Informe sobre la epidemia mundial de SIDA, 2004
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Tratamiento, atención y apoyo para las personas que viven con el VIH |
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La comunidad mundial se encuentra ante la encrucijada de ampliar el acceso al tratamiento y atención del VIH. Jamás las oportunidades habían sido tan grandes: una voluntad política sin precedentes en los países; unos recursos financieros sin precedentes para costear el tratamiento, atención y apoyo, y una accesibilidad financiera sin precedentes de los medicamentos y medios diagnósticos.
A pesar de estas condiciones extraordinariamente positivas, el acceso al tratamiento antirretrovírico y de otras enfermedades relacionadas con el VIH sigue siendo terriblemente escaso. Entre cinco y seis millones de personas en países de ingresos bajos y medianos necesitan tratamiento antirretrovírico urgente. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que, al final de 2003, sólo unas 400000 personas tenían acceso a él. Esto significa que nueve de cada 10 personas que necesitan con urgencial tratamiento del VIH no pueden conseguirlo.
No obstante, el movimiento mundial para aumentar el acceso al tratamiento del VIH ha alcanzado logros críticos durante los últimos años. Al refrendar la Declaración de compromiso sobre el VIH/SIDA de 2001, todos los Estados Miembros de las Naciones Unidas se comprometieron a proporcionar progresivamente el máximo nivel alcanzable de tratamiento para las enfermedades relacionadas con el VIH, incluida la terapia antirretrovírica. La mayoría de los países con planes nacionales sobre el SIDA ha incorporado en ellos el tratamiento antirretrovírico y ha establecido objetivos específicos de cobertura. Mientras tanto, el ONUSIDA y otros asociados han desarrollado instrumentos para medir los progresos realizados y promover la responsabilidad en la consecución de estas metas, y están supervisando y evaluando activamente la situación en los diferentes países.
A nivel mundial, los gobiernos, el sistema de las Naciones Unidas, los donantes bilaterales, el Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria y la sociedad civil se están concentrando cada vez más en el tratamiento y la atención como parte de su compromiso para ampliar la respuesta mundial al VIH. Por ejemplo, el Programa Multinacional del SIDA del Banco Mundial, que destina US$ 1000 millones para África y US$ 155 millones para el Caribe, está permitiendo que los gobiernos y otros beneficiarios utilicen con flexibilidad los fondos del Banco Mundial para el tratamiento del VIH, lo que incluye la adquisición de medicamentos, el refuerzo de las infraestructuras del sistema sanitario y la formación de personal.
En mayo de 2004, el Banco Mundial acordó asignar US$ 60 millones a través de un nuevo Programa de Aceleración del Tratamiento a fin de ampliar el tratamiento en tres países piloto: Burkina Faso, Ghana y Mozambique. Mientras, las subvenciones monetarias del Fondo Mundial significan que 700000 personas podrán acceder al tratamiento antirretrovírico (Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, 2003). Aproximadamente el 80% de las propuestas aprobadas para el VIH/SIDA y la combinación de VIH/tuberculosis por el Fondo Mundial incluyen disposiciones para reforzar los programas antirretrovíricos y adquirir medicamentos relacionados con el VIH.
Actualización de los progresos realizados en la respuesta mundial a la epidemia de SIDA, 2004Reciben terapia antirretrovírica menos de una de cada diez personas que la necesitan
Fuente: Informe sobre los progresos realiyados en la respuesta mundial a la epidemia de VIH/SIDA, ONUSIDA, 2003; Coverage of selected services for HIV/AIDS prevention and care in low- and middle-income countries in 2003, ONUSIDA/USAID/OMS/CDC y Policy Project, 2004. |
Los donantes bilaterales se muestran cada vez más dispuestos a apoyar la atención y el tratamiento si éstos forman parte de planes integrales sobre el SIDA vinculados con planes más amplios de desarrollo nacional. Los Estados Unidos han puesto en marcha el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA, que incluye el objetivo de llevar tratamiento para el VIH a dos millones de personas en países prioritarios de África y el Caribe. Francia y otros siete países han iniciado un proyecto de «hermanamiento» denominado «Ensemble pour une solidarité thérapeutique hospitalière en réseau» con el fin de apoyar programas antirretrovíricos en varios países de ingresos bajos y medianos.
Los países de ingresos bajos y medianos también están aumentando la asignación de fondos de los presupuestos nacionales y del alivio de la deuda para apoyar servicios de tratamiento. Por ejemplo, en 2003-2004, bajo la Iniciativa para los países pobres muy endeudados (PPME), el Camerún asignó más de US$ 30 millones para apoyar programas sobre el SIDA; la mayor parte de ese dinero se destinó a actividades asistenciales. En cambio, el plan nacional de atención del SIDA de Sudáfrica se basa principalmente en financiación interna.
Los esfuerzos del sector privado también se están incrementando. La propuesta de establecer programas de prevención y tratamiento en el lugar de trabajo ha sido encabezada principalmente por las propias empresas. Bajo el liderazgo del embajador Richard Holbrooke, la Coalición Empresarial Mundial sobre el VIH/SIDA ha crecido hasta incluir 145 grandes corporaciones empresariales. Muchas de estas compañías y otras grandes y pequeñas empresas están estableciendo programas de tratamiento del VIH para sus empleados, de acuerdo con el llamamiento de la Organización Internacional del Trabajo (OIT). Entre estas compañías se encuentran Anglo American (véase el recuadro precedente), DaimlerChrysler (automóviles), Eskom (servicios públicos), Lafarge (cemento), Royal Dutch/Shell (petróleo) y Heineken (cerveza). Tata Steel, en la India, y Chevron Texaco, en Nigeria, también están ampliando los servicios de tratamiento dentro de sus compañías y comunidades más generales.
Anglo American y AngloGold: facilitación de tratamiento antirretrovírico a los mineros en África meridionalEn los últimos 16 años, Anglo American ha llevado a cabo una respuesta exhaustiva al VIH y al SIDA que incluye no discriminación, prevención, pruebas y atención. Desde mediados de 2002 y a lo largo de 2003, la compañía ha emprendido un programa de tratamiento antirretrovírico –una de las iniciativas mundiales más importantes de tratamiento del VIH a cargo de una empresa– con más de 1100 empleados que estaban siendo tratados en enero de 2004. A fin de acelerar la prestación de servicios integrales para el VIH en dispensarios gubernamentales de atención primaria situados en sus comunidades, Anglo American está extendiendo los servicios para el VIH más allá del lugar de trabajo mediante asociaciones con «loveLife» y otras organizaciones de base comunitaria. En noviembre de 2002, AngloGold, una gran compañía minera de oro, también reconoció que los factores humanos y económicos justifican la inversión en programas para el VIH en el lugar de trabajo, y amplió su programa para empleados VIH-positivos con el fin de incluir el tratamiento antirretrovírico. Los activistas pro tratamiento y la prensa de Sudáfrica han aplaudido estas iniciativas. Sin embargo, subrayan que también es importante proporcionar tratamiento a otros miembros VIH-positivos de la familia con objeto de evitar la desigualdad en el acceso al tratamiento dentro de las familias y asegurar que las mujeres y niños puedan ser tratados para enfermedades relacionadas con el VIH. |
En marzo de 2004, la Iniciativa para la Aceleración del Acceso (una asociación público-privada de seis compañías farmacéuticas basadas en la investigación y las Naciones Unidas) comunicó que las cantidades de medicamentos antirretrovíricos que estas compañías habían suministrado a África se duplicaron en los últimos seis meses de 2003.
En los últimos años, los precios de los medicamentos antirretrovíricos han disminuido drásticamente, un progreso importante que ha contribuido a ampliar el acceso al tratamiento. En 2000, el precio del tratamiento antirretrovírico de combinación de primera línea recomendado por la OMS para tratar a un paciente durante un año oscilaba entre US$ 10000 y US$ 12000 en los mercados mundiales. Varios factores convergieron para favorecer la caída de los precios, incluida la movilización de personas con el VIH y líderes mundiales. A principios de 2002, la competencia de los genéricos y la fijación diferencial de precios por parte de las compañías farmacéuticas contribuyeron a reducir sustancialmente los precios, en especial para los países de ingresos bajos. El precio de algunas combinaciones genéricas disminuyó hasta US$ 300 por persona y año.
Acceso igualitario a medicamentos financieramente asequibles: el poder de la movilización«La gente ya no acepta que a los enfermos y moribundos, simplemente porque son pobres, se les nieguen medicamentos que han cambiado la vida de otros más acomodados que ellos.» – Kofi Annan, Secretario General de las Naciones Unidas |
La Fundación Presidencial William J. Clinton ha desempeñado un papel catalizador crítico en la planificación de determinados países y en el compromiso de rebajar los precios por parte de fabricantes de medicamentos genéricos de la India y Sudáfrica. A finales de 2003 anunció que había negociado, bajo ciertas condiciones, precios de antirretrovíricos de tan sólo US$ 140 por persona y año (menos de US$ 0,5 por día). Esos precios preferentes para fármacos genéricos se aplican a tratamientos de primera línea recomendados por la OMS en los países de África y el Caribe en los que está trabajando la Fundación.
Recientemente, la Fundación Clinton ha ofrecido los mismos precios para la adquisición de antirretrovíricos al Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y a los beneficiarios del Banco Mundial y el Fondo Mundial. Se trata de avances importantes, pero los precios de los antirretrovíricos siguen siendo sumamente altos en diversos países de ingresos medianos, como Rusia, Serbia y otros países de Europa central y oriental. El precio ofrecido por las compañías farmacéuticas para los tratamientos de segunda línea recomendados por la OMS también es alto, y sobrepasa los US$ 1000 por persona y año incluso en países de ingresos bajos.
Mientras tanto, continúa aumentando la cooperación entre países con capacidad de producción de medicamentos antirretrovíricos y países que desean crear instalaciones locales de fabricación. El Brasil, la India, Tailandia y varios de los grandes países africanos firmaron hace poco convenios de cooperación. Más tarde, en una reunión de la OMS celebrada en enero de 2004, estos y otros países de ingresos bajos y medianos acordaron cooperar con países industrializados de Europa y Norteamérica. La idea es promover y emprender conjuntamente la transferencia de tecnología de producción de antirretrovíricos a países de ingresos bajos y medianos interesados y capaces de crear una infraestructura local de producción.
En África subsahariana, muchos más países afirman que están intentando establecer sus propios centros de producción. Entre ellos figuran Etiopía, Kenya, Mozambique, Nigeria, Tanzanía, Uganda y Zambia. Sudáfrica ya sacó al mercado su primer fármaco antirretrovírico en agosto de 2003. Todos estos países tienen planes para empezar la producción de genéricos a lo largo de 2004-2005 (Dummett, 2003).
Hay quienes se oponen a los esfuerzos para aumentar el tratamiento aduciendo que es más «rentable» prevenir que tratar. Sin embargo, los análisis de rentabilidad que comparan la prevención con el tratamiento del VIH ofrecen una visión simplista y anticuada según la cual la prevención debería financiarse a expensas del tratamiento, meramente porque los programas de prevención pueden ser más baratos.
En julio de 2003, el Banco Mundial llegó a la conclusión de que la mayoría de los estudios subestimaba el impacto a largo plazo de la epidemia, y que el SIDA puede causar daños crónicos a las economías nacionales mucho mayores de lo que se había previsto anteriormente. El gobierno del Brasil ha estimado que el tratamiento antirretrovírico le ha permitido ahorrar unos US$ 2200 millones en asistencia hospitalaria, que de otra manera se habrían necesitado para atender a personas con el VIH. El Gobierno afirma que el tratamiento antirretrovírico ha contribuido a un descenso del 50% en las tasas de mortalidad, del 60-80% en las tasas de morbilidad y del 70% en el número de ingresos hospitalarios entre personas seropositivas.
Los análisis de rentabilidad que confrontan prevención versus tratamiento pasan por alto la sinergia de refuerzo mutuo que supone integrar ambas intervenciones. En último extremo, no hay un umbral arbitrario respecto al cual pueda evaluarse el tratamiento. Ningún país afectado por un costoso defecto de seguridad se abstendría de corregirlo, so pretexto de que esta opción resulta más barata para prevenir fallos en el futuro. Haría frente a la deficiencia y tomaría medidas preventivas. Lo mismo debería ocurrir con el SIDA.
El acceso generalizado al tratamiento antirretrovírico podría llevar a millones de personas a los centros de salud, lo que brindaría nuevas oportunidades para que los profesionales sanitarios ofrecieran y reforzaran mensajes e intervenciones de prevención del VIH. Debería formarse a los médicos, enfermeras y trabajadores de salud comunitaria para que integraran la promoción de reducción de riesgos dentro del apoyo a la observancia del tratamiento antirretrovírico. La expansión simultánea y enérgica de la prevención del VIH y el tratamiento del SIDA en un planteamiento verdaderamente integral puede frenar y empezar a invertir el curso de la epidemia.
El nexo entre prevención y atenciónEl énfasis, quizá tardío, en el tratamiento del SIDA está poniendo de manifiesto las sinergias entre muchos aspectos de la prevención y la atención. Por ejemplo, el hecho de que exista una mayor disponibilidad de fármacos antirretrovíricos significa que más personas solicitan asesoramiento y pruebas voluntarias y averiguan su estado del VIH. Para una respuesta satisfactoria es necesario dispensar tratamiento y prevención simultáneamente.
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Con unas oportunidades sin precedentes para ampliar el tratamiento, se acepta de forma casi universal que los medicamentos antirretrovíricos pueden administrarse con seguridad y eficacia en contextos con recursos limitados. Desde la Iniciativa para el Acceso a Medicamentos, emprendida por el ONUSIDA en 1997 en Abidján y Kampala –y luego transferida de África a Asia y al Caribe–, los proyectos piloto a pequeña escala han demostrado, uno tras otro, la seguridad y eficacia de estos programas.
La sociedad civil ha estado durante mucho tiempo a la vanguardia en la dispensación de tratamiento para el VIH. La Iglesia Católica afirma que proporciona el 26% de la atención sanitaria a nivel mundial, y otros grupos religiosos se muestran cada vez más activos en la facilitación de asistencia para el VIH. Las organizaciones no gubernamentales (ONG) han sido pioneras en el tratamiento. Entre ellas cabe citar Zanmi Lasante (Partners in Health), en Haití; San Eguidio, en Mozambique, y activistas internacionales como Médicos Sin Fronteras (véase el recuadro de la página 107). Todas estas organizaciones han estimulado la energía y el compromiso de la comunidad internacional, y han impartido enseñanzas útiles.
Suministro de tratamiento antirretrovírico en TailandiaEn Tailandia, la reducción de los precios de los fármacos ha contribuido a quintuplicar el número de pacientes VIH-positivos que reciben tratamiento antirretrovírico: de unos 2500 en noviembre de 2002 a más de 15000 en noviembre de 2003. El objetivo para 2004 es de 50000 personas. El programa de terapia antirretrovírica del Gobierno tailandés ofrece ahora tratamiento gratuito a los pacientes VIH-positivos, y utiliza como plan terapéutico convencional de primera línea el GPOvir (d4T, 3TC y nevirapina), un fármaco de combinación producido en el propio país. El uso del GPOvir ha reducido el costo mensual del tratamiento de un paciente de unos US$ 300 a US$ 29. Los 92 hospitales provinciales que dependen del Ministerio de Salud Pública son capaces de proporcionar tratamiento antirretrovírico, y esta capacidad se extenderá a otros hospitales en un futuro próximo. |
Muchos países, incluidos los que tienen una alta prevalencia del VIH o epidemias incipientes en grandes poblaciones, ya se están movilizando en respuesta a las insuficiencias en el tratamiento del VIH. Diversos países de América Latina y el Caribe ofrecen actualmente cobertura universal de terapia antirretrovírica, incluidos la Argentina, Barbados, Chile, Costa Rica, Cuba, México y el Uruguay. Bahamas y Guyana están avanzando hacia el acceso universal. El Brasil está comprometido en una programa de cooperación Sur-Sur con Bolivia y el Paraguay para lograr el acceso universal en estos dos últimos países. Otros países que han realizado progresos considerables son Botswana y el Senegal. Sin embargo, el Brasil sigue siendo el único país con una gran población que ha alcanzado el acceso universal al tratamiento del SIDA.
En Asia, hasta noviembre de 2003, los programas nacionales del SIDA únicamente ofrecían planes terapéuticos de primera y segunda línea en dos países: la India y Tailandia. Sólo otros tres –Indonesia, Nepal y Sri Lanka– proporcionaban como mínimo un plan terapéutico de primera línea. El reto ahora es demostrar que ciertos programas nacionales de tratamiento pueden extrapolarse a millones de personas en otros países de ingresos bajos y medianos.
Para los planificadores de desarrollo, la epidemia de SIDA es una emergencia de salud pública mundial. La esperanza de vida de las personas con el VIH cae en picado, y la epidemia de infección se está transformando rápidamente en una epidemia de enfermedad y muerte. Así pues, se requieren enfoques de emergencia para contrarrestar los planteamientos de desarrollo gradual que suelen ser tradicionales en el sector de salud. Al mismo tiempo, es fundamental que la mayor cobertura de tratamiento antirretrovírico no signifique un retorno a enfoques de asistencia sanitaria específicos de enfermedad, sino que permita construir y reforzar sistemáticamente la estructura sanitaria en general.
El asesoramiento y las pruebas voluntarias, los programas de prevención y tratamiento del VIH y los servicios de salud sexual y reproductiva deben integrarse con eficacia y formar parte de los servicios de atención primaria. Un ejemplo excelente de la integración de prevención y tratamiento lo proporcionan los programas de prevención de la transmisión maternoinfantil que también incluyen tratamiento antirretrovírico para las madres que lo necesitan, tanto durante el embarazo como después del parto.
Médicos sin Fronteras: pioneros en el tratamiento del VIH en países de ingresos bajos y medianosDesde comienzos de los años 1990, Médicos sin Fronteras ha prestado asistencia a personas que viven con el VIH en países de ingresos bajos y medianos. Sus primeros programas de tratamiento antirretrovírico empezaron en 2001. En abril de 2004, aproximadamente 13000 personas estaban recibiendo tratamiento en 42 de sus proyectos en 19 países de África, Asia y América Latina. La organización ha ido ampliando sus programas con gran rapidez: desde 1500 personas en 10 países a mediados de 2002 hasta una previsión de 25000 personas en 25 países para finales de 2004. Al mismo tiempo, Médicos sin Fronteras comparte las enseñanzas adquiridas a través de su variada experiencia de tratamiento. Esas enseñanzas incluyen:
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En la Décimocuarta Conferencia Internacional sobre el VIH/SIDA, celebrada en Barcelona (España) en 2002, los participantes clave establecieron el objetivo mundial de ampliar el tratamiento antirretrovírico a tres millones de personas en países de ingresos bajos y medianos para finales de 2005. La Secretaría del ONUSIDA, la OMS y otros asociados concluyeron que este objetivo era factible si se recaudaban fondos suficientes y se tomaban otras medidas. Estos tres millones de personas figuran entre las que fallecerán en los dos próximos años si no reciben ahora tratamiento antirretrovírico.
Poco después de la Conferencia de Barcelona, la comunidad internacional adoptó medidas adicionales para movilizarse en torno a este objetivo. Entre ellas figuraba el establecimiento de una asociación mundial de organizaciones que trabajan para ampliar el acceso al tratamiento: la Coalición Internacional para el Acceso al Tratamiento del VIH. La Coalición llegó a reunir más de 120 miembros, pero se demostró que era insostenible como instrumento para coordinar el apoyo de la comunidad internacional.
En septiembre de 2003 se produjo un desarrollo decisivo en el segundo periodo extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. En esa sesión, el Director General de la OMS y el Director Ejecutivo del ONUSIDA declararon que la falta de tratamiento en los países de ingresos bajos y medianos constituye una emergencia de salud pública mundial y lanzaron la idea de la iniciativa «tres millones para 2005». Apelaron a la comunidad mundial para reducir la brecha existente respecto del tratamiento, y lo calificaron como una de las mayores crisis de derechos humanos y salud pública de nuestro tiempo.
En el Día Mundial del SIDA de 2003, la OMS dio otro paso importante: el anuncio de su iniciativa «tres millones para 2005». En el contexto de esa iniciativa, la OMS y el ONUSIDA han instado a sus asociados, incluidos las ONG y el sector privado, a unirse a la movilización de apoyo a los gobiernos para ampliar los programas de tratamiento en los países.
La iniciativa «tres millones para 2005» constituye una meta intermedia, dentro de un movimiento mundial para movilizar apoyo con el fin de ampliar de forma sustancial –y, en última instancia, universal– el acceso al tratamiento. Desde su introducción, muchos países han anunciado, confirmado o intensificado su compromiso de llevar el tratamiento del VIH a las personas que lo necesitan. Hasta la fecha, unos 40 países han comunicado formalmente que desean participar en la iniciativa. Con el apoyo del ONUSIDA, la OMS está buscando recursos a fin de ampliar la atención técnica que presta a los países para intensificar los programas de tratamiento. Hasta junio de 2004, los gobiernos del Canadá, Suecia y el Reino Unido, junto con asignaciones del Presupuesto y Plan de Trabajo Integrado del ONUSIDA, habían proporcionado apoyo financiero importante a la OMS para llevar a cabo su estrategia «tres millones para 2005».
La estrategia de la OMS, Tratar a tres millones de personas para 2005: cómo hacerlo realidad, incluye el compromiso inequívoco de la organización de actuar de manera urgente; implicar a las personas que viven con el VIH en un papel central; trabajar en asociación; salvaguardar la equidad y los derechos humanos; asegurar la sostenibilidad de la atención a lo largo de la vida, y asegurar que la iniciativa sea complementaria de los servicios existentes. La iniciativa «tres millones para 2005» hará hincapié en que los países la sientan como propia, el rasgo primordial del principio de los «tres unos» iniciado por el ONUSIDA (véase el capítulo «Respuestas nacionales»). El marco estratégico de la OMS contiene 14 elementos clave que se encuadran en cinco «pilares»: liderazgo mundial, asociación y promoción sólidas; apoyo urgente y sostenido a los países; medios normalizados y simplificados para la dispensación de terapia antirretrovírica; suministro eficaz y fiable de medicamentos y pruebas diagnósticas, e identificación y reaplicación rápidas de los nuevos conocimientos y éxitos.
El trabajo más esencial de la estrategia «tres millones para 2005» tiene lugar en los países y comunidades. Pero el liderazgo mundial y las alianzas entre participantes internacionales ayudan a crear las condiciones para el éxito. El carácter asociativo es vital para que la iniciativa funcione. El objetivo de «tres millones para 2005» y la meta a más largo plazo de acceso universal superan con creces las capacidades de cualquier organización aislada. Se están desarrollando mecanismos innovadores de colaboración que enlazan gobiernos nacionales, organizaciones internacionales, el sector privado, grupos de la sociedad civil y comunidades.
Un principio fundamental de «tres millones para 2005» es que las personas que viven con el VIH deben desempeñar un papel central en el diseño, aplicación y supervisión de los programas de tratamiento antirretrovírico. La implicación de personas infectadas en actividades relacionadas con el tratamiento contribuye a reducir el estigma y mejorar la eficacia de los programas (Farmer et al., 2001). Pero el estigma continúa siendo un obstáculo para reclutar a personas que viven con el VIH a fin de que trabajen en programas antirretrovíricos. Por consiguiente, se requieren esfuerzos intensos y creativos para combatir el estigma y crear un entorno propicio que permita que las personas con el VIH desarrollen todo su potencial en la ampliación del tratamiento.
A nivel mundial y multilateral, los asociados clave que apoyan la acción en los países incluyen asociaciones internacionales de activistas y proveedores de tratamiento; la OMS y otros copatrocinadores del ONUSIDA, incluido el Programa Multinacional del SIDA del Banco Mundial, y el Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Para aumentar el acceso al tratamiento antirretrovírico en los países, esos asociados se están conectando con iniciativas bilaterales clave, como el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA; la Llamada a la Acción contra el SIDA del Reino Unido y la Unión Europea, dirigida por su Departamento para el Desarrollo Internacional, así como esfuerzos de otros donantes y del sector privado.
Falta de trabajadores de salud: un impedimento fundamental para el éxito del programa antirretrovíricoEl número de trabajadores de salud disponibles, incluidos administradores y personal de formación, es crucial para la capacidad de un país de suministrar servicios. A menudo, el personal sanitario no ha recibido formación para el servicio, o ni siquiera información básica sobre el VIH y el SIDA. Según un informe reciente, China tiene menos de 200 médicos con alguna calificación especializada para el diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA. En países muy afectados por el SIDA, las investigaciones indican que la falta de capacidad laboral sanitaria es un problema muy grave para todos los programas, pero particularmente para los que planean distribuir antirretrovíricos de forma generalizada. Por ejemplo, en Tanzanía, la magnitud de la fuerza laboral sanitaria debe triplicarse para poder suministrar intervenciones prioritarias a la mayor parte de la población en 2015. En el Chad debe cuadruplicarse. En Bostwana, los funcionarios de salud señalan que alcanzar la cobertura universal de tratamiento antirretrovírico requeriría, por sí solo, duplicar el actual cuerpo de enfermería, triplicar el número de médicos y quintuplicar el número de farmacéuticos. Por desgracia, en los países más afectados por el SIDA, las tasas de vacantes entre el personal sanitario son sumamente altas. En 1998, Ghana tenía una tasa de vacantes del 43% para médicos en centros públicos; en Malawi era del 36%. En 1998, Lesotho comunicó que su tasa de vacantes de enfermería en el sector público era del 48%; la de Malawi en 2001 llegaba al 50%. Otro problema es que los trabajadores de salud no se distribuyen de modo uniforme dentro de un país. En Tanzanía, la tasa de enfermeras por 100000 habitantes en la urbe de Dar es Salam es de 160, pero en el resto de Tanzanía hay distritos en los que esta relación es inferior a seis enfermeras por 100000. Por supuesto, este problema no se restringe a países con una alta prevalencia del VIH. En Nicaragua, aproximadamente el 50% de los trabajadores de salud del país se concentra en la capital, Managua, donde sólo vive el 20% de la población. La migración es una razón básica que explica que la fuerza laboral sanitaria se esté reduciendo en los países de ingresos bajos. Los mejores salarios y prestaciones, las oportunidades profesionales y el reclutamiento activo atraen hacia los países industrializados a los trabajadores de salud con titulaciones aceptadas internacionalmente. En Zambia se ha formado a más de 600 médicos desde la independencia, pero sólo 50 permanecen en el país. Más del 50% de los médicos formados en Ghana durante los años 1980 ejercen en el extranjero. Las Naciones Unidas han estimado que el 56% de todos los médicos migrantes fluye de países de ingresos bajos y medianos a países industrializados, mientras que sólo el 11% fluye en la dirección contraria. El desequilibrio es aún mayor para las enfermeras. Finalmente, se requieren esfuerzos mucho mayores con el fin de mejorar las condiciones laborales y los incentivos para los trabajadores de los servicios sociales y sanitarios en las zonas rurales. |
Cuando los países alinean sus objetivos nacionales de tratamiento del SIDA con la iniciativa «tres millones para 2005», muchos solicitan la colaboración de la OMS y sus asociados. Durante los primeros meses de 2004, misiones especiales de la OMS han trabajado con países, asociados internacionales, autoridades sanitarias y otras partes interesadas para apoyar el desarrollo del plan nacional y la preparación de la propuesta de financiación, así como otras actividades dirigidas a aumentar la aplicación del tratamiento antirretrovírico.
Por ejemplo, en conjunción con la estrategia «tres millones para 2005», Zambia elevó su objetivo de tratamiento para 2005 de 10000 a 100000 personas. Kenya anunció un incremento similar. Pero el logro de estos ambiciosos objetivos exige superar obstáculos importantes de ejecución. Los retos son enormes: los servicios de salud de muchos países están gravemente socavados a causa de inversiones insuficientes a lo largo de decenios, y por la carga del propio SIDA (ONUSIDA, 2003a). Prácticamente en todas partes, el número de trabajadores de salud disponibles es demasiado bajo para satisfacer las necesidades (véase el capítulo «Respuestas nacionales»).
Si los obstáculos no se abordan sistemáticamente, la ampliación en gran escala del tratamiento antirretrovírico seguirá siendo meramente una aspiración; esto también podría favorecer la deserción de personal en otras áreas del sistema sanitario. Por otra parte, la iniciativa «tres millones para 2005» puede actuar como catalizador para atraer a nuevos trabajadores hacia el mundo sanitario. Las principales acciones para aumentar las plantillas consisten en: intensificar el reclutamiento y la formación del personal nuevo y existente; mejorar las condiciones de empleo en el sector público; reevaluar las especificaciones y tareas de cada puesto, y afrontar la «fuga de cerebros» de los países pobres, incluido el ofrecimiento de incentivos para atraer a los profesionales autóctonos que trabajan en el extranjero. Otra posibilidad es reclutar a voluntarios nacionales e internacionales para hacer frente a las lagunas más urgentes en el suministro de servicios.
Una manera de afrontar las carencias de personal sanitario es formar e involucrar activamente a miembros de la comunidad. Los primeros programas antirretrovíricos de base comunitaria en Haití, Sudáfrica, Uganda y otras partes demostraron que los trabajadores de salud de la comunidad pueden asumir responsabilidades significativas en cuanto a asesoramiento; apoyo psicosocial a los pacientes y sus familias; ayuda para mantener la observancia; apoyo nutricional; asistencia a domicilio y cuidados paliativos, y supervisión de pacientes por lo que respecta a toxicidad farmacológica y fracaso clínico. Para asegurar el éxito, los miembros de la comunidad necesitan buena formación y apoyo continuado, así como mecanismos claros para comunicarse y colaborar con otros miembros del equipo de salud.
La reducción de la complejidad es un factor importante para acelerar el despliegue del tratamiento en entornos con sistemas de asistencia sanitaria débiles y carencias graves de profesionales calificados. Las directrices más eficientes de «tres millones para 2005» han reducido de 35 a cuatro el número de planes terapéuticos de primera línea recomendados. Los tratamientos son más simples e incluyen menos comprimidos, y las cuatro combinaciones cubren circunstancias tan diversas como coinfección por tuberculosis y embarazo.
Los planes terapéuticos de «dos veces al día» también ayudan a los pacientes a seguir el tratamiento, lo que determina que un mayor número de personas permanezcan más saludables, que los planes sean eficaces durante más tiempo y que disminuyan las posibilidades de aparición de virus con resistencia farmacológica. Del mismo modo que las pruebas rápidas del VIH deben ser un componente esencial del despliegue de asesoramiento y pruebas voluntarias (véase el capítulo «Prevención»), así las pruebas de laboratorio y los medios de diagnóstico para supervisar la salud de las personas en tratamiento tienen que simplificarse y resultar más accesibles para las poblaciones más pobres. Entretanto, el hecho de que en contextos con escasos recursos no pueda disponerse de pruebas de supervisión complejas, como las pruebas de carga vírica, no es motivo para demorar la ampliación del tratamiento.
El mantenimiento de un suministro asequible y fiable de medicamentos y pruebas diagnósticas de calidad es uno de los grandes retos a los que se enfrentan los países que pretenden ampliar el tratamiento. El UNICEF, la ONG holandesa Asociación Internacional de Dispensación y otras organizaciones ya tienen experiencia en la adquisición de antirretrovíricos para países de ingresos bajos. Con el fin de proporcionar un mayor apoyo a los países, la OMS está creando el Servicio Terapéutico y Diagnóstico para el SIDA, que gestionará conjuntamente con el ONUSIDA, el UNICEF, el Banco Mundial y otros asociados de las Naciones Unidas. Servirá como «cámara de compensación» informativa para ayudar a los países a aumentar el acceso a medicamentos antirretrovíricos y medios de diagnóstico a los mejores precios, proporcionando información sobre previsión de necesidades y demanda, precios, fuentes, aduanas y cuestiones normativas. El Servicio también ofrecerá información sobre calidad a través de sus enlaces con el programa de valoración de calidad de la OMS –el Proyecto de Precualificación– en colaboración con el UNICEF y la Secretaría del ONUSIDA, y con el apoyo del Banco Mundial.
En muchos contextos con recursos limitados, el acceso universal al tratamiento para las enfermedades relacionadas con el VIH no puede conseguirse de inmediato. De hecho, el objetivo intermedio de ampliar el acceso al tratamiento antirretrovírico a tres millones de personas para 2005 supone admitir que no se llegará a todos los individuos que ya lo necesitan. Mientras no se disponga de recursos y programas para todos los necesitados, asegurar la equidad en el acceso a los servicios –la distribución justa del tratamiento– constituirá un reto fundamental para los gobiernos y los proveedores de asistencia sanitaria.
El compromiso con la equidad tiene que ser algo más que un decorado¿Cómo podemos asegurar que se toman decisiones justas sobre dónde establecer los servicios y a qué pacientes se atiende primero? En presencia de recursos limitados, asegurar que el acceso al tratamiento antirretrovírico sea realmente justo y equitativo supone tomar las decisiones correctas: cómo y dónde gastar el dinero para establecer servicios, y quién tiene prioridad para el tratamiento entre aquellos que pueden acceder al servicio. No hay una fórmula exclusiva para tomar tales decisiones, pero la selección justa de las personas exige un proceso equitativo de deliberación que involucre a diferentes estamentos decisorios de la sociedad. El proceso de toma de decisiones debería guiarse por los siguientes principios clave y ser:
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Algunas autoridades gubernamentales y administradores de servicios de salud pueden ser reacios a tomar decisiones sobre a quién debería atenderse primero, y tal vez no prevean las implicaciones éticas de dónde establecer los servicios. En ausencia de un planteamiento estructurado y explícito sobre despliegue ético del tratamiento relacionado con el VIH, la elegibilidad puede determinarse sin tener en cuenta criterios y procedimientos éticos. Cuando no se puede atender a todas las personas necesitadas, la distribución de los servicios terapéuticos para el VIH debe guiarse por principios de equidad y derechos humanos, como la no discriminación, así como por procedimientos consensuados.
Dada la urgencia de la situación, es inevitable que el tratamiento antirretrovírico lo proporcionen inicialmente los centros que ya cumplen los requisitos básicos. Para asegurar que esto no perpetúe y profundice simplemente las desigualdades existentes en la prestación de atención de salud, es necesario dirigir simultáneamente recursos sustanciales a la creación de infraestructuras para atender a las personas «de difícil acceso» o a aquellas cuyas necesidades se han descuidado hasta ahora, como las mujeres, los jóvenes y los indigentes.
En muchos países, asegurar el acceso equitativo de las mujeres y muchachas requerirá un cambio de actitud; la eliminación de impedimentos estructurales para el tratamiento, como leyes y normativas discriminatorias, y la supervisión de la responsabilidad en la práctica. Lo mismo puede decirse de las personas cuyo comportamiento está fuertemente estigmatizado (consumidores de drogas intravenosas, profesionales del sexo y varones que tienen relaciones sexuales con varones). Se necesitan medidas proactivas específicas para asegurar que se abordan –y, en último término, se eliminan—los obstáculos y desigualdades por razón de sexo para la atención a grupos vulnerables. El tratamiento antirretrovírico de los niños también exige una planificación especial (véase el recuadro de la página 117).
El efecto de los antirretrovíricos en la vida de las personas es a menudo «casi milagroso». No ofrecen una curación permanente, pero, al reducir la carga vírica, pueden prolongar durante años la vida de las personas con el VIH (con un poco de suerte, hasta que se descubra una curación definitiva para el SIDA). Pero la terapia antirretrovírica debe formar parte de un conjunto integrado de intervenciones que incluya actividades de prevención, atención y apoyo, de modo que todas ellas se complementen y refuercen mutuamente (véase el capítulo «Prevención»).
Las personas que están tomando estos fármacos también pueden necesitar de vez en cuando tratamiento para infecciones oportunistas y para el dolor, que es a veces un efecto colateral de tales medicaciones. Algunas necesitarán terapia sustitutiva de mantenimiento por su dependencia de opiáceos, y muchas seguirán requiriendo apoyo psicosocial para enfrentarse a una enfermedad con implicaciones importantes por lo que respecta a comportamiento y modo de vida. También necesitarán servicios de salud sexual y reproductiva.
Cuba: un caso de éxito en atención integralCuba ofrece un ejemplo poco común de atención integral en todas sus dimensiones. A principios de los años 1990, las políticas de Cuba sobre el VIH fueron objeto de controversia y críticas porque mantenían en cuarentena a las personas VIH-positivas. En la actualidad, las personas diagnosticadas con el VIH reciben una valoración clínica y psicológica exhaustiva, y luego se les permite elegir entre asistencia ambulatoria a cargo de un hospital y su médico de cabecera o asistencia interna en un sanatorio para el SIDA. Reciben raciones especiales de alimentos ricos en calorías y participan en un curso de ocho semanas sobre todos los aspectos de vivir con el VIH, incluidas la progresión de la enfermedad y las prácticas sexuales seguras. Se supervisan regularmente su sistema inmunitario y su salud general; los datos obtenidos se introducen en una base de datos electrónica, y los problemas de salud se abordan inmediatamente. Los fármacos antirretrovíricos son parte de este conjunto de medidas; unas 1500 personas tienen acceso actualmente al tratamiento (OMS, 2003e). |
La prevención antirretrovírica de la transmisión maternoinfantil no debería poner en peligro, en la medida de lo posible, las futuras opciones de tratamiento para las mujeres ni el uso de combinaciones dobles y triples, en lugar de dosis únicas de nevirapina (OMS, 2004). Por otra parte, conviene recordar que, aun en el caso de que la iniciativa «tres millones para 2005» alcance todos sus objetivos, millones de personas VIH-positivas con deficiencia inmunitaria avanzada no tendrán acceso a antirretrovíricos durante un futuro próximo.
Los servicios para las personas con enfermedades relacionadas con el VIH tienen que coordinarse para crear un proceso continuo de asistencia; es decir, un sistema de atención que cubra las necesidades múltiples y cambiantes de los individuos infectados y sus familias, y que se extienda desde el hogar y la comunidad hasta el dispensario o el hospital, y a la inversa. Los servicios deberían suministrarse en momentos y lugares convenientes para las personas VIH-positivas y los cuidadores, y de una manera sensible a su cultura. Además, debería haber mecanismos eficientes y eficaces de derivación entre los diferentes servicios y niveles de atención.
Asociación público-privada con un fuerte liderazgo gubernamental: el modelo de BostwanaBostwana tiene una de las tasas de prevalencia del VIH más altas del mundo: casi el 40% de la población adulta vive con el VIH. Fue el primer país de África meridional que actuó estratégicamente para ampliar el tratamiento antirretrovírico. El fuerte liderazgo político de su Presidente, Festus Mogae (que utilizó la palabra «extinción» para describir la amenaza que supone el SIDA para el pueblo tswana), fue decisivo para movilizar el apoyo nacional e internacional a los programas de tratamiento. Desde 2000, la iniciativa nacional de tratamiento de Bostwana –llamada ahora Masa (o «Nuevo amanecer»)– ha contado con el apoyo de la Asociación Panafricana contra el VIH/SIDA. En esta asociación público-privada, singular y consolidada, participan el Gobierno, la Fundación Bill y Melinda Gates y la Fundación Merck Company. La asociación Botswana-Gates-Merck apoya una respuesta nacional global y potencia la capacidad local mediante el fortalecimiento de la infraestructura sanitaria y la transferencia de capacidades técnicas y gerenciales para una dispensación sostenible de servicios de salud. A principios de 2004, Masa era el mayor programa gubernamental de tratamiento del VIH en África, a pesar de que Botswana tiene una población de tan sólo 1,7 millones de habitantes y que el estigma respecto al VIH frenó la aceptación inicial. En abril de 2004, más de 24000 personas estaban registradas en el programa, y más de 14000 recibían terapia antirretrovírica. Sin embargo, la capacidad inadecuada para elevar rápidamente el conocimiento de la población sobre su propio estado del VIH se considera el principal obstáculo para ampliar el acceso. Por consiguiente, Bostwana está instituyendo una oferta sistemática de pruebas del VIH en contextos clínicos, e incluso ha recurrido a curanderos tradicionales como fuente potencial de referencia. Por lo que respecta al acceso igualitario para mujeres y muchachas, en la actualidad hay más mujeres que varones que están recibiendo tratamiento, con una proporción de 3:2. |
Los planteamientos asistenciales exhaustivos son la norma en Botswana (véase el recuadro, más arriba), el Brasil y otros países que han alcanzado el acceso universal o están avanzando rápidamente hacia él. En conjunto, sin embargo, la atención integral para el VIH sigue siendo la excepción.
En África, la OMS estima que menos del 30% de las personas infectadas por el VIH y la tuberculosis –la infección oportunista más importante– están recibiendo medicación para esta última enfermedad (OMS, 2003c). En 2001, sólo un 1% de las personas necesitadas en Zambia y Malawi, y el 2% en Uganda, estaban recibiendo profilaxis antituberculosa con isoniacida (Garbus y Marseille, 2003; Garbus, 2003a; Garbus, 2003b; Garbus, 2003c).
Uno de los elementos decisivos de la atención integral es tener lo suficiente para comer. Ésta es la preocupación más acuciante para muchas personas con el SIDA. La enfermedad empobrece rápidamente a las familias y deja a muchas de ellas luchando por un sustento digno (véase el capítulo «Impacto»). En consecuencia, aliviar el hambre es una prioridad capital para ayudar a las personas a afrontar la enfermedad. Pero una buena nutrición también desempeña un papel importante porque permite que las personas con el VIH preserven la salud, contrarresten la consunción física secundaria a la infección por el VIH y aumenten sus niveles de energía. Además, muchos medicamentos, incluidos algunos antituberculosos y antirretrovíricos, no se pueden tomar con el estómago vacío. Por tanto, el apoyo alimentario debe formar parte de cualquier propuesta global de medidas asistenciales. Esto también es importante para el bienestar de los cuidadores: muchos dicen que uno de los aspectos más estresantes de su trabajo es visitar hogares donde no hay comida y no tener nada que ofrecer (ONUSIDA, 2000).
Los medicamentos esenciales son difíciles de encontrar en muchos países pobresLa mayoría de las personas VIH-positivas en países de ingresos bajos y medianos no tiene acceso ni siquiera a medicaciones relativamente simples. Asimismo, algunos países con una gran carga de SIDA tienen un acceso exiguo y desigual a fármacos esenciales para cualquier enfermedad. (Banco Mundial, 2003). Por ejemplo, en Haití, Kenya, Malawi y la India, la cobertura de medicamentos esenciales en sus poblaciones oscila entre cero y el 49%. La OMS ha comunicado que, aunque el acceso a medicamentos esenciales se ha duplicado en los últimos 20 años, más de un tercio de la población mundial sigue careciendo de tal acceso y paga un alto precio por lo que respecta a salud y tasa de mortalidad. En las regiones más pobres de África y Asia, más del 50% de la población no tiene acceso siquiera a los medicamentos esenciales más básicos. |
Con el fin de paliar estos problemas de alimentación y nutrición, el Programa Mundial de Alimentos (el noveno copatrocinador del ONUSIDA) está ampliando sus programas de asistencia alimentaria para incluir a las personas VIH-positivas que reciben tratamiento, así como a las comunidades más afectadas. Esta labor se lleva a cabo en el contexto de programas de tratamiento del SIDA y prevención del VIH, en colaboración con el ONUSIDA y otros copatrocinadores. El Programa también ha contribuido a llamar la atención sobre el problema del SIDA y la seguridad alimentaria en los países más afectados.
En muchos países donde el SIDA ha incidido con mayor virulencia, la tuberculosis es la primera causa de mortalidad entre personas con el VIH. El mayor impacto del VIH sobre la tuberculosis se ha registrado en África subsahariana, donde hasta el 70% de los pacientes tuberculosos también están infectados por el VIH. El virus ya está incrementando la incidencia de tuberculosis en gran parte de Asia sudoriental, Europa oriental y Asia central, especialmente en subgrupos de personas a menudo marginadas que corren un alto riesgo de ambas enfermedades.
Alrededor de un tercio de la población mundial es portadora de infección tuberculosa latente (es decir, la bacteria Mycobacterium tuberculosis permanece inactiva en el organismo sin causar enfermedad). Pero, en ausencia del VIH, sólo un 5% llega a progresar alguna vez a enfermedad activa. La infección por el VIH incrementa hasta un 5-10% anual la probabilidad de que alguien que ya tiene tuberculosis latente desarrolle la enfermedad activa.
Tratar la tuberculosis no es caro. Si la medicación se toma adecuadamente, la mayoría de los casos se cura por completo. En 1991, la Asamblea Mundial de la Salud estableció los objetivos que deberían alcanzarse en 2005: una tasa de curación del 85% y una tasa de detección de casos del 75% entre los individuos infecciosos. El tratamiento breve bajo observación directa (DOTS), recomendado por la OMS, es una estrategia sumamente rentable para alcanzar estos objetivos. Ha demostrado que es susceptible de amplificación tanto en diversos países de ingresos bajos y medianos como en una variedad de contextos sanitarios formales, informales y privados (Raviglione, 2003). En 2001 se creó la asociación Stop TB con el fin de ampliar, adaptar y mejorar las estrategias para controlar y erradicar la tuberculosis. La asociación lleva a cabo tareas de promoción, coordina la movilización de recursos y supervisa los progresos realizados hacia los objetivos.
En África subsahariana, la irrupción de la epidemia de VIH ha comprometido seriamente la promesa de control de la tuberculosis, hasta tal punto que las tasas de notificación de esa enfermedad han aumentado a un ritmo anual del 6% (De Cock y Chaisson, 1999). En países de la antigua Unión Soviética se ha registrado un incremento espectacular de la tuberculosis desde mediados de los años 1990. La tuberculosis constituye actualmente un riesgo importante para el número creciente de personas que viven con el VIH en esta región.
En 1998, la OMS reconoció la necesidad de que los programas contra la tuberculosis y el VIH operaran conjuntamente en África subsahariana. En consecuencia, emprendió los proyectos ProTEST para aunar la programación sobre la tuberculosis y el VIH en Malawi, Zambia y Sudáfrica (OMS, 2004a). En diferentes regiones de África y otras partes del mundo se han llevado a cabo iniciativas similares de intervención conjunta que aprovechan la colaboración entre Stop TB y ProTEST (Family Health International, 2001; Piyaworawong et al., 2001). Todas ellas demuestran que pueden obtenerse beneficios importantes coordinando las actividades básicas de los programas contra la tuberculosis y el VIH. Por ejemplo, se estima que en Malawi, durante un periodo de cuatro años, se evitaron 14000 casos de infección por el VIH gracias a proyectos piloto ProTEST.
La OMS y el Grupo Mundial de Trabajo sobre TB/VIH de la asociación Stop TB tienen miembros procedentes tanto de los colectivos del VIH como de la tuberculosis. El Grupo ha formulado una política provisional basada en las experiencias de campo que proporciona orientación sobre qué actividades conjuntas deberían llevarse a cabo (OMS, 2004b). El principio subyacente a esta política de «dos enfermedades, un paciente» fomenta el suministro de servicios conjuntos en todos los centros asistenciales enfocados a la tuberculosis o el VIH y el SIDA. En primer lugar, debe establecerse una colaboración entre los programas nacionales para la tuberculosis y el VIH. Luego, a las personas a las que se identifica como VIH-positivas, se les puede proporcionar tratamiento o prevención de la tuberculosis a un costo relativamente bajo y con una alta probabilidad de éxito.
A las personas con infección tuberculosa latente se les puede ofrecer terapia profiláctica con isoniacida para prevenir la enfermedad tuberculosa activa, mientras que las que ya tienen tuberculosis activa pueden ser tratadas con medicamentos antituberculosos durante seis meses. Además, el cotrimoxazol ayuda a prevenir infecciones oportunistas relacionadas con el VIH, reduciendo así el riesgo de mortalidad en personas con tuberculosis y VIH simultáneamente. Asimismo, es esencial intensificar la búsqueda de casos de tuberculosis en centros de asesoramiento y pruebas del VIH y en otros ámbitos de servicios para el VIH. Actualmente, ésta es una gran oportunidad perdida para proporcionar una atención adecuada.
El tratamiento antirretrovírico mejora la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes con tuberculosis, de la misma forma que lo hace en otras personas con el VIH. En África subsahariana, los pacientes con tuberculosis e infección por el VIH representan una gran proporción de los candidatos al tratamiento antirretrovírico. Las metas establecidas en la Declaración de compromiso sobre el VIH/SIDA de las Naciones Unidas, la iniciativa «tres millones para 2005» y los Objetivos de Desarrollo del Milenio para la tuberculosis y el VIH serán imposibles de alcanzar sin una colaboración efectiva entre los programas para la tuberculosis y el VIH en contextos con niveles elevados de ambas infecciones. Se requiere una estrecha colaboración para asegurar la dispensación a nivel comunitario de un conjunto integral de medidas de prevención, tratamiento, atención y apoyo.
Los programas de control de la tuberculosis se enfrentan a diversos retos para lograr sus objetivos de detección de casos y tratamiento, retos que los programas del SIDA han tratado de superar utilizando estrategias innovadoras. Entre ellas figuran: cómo afrontar el estigma; cómo incidir sobre comportamientos; cómo comprometerse con las comunidades; cómo implicar a los pacientes y las familias en el diseño y gestión de los programas, y cómo emprender iniciativas a fin de superar los obstáculos estructurales para la prevención de la tuberculosis, como la pobreza y la marginación social. Muchos de estos desafíos pueden abordarse de manera más eficaz si los programas sobre el VIH y la tuberculosis trabajan conjuntamente en sinergia.
La Declaración de Doha: primacía de la salud pública en el comercio internacionalLa Declaración de Doha sobre el Acuerdo sobre los ADPIC y la Salud Pública se promulgó en la conferencia ministerial de la Organización Mundial de Comercio en noviembre de 2001. En ella se dejaba claro que la salud pública y el acceso a medicamentos para todos son preocupaciones básicas en la aplicación de las normas de comercio internacional. La Declaración de Doha reafirmó la flexibilidad que el Acuerdo sobre los ADPIC proporciona a los países al autorizar el uso de productos patentados –lo que se conoce a veces como «licencia obligatoria»– en interés de la salud pública. La Declaración también amplió el periodo de transición hasta 2016 para que los países menos desarrollados expidan patentes en el sector farmacéutico. Los ministros de la Organización Mundial de Comercio presentes en la Conferencia de Doha reconocieron (en el párrafo 6 de la Declaración) que los países con una capacidad insuficiente de fabricación farmacéutica podían tener dificultades para usar eficazmente la «licencia obligatoria» estipulada en el Acuerdo sobre los ADPIC a causa de la limitación sobre las exportaciones que impone esta autorización. En vísperas de su reunión ministerial en Cancún, en septiembre de 2003, la Organización Mundial de Comercio acordó un sistema para renunciar «caso por caso» a la limitación sobre las exportaciones establecida en el ADPIC, de manera que los países sin capacidad propia de fabricación pudieran encontrar fuentes de medicamentos genéricos. Sin embargo, a mediados de 2004, el sistema de renuncia todavía no ha sido utilizado por ningún país. Es esencial que los gobiernos, y sus asociados en la sociedad civil y el sector privado, evalúen activamente la flexibilidad que permite el Acuerdo sobre los ADPIC para promover el acceso a medicamentos del VIH asequibles en sus países. Es posible que los países tengan que modificar su legislación de patentes para beneficiarse de las flexibilidades propuestas, como el periodo de transición hasta 2016 y las renuncias estipuladas en el párrafo 6. |
El comercio mundial de medicamentos está reglamentado tanto por leyes y normativas nacionales como por reglas internacionales, entre ellas las del Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual Relacionados con el Comercio (ADPIC) de la Organización Mundial de Comercio. El Acuerdo protege los derechos de propiedad intelectual, incluidas las patentes, que proporcionan importantes incentivos para crear nuevos y mejores medicamentos para el VIH y, quizás algún día, una vacuna. Al mismo tiempo, el control exclusivo ejercido por las patentes puede dificultar el acceso a medicamentos asequibles, de modo que el Acuerdo contiene un cierto número de «salvaguardas» o flexibilidades que las autoridades nacionales pueden utilizar para promover un acceso más asequible. La Declaración de Doha de la Organización Mundial de Comercio ofreció una flexibilidad adicional, tal como se describe en el recuadro adjunto.
Aparte de ofrecer precios más bajos a ciertos mercados de países de ingresos bajos y medianos, algunas compañías basadas en la investigación han anunciado que no harán valer sus derechos de patente para medicamentos relacionados con el VIH en determinados países de ingresos bajos y medianos. Por ejemplo, Roche, una importante compañía farmacéutica, produce saquinavir y nelfinavir, que se utilizan en tratamientos de segunda línea recomendados por la OMS. La compañía tiene una política escrita según la cual no reclamará ni aplicará las patentes existentes de medicamentos relacionados con el VIH en África subsahariana ni en cualquier otro país poco desarrollado. Bristol-Myers Squibb, que produce d4T, un fármaco utilizado en planes terapéuticos de primera línea recomendados por la OMS, ya había anunciado anteriormente una política similar que no permite que sus patentes impidan el acceso al tratamiento asequible del VIH en África subsahariana.
Unos pocos países han empezado a tomar medidas para utilizar el Acuerdo sobre los ADPIC de forma más eficaz. En mayo de 2004, el Canadá reformó su legislación de patentes para permitir que los productores canadienses de genéricos exportaran a países elegibles según el acuerdo de aplicación estipulado en el párrafo 6 de la Declaración de Doha de la OMC. Mientras tanto, Malasia y Mozambique anunciaron que estaban expidiendo licencias obligatorias para algunos antirretrovíricos relacionados con el VIH. Sin embargo, los retos continúan en pie, ya que algunos acuerdos de comercio bilateral y regional –como los existentes entre los Estados Unidos y Colombia, y entre los Estados Unidos y Chile, así como el Acuerdo de Libre Comercio en América Central– contienen disposiciones que sobreprotegen los derechos de patente, que, en esos países, contrarrestan gran parte de la flexibilidad proporcionada a los gobiernos con arreglo al Acuerdo sobre los ADPIC.
La terapia antirretrovírica de triple combinación ha sido durante mucho tiempo el referente para tratar la infección por el VIH. La industria farmacéutica está contribuyendo a simplificar los planes terapéuticos mediante el desarrollo y fabricación de formulaciones de combinación de dosis fija. Las combinaciones de dosis fija permiten que las tres moléculas individuales se tomen en un solo comprimido, cápsula o, en el futuro, solución, lo cual es de especial importancia para los niños.
Tres combinaciones de dosis fija, una de Cipla, una de Ranbaxy (dos productores indios de genéricos) y una de GlaxoSmithKline, han sido aprobadas por el programa de valoración de calidad de precualificación de la OMS. Las combinaciones de genéricos de dosis fijas proporcionan un tratamiento de primera línea recomendado por la OMS. Las patentes de componentes individuales son retenidas a menudo por diferentes compañías originarias, y la industria basada en la investigación está examinando acuerdos entre múltiples compañías para permitir que sus productos bajo patente se combinen o se empaqueten juntos en los envases.
Los antirretrovíricos de combinación de dosis fija ofrecen un cierto número de ventajas potenciales. Pueden:
Los niños con el VIH en Rumania: de la tragedia a la esperanzaRumania tiene el mayor número de niños con el VIH de Europa: más de 7500. Se cree que la transfusión de sangre no analizada y las repetidas inyecciones médicas contaminadas entre 1987 y 1991 provocaron la infección por el VIH en más de 10000 neonatos y niños. En un intento de afrontar este reto, Rumania fue uno de los primeros países de Europa central y oriental que introdujo el tratamiento antirretrovírico. El compromiso inequívoco del Gobierno rumano para mejorar el acceso ha incluido la aprobación de una ley especial en 2002 que garantiza la prevención y la atención del VIH, con tratamiento gratuito de financiación pública y un suplemento dietético para todas las personas que lo necesiten. Desde 2001, una fuerte asociación público-privada auspiciada por las Naciones Unidas ha conducido a reducciones significativas de precios por parte de seis compañías farmacéuticas implicadas en la Iniciativa para la Aceleración del Acceso. En la actualidad, todas las personas a las que se clasifica como «necesitadas» de acuerdo con las directrices internacionales tienen acceso al tratamiento del VIH en Rumania. Esto supone la cobertura de unos 5700 pacientes, incluidos 4350 niños. Rumania es un caso especial, un caso en el que el acceso al tratamiento para los niños desencadenó una campaña que condujo a lograr el acceso universal al tratamiento del VIH. |
Basándose en su experiencia en el suministro de tratamiento antirretrovírico, Médicos sin Fronteras impulsa abiertamente las combinaciones de dosis fija. Los pacientes que reciben la combinación de dosis fija prescrita con mayor frecuencia (d4T/3TC/nevirapina [NVP]) pueden tomar una sola píldora dos veces al día, en contraste con seis píldoras diarias si los mismos fármacos se toman por separado. Las combinaciones de dosis fija también pueden ser mucho más asequibles que la misma combinación adquirida como elementos separados. Médicos sin Fronteras afirma que paga US$ 270 por paciente y año para la combinación d4T/3TC/NVP, en comparación con US$ 562 para los productos separados de las compañías originarias (Médicos sin Fronteras, 2004).
El tratamiento antirretrovírico para los niños plantea retos especiales. Pocos medicamentos para el VIH se producen en formulaciones pediátricas, y los disponibles como jarabes tienen limitaciones. Adolecen de una vida media corta, a veces los niños se quejan de su sabor, los cuidadores pueden tener dificultades para medir las dosis correctas y siguen siendo muy costosos.
Las indicaciones para que un niño pueda beneficiarse de tratamiento antirretrovírico son diferentes de las de los adultos, de modo que tienen que establecerse distintos criterios de elegibilidad. Sin embargo, los mayores problemas en el tratamiento de los niños no son técnicos, sino sociales y financieros. Los niños dependen totalmente de los adultos para que se identifiquen sus necesidades de tratamiento, para que los lleven al dispensario y, posteriormente, para que se les supervise cuando toman sus medicaciones con el fin de asegurar la observancia.
El tratamiento de los niños puede tener escasa prioridad en una familia con varios miembros VIH-positivos. Además, muchos niños infectados han perdido a sus madres a causa del SIDA, y a menudo es difícil encontrar a un pariente o tutor que supervise constantemente el tratamiento del niño. Por ejemplo, en Botswana, el tutor de un niño huérfano supervisaba su tratamiento con total fiabilidad. Más tarde, el tutor falleció, y dejó al niño con otros parientes que no sabían nada de su plan de tratamiento ni comprendían sus necesidades. Cuando el muchacho parecía mejorar, los parientes no veían la necesidad de llevarlo al dispensario, y finalmente abandonó el tratamiento (ONUSIDA, 2003).
Un enfoque satisfactorio para contrarrestar esta situación es el que ha adoptado la Mildmay International Jaija’s Home en Uganda. Se trata de un centro pionero a pequeña escala que se ocupa de tratar a niños con el SIDA. Cada uno de los 85 niños del proyecto tiene un «plan asistencial» elaborado con los padres o tutores, y sólo se ofrece tratamiento antirretrovírico a aquellos que cuentan con un entorno doméstico de apoyo (ONUSIDA, 2003).
En general, se requiere una mayor inversión para abordar las necesidades especiales de los niños, y esto incluye las dificultades técnicas de desarrollar para ellos formulaciones antirretrovíricas de combinación de dosis fija. Es necesario que las leyes nacionales aseguren que los niños tengan acceso al tratamiento del VIH como un derecho humano. Los formuladores de políticas nacionales y los gestores de programas tienen que prestar más atención a los requisitos especiales de los niños al preparar y ejecutar programas de tratamiento. Saber cuándo conviene involucrar al niño en su propio tratamiento es otra dificultad añadida, ya que en la mayoría de los casos los trabajadores de salud sólo disponen de su juicio personal para tomar una decisión. En todas partes hay una necesidad acuciante de políticas nacionales de atención de salud y directrices sobre el tratamiento de los niños con el VIH.
Morfina: un medicamento esencial para la atención del SIDAPor desgracia, las iniciativas para proporcionar cuidados paliativos cubren tan sólo una minúscula proporción de las personas que los necesitan. Además, la morfina todavía no se suministra de forma generalizada en los estuches de atención a domicilio. En muchos países, uno de los mayores obstáculos es que la morfina y otros analgésicos potentes están a menudo prohibidos por la ley. Sin embargo, la morfina se recomienda en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS; la OMS ha elaborado directrices que indican que los opiáceos, incluida la morfina oral, son necesarios para aliviar el sufrimiento. Las normativas que estipulan que sólo los médicos pueden prescribir opiáceos deben revisarse a fin de que esos fármacos también puedan ser administrados de forma general por enfermeras y otras personas que trabajan a nivel comunitario. Uganda y Tanzanía son los únicos países de África en los que suele disponerse de morfina oral, y sólo Uganda la proporciona específicamente para cuidados paliativos dentro de su plan nacional de salud (Ramsay, 2003). Un proyecto conjunto de la OMS con países africanos demuestra que se requieren asociaciones sólidas entre las autoridades de reglamentación y los trabajadores de salud con el fin de superar esta «opiofobia» (OMS, 2002). |
De forma casi universal, los parientes y amigos proporcionan hasta el 90% de la atención a las personas con el SIDA en el hogar de éstas. Muchos programas de base comunitaria, a menudo con pocos vínculos con servicios de salud pública, han surgido por todo el mundo para apoyar sus esfuerzos. En Uganda, la Organización de Servicios para el SIDA (TASO) es el mayor proveedor de servicios terapéuticos y asistenciales, y ofrece a un número creciente de sus más de 60000 miembros un conjunto integral de servicios, que van desde asesoramiento y apoyo psicológico hasta medicaciones para infecciones oportunistas y cuidados paliativos.
Se reconoce ampliamente la enorme contribución de las iniciativas de base comunitaria: la atención en el hogar forma parte de los planes de salud de casi todos los países. Sin embargo, a pesar de algunos ejemplos notables de buena práctica, los progresos para integrar tales iniciativas en el sistema más general de salud pública han sido sumamente limitados.
Tal como se ha indicado anteriormente, la iniciativa «tres millones para 2005» reconoce la atención de base comunitaria como la piedra angular de los programas de tratamiento. Las comunidades deben desempeñar un papel clave en la reivindicación de tratamiento, información y alfabetización, así como en el suministro de tratamiento y en la supervisión y apoyo de los pacientes que están tomando antirretrovíricos (OMS, 2003d). Sin embargo, la mayoría de los programas basados en la comunidad funciona de manera aislada y con una financiación precaria. Requieren apoyo para ser capaces de asumir y mantener la carga adicional que supone el tratamiento antirretrovírico a largo plazo.
Los gobiernos deben asegurar que proporcionan un entorno de apoyo a los cuidadores, lo que significa revisar y reformar ciertas leyes existentes, como las relacionadas con los derechos de herencia y propiedad de las mujeres, así como otras políticas y directrices que regulan sus vidas. También significa trabajar en temas estructurales, como proporcionar agua y saneamiento, vivienda, educación para las muchachas, empleo, pensiones para los jubilados y otras redes de seguridad social.
Al mismo tiempo, los cuidadores necesitan apoyo individual para no sucumbir a la fatiga y la desesperación. Necesitan información y adiestramiento sobre qué es previsible del SIDA; cómo cuidar a un paciente y acceder a apoyo alimentario, y dónde recibir asesoramiento para sus propias necesidades psicológicas. Estos cuidadores «informales» son un eslabón vital de la cadena. Si no consiguen tirar adelante, todo el sistema de asistencia comunitaria empezará a desintegrarse. Se requieren investigaciones sistemáticas que aporten luz sobre quiénes son exactamente, qué hacen y cómo encajan dentro del marco de la atención comunitaria. Esta información es un requisito básico para abordar sus necesidades, reforzar su capacidad e integrarlos en el sistema formal de asistencia sanitaria (Ogden y Esim, 2003).
Los cuidados paliativos constituyen uno de los aspectos más olvidados de la atención del VIH. Esos cuidados procuran aliviar el dolor y otros síntomas de aflicción en personas que son incurables y a menudo se encuentran en la fase terminal de su enfermedad. Se estima que al menos la mitad de todas las personas con el VIH sufrirán dolor intenso en el curso de su enfermedad (OMS, 2002). Ésta es una fuente de enorme angustia para los cuidadores, parientes y amigos, que son testigos impotentes de este sufrimiento. Es fundamental que las personas que necesitan cuidados paliativos los reciban.
El alivio del dolor es una parte esencial de esta atención, y sin embargo, es frecuente que no puedan obtenerse morfina (véase el recuadro de la página 119) y otras medicaciones analgésicas eficaces. Aun en el caso de que una persona esté recibiendo tratamiento antirretrovírico, los cuidados paliativos son necesarios porque el VIH sigue causando una morbilidad y mortalidad considerables. Por ejemplo, en los Estados Unidos unas 14000 personas fallecieron por el SIDA en 2003. Aparte del control del dolor, los cuidados paliativos para las personas con SIDA abarcan:
En Zimbabwe y países vecinos, Island Hospice proporciona formación en cuidados paliativos a las comunidades e instituciones. En Kenya, el Nairobi Hospice se fundó en 1990 y ofrece una amplia variedad de cursos de formación y experiencia práctica en cuidados paliativos para profesionales de la salud, otros profesionales y voluntarios.
En Botswana, un centro para pacientes terminales en el Hospital Luterano de Bamalete, en la aldea de Ramotswa, ofrece servicios clínicos ambulatorios, así como un centro de día para pacientes terminales, a los que se traslada desde su casa. Los cuidados de «alivio» se iniciaron en 2002 y constituyen uno de los servicios más valorados (ONUSIDA, 2003a). Además, la Iniciativa de Cuidados Paliativos Princesa Diana, creada en 2002, está trabajando actualmente en siete países de África. En 2001, la OMS emprendió una iniciativa conjunta quinquenal con el fin de crear servicios de cuidados paliativos para personas con SIDA y cáncer. Opera a través de su Oficina Regional para África, ministerios de salud y asociados clave en cinco países africanos: Botswana, Etiopía, Tanzanía, Uganda y Zimbabwe.
Los gobiernos, la sociedad civil y sus asociados en los países se enfrentan a desafíos colosales para reducir la brecha en el tratamiento: la brecha entre las aspiraciones y la realidad por lo que respecta a aumentar el tratamiento antirretrovírico y la atención integral del VIH. Quedan por contestar muchas preguntas. Por ejemplo, ¿cómo se decidirá a quién se trata primero cuando la cobertura antirretrovírica sea todavía limitada? ¿Cuál es la mejor forma de proporcionar servicios a los niños? Y ¿cómo encontrarán los gobiernos un equilibrio apropiado entre la dispensación de servicios para el SIDA y otros problemas acuciantes de salud?
Las respuestas finales a la mayoría de esas preguntas se encontrarán a nivel nacional, de acuerdo con las prioridades y circunstancias locales. Estas cuestiones son difíciles, controvertidas y a menudo dolorosas de resolver. Pero no debe permitirse que agoten la voluntad política mundial de ampliar drásticamente el tratamiento del VIH en todos los países de ingresos bajos y medianos.
Las condiciones para aumentar de manera significativa el acceso al tratamiento del VIH nunca antes habían sido tan prometedoras. Se han realizado avances inequívocos en el compromiso político de alto nivel, la financiación de los donantes internacionales y la accesibilidad financiera de los medicamentos y otros productos básicos relacionados con el VIH, así como progresos importantes en el trabajo de la sociedad civil y el sector privado para preparar y ejecutar programas de tratamiento del VIH en los países y comunidades. La iniciativa «tres millones para 2005» sólo saldrá adelante si los gobiernos y asociados en los países de ingresos bajos y medianos encabezan la marcha. Entre los retos futuros cabe destacar los siguientes:
