral. Esto tiene implicaciones para la supervivencia de las comunidades y empresas, así como para el mantenimiento a largo plazo de la capacidad productiva. La epidemia erosiona el crecimiento económico a través de su impacto sobre la disponibilidad de mano de obra y la productividad, las tasas de ahorro y el suministro de servicios esenciales. Las personas que viven con el VIH pierden su trabajo, sus ingresos y sus ahorros. En consecuencia, consumen e invierten menos. Los puestos de trabajo –granjas, fábricas, tenderetes de mercado u oficinas gubernamentales– se vuelven menos productivos o incluso se colapsan, con lo que se reducen la producción, los beneficios, los ingresos fiscales y la inversión.
El personal de los ministerios de agricultura y el VIHEn África oriental y meridional, un informe reciente sobre SIDA y agricultura llegó a la conclusión de que la morbilidad y la mortalidad entre los funcionarios gubernamentales de agricultura minaban la capacidad de los gobiernos para responder adecuadamente a la epidemia. En el Ministerio de Agricultura de Kenya, el SIDA causó el 58% de todos los fallecimientos entre empleados durante los últimos cinco años. Asimismo, un 16% de los funcionarios del Ministerio de Agricultura e Irrigación de Malawi son VIH-positivos (Topouzis, 2003). |
En los países muy afectados es probable que el SIDA reduzca el ritmo de crecimiento de la fuerza laboral. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) proyecta que, en 2020, la fuerza laboral de 38 países (todos excepto cuatro en África) será entre un 5% y un 35% menor de la que hubiera sido en ausencia del SIDA. La epidemia también afecta a la calidad de la mano de obra, ya que los trabajadores con SIDA son sustituidos por hombres y mujeres más jóvenes y menos experimentados. Al mismo tiempo, la pérdida de maestros y capacitadores determina que las futuras generaciones tengan niveles más bajos de calificación (Lisk, 2002). Según las estimaciones del Departamento de Trabajo de Sudáfrica, en 2010 el 3% de la fuerza laboral del país (o sea, unos 500000 trabajadores) podrían encontrarse en las etapas terminales del SIDA, lo que supone un incremento de tres veces respecto a la estimación de 2001.
El SIDA disminuye la producción al socavar la productividad, añadir costos, desviar recursos productivos, reducir el personal calificado y distorsionar el mercado laboral. Para los empresarios, están aumentando los costos sanitarios y funerarios de los empleados mientras disminuyen la productividad y los beneficios. La epidemia incrementa el absentismo, la ruptura institucional y la pérdida de capacidades y de «memoria organizativa». La pérdida de expertos en supervisión puede tener un impacto especialmente acusado, ya que, en general, los conocimientos y aptitudes que han adquirido no pueden sustituirse simplemente contratando a otros. En las zonas muy afectadas, la escasez generalizada de trabajadores calificados y personal administrativo puede determinar que ciertos puestos permanezcan vacantes durante meses o incluso años, con el menoscabo consiguiente de la productividad.
Los efectos pueden ser aún más acusados para las pequeñas empresas y la economía informal, sectores ambos que proporcionan trabajo a la mayoría de las mujeres y hombres en los países de ingresos bajos y medianos. Dentro de la economía informal, los trabajadores carecen casi invariablemente de seguros de salud o acceso a servicios médicos en el lugar de trabajo, y su sustento depende en gran medida de su rendimiento y sus capacidades. En la economía informal, los trabajadores también tienen un acceso muy limitado a programas sobre el SIDA en el lugar de trabajo.
Apoyar los programas de prevención en el lugar de trabajo para los empleados y la dirección está plenamente justificado desde una perspectiva económica y de desarrollo. También lo está proporcionar asistencia sanitaria en contextos laborales y respaldar las políticas de no discriminación de los empleados que viven con el VIH. En un estudio sobre asistencia sanitaria efectuado en 2003 por una importante compañía de seguros de Sudáfrica, las dos terceras partes de las 26 grandes empresas encuestadas indicaron que ya habían desarrollado una estrategia contra el SIDA. En Tailandia, American International Insurance tiene un programa de evaluación y acreditación para determinar y reconocer cuándo las empresas poseen políticas adecuadas de prevención del SIDA. Las compañías que obtienen la acreditación y superan las sucesivas auditorías gozan de un descuento en las primas de seguros de vida por grupos.
Una encuesta de la Confederación Panafricana de Patronales comprobó que todas las organizaciones nacionales de empresarios tenían una política sobre el SIDA y habían instado a sus miembros a aplicar programas en el lugar de trabajo y colaborar con los Consejos Nacionales sobre el SIDA. Las empresas fomentan cada vez más el asesoramiento y las pruebas voluntarias y confidenciales, y ofrecen tratamiento antirretrovírico a sus trabajadores. Al mismo tiempo, les garantizan que una prueba VIH-positiva no determinará que pierdan su empleo.
La OIT promueve un planteamiento integral frente a las políticas y programas en el lugar de trabajo, basado en la protección de los derechos de los trabajadores infectados y afectados y en la prestación de servicios preventivos y asistenciales. Su Repertorio de prácticas sobre el VIH/SIDA y el mundo del trabajo es un marco para la acción que establece principios de desarrollo de políticas y proporciona orientación programática práctica sobre prevención y cambios de comportamiento; protección de los derechos y prestaciones de los trabajadores, y cobertura de las necesidades de tratamiento, atención y apoyo.
