Informe sobre la epidemia mundial de SIDA, 2004
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Ampliar la prevención integral del HIV |
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La prevención es el pilar básico de la respuesta al SIDA, pero pocas veces se aplica a la escala que permitiría cambiar el rumbo de la epidemia. Existen intervenciones de prevención del VIH eficaces, poco costosas y relativamente sencillas, pero el ritmo de la epidemia supera con creces los esfuerzos de la mayoría de los países para introducir programas de prevención eficaces. A nivel mundial, tiene acceso a servicios de prevención menos de una quinta parte de las personas que los necesitan (Policy Project, 2004).
En el momento actual, el mayor acceso a la terapia antirretrovírica está dando esperanzas a millones de personas que viven con el VIH; es fundamental que este avance corra paralelo con una expansión de los programas preventivos. Un incremento drástico de los programas de prevención tendría un impacto profundo sobre los niveles de infección por el VIH. La prevención integral podría evitar unos 29 millones de los 45 millones de nuevas infecciones que se prevé que ocurran durante el presente decenio (Stöver et al., 2002) (véase figura 17). Por otra parte, sin una reducción sustancial de la incidencia del VIH, la ampliación del acceso a tratamiento resulta insostenible. Los proveedores de terapia antirretrovírica se verán desbordados por la demanda.
En la Declaración de compromiso de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA, países de todo el mundo se comprometieron a ampliar en gran escala sus programas de prevención. La meta de la Declaración para 2005 es reducir en un 25% la prevalencia del VIH entre los jóvenes (15-24 años) de los países más afectados, y reducir en un 20% la proporción de lactantes infectados por el virus.
Actualización de los progresos realizados en la respuesta mundial a la epidemia de SIDA, 2004Los programas de prevención llegan a menos de una de cada cinco personas que los necesitan
Fuente: Informe sobre los progresos realizados en la respuesta mundial a la epidemia de VIH/SIDA, ONUSIDA, 2003; Coverage of selected services for HIV/AIDS prevention and care in low- and middle-income countries in 2003, Policy Project, 2004. |
Si se mantienen las tendencias actuales, muchos países serán incapaces de alcanzar tales objetivos. En los países más afectados de África subsahariana, pocas personas tienen acceso a programas preventivos, a pesar de las tasas extraordinariamente altas de infección. En otras regiones donde la epidemia está emergiendo con rapidez, todavía existen oportunidades para frenar su propagación, pero sólo si se aceleran los esfuerzos preventivos.
Por suerte, las iniciativas de diversos países para reducir las tasas de infección por el VIH están obteniendo resultados positivos. El Senegal, Tailandia y Uganda anticiparon los primeros éxitos en la prevención del VIH. En los últimos años se han realizado progresos similares en países tan diversos como el Brasil, Camboya y la República Dominicana. La comunidad mundial puede aprender de estos éxitos de prevención, y adaptarlos en consonancia. Una enseñanza general es que cualquier respuesta eficaz se fundamenta en tres estrategias estrechamente interrelacionadas (ONUSIDA, 2002):
Al mismo tiempo, la prevención del VIH debe evolucionar y ser más innovadora para afrontar los cambios en la epidemia. Por ejemplo, en diversos países industrializados los comportamientos de riesgo y las nuevas infecciones están aumentando otra vez en poblaciones en las que la prevalencia se había estabilizado o reducido, especialmente entre varones jóvenes que tienen relaciones sexuales con otros varones. Este fenómeno se ha relacionado con las promesas de la terapia antirretrovírica (Ostrow et al., 2002; Suárez et al., 2001), así como con «la fatiga de la prevención» y el hecho de que muchos jóvenes están pasando a ser ahora mayores de edad sin haber experimentado la devastación de la epidemia.
Se requieren esfuerzos renovados o mucho mayores para prevenir el VIH en las mujeres y muchachas, ya que incluso las intervenciones mejor concebidas tendrán un éxito limitado a menos que cuenten con el apoyo de iniciativas sostenidas para atacar las causas subyacentes a su vulnerabilidad (véase el recuadro de la página 68). Asimismo, el desafío de «mantener libre del VIH la próxima generación» significa que deben invertirse muchos más recursos en prevención entre los jóvenes de ambos sexos.
El mayor acceso a la terapia antirretrovírica y otros tratamientos brinda una oportunidad excepcional para potenciar los esfuerzos de prevención y alentar a muchas más personas a averiguar su estado del VIH. Es probable que esto suceda, porque las promesas del tratamiento deberían fomentar un mayor uso del asesoramiento y las pruebas voluntarias, y porque los profesionales de la salud ofrecerán cada vez más las pruebas diagnósticas como algo sistemático en su práctica clínica. Esto, combinado con los éxitos visibles del tratamiento, debería promover un diálogo más abierto sobre el VIH. Los mensajes de atención y compasión por parte de líderes políticos, religiosos y comunitarios también contribuirán a reducir el estigma contra las personas que viven con el VIH.
Reducción de la vulnerabilidad entre los minerosLa mayoría de los 300000 mineros del oro y el platino de Sudáfrica trabajan lejos de casa y sólo ven a sus familias una vez al año, un sistema que se originó durante la época colonial y prosperó bajo el apartheid. Este sistema es uno de los factores que impulsa la epidemia de VIH en ese país, al exponer a los mineros a una infinidad de situaciones de riesgo. Ahora, esto está cambiando para muchos hombres, a medida que las compañías se esfuerzan para sustituir los repletos albergues exclusivamente masculinos por viviendas familiares baratas. Las compañías colaboran a menudo con los gobiernos locales para construir casas y reconvertir los viejos albergues. Lonmin Platinum es uno de los líderes en estos esfuerzos. Es el tercer mayor productor mundial de metales del grupo del platino y emplea a 16000 mineros fijos. Hasta ahora ha construido más de 1000 viviendas, y planea construir otras 2000 a corto plazo. Y la compañía ha ido aún más allá. En el Día Mundial del SIDA de 2003 empezó a proporcionar tratamiento antirretrovírico a los empleados VIH-positivos, y está examinando la posibilidad de ampliar el programa a sus familias. |
La prevención eficaz requiere políticas que ayuden a reducir la vulnerabilidad de un gran número de personas, creando un entorno social, jurídico y económico en el que sea posible la prevención. Una respuesta eficaz al SIDA corre paralela con un desarrollo socioeconómico básico. Algunos estudios en África subsahariana ponen de manifiesto que los varones y mujeres que viven en zonas con mejores indicadores de desarrollo, como esperanza de vida y alfabetismo, tienen una probabilidad significativamente mayor de utilizar preservativos (Ukwuani et al., 2003). Las prácticas sexuales seguras son más probables entre los adolescentes de Zimbabwe que continúan en la escuela y tienen familias indemnes (Betts et al., 2003). Diversos estudios en África subsahariana y el Caribe indican que las mujeres tienen menos probabilidades de utilizar preservativos que los hombres debido a ciertas dinámicas de poder relacionadas con el sexo, que hacen más difícil que aquéllas pidan el uso de preservativos (Norman, 2003).
Las iniciativas que potencian el desarrollo económico y social y capacitan a las mujeres y muchachas también contribuyen a las respuestas eficaces al SIDA. Estos esfuerzos acordes con la prevención adoptan múltiples formas y pueden ser ejecutados a menudo tanto por el sector público como por el privado. Por ejemplo, en Sudáfrica, las compañías mineras están construyendo viviendas familiares para los trabajadores migrantes con el fin de reemplazar los sobresaturados albergues exclusivamente masculinos, que han desempeñado un papel importante en la propagación del VIH en la región (véase el recuadro más arriba). En Uganda y Kenya, la supresión de las tarifas escolares está permitiendo que vayan a la escuela nuevos alumnos pobres y que sigan en ella muchos adolescentes, especialmente muchachas. Las leyes que autorizan la compra y posesión de equipos de inyección estériles pueden reducir la transmisión del VIH entre los usuarios de drogas intravenosas, sin contribuir a aumentar el consumo. De forma similar, la cooperación internacional para prevenir la trata de blancas con fines de explotación sexual reduce el número de jóvenes expuestas a un riesgo extraordinariamente alto de VIH, violencia y otros abusos de los derechos humanos.
La prevención integral aborda todas las modalidades de transmisión del VIH. Dado que las epidemias de VIH son sumamente diversas entre las regiones, dentro de los países y a lo largo del tiempo, los planificadores de programas deben poner un énfasis distinto en la combinación de estrategias:
La vulnerabilidad a la exposición al VIH –la incapacidad de un individuo o comunidad para controlar su riesgo de infección– es polifacética, de modo que ninguna intervención preventiva aislada será eficaz por sí sola. Los elementos esenciales de la prevención integral del VIH incluyen:
El término «prevención de combinación» se utiliza a veces para denominar la prevención integral. Sin embargo, es más habitual que haga referencia a la combinación de estrategias necesarias para prevenir la transmisión sexual. La prevención de combinación incluye diversas estrategias que los individuos pueden elegir en diferentes momentos de su vida para reducir los riesgos de exposición sexual al virus.
Los países que han alcanzado progresos sostenidos en la lucha contra la transmisión del VIH han adoptado toda una serie de enfoques complementarios de prevención, que van desde la opciones «ABC» para prevenir la transmisión sexual a nivel individual (véase el recuadro de la página 73) hasta la integración de los esfuerzos de prevención y atención. El Brasil, Tailandia y Uganda ejemplifican respuestas muy diferentes pero eficaces: hicieron hincapié en conseguir la combinación correcta de intervenciones que se correspondían con las vulnerabilidades y factores de riesgo específicos que caracterizaban la epidemia en cada país.
Uganda es uno de los ejemplos más inspiradores de respuesta nacional eficaz, después de haber logrado reducir satisfactoriamente la prevalencia del VIH desde su cota máxima en 1992. Esto se consiguió gracias a una variedad de enfoques de prevención, que incluían movilización comunitaria, proyectos pioneros de organizaciones no gubernamentales y campañas de educación pública que recalcaban los mensajes de retrasar el inicio de la actividad sexual, reducir el número de parejas y utilizar preservativos. Un fuerte liderazgo político, la desestigmatización y la comunicación abierta fueron aspectos fundamentales de la respuesta de Uganda al SIDA. Los cambios de comportamiento a principios de los años 1990 –en particular, retraso del inicio de la actividad sexual y reducción del número de parejas ocasionales– desempeñaron un papel axial en el descenso de las nuevas infecciones. Después de estos cambios iniciales, el mayor uso de preservativos también parece haber sido importante para estabilizar la epidemia y para conservar y acelerar el dinamismo de la respuesta durante el último decenio (Singh et al., 2003; Shelton et al., 2004).
El ABC de la prevención de combinaciónDel mismo modo que el tratamiento de combinación ataca al VIH en diferentes fases de la replicación vírica, así la prevención de combinación incluye diversas estrategias de comportamiento sexual seguro que los individuos informados –y en disposición de decidir por sí mismos– pueden elegir en diferentes momentos de su vida para reducir el riesgo de exponerse o exponer a otros al VIH (Grupo de Trabajo Mundial sobre Prevención del VIH, 2003). Estas estrategias se conocen a menudo como el «ABC» de la prevención de combinación.
Las intervenciones A, B y C pueden adaptarse y combinarse en un planteamiento equilibrado, que variará según el contexto cultural, la población en cuestión y la etapa de la epidemia. |
Tailandia también ha aplicado una diversidad de enfoques, con un liderazgo crítico de alto nivel que se inició a principios de los años 1990. Aparte de campañas en los medios de comunicación, introdujo por primera vez una política de «uso sistemático del preservativo» para los profesionales del sexo y sus clientes. Esto dio lugar a un aumento en la utilización de los preservativos, especialmente en el comercio sexual, y a una disminución en el número de parejas sexuales (ONUSIDA, 2000).
El Brasil redujo las tasas nacionales de infección invirtiendo en campañas de sensibilización sobre el SIDA en los medios de comunicación; programas de reducción del daño para consumidores de drogas intravenosas; programas de cambio de comportamiento para profesionales del sexo y varones que tienen relaciones sexuales con varones, y promoción del asesoramiento y las pruebas voluntarias (Levi y Vitória, 2002). La movilización enérgica de la sociedad civil y de las organizaciones de personas VIH-positivas constituyó un elemento esencial. Este esfuerzo reivindicativo apoyó y fortaleció las actividades de prevención dirigidas por el Gobierno y promovió la integración de la atención y el tratamiento en el Plan Nacional sobre el SIDA, incluido el acceso universal a la terapia antirretrovírica.
Las respuestas de estos tres países se basaron en una valoración correcta de la combinación singular de factores que impulsaban sus respectivas epidemias. Por ejemplo, el énfasis primario de Tailandia en el uso de preservativos en contextos de comercio sexual habría resultado menos satisfactorio en Uganda, donde el comercio sexual no era el principal impulsor de la epidemia.
Aunque la epidemia ya se encuentra en su tercera década de existencia, la educación básica sobre el SIDA sigue siendo fundamental para la respuesta. Por ejemplo, en la India, datos de encuestas de comportamiento indicaron que el 30% de las mujeres no habían oído hablar del VIH o el SIDA (NACO, 2003). Las mujeres rurales eran las menos informadas: menos del 25% en los estados de Bihar (18,7%), Gujarat (22,7%) y Uttar Pradesh (24,3%) sabían que el VIH puede transmitirse por vía sexual. La figura 19 muestra la diferencia en el nivel de conocimientos sobre la transmisión del VIH entre hombres y mujeres, y entre encuestados urbanos y rurales.
La mayoría de los estudios sobre programas de prevención en países de ingresos bajos y medianos indica que los proyectos eficaces de cambio de comportamiento incluyen componentes educativos y de comunicaciones, y utilizan una amplia gama de medios que van desde el teatro y la música tradicionales hasta las redes mundiales de radio y televisión (Merson et al., 2000). En general, los países que han reducido significativamente las tasas de nuevas infecciones han realizado una gran inversión en iniciativas de educación y sensibilización.
Las campañas en los medios de comunicación han prestado una atención creciente a los programas del VIH y el SIDA. Emisoras nacionales como CCTV en China y la South African Broadcasting Corporation han realizado grandes esfuerzos, al igual que organizaciones de medios de comunicación mundiales, como la British Broadcasting Corporation, TV5 en Francia y la emisora de música internacional Music Television (véase Foco de atención «El SIDA y los jóvenes»).
Sin embargo, la información no basta por sí sola para producir un cambio de comportamiento duradero. Un estudio reciente en Zimbabwe constató que muchos jóvenes que habían recibido educación sobre el SIDA e infecciones de transmisión sexual todavía no utilizaban preservativos durante el coito (Betts et al., 2003). Evidentemente, como medio de prevención, la educación sobre el SIDA tiene sus límites. Aun así, la información es crítica para ayudar a las personas a obtener una comprensión precisa de cómo se transmite el VIH y cómo puede prevenirse, el primer paso hacia la reducción del riesgo.
Los consejos nacionales de juventud, redes de proveedores de atención de salud, redes religiosas y otras estructuras pueden ofrecer cauces de comunicación establecidos para transmitir mensajes. En China, la provincia de Anhui emprendió un programa de «formación de capacitadores» para difundir información relacionada con el VIH entre trabajadores de salud. Al principio se impartió formación a 55 miembros del personal en diversas instituciones sanitarias, y se realizaron seminarios de seguimiento en centros provinciales de salud. Dieciocho meses después del periodo de formación, las encuestas indicaron que los conocimientos básicos sobre el VIH eran hasta un 100% mayores en los condados que habían recibido formación en comparación con los que no la habían recibido (Wu et al., 2002).
China: avanza la prevención entre las poblacionesChina tiene 840000 personas que viven con el VIH, y más del 50% de las infecciones se contrajeron por medio de equipos de inyección de drogas contaminados. Recientemente se ha registrado un gran incremento en el número de personas infectadas a través del comercio sexual, especialmente en las zonas costeras del este y sur del país y en las grandes ciudades. Como respuesta, el Gobierno ha promulgado una política de intervención enérgica para el cambio de comportamiento entre los grupos con mayor riesgo de exposición al VIH. Aunque algunas de las medidas –que incluyen promoción de preservativos, intercambio de agujas y terapia de mantenimiento con metadona– han resultado controvertidas para ciertos departamentos gubernamentales y la población general, en realidad la nueva política apoya actividades que ya se estaban llevando a cabo en diversas partes del país. Por ejemplo, en 2001, las ciudades de Wuhan, en la provincia de Hubei, y Jingjiang, en la provincia de Jiangsu, iniciaron un estudio piloto con apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para promover el uso sistemático de preservativos en lugares de entretenimiento. En 2002, en la región autónoma de Guangxi Zhuang y en la provincia de Guangdong se emprendió un proyecto piloto para comercializar jeringas y agujas, utilizando personal de los centros locales de control de enfermedades (Ministerio de Salud/Grupo Temático de las Naciones Unidas, 2003). |
Docenas de estudios han demostrado que diversas estrategias pueden ayudar a las personas a iniciar un cambio de comportamiento –y sostener un comportamiento saludable– para reducir el riesgo. Las evaluaciones de programas han documentado cambios de comportamiento sexual entre adolescentes y adultos; hombres y mujeres; personas de países de ingresos bajos, medianos y altos, y en grupos especialmente vulnerables a la infección (Grupo de Trabajo Mundial sobre Prevención del VIH, 2003).
Los programas de cambio y mantenimiento de comportamiento proporcionan información esencial sobre la salud, motivan a las personas para reducir el riesgo y aumentan las capacidades para utilizar preservativos y negociar prácticas sexuales seguras. Los enfoques eficaces para los jóvenes y niños implican una educación basada en aptitudes para la vida que promueva la adopción de comportamientos saludables. Esto se concreta en asumir una mayor responsabilidad sobre la propia vida, elegir opciones saludables, fortalecerse para oponerse a presiones negativas y reducir al mínimo los comportamientos nocivos.
Los programas satisfactorios de cambio de comportamiento suelen ir acompañados de otros componentes de la prevención integral antes mencionados. También cuentan con el apoyo de la recopilación de información sólida sobre comportamientos, actitudes y redes sociales de la población objetivo. Pueden utilizarse diversas técnicas, desde encuestas hasta sistemas complejos de información geográfica. Por ejemplo, un estudio reciente en tres municipios y un distrito comercial de Sudáfrica demostró que la investigación operacional desempeña un papel potencialmente útil en el desarrollo de estrategias de prevención. Los investigadores comprobaron que las redes sociales en estas áreas eran relativamente difusas, pero, en general, los encuestados eran capaces de identificar lugares públicos donde se encuentran nuevas parejas sexuales. El estudio demostró que la mayoría de estos lugares carecía de preservativos, y ayudó a identificar puntos de encuentro potencialmente importantes para las investigaciones (Weir et al., 2003).
Los esfuerzos de prevención del VIH se han centrado desde hace tiempo en fomentar el uso correcto y sistemático de preservativos como parte de una estrategia de prevención de combinación. Los datos científicos confirman inequívocamente que los preservativos masculinos de látex son muy eficaces para prevenir la transmisión sexual del VIH (CDC, 2002). Las pruebas también indican que los preservativos femeninos de poliuretano tienen una eficacia comparable para proteger contra la transmisión sexual (OMS/ONUSIDA, 1997). Además, los preservativos previenen otras infecciones de transmisión sexual que se asocian a un mayor riesgo de contraer y transmitir el VIH.
Esfuerzos singulares de prevención en NepalEn Nepal, la organización Servicios Internacionales de Población ha puesto en marcha una campaña de sensibilización que aprovecha las ventajas de alcance del servicio nacional de correos. La campaña consiste en colocar una pegatina que dice «Protégete y protege a otros del VIH/SIDA» en todas las cartas o paquetes que entran y salen del país. Las pegatinas llevan el logotipo de la principal marca de preservativos que Servicios Internacionales de Población ha estado distribuyendo en Nepal desde 2003. Otros esfuerzos de promoción se han centrado en establecimientos de ocio no tradicionales que atienden a poblaciones de alto riesgo, como diversos tipos de restaurantes y salones de masaje. Durante el primer año de funcionamiento, estas iniciativas han permitido distribuir casi cuatro millones de preservativos, cifra que supera ampliamente el objetivo inicial de un millón. |
Los preservativos siempre han tenido un papel clave en el éxito de los programas nacionales de prevención. Sin embargo, a pesar de los beneficios evidentes de salud pública, el uso de preservativos sigue siendo exiguo en muchos países. Estudios realizados entre casi 4300 adultos de Kenya, Tanzanía y Trinidad constataron que sólo el 19% había utilizado un preservativo con su pareja sexual más reciente (Norman, 2003). El Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) ha identificado más de 200 mitos, ideas erróneas y temores que obstaculizan el acceso a los preservativos y su utilización (UNFPA/ONUSIDA, 2004).
La promoción eficaz del uso de preservativos requiere mensajes claros que disipen dudas y percepciones erróneas, como la idea de que sólo los utilizan las personas promiscuas o la falacia de que el VIH es tan pequeño que puede atravesar el látex. Sin embargo, se necesista algo más que educación. Las personas que desean usar preservativos –sobre todo las mujeres y muchachas– a menudo tienen dificultades para negociar este aspecto con sus parejas sexuales (Norman, 2003). Estos hallazgos subrayan la necesidad de abordar las cuestiones de género dentro de los esfuerzos para promover los preservativos (véase figura 20).
A nivel mundial, la distribución de preservativos ha aumentado sustancialmente durante los últimos años, pero siguen existiendo enormes carencias de suministro. En Sudáfrica, entre 2000 y 2002, la distribución de preservativos aumentó casi un 70%. En el Brasil, entre 1996 y 2000, las ventas totales de preservativos se elevaron un 62% (Levi y Vitória, 2002). En la India, las ventas de preservativos se incrementaron un 13% durante 2003-2004. Entretanto, el Gobierno chino compra actualmente 1200 millones de preservativos al año a proveedores nacionales, sobre todo para su distribución gratuita como anticonceptivos.
Pese a la obviedad de las necesidades, todavía no se dispone de preservativos suficientes en muchas regiones con un crecimiento incesante del VIH. El UNFPA estima que el suministro actual de preservativos en los países de ingresos bajos y medianos está un 40% por debajo de las necesidades. Desgraciadamente, la financiación internacional para la adquisición de preservativos ha disminuido en los últimos años. El Programa Multinacional sobre el VIH/SIDA del Banco Mundial y el Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria están actuando como nuevos cauces de ayuda financiera para el suministro de preservativos. A pesar de ello, persiste un déficit sustancial en la disponibilidad de preservativos, que podría agravarse notablemente en los próximos años a menos que todas las partes interesadas intervengan en el asunto.
Los preservativos femeninos se introdujeron a comienzos de los años 1990. Desde 1997 están disponibles en más de 90 países. Los esfuerzos de promoción han topado a veces con una cierta resistencia a nivel local por una diversidad de motivos, que se relacionan tanto con los proveedores como con las usuarias. Aun así, los ministerios de salud del Brasil, Ghana, Sudáfrica y Zimbabwe han logrado incrementar significativamente el número de mujeres que los utilizan. Algunos elementos esenciales para la introducción satisfactoria de los preservativos femeninos son la formación de proveedores y educadores inter pares; la comunicación personal con las posibles usuarias; un suministro regular, y la distribución combinada a través de los sectores público y privado. Otros factores críticos para ampliar el uso de los preservativos femeninos son involucrar a un espectro más amplio de estamentos decisorios y personas influyentes (gestores de programas, proveedores de servicios, líderes comunitarios y miembros de grupos de mujeres) y asegurar el liderazgo político y la financiación por parte de gobiernos y donantes.
Los factores de mercado también impiden a menudo una promoción eficaz de los preservativos femeninos. Para empezar, cuestan más que los preservativos masculinos, lo que los hace inaccesibles para muchos países con recursos limitados. Como respuesta a estos obstáculos, algunos países donantes están trabajando para obtener precios preferentes y aumentar la ayuda financiera con el fin de promover los preservativos femeninos. En Sudáfrica se han iniciado ensayos de fase II y III sobre un preservativo femenino de segunda generación que costará un tercio menos que el actual.
Los jóvenes son un foco de atención crucial para los programas de cambio de comportamiento: según las estimaciones, la mitad de todas las nuevas infecciones corresponde a personas de 15-24 años. Sin embargo, los jóvenes de las diferentes partes del mundo se enfrentan a distintos tipos de riesgo, y los programas de prevención deberían elaborarse en consonancia. Por ejemplo, las intervenciones dirigidas a niños que no asisten a la escuela son muy diferentes de las que necesitan los niños escolarizados. En países donde el consumo de drogas intravenosas plantea un mayor riesgo de infección por el VIH que la transmisión sexual, la enseñanza de aptitudes para la vida debe adaptarse en consecuencia. Por suerte, durante los dos últimos decenios se ha acumulado una gran cantidad de experiencia sobre prevención en los jóvenes, experiencia que ahora se está aplicando en diversas partes del mundo (véase Foco de atención «El SIDA y los jóvenes»).
La vulnerabilidad especial de las mujeres y niñas está bien documentada. Por ejemplo, en el conjunto de África subsahariana, la probabilidad de contraer el VIH es un 30% mayor en las mujeres que en los varones (véase el capítulo «Panorama mundial»). Entre los jóvenes son especialmente acusadas las desigualdades por razón de sexo en las tasas de infección. En encuestas por hogares efectuadas en siete países de África subsahariana se comprobó que las mujeres de 15-24 años tenían una probabilidad 2,7 veces mayor de estar infectadas por el VIH que sus homólogos masculinos (OMS, 2002a), a pesar de que era mucho menos probable que hubieran tenido parejas no conyugales o no cohabitantes durante los últimos 12 meses (véase figura 21).
Empezar a edades tempranas es crucial para la mayoría de las estrategias de prevención, y una de las mejores formas de proteger a las niñas de la exposición al VIH es asegurar que continúen en la escuela (véase el capítulo «Impacto»). En consonancia con la iniciativa internacional «Educación para todos», se han identificado tres líneas básicas de acción que son capitales para la respuesta del sector educativo al problema de las niñas y el VIH:
A medida que las niñas se hacen mayores, otras actividades de prevención adquieren una importancia creciente. Reducir la vulnerabilidad de las mujeres al VIH significa abordar una variedad de desventajas jurídicas, sociales y económicas relacionadas con el sexo.
Las parejas casadas o que cohabitan tienen relaciones sexuales más a menudo que las personas que no viven juntas, pero utilizan preservativos con menor frecuencia (Informe de Población, 1999). Por supuesto, este uso limitado de los preservativos se debe en parte a la confianza, pero también refleja la falta de poder de las mujeres para negociar prácticas sexuales seguras, aun en el caso de que sospechen que sus esposos han tenido relaciones sexuales de alto riesgo antes o durante el matrimonio.
Preservar la seguridad siendo fiel a la pareja es un componente integral de la estrategia ABC, pero la idea de que ya no se necesita protección con la pareja habitual puede ser peligrosa. La fidelidad sólo protege cuando ninguno de los miembros de la pareja está infectado por el VIH y ambos se mantienen siempre fieles. Por ejemplo, un estudio efectuado en Tailandia en 1999 comprobó que, aunque las tres cuartas partes de las mujeres VIH-positivas habían sido infectadas muy probablemente por sus esposos, casi la mitad pensaban que tenían un riesgo mínimo o nulo de infección por el VIH. Las relaciones sexuales con sus esposos eran el único factor de riesgo de VIH comunicado por estas mujeres (Xu et al., 2000).
Esto subraya la utilidad de los servicios de asesoramiento y pruebas voluntarias para las parejas, que pueden aumentar el conocimiento sobre el estado del VIH y ayudarlas a hablar sobre relaciones sexuales y hacer planes para reducir el riesgo. Los estudios han constatado que después de recibir asesoramiento y someterse voluntariamente a la prueba del VIH, las parejas serodiscordantes por lo que respecta al VIH (parejas en las que sólo un miembro está infectado) y los participantes VIH-positivos redujeron el coito no protegido y aumentaron el uso de preservativos en mayor medida que los participantes VIH-negativos y los que no se sometieron a la prueba (Weinhardt et al., 1999).
La India: uso de preservativos entre varones que tienen relaciones sexuales con varonesEl Humsafar Trust, en Mumbai, que trabaja con el hospital municipal Lokmanya Tilak, es uno de los dos centros de vigilancia del VIH de la India para varones que tienen relaciones sexuales con varones. En una encuesta entre los clientes del Trust, el 82% de los varones y el 75% de los transexuales indicaron que sus parejas sexuales se ponían furiosas si ellos insistían en utilizar preservativos. Aproximadamente la mitad de ambos grupos dijeron que los preservativos eran caros, difíciles de encontrar y embarazosos de comprar; también se quejaron de acoso policial por el simple hecho de llevarlos. Más preocupante aún es el hecho de que el 85% de ambos grupos creía que los preservativos eran innecesarios con personas de aspecto saludable (Mathur et al., 2002). |
Esta población representa el 5-10% de todos los casos de VIH en el mundo, incluido el grueso de las infecciones en la mayoría de los países industrializados y en América Latina. En Europa central y oriental, la prevalencia del VIH entre los varones que tienen relaciones sexuales con varones es mucho mayor que la de la población general (Hamers y Downs, 2003). En Indonesia, los varones que tienen relaciones sexuales con varones representan el 15% de los casos comunicados de SIDA; el 29% en Singapur; el 32% en Hong Kong, y el 33% en Filipinas (Colby, 2003). Se sabe menos sobre la prevalencia del VIH en esta población en África subsahariana.
En muchas partes del mundo, los varones que tienen relaciones sexuales con varones no suelen autoidentificarse como gays, homosexuales o bisexuales. El encarcelamiento o el servicio militar también pueden crear contextos en los que existan relaciones sexuales entre varones que no se identifican como gays. Los varones que tienen relaciones sexuales no protegidas con varones también pueden tenerlas con mujeres, de modo que actúan como «puente epidemiológico» para propagar la infección a la población general. En China, una encuesta entre más de 800 varones que tenían relaciones sexuales con varones constató que el 59% también había tenido relaciones sexuales con mujeres durante el año anterior (Ministerio de Salud/Grupo Temático de las Naciones Unidas, 2003).
Los programas de prevención deben tener en cuenta el hecho de que este grupo está sumamente estigmatizado en gran parte del mundo. En 2002, 84 países tenían prohibiciones legales contra las relaciones sexuales entre varones (International Lesbian and Gay Association World Legal Survey, 2002). En 13 países de América Latina, este grupo recibe una asignación de fondos sustancialmente menor de los programas nacionales de prevención de la que merecería a juzgar por su representatividad entre todas las personas infectadas (véase el capítulo «Respuestas nacionales»).
En los años 1980, los varones que tenían relaciones sexuales con varones en Norteamérica, Europa occidental y Australia fueron los primeros pioneros en la prevención del VIH. Desarrollaron programas de base comunitaria que forjaron normas de relaciones sexuales seguras y contribuyeron a reducir sustancialmente las nuevas infecciones por el VIH. Este liderazgo también es evidente en los países de ingresos bajos y medianos, a través de grupos tales como el Triángulo Rosa en Malasia, Gays y Lesbianas de Zimbabwe y Amigos Siempre Amigos en la República Dominicana, para citar sólo algunos.
En muchos países, las ONG desempeñan un papel crítico en la prestación de servicios de prevención del VIH para varones que tienen relaciones sexuales con varones. Por ejemplo, el Gobierno de Indonesia y Family Health International han llevado a cabo un programa de educación inter pares especialmente concebido para waria (profesionales del sexo transexuales), más de una quinta parte de los cuales resultaron VIH-positivos en Yakarta en 2002 (Ministerio de Salud, 2003).
Las intervenciones inter pares que se dirigen a redes sociales de varones que tienen relaciones sexuales con varones pueden ser muy eficaces para promover la reducción del riesgo. Recientemente, personal de prevención reclutó y formó a varones jóvenes de San Petersburgo (Rusia) y Sofía (Bulgaria) para que proporcionaran intervenciones de prevención del VIH a 14 redes sociales de varones que tienen relaciones sexuales con varones en esas ciudades. Una evaluación constató que el programa había fomentado la discusión sobre el VIH y el SIDA dentro de las redes y había aumentado tanto el nivel de conocimientos como el uso de los preservativos (Amirkhanian et al., 2003).
Como norma, la prevalencia del VIH es más alta entre los profesionales del sexo que en la población general. Entre 1998 y 2002, diversas encuestas sobre profesionales del sexo de diferentes zonas urbanas encontraron tasas extraordinariamente elevadas de infección: 74% en Etiopía, 50% en Sudáfrica, 45% en Guyana y 36% en Nepal (ONUSIDA, 2002). Los niveles crecientes del VIH entre los profesionales del sexo pueden constituir un primer aviso de la probabilidad cada vez mayor de que la epidemia se propague entre la población general.
Tráfico de mujeres y niñasLa trata de blancas para el comercio sexual es una amenaza creciente para las mujeres y niñas. Según el informe de 2002 de la Organización Internacional del Trabajo titulado Insoportable para el alma humana: el tráfico de niños y niñas y su erradicación, se estima que entre 28000 y 30000 niños ejercen la prostitución en Sudáfrica, la mitad de los cuales tiene entre 10 y 14 años de edad. En Europa, la Organización Internacional para la Migración estima que cada año entre 2000 y 6000 mujeres y niñas son víctimas del tráfico hacia Italia, mientras que Francia, los Países Bajos, Suiza y el Reino Unido son otros países de destino. Viet Nam se enfrenta a un tráfico generalizado de niños rurales que son enviados a las grandes ciudades para prostitución. En las Américas, México tiene un tráfico interno considerable de niñas para el comercio sexual en los centros turísticos del país (OIT/IPEC, 2002). |
Al mismo tiempo, hay pruebas sustanciales de que los programas de prevención para los profesionales del sexo son sumamente rentables, y que esas personas pueden ser asociados importantes en la prevención si los programas se basan en el reconocimiento de sus derechos humanos. Comprender la amplia diversidad de profesionales del sexo es importante al crear programas de prevención. Además de mujeres, los profesionales del sexo pueden incluir varones o transexuales, jóvenes o ancianos, y trabajar en contextos muy diferentes, desde prostíbulos altamente organizados hasta bares de carretera o la calle.
Los programas de prevención más eficaces para profesionales del sexo abarcan distribución de preservativos, acceso a diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual y VIH, asesoramiento y otros servicios. Varios de estos proyectos han alcanzado un cierto éxito al contribuir a aumentar las prácticas sexuales seguras y reducir los nuevos casos de infección, tal como demuestran los estudios efectuados en Benin y Côte d’Ivoire (Alary et al., 2002; Ghys et al., 2003). Por ejemplo, desde 1992 la Clinique de Confiance en Abidján ha observado entre sus clientes una reducción notable de la prevalencia del VIH y otras enfermedades de transmisión sexual (véase figura 22), que puede atribuirse en gran parte a los programas de prevención.
El programa «Uso sistemático de preservativos», ejecutado inicialmente en Tailandia, es una de las intervenciones más conocidas en relación con los profesionales del sexo, y se ha reproducido en otros países como la República Dominicana y Camboya. Después de la ejecución del programa en Camboya, la prevalencia en adultos, que había alcanzado el 3% en 1997, se mantuvo estable en este nivel hasta 2002. Al mismo tiempo, la prevalencia del VIH entre profesionales del sexo que trabajaban en prostíbulos disminuyó del 43% en 1997 al 29% en 2002 (Cohen, 2003).
Recientemente, algunas organizaciones de profesionales del sexo han criticado la forma en que se ha aplicado este programa en diversos países (Wolffers y van Beelen, 2003). Un estudio comprobó que ciertas características del programa camboyano, como la falta de consulta con los profesionales del sexo, reducían su eficacia, mientras que las estipulaciones de pruebas obligatorias suscitaban preocupaciones significativas de derechos humanos (Lowe, 2002). Una evaluación posterior del programa en 2003 condujo a que se abordaran algunas de tales preocupaciones. En cambio, el enfoque voluntario utilizado en la República Dominicana favorece el uso de los preservativos al movilizar y educar a los profesionales del sexo, propietarios y demás personal de los establecimientos (Kerrigan et al., 2003).
En muchos países, un gran porcentaje de los profesionales del sexo son extranjeros. Se estima que el 30-40% de los profesionales del sexo en los países de la Unión Europea procede de Europa oriental (Brussa, 2002). En Abidján (Côte d’Ivoire), la mayoría de los profesionales del sexo son de países vecinos como Ghana, Liberia y Nigeria (Ghys et al., 2002). En estas circunstancias, los programas de prevención deben adaptarse cuidadosamente para abordar la mayor vulnerabilidad de los trabajadores extranjeros, en particular los que han sido objeto de tráfico en contra de su voluntad (véase el recuadro de la página 80). Un ejemplo es la Red Europea para la Prevención del VIH/ETS en la Prostitución, que funciona en 24 países europeos, incluidos nueve de Europa central y oriental. Sus «mediadores culturales» trabajan para contactar con profesionales del sexo de países de ingresos bajos y medianos y conectarlos con proveedores de atención de salud y otros servicios (Brussa, 2002).
Las violaciones de los derechos humanos contra los profesionales del sexo (incluidos altos niveles de violencia) por parte de la policía y de delincuentes están tan generalizadas como el propio comercio sexual y socavan seriamente los esfuerzos de prevención (Human Rights Watch, 2003). Las estrategias para afrontar esta situación incluyen educación y formación para los agentes de policía, normativas de protección y aplicación de las leyes existentes y los reglamentos laborales que prohíben la discriminación y castigan la violencia.
Se calcula que hay aproximadamente 10 millones de personas encarceladas en todo el mundo. Esto tiene implicaciones importantes para la epidemia mundial, ya que las prisiones y otras instituciones tutelares son un caldo de cultivo para enfermedades infecciosas como el VIH, la tuberculosis y la hepatitis. Las poblaciones de reclusos proceden principalmente de los grupos más marginados de la sociedad: personas vulnerables, con mala salud o enfermedades crónicas no tratadas, o que realizan actividades con un alto riesgo de exposición al VIH, como consumidores de drogas intravenosas o profesionales del sexo. La inmensa mayoría se reintegra en la sociedad en un momento u otro.
Abundan los datos que confirman una prevalencia del VIH alta en las prisiones. En Sudáfrica, donde la prevalencia del VIH en adultos supera el 20%, el nivel en las prisiones duplica esta cifra (Goyer, 2003). En los Estados Unidos se estima que la proporción de casos confirmados de SIDA en las prisiones es cuatro veces mayor que en la población general (Braithwaite y Arriola, 2003). En Europa, los niveles comunicados de infección por el VIH llegan hasta el 26% en España, 17% en Italia, 13% en Francia y 11% en Suiza y Países Bajos. También se han notificado numerosas infecciones por el VIH en prisiones de países de Europa oriental, como Ucrania y, en fechas más recientes, Lituania. En el Brasil, los niveles de infección en las prisiones varían del 11% al 22% (Jurgens, 2003).
A nivel mundial, la mayoría de los reclusos son varones, pero las reclusas también corren un alto riesgo de VIH. En el Brasil, el Canadá y los Estados Unidos, las mujeres encarceladas tienen más probabilidades de ser VIH-positivas que sus homólogos masculinos, debido en gran parte a que muchas de ellas están en prisión por consumo de drogas o comercio sexual (De Groot et al., 1999; Human Rights Watch, 1998).
En la Federación de Rusia, dado el mayor número de usuarios de drogas intravenosas en la sociedad, también ha aumentado el consumo de tales drogas en las prisiones y, por tanto, el porcentaje de reclusos VIH-positivos, tal como muestra la figura 23. La tasa de seropositividad para el VIH llega actualmente al 4,3% de la población reclusa.
Las autoridades penitenciarias lo niegan a veces, pero los comportamientos que acarrean un alto riesgo de transmisión del VIH son frecuentes en las prisiones, como el consumo de drogas intravenosas, los tatuajes, las relaciones sexuales entre varones y la violencia (incluida la violación). En Sudáfrica, hasta el 65% de los reclusos masculinos tiene relaciones sexuales con otros reclusos, y se estima que el 80% de los que están a la espera de juicio ha sido víctima de robo y violación por parte de presos convictos con los que comparten celda (Goyer, 2003; Centro Internacional para el Estudio de las Prisiones, 2003).
Por suerte, un número creciente de sistemas penitenciarios está trabajando para proteger del VIH a los reclusos. Muchos países de la UE ofrecen ahora acceso gratuito a preservativos, tratamiento de sustitución y programas de intercambio de agujas y jeringas en sus prisiones. En España, por ejemplo, se estima que el 60% de los consumidores de drogas encarcelados recibe metadona (Stöver, 2001). La Federación de Rusia está colaborando con la AIDS Foundation East-West para desarrollar un programa modelo que incluye educación preventiva para los reclusos y el personal, acceso a preservativos y suministro de desinfectante para esterilizar los equipos de inyección (AFEW, 2003). Entre los países de ingresos bajos y medianos, Uganda es el líder en la formación preventiva sobre el VIH para los reclusos y el personal, y ha compartido su experiencia con el sistema penitenciario de Sudáfrica.
En algunas prisiones europeas se dispone actualmente de tratamiento antirretrovírico y terapia de sustitución de drogas. Esto obedece al principio de que el tratamiento y la atención para los reclusos deberían ser equivalentes a los que existen fuera del entorno penitenciario, tal como ha establecido recientemente la Declaración de Dublín sobre el VIH/SIDA en las Prisiones de Europa y Asia Central, promulgada en febrero de 2004. En última instancia, sin embargo, algunas de las intervenciones más eficaces para este grupo serán aquellas que se dirijan a romper el círculo vicioso de consumo de drogas, delito y encarcelamiento. Entre ellas destacan la ampliación del tratamiento de sustitución para los consumidores de drogas en general y la mayor aplicación de sentencias que no supongan privación de libertad.
En los últimos años se ha registrado un crecimiento en el número de personas que se desplazan de un lugar a otro dentro del propio país o a países totalmente distintos. La Organización Internacional para la Migración estima que el número de migrantes internacionales (los que cruzan las fronteras nacionales) aumentó de 105 millones en 1985 a 175 millones en 2000 (OIM, 2003), y hay un número similar de personas que pueden desplazarse dentro de las fronteras nacionales.
Existen vínculos muy estrechos entre los diversos tipos de movilidad y el incremento del riesgo de VIH (véase el capítulo «Panorama mundial»). Sin embargo, aunque existe el prejuicio generalizado de que los migrantes «llevan el SIDA consigo», la realidad es que muchos de ellos se desplazan de zonas con una prevalencia del VIH baja a zonas con una prevalencia más elevada, aumentando así su propio riesgo de quedar expuestos al virus.
Derechos de entrada, tratamiento y atenciónUn número creciente de personas VIH-positivas está migrando hacia los países de Europa. Algunos estudios recientes indican que estos individuos suelen ser diagnosticados en las etapas tardías de la infección, por lo que pierden las ventajas de la atención y tratamiento tempranos (Haour-Knipe, 2002). Varios países han priorizado el asesoramiento y pruebas voluntarias, la atención y el tratamiento para los migrantes y solicitantes de asilo infectados por el VIH. Pero otros han optado por las pruebas obligatorias y la expulsión. Esto es especialmente cierto en el caso de migrantes que planean permanecer en el país de acogida durante más de 6-12 meses. Algunos países expulsan a los inmigrantes VIH-positivos de inmediato, mientras que otros insisten en que tales individuos tienen los medios necesarios para financiarse su propio tratamiento y atención mientras están en el país. En el Reino Unido, este debate alcanzó su punto álgido en 2003, cuando se reveló que, según las estimaciones, el 80% de las nuevas infecciones heterosexuales por el VIH se habían contraído en África subsahariana. Una gran cobertura en los medios de comunicación señaló que los solicitantes de asilo estaban absorbiendo demasiados servicios públicos, lo que condujo a la petición de pruebas obligatorias del VIH para todos los inmigrantes. Como respuesta, la Comisión Parlamentaria sobre el SIDA y su homóloga sobre los refugiados celebraron una serie de consultas para investigar la cuestión. El informe final llegó a la conclusión de que las pruebas y la expulsión no eran prácticas ni deseables por motivos de derechos humanos y salud pública. Se recomendó que el Gobierno se atuviera a las directrices reconocidas contra las pruebas obligatorias, pero fomentando al mismo tiempo las pruebas voluntarias para asegurar un mayor acceso al tratamiento y atención. La Comisión también hizo un llamamiento para la elaboración de directrices nacionales sobre la prestación de atención a los solicitantes de asilo VIH-positivos que viven en el Reino Unido (Comisión Parlamentaria sobre el SIDA, 2003). |
El riesgo relacionado con el VIH depende a menudo del motivo de la movilidad. Un estudio reciente en la India constató que eran VIH-positivos el 16% de los camioneros que realizaban una ruta por el sur del país, en comparación con una prevalencia nacional del VIH en adultos inferior al 1% (Manjunath et al., 2002). En Sudáfrica, la prevalencia del VIH es dos veces mayor entre los trabajadores migrantes (26%) que entre los no migrantes (Lurie et al., 2003). En Sri Lanka, las empleadas del hogar que han regresado de trabajar en el Oriente Medio representan aproximadamente la mitad de los casos notificados de VIH (PNUD, 2001a). Los conflictos armados pueden incrementar el riesgo de VIH en un periodo de tiempo muy corto, dado que miles de personas se ven obligadas a huir de sus casas y comunidades (véase Foco de atención «El VIH y los conflictos»).
Equiparar la intervención con las condiciones localesLos gobiernos temen a menudo que proporcionar acceso a agujas y jeringas estériles conduzca a un mayor consumo de drogas intravenosas. Pero no hay pruebas que respalden tal opinión. Diversos estudios llevados a cabo en Australia, el Canadá, los Estados Unidos, el Reino Unido y Suecia han demostrado que estos programas (en particular si se aplican de forma concertada con otras intervenciones) contribuyen a reducir el uso de equipos de inyección no estériles y la transmisión del VIH. No hay pruebas de que aumenten ni el número de usuarios de drogas intravenosas ni la frecuencia de consumo (Riehman, 1996). Sin embargo, los programas deben estar en consonancia con las condiciones locales. Por ejemplo, la investigación en el Canadá ha demostrado que los usuarios que se inyectan cocaína tienden a hacerlo con una frecuencia mucho mayor que los que consumen heroína y, por consiguiente, requieren una cantidad de agujas y jeringas mucho mayor que la que suministran habitualmente los programas pertinentes (Strathdee y Vlahov, 2001). |
La gran diversidad de situaciones a las que se enfrentan los migrantes requiere que la prevención del VIH se adapte cuidadosamente a las circunstancias específicas de los diferentes grupos. A nivel mundial se está prestando una atención creciente a la prevención entre las poblaciones móviles que cruzan regularmente fronteras internacionales, como camioneros, comerciantes y profesionales del sexo. Un estudio reciente comprobó que hay hasta 56 programas que operan en África, y 27 organizaciones diferentes están trabajando en este campo en Asia meridional y sudoriental (OIM/ONUSIDA/PNUD, 2002; PNUD, 2001). En África, cinco países han emprendido recientemente un programa subregional conjunto de prevención del VIH y atención del SIDA a lo largo del corredor migratorio de Abidján-Lagos (véase figura 24).
La cooperación interfronteriza está aumentando en diversas partes del mundo. Por ejemplo, en octubre de 2003 los países de la ASEAN dieron un paso adelante muy significativo cuando acordaron incorporar programas de prevención del VIH en los grandes proyectos de construcción. Como condición previa para la licitación sobre esos proyectos, las ofertas de los contratistas deben incluir la prevención del VIH para los trabajadores de la construcción y las comunidades circundantes.
El uso de equipos contaminados para la inyección de drogas es una vía de transmisión del VIH sumamente eficaz, y sigue desempeñando un papel importante en las epidemias de VIH en varias regiones del mundo (véase figura 25). A nivel mundial hay más de 13 millones de consumidores de drogas intravenosas, y en algunas regiones más del 50% de ellos están infectados por el VIH. En la actualidad, la inyección de drogas con equipos contaminados es la principal vía de transmisión en muchos países de Europa, Asia y América Latina, y también está impulsando la transmisión del VIH en el norte de África y Oriente Medio. En los últimos años, la transmisión entre consumidores de drogas intravenosas ha sido la responsable de la propagación de la infección por el VIH más rápida del mundo, en Europa oriental y Asia central (véase el capítulo «Panorama mundial»).
Sin embargo, la experiencia demuestra que es posible prevenir grandes epidemias entre consumidores de drogas intravenosas mediante una combinación de intervenciones, e incluso invertir su curso. Ciudades como Londres (Reino Unido) y Dhaka (Bangladesh) han logrado mantener la prevalencia del VIH entre consumidores de drogas intravenosas por debajo del 5%. En Nueva York (Estados Unidos), Edimburgo (Escocia) y varias ciudades del Brasil se han registrado descensos en la prevalencia del VIH entre consumidores de drogas intravenosas (Burrows, 2003).
Las mejores respuestas se fundamentan en tres pilares: reducción del suministro, reducción de la demanda y reducción del daño. Debería utilizarse toda una serie de opciones programáticas: desalentar el consumo, proporcionar tratamiento accesible para los usuarios, ofrecer terapias apropiadas de sustitución y asegurar la disponibilidad de agujas estériles y preservativos. En un estudio que comparó la prevalencia del VIH en ciudades de todo el mundo con y sin programas de agujas y jeringas se puso de manifiesto que las que habían introducido tales programas tenían una reducción media anual del 19% en la prevalencia del VIH. Esto contrasta con un incremento del 8% en las ciudades que no habían implantado medidas preventivas. Se estima que, sólo en Australia, estos programas han prevenido unas 25000 infecciones por el VIH y han ahorrado cientos de millones de dólares en costos de tratamiento (Drummond, 2002).
En la actualidad, la proporción de consumidores de drogas intravenosas a los que llegan las intervenciones de prevención es sumamente baja: menos del 5% del total en los países en que ésta es una vía significativa de transmisión (ONUSIDA, 2003). En muchos países todavía existen obstáculos jurídicos y normativos para utilizar enfoques de eficacia constatada, como el acceso a agujas estériles y la terapia de sustitución. Y ello a pesar de declaraciones de organismos internacionales, como la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, que confirman que estas medidas no contravienen los convenios internacionales de fiscalización de drogas (JIFE, 2004). Además, pocas intervenciones tienen en cuenta a las parejas sexuales de los consumidores de drogas intravenosas, una consideración clave para evitar una ulterior expansión de la epidemia.
Los esfuerzos de prevención también se ven dificultados por el estigma inherente al consumo de drogas. En algunos países, los proveedores de atención de salud evitan activamente atender a consumidores de drogas intravenosas. En la Federación de Rusia, más del 90% del millón estimado de personas que viven con el VIH contrajeron la infección por consumo de drogas intravenosas. Sin embargo, esos consumidores constituyen tan sólo el 13% de las personas que están recibiendo terapia antirretrovírica (Malinowska-Sempruch et al., 2003).
El conocimiento del estado serológico respecto del VIH es la puerta de entrada para el tratamiento del SIDA, y también se ha constatado que tiene beneficios para la prevención; no obstante, el alcance actual de los servicios de pruebas del VIH es escaso, y la aceptación suele ser baja, a causa principalmente del miedo al estigma y la discriminación.
Pruebas del VIHEl ONUSIDA promueve el acceso ampliado a pruebas del VIH voluntarias y confidenciales, solicitadas tanto por el cliente como por el proveedor, efectuadas con consentimiento informado y acompañadas de asesoramiento/consejo tanto para las personas VIH-positivas como para las VIH-negativas. Con respecto a las pruebas a instancias del proveedor, en todos los contextos, los individuos conservan el derecho a rechazarlas (es decir, no someterse a pruebas ofrecidas de forma sistemática). Todas las pruebas deben ir acompañadas por la remisión a servicios médicos y psicosociales para las personas que tengan un resultado positivo, así como por educación comunitaria y reformas jurídicas y de política con el fin de contrarrestar el estigma y la discriminación. |
Las piedras angulares para el aumento de las pruebas del VIH incluyen una mayor protección frente al estigma y la discriminación, así como el acceso garantizado a servicios integrales de prevención, tratamiento y atención. Las estrategias de salud pública para aumentar el conocimiento del estado del VIH y la protección de los derechos humanos se refuerzan mutuamente y deberían estar integradas para producir un efecto máximo sobre la reducción de la transmisión del VIH y la mejora de la calidad de vida de las personas ya infectadas. El proceso de las pruebas, con independencia del contexto, tiene que seguir siendo voluntario, y hay que preservar la naturaleza confidencial del resultado. Las «3 C» constituyen los principios fundamentales propugnados desde que las pruebas del VIH empezaron a aplicarse en 1985. Significan:
Urge ampliar significativamente las opciones de las pruebas del VIH con el fin de aumentar el acceso al tratamiento y prevención. Los servicios de asesoramiento y pruebas voluntarias solicitados por el cliente, que se proponen aumentar el conocimiento sobre el estado del VIH, en particular en personas sexualmente activas, corren a cargo de ONG o servicios públicos, en instalaciones independientes o especialmente designadas. El incremento rápido de estos servicios requiere:
Las nuevas estrategias para potenciar la eficacia de los programas de tratamiento y prevención requieren la oferta sistemática de pruebas del VIH por parte del proveedor, con remisión asegurada a servicios eficaces de prevención y tratamiento. Las pruebas diagnósticas del VIH están indicadas siempre que una persona muestre signos o síntomas congruentes con enfermedades relacionadas con el VIH, incluida la tuberculosis, a fin de facilitar el diagnóstico y tratamiento clínicos. La oferta sistemática de pruebas del VIH por parte de los proveedores de atención de salud debería abarcar a todos los pacientes en:
Con independencia de que las pruebas se hayan realizado con fines diagnósticos o se hayan ofrecido de forma sistemática, hay que asegurar la remisión posterior a servicios de asesoramiento que hagan hincapié en la prevención (para todas las personas evaluadas) y a servicios médicos y de apoyo psicosocial (para aquellas que hayan resultado positivas) (véase figura 27). Se aplican las condiciones básicas de confidencialidad, consentimiento y consejo, pero el asesoramiento convencional previo que se utiliza para las pruebas solicitadas por el cliente debe adaptarse para asegurar simplemente el consentimiento informado, sin necesidad de una sesión de educación y asesoramiento exhaustivos antes de la prueba.
Para dar el consentimiento informado a una oferta de prueba del VIH por parte del proveedor, el paciente debe conocer lo siguiente:
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En el caso de pruebas indicadas por el proveedor, ya sea con fines diagnósticos, para ofrecer prevención antirretrovírica de la transmisión maternoinfantil o para fomentar el conocimiento del estado del VIH, los pacientes mantienen el derecho a rechazarlas (es decir, no someterse a una prueba ofrecida de forma sistemática). La prueba del VIH sin consentimiento puede estar justificada en la circunstancia excepcional de que el paciente esté inconsciente, no estén presentes los padres o tutores y sea necesario conocer el estado del VIH a fin de optimizar el tratamiento. Hay que explicar a todos los donantes de sangre que ésta se analizará de forma confidencial para detectar el VIH y que, si está infectada, se eliminará del suministro sanguíneo.
La prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual son componentes esenciales de una estrategia eficaz de prevención del VIH. Las infecciones de transmisión sexual no tratadas incrementan sustancialmente el riesgo de transmisión del VIH por medio de relaciones sexuales no protegidas. La mayoría de estas infecciones puede prevenirse utilizando preservativos y buscando tratamiento de inmediato. Además, muchas infecciones bacterianas (por ej., sífilis, blenorragia e infección por clamidias) y parasitarias (por ej., infección por Trichomonas) de transmisión sexual pueden tratarse de manera fácil y barata con antibióticos.
Desgraciadamente, en muchos países el diagnóstico y tratamiento incorrectos de las infecciones de transmisión sexual están obstaculizando los esfuerzos de prevención del VIH. En 2003, en Viet Nam, sólo se diagnosticó, asesoró y trató adecuadamente el 38% de los casos de infección de transmisión sexual. Otras cifras significativas fueron el 30% en Botswana y el 50% en Kenya (ONUSIDA, 2003). Sin embargo, en Cotonou (Benin), los farmacéuticos cualificados para diagnosticar y recomendar tratamiento para uretritis de transmisión sexual tenían una probabilidad mucho mayor que otros farmacéuticos de identificar los casos y prescribir una terapia eficaz.
Aunque en general se acepta que deben incrementarse significativamente –y de diversas formas– los esfuerzos para controlar las infecciones de transmisión sexual, existe controversia entre los investigadores acerca del impacto relativo que tienen los programas de tratamiento de esas infecciones sobre la incidencia del VIH. En Mwanza (Tanzanía), un ensayo del tratamiento de infecciones de transmisión sexual, a gran escala y de índole comunitaria, redujo la incidencia del VIH en la comunidad. Sin embargo, otros dos ensayos en Uganda (en Masaka y Rakai) no observaron ningún efecto (Kamali et al., 2003). Es probable que esto sea debido a la etapa relativamente avanzada de la epidemia cuando se llevaron a cabo estos dos últimos ensayos. El control de las infecciones de transmisión sexual puede ser más eficaz para reducir la incidencia del VIH en epidemias de bajo perfil y crecimiento lento (Hitchcock y Fransen, 1999).
Se estima que, en 2003, 630000 lactantes en todo el mundo contrajeron la infección por el VIH, la inmensa mayoría de ellos durante la gestación y el parto o como consecuencia del amamantamiento materno. Asimismo, el pasado año fallecieron unos 490000 niños por causas relacionadas con el SIDA.
Reducir la transmisión maternoinfantil... y más alláMTCT-Plus es una iniciativa de diversas asociaciones financiada por varias fundaciones privadas y, en fechas más recientes, por la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (USAID). Emprendida en 2001, la iniciativa se propone acelerar la ampliación de los programas de prevención proporcionando tratamiento antirretrovírico a largo plazo a las mujeres que lo necesiten y participen en proyectos para prevenir la transmisión maternoinfantil (OMS, 2003a). En noviembre de 2003, MTCT-Plus había inscrito a más de 900 madres, niños y parejas que necesitaban terapia antirretrovírica. El objetivo es reclutar a 10000 pacientes en 11 centros de demostración en Côte d’Ivoire, Kenya, Mozambique, Rwanda, Sudáfrica, Uganda y Zambia. Se han concedido otras 12 subvenciones de planificación para proyectos en estos países y otros. |
Al menos una cuarta parte de los neonatos infectados por el VIH fallecieron antes de cumplir el primer año de vida, y hasta el 60%, antes de llegar al segundo aniversario. En general, la mayoría falleció antes de los cinco años de edad (Dabis y Ekpini, 2002; Fundación Elizabeth Glaser para el SIDA Pediátrico, 2003). En 1999, en Botswana, el SIDA fue el causante del 40% de todos los fallecimientos de niños menores de cinco años. Otras cifras comparables en el mismo grupo de edad son el 35% en Zimbabwe; 25% en Namibia y Swazilandia, y más del 20% en Kenya, Sudáfrica y Zambia (Walker et al., 2002).
Muchos de estos niños contraen el VIH por transmisión maternoinfantil, lo que ilustra sombríamente las actuales desigualdades mundiales en cuestiones de salud. En los países de ingresos bajos y medianos, la probabilidad de que una madre VIH-positiva que amamante transmita el virus a su hijo recién nacido es como mínimo del 30% (ONUSIDA, 2003). En cambio, en los países industrializados, la transmisión del VIH a los lactantes es excepcional gracias a la profilaxis antirretrovírica, el parto por cesárea y las alternativas a la alimentación materna (Dabis y Ekpini, 2002; OMS 2003b). En poblaciones que no amamanten de zonas con recursos limitados pueden alcanzarse tasas de transmisión inferiores al 2% con una combinación de zidovudina a partir de las 28 semanas de gestación, más una sola dosis de nevirapina para la madre al comienzo del parto y una dosis de nevirapina y una semana de zidovudina para el neonato.
En la Declaración de compromiso de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA de 2001, el mundo se comprometió a reducir la proporción de lactantes infectados por el VIH en un 20% para 2005, y en un 50% para 2010. El logro de esas metas exige un aumento inmediato y sustancial de las actividades, como ampliar los servicios de prevención primaria del VIH para la mujeres en edad fecunda; acceso a asesoramiento y pruebas voluntarias para las mujeres embarazadas; servicios integrales de salud reproductiva, y profilaxis antirretrovírica para prevenir la transmisión maternoinfantil.
Desde julio de 2000, Boehringer Ingelheim ha ofrecido nevirapina a países de ingresos bajos para programas de prevención de la transmisión maternoinfantil. En julio de 2002, Abbott Laboratories anunció un programa de donación de sus pruebas rápidas del VIH con el mismo propósito. A través de este programa se han donado gratuitamente pruebas rápidas del VIH para analizar a más de 450000 mujeres embarazadas, y ambos productos se han suministrado a 48 programas en 24 países. En muchos países participantes, sin embargo, la falta de infraestructuras sigue siendo un obstáculo para dispensar estas intervenciones.
Hasta ahora, los progresos en la ampliación del acceso a tratamientos de prevención antirretrovírica han sido muy lentos, de modo que sólo el 10% de las mujeres embarazadas dispone de este servicio (Policy Project, 2004). En Burkina Faso, Etiopía, Malawi, Nigeria y Sudáfrica, menos del 1% de las mujeres infectadas por el VIH que dieron a luz en 2003 tuvieron acceso a tratamiento para prevenir la transmisión maternoinfantil. En Camboya, Myanmar y Viet Nam la cobertura es inferior al 3% (ONUSIDA, 2003). Múltiples impedimentos obstaculizan el incremento de estos programas preventivos, como la obertura insuficiente de los servicios de atención prenatal, la falta de recursos financieros y humanos, el escaso conocimiento del estado serológico entre las mujeres en edad de procrear, el miedo al estigma y la discriminación y la tendencia de muchas mujeres en los países de ingresos bajos y medianos a dar a luz en el hogar, en vez de en un centro de salud.
Desde 1999, el UNICEF ha liderado a nivel internacional la creación de proyectos para reducir la transmisión maternoinfantil en los países de ingresos bajos y medianos. Entre abril de 1999 y julio de 2002, los proyectos respaldados por el UNICEF y otras organizaciones asociadas beneficiaron casi a 600000 mujeres embarazadas en centros de asistencia prenatal, y proporcionaron tratamiento antirretrovírico a 12000 mujeres seropositivas después de asesoramiento y pruebas del VIH. La Fundación Elizabeth Glaser para el SIDA Pediátrico ha realizado una contribución fundamental a través de su iniciativa «Llamamiento para la acción» en 17 países. La figura 28 muestra la gama de servicios y su aceptación en nueve países de África. En centros africanos recibieron profilaxis el 63% de las mujeres embarazadas VIH-positivas, en comparación con el 77% en centros fuera de África (véase figura 29).
Los enfoques más integrales que enlazan prevención y asistencia ponen de manifiesto el enorme potencial que supondría aumentar el número de mujeres inscritas en programas de prevención de la transmisión maternoinfantil y reducir la mortalidad en niños menores de cinco años que, de otra manera, perderían a sus madres. Esto incluye ofrecer servicios asistenciales adicionales para las madres VIH-positivas y sus familias; en concreto, tratamiento para infecciones oportunistas y suministro de terapia antirretrovírica, apoyo nutricional y servicios de salud reproductiva, incluida la planificación familiar. Este planteamiento también puede abrir las puertas a un cambio de actitud entre las parejas masculinas si se les ofrece acceso a servicios sanitarios a través de la atención prenatal y posnatal que reciben sus mujeres (UNFPA, 2003).
La transfusión de sangre contaminada es, lamentablemente, una forma sumamente eficiente de transmisión del VIH. Según las estimaciones de la OMS, las transfusiones sanguíneas pueden ser responsables del 5-10% de todas las infecciones acumuladas en el mundo (OMS, 2002). Sin embargo, la incidencia de este tipo de transmisión ha disminuido significativamente gracias a prácticas tales como el análisis sistemático y obligatorio de la sangre donada, la confianza en donantes de bajo riesgo y la promoción de un uso clínico apropiado de la sangre transfundida. Por ejemplo, en los Estados Unidos esta combinación ha reducido el riesgo de transmisión del VIH hasta aproximadamente una de cada 500000 transfusiones.
También se han realizado progresos sustanciales en la promoción de la sangre segura en los países de ingresos bajos y medianos (OMS, 2003). Pero algunos países todavía no han aplicado plenamente políticas que garanticen la seguridad de la sangre. En estos lugares persiste el riesgo de transmisión del VIH debido a prácticas inconstantes de análisis de la sangre y uso de donantes remunerados. La prevalencia del VIH en esos contextos es mayor que en los que se recurre a donantes voluntarios no remunerados (OMS, 2003).
Se estima que un 5% de las nuevas infecciones por el VIH en todo el mundo, y un 2,5% en África subsahariana, están causadas por el uso de agujas o jeringas no esterilizadas en ámbitos sanitarios como hospitales y dispensarios (Hauri et al., 2004).
El UNICEF, la OMS y el UNFPA recomiendan que todos los países utilicen únicamente jeringas autodesechables para las vacunaciones. Se trata de jeringas que se vuelven inservibles después de la primera inyección. La Alianza Mundial para las Vacunas e Inmunizaciones apoya la introducción generalizada de jeringas autodesechables para las vacunaciones, exige su uso para todas las vacunas adquiridas a través del UNICEF y distribuye recipientes de seguridad para desechar los equipos de inyección.
Para prevenir la transmisión del VIH u otras enfermedades de contagio sanguíneo, los trabajadores de salud deberían atenerse a las «precauciones universales», un planteamiento que presupone que todas las personas son potencialmente infecciosas. Estas medidas exigen llevar guantes, si es posible, al exponerse a cualquier líquido corporal y utilizar batas, mascarillas y gafas si existe peligro de salpicadura.
La programación de la prevención integral puede convertirse en realidad si se emprende una acción concertada en diversos frentes. A saber:
Si la propagación del VIH se mantiene al ritmo actual, los países muy afectados sufrirán aún más el impacto de la epidemia y tendrán dificultades crecientes para cubrir la demanda de tratamiento y apoyo para los niños huérfanos a causa del SIDA. Además, esos países no lograrán alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio ni las metas de la Declaración de compromiso de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA de 2001.
Languidecer en los esfuerzos de prevención sería un error imperdonable, con consecuencias muy negativas para las generaciones futuras. Tenemos conocimientos científicos y pruebas empíricas para afrontar el reto de la prevención. La ampliación del acceso al tratamiento también está brindando nuevas oportunidades para integrar prevención y tratamiento.
El objetivo de una generación sin SIDA dentro de 15-20 años puede alcanzarse si surge liderazgo político y social en todos los sectores y a todos los niveles de la sociedad, incluidos los individuos y las familias. Cada nueva infección que se prevenga hoy recorta la cadena de transmisión del VIH en el mañana.