En asociación con el Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, y con la Coalición Empresarial Mundial sobre el SIDA, la OIT trabaja para ampliar el acceso a la asistencia y tratamiento a través de servicios de salud laboral, y apoya actividades de divulgación en la comunidad. Pero muchos trabajadores VIH-positivos son reacios a participar en estos programas porque temen perder su empleo o quedar relegados al ostracismo. Crear un clima que fomente la participación de los trabajadores puede resultar más fácil si en la planificación y ejecución de los programas también intervienen representantes de los sindicatos o trabajadores.
Los sindicatos, y las confederaciones de sindicatos, están desempeñando un papel cada vez más importante en el reforzamiento de las respuestas nacionales al SIDA. Por ejemplo, el Sindicato de Trabajadores del Sector Textil y la Confección de Sudáfrica proporcionó formación sobre el VIH y el SIDA a 1100 enlaces sindicales entre 2002 y 2004. El sindicato también promueve activamente el asesoramiento y las pruebas voluntarias y confidenciales, y ha creado grupos sindicales de apoyo a los trabajadores VIH-positivos. Además, el Sindicato de Trabajadores del Sector Textil y la Confección, junto con otros sindicatos, asumió un papel dinámico en la campaña «Acción pro Tratamiento», que contribuyó a persuadir al Gobierno sudafricano para que proporcionara terapia antirretrovírica a través del sector público (véanse el capítulo «Tratamiento» y el Foco de atención: «Las personas que viven con el VIH/SIDA»).
En los países de alta prevalencia es probable que la combinación de efectos negativos del SIDA sobre las finanzas –de los hogares, empresarios y sectores clave– tenga un impacto macroeconómico tangible; sin embargo, la mayoría de las estimaciones de dicho impacto parecen relativamente discretas (véase figura 14).
Estas estimaciones se aplican a los países de máxima prevalencia. Es probable que los países con prevalencias más bajas (como los de América Latina y el Caribe; Europa oriental y Rusia, y Asia meridional y sudoriental) tengan impactos macroeconómicos menos significativos. En la mayoría de los casos, las estimaciones disponibles corresponden a proyecciones a corto o medio plazo (10-25 años). Durante este periodo, los modelos estiman que el efecto del SIDA sobre el crecimiento del PIB equivale aproximadamente al impacto sobre la población total durante el mismo periodo. Es decir, los efectos negativos sobre la producción se compensan con reducciones similares en el consumo de recursos. En consecuencia, el impacto de la epidemia sobre el PIB por habitante es relativamente pequeño, e incluso resulta positivo en algunos de los marcos hipotéticos examinados.
Esto se explica por el postulado implícito de que la mayoría de los países en desarrollo tiene un excedente de mano de obra no calificada en el sector formal, por lo que el efecto a corto plazo del exceso de mortalidad incluirá una reducción en el índice de desempleo y un incremento salarial del personal calificado. Por otra parte, el menor crecimiento de la población reduce la presión sobre la tierra y el capital físico, de modo que la producción pasa a depender de un uso más intensivo del capital y, en consecuencia, aumenta la productividad. Los modelos existentes suelen dar por sentado que las economías de los países afectados tienen la flexibilidad suficiente para llevar a cabo estos reajustes.
Estos ejercicios de elaboración de modelos pueden subestimar el impacto a más largo plazo sobre el crecimiento económico en los países con una alta prevalencia del VIH, si es que el número de personas afectadas e infectadas sigue aumentando con la misma rapidez. Pocos modelos pueden captar los costos económicos de la disfunción institucional, por ejemplo, o los costos de una distorsión significativa en la disponibilidad y distribución de mano de obra; en la transmisión intergeneracional de conocimientos y aptitudes, y en los patrones de adquisición de capital y herencia.
En un reciente estudio de la Universidad de Heidelberg y el Banco Mundial (Bell et al., 2003), que utilizó Sudáfrica como país de muestra, se comunicaron estimaciones pesimistas sobre el impacto macroeconómico a largo plazo. A la larga, los costos económicos del SIDA podrían ser «devastadores» a causa del debilitamiento acumulativo del capital humano de una generación a otra. Para prevenir esta perspectiva, el estudio recomendaba un mayor gasto a fin de contener la epidemia; más fondos para proporcionar tratamiento y asistencia a las personas infectadas; más ayuda a los huérfanos por medio de subvenciones o iniciativas de apoyo de ingresos vinculadas a la asistencia escolar, e impuestos para financiar todos esos gastos.
Es posible que el impacto más significativo de la epidemia incida sobre los presupuestos gubernamentales. Los gobiernos verán cómo disminuye el crecimiento de sus ingresos fiscales a medida que se reduce la velocidad del desarrollo económico, mientras aumentan las demandas presupuestarias para asistencia sanitaria y bienestar social. Los gobiernos se encontrarán con los mismos obstáculos que el sector privado por lo que respecta a incremento de costos laborales a causa del SIDA, lo que incluye mayores costos de reclutamiento y formación y cambios en la estructura de los seguros sanitarios y las pensiones. Es probable que estos efectos combinados compliquen durante muchos años los esfuerzos para equilibrar los presupuestos gubernamentales, y que reduzcan en gran medida la capacidad de los países con una alta prevalencia para preparar una respuesta adecuada sin ayuda externa.
El impacto del SIDA sobre la capacidad de desarrollo de los países pobres minará considerablemente la posibilidad de que hagan progresos sustantivos hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en especial por lo que respecta a los objetivos de reducción de la pobreza, de educación y salud, así como al cuidado de los huérfanos. La epidemia ha planteado múltiples retos a la comunidad internacional, que abarcan todos los sectores. Se presentan a continuación algunos de esos retos:
