Informe sobre la epidemia mundial de SIDA, 2004
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Respuestas nacionales al SIDA: urge intensificar la acción |
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Los países de ingresos bajos y medianos se enfrentan a cuatro cuestiones fundamentales a medida que desarrollan sus respuestas nacionales al SIDA. Se trata de la necesidad de:
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Desde comienzos del nuevo milenio, el liderazgo en la lucha contra el SIDA y los recursos destinados a combatir esa enfermedad han aumentado de forma sustancial. Pero los desafíos son enormes: durante dos decenios, la epidemia se ha ensañado en el desarrollo La falta de recursos de los países de ingresos bajos y medianos ha reducido su capacidad de desarrollar respuestas nacionales eficaces a la epidemia de SIDA. Hasta la fecha, la epidemia ha ido creciendo a un ritmo más rápido que los fondos que pueden reunirse para responder a ella. En muchos países con epidemias generalizadas, el desafío se ha trasladado de conseguir recursos adicionales a asegurar que esos nuevos recursos se absorban de manera eficaz en una respuesta nacional al SIDA creciente y sostenible. Un obstáculo importante es la falta de capacidad nacional para ampliar las iniciativas contra el SIDA a niveles de cobertura cruciales. En los países más castigados, la migración, la enfermedad y los fallecimientos relacionados con el SIDA están agotando los preciosos recursos gubernamentales. Esto, a su vez, contribuye a la propagación de la epidemia, hace fracasar otros esfuerzos de desarrollo y crea un círculo vicioso.
En todos los países, la prevención del VIH y el tratamiento y atención al SIDA son problemas complejos que exceden la capacidad de un solo sector. Una respuesta eficaz requiere la combinación de un liderazgo y un sentimiento nacional de identificación con dicha respuesta sólidos, y asegurar una buena gestión pública, la movilización de recursos, la planificación y coordinación multisectoriales, el refuerzo de la capacidad de absorber recursos y ejecutar programas, la vigilancia y evaluación rigurosas de la respuesta al SIDA y una participación significativa de la sociedad civil y el sector privado.
Los donantes bilaterales y multilaterales se enfrentan a sus propias dificultades. Una respuesta eficaz y sostenible al SIDA no se puede lograr sencillamente concediendo a los países ayudas multimillonarias o proporcionándoles especialistas extranjeros. Las comisiones nacionales del SIDA por lo general se quejan de que los planes «impulsados por los donantes» favorecen resultados restringidos y a corto plazo y no tienen en cuenta una planificación más amplia ni las necesidades nacionales a largo plazo. También sostienen que los requisitos de información de los donantes son una carga adicional para los recursos humanos, pues imponen una carga burocrática agobiante. A medida que aumentan las partes interesadas externas que ofrecen ayuda, resulta cada vez más importante crear las condiciones necesarias para la armonización y coherencia de los donantes en torno a las estructuras, los planes estratégicos y los sistemas de vigilancia y evaluación nacionales.
A lo largo de los años, uno de los mayores obstáculos para desarrollar respuestas nacionales al SIDA eficaces es la falta de voluntad política para enfrentarse a, o incluso para hablar de la epidemia de SIDA. Últimamente ha aumentado el compromiso político para responder al SIDA en los países más castigados. Pero aun así, en muchos países en los que el VIH se está propagando rápidamente, como los de Asia y el Pacífico y Europa oriental, la falta de liderazgo hace temer que no aborden adecuadamente la epidemia hasta que sea demasiado tarde.
Actualización de los progresos realizados en la respuesta mundial a la epidemia de SIDA, 2004Respuestas nacionales: mejoran, pero aún están lejos de lo que se necesita
Fuentes: Informe sobre los progresos realizados en la respuesta mundial a la epidemia de SIDA, ONUSIDA, 2003; Coverage of selected services for HIV/AIDS prevention and care in low- and middle-income countries in 2003, Policy Project, 2004; The level of effort in the national response to HIV/AIDS: The AIDS program effort index (API), 2003, Round, UNAIDS/USAID/WHO y Policy Project. |
En África subsahariana, la magnitud de la epidemia está convenciendo cada vez a más líderes de asumir la responsabilidad personal de poner en marcha la respuesta nacional al SIDA. Por ejemplo, el Presidente de Kenya, Mwai Kibaki, preside un nuevo Comité de Acción Ministerial contra el SIDA y consigue el apoyo de los líderes de las religiones más importantes del país para enfrentarse al estigma y la discriminación. Asimismo, su gobierno ha abolido el pago de las matrículas escolares, lo que ha ayudado de inmediato a decenas de miles de niños kenianos huérfanos por el SIDA.
El Presidente de Botswana, Festus Mogae, ha tenido un papel fundamental en el suministro de medicamentos antirretrovíricos gratuitos y en el desarrollo de un programa de prevención de la transmisión maternoinfantil. El Presidente de Malawi, Bakili Muluzi, ha nombrado un Ministro de Salud y SIDA para mejorar la coordinación de la respuesta nacional. En Lesotho, en marzo de 2004, el Primer Ministro Pakalitha Mosisili y más de 80 altos cargos se hicieron públicamente la prueba del VIH para contribuir a romper el estigma que desalienta el asesoramiento y las pruebas voluntarias.
En otros lugares, en 2003, los dos países más poblados del mundo hicieron avances de liderazgo muy importantes. El Día Mundial del SIDA, Primer Ministro chino Wen Jiabao efectuó una visita sin precedentes a un hospital durante la cual se reunió con pacientes de SIDA y prometió que el Gobierno protegería sus derechos, ofrecería educación gratuita a sus hijos y tratamiento gratis a los pacientes pobres. En julio, la primera Convención Nacional India del Foro Parlamentario sobre el SIDA destacó la necesidad de vencer el estigma. El Primer Ministro Atal Bihari Vajpayee señaló que era más urgente que nunca ocuparse de la epidemia en la India e hizo un llamamiento a «la apertura y a la eliminación completa de prejuicios hacia las personas afectadas» (Kaiser Daily AIDS Report, 2003).
La Asociación de Naciones de Asia Sudoriental ha creado un programa de trabajo sobre el VIH/SIDA para 2003-2005. Los gobiernos y donantes apoyan y ponen en práctica las iniciativas más destacadas del programa, entre ellas las actividades interpaíses sobre poblaciones móviles y estigma y discriminación. En septiembre de 2003, los ministros y los altos cargos de 62 países y territorios de la Comisión Económica y Social de las Naciones Unidas para Asia y el Pacífico adoptó una resolución para enfrentarse al SIDA como un reto de desarrollo.
En el Caribe, un ejemplo de activismo es el Primer Ministro de Saint Kitts y Nevis, Denzil Douglas, que también es líder de la Asociación Pancaribeña contra el VIH/SIDA. Es especialmente activo en las negociaciones internacionales, en promover reducciones en el costo de los servicios de atención de salud y en aumentar el acceso a la terapia atirretrovírica.
En la Comunidad de Estados Independientes (CEI), dos cumbres de jefes de gobierno (en Moscú y en Moldova en 2002) respaldaron un Programa de Respuesta Urgente de los Estados Miembros de la CEI a la Epidemia de SIDA, que designó coordinadores nacionales para las respuestas multisectoriales. En febrero de 2004, representantes de alto nivel de gobiernos de 53 países asistieron a la Conferencia de la Unión Europea «Romper las barreras» y se comprometieron a reducir el VIH y el SIDA en Europa y Asia central.
Los líderes tradicionales también pueden ejercer influencia. En Fiji, el Gran Consejo de Jefes (un órgano constitucional de 50 líderes hereditarios) coauspició la Conferencia «Acelerar la acción contra el SIDA en el Pacífico». El Presidente y los jefes de Fiji se comprometieron personalmente con la respuesta del país al SIDA e hicieron un llamamiento a los líderes de la comunidad, religiosos y del sector empresarial a seguir su ejemplo.
En última instancia, el liderazgo debe traducirse en acción concreta. El ONUSIDA vigila el avance mundial de la respuesta al SIDA de diversas maneras, y su Índice de esfuerzo del programa del SIDA es un instrumento para medir los progresos realizados a nivel de país. El Índice fue creado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), la Secretaría del ONUSIDA, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Policy Project de los Estados Unidos, y lleva a cabo el seguimiento de los esfuerzos nacionales en 10 categorías programáticas diferentes, pero no mide resultados reales, como la cobertura de un servicio concreto.
La comparación de los resultados obtenidos en 2001 (40 países) con los de 2003 (54 países) puso de manifiesto una tendencia general de mejora (USAID et al., 2003). Se realizaron progresos significativos en las categorías de tratamiento y atención, apoyo político, política y planificación, y recursos programáticos. Fueron especialmente notables las mejoras en cuanto a suministro de recursos y tratamiento y atención, puesto que esos elementos habían recibido la puntuación más baja en 2000 (véase figura 45). La creación del Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria y el crecimiento de los niveles de financiación de los donantes bilaterales explican buena parte del aumento del componente recursos. La mejora en las iniciativas relacionadas con la atención se hace eco del nuevo énfasis que ponen los donantes internacionales en el acceso al tratamiento.
En 2003, se recopilaron nuevos datos de 103 países para hacer el seguimiento del compromiso y la acción nacionales, así como del desarrollo y la aplicación de políticas (ONUSIDA, 2003d). Los datos muestran un aumento del número de países con estrategias nacionales amplias y multisectoriales sobre el SIDA y de los órganos de coordinación nacional sobre el SIDA dirigidos por el gobierno. No obstante, la existencia de órganos y planes nacionales sobre el SIDA no necesariamente se traduce en una acción eficaz y concertada. Una conclusión llamativa fue que los recursos muchas veces no se invertían en las áreas programáticas de mayor impacto. Por ejemplo, en varios países de América Latina, los programas para consumidores de drogas intravenosas y varones que tienen relaciones sexuales con varones eran escasos aún cuando esas poblaciones presentaban tasas elevadas de infección por el VIH (véase el capítulo «Finanzas»).
Mejor gestión pública para unas respuestas más eficacesLas actividades de desarrollo democráticas y eficaces dependen de la buena gestión pública, la plena participación de los ciudadanos, el estado de derecho, la transparencia, la capacidad de reacción de la comunidad, la creación de consenso, la equidad, la eficacia y la rendición de cuentas. Son cuestiones complejas e interrelacionadas, pero tienen aplicaciones concretas. Por ejemplo, los países con elevados niveles de participación popular generalmente tienen respuestas nacionales al SIDA más dinámicas. La presión enérgica de la comunidad VIH-positiva del país, de destacados profesionales del derecho y la sanidad y de muchas ONG nacionales e internacionales ha impulsado los recientes cambios en la política de tratamiento y atención de Sudáfrica. Un sistema de gobierno abierto y participativo ha permitido que la sociedad civil produjera un cambio positivo. De la misma forma, el estado de derecho se basa en la legislación y las reglamentaciones y en ciudadanos plenamente conscientes de sus derechos y de la forma de protegerlos dentro de los marcos jurídicos y las políticas existentes (PNUD, 2002). La aplicación de los conceptos sobre el estado de derecho y la buena gestión pública a las actividades relacionadas con el SIDA favorece una planificación y ejecución democráticas. En 2002, el Secretario General de las Naciones Unidas creó una Comisión sobre el VIH/SIDA y la Gestión Pública en África para integrar la investigación aplicada, el diálogo político y el fomento de la sensibilización. La Comisión funciona dentro de la Comisión Económica para África en Addis Abeba (Etiopía). Empareja los conocimientos actuales adquiridos en las respuestas al SIDA con las deficiencias de conocimientos, y trabaja para hacer que la buena gestión pública sea pertinente para los responsables de formular y aplicar las políticas en África. En la misma línea, el Programa del PNUD sobre VIH/SIDA y Desarrollo en Asia Sudoriental ha fomentado la buena gestión pública en las respuestas al SIDA en países como China, la República Democrática Popular Lao y Viet Nam (PNUD, 2002). En Europa oriental, el PNUD promueve la creación de entornos abiertos e incluyentes, lo que comprende políticas integrales y multisectoriales, y asociaciones innovadoras que inspiren confianza y reduzcan el estigma para frenar la epidemia. |
En algunos países mejoró la planificación política y estratégica, pero la legislación se quedó atrás porque en los códigos seguían presentes leyes regresivas o contradictorias. A pesar de todo, en algunos países con este tipo de legislación se llevaron a cabo proyectos piloto de intercambio de agujas y jeringas, terapia de sustitución con metadona, y promoción del preservativo en locales de entretenimiento. En la Federación de Rusia, una reciente reforma del código penal permitió que los proyectos de reducción del daño funcionaran dentro de la legalidad. Lamentablemente, algunos obstáculos jurídicos notables siguen en pie, como la prohibición de la terapia de sustitución (ONUSIDA/Ministerio de Salud, 2003).
Los obstáculos jurídicos también están presentes en otras áreas. El informe de 2004 del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Invertir el curso de la epidemia: datos y opciones de política sobre el VIH/SIDA en Europa oriental y la Comunidad de Estados Independientes, señala que muchos organismos gubernamentales de la región no pueden transferir fondos a las cuentas de las ONG o subcontratar con ellas actividades del programa. Además, muchas ONG tienen sus propios problemas, como insuficientes conocimientos especializados y recursos, elevada rotación de personal, y desconfianza, no siempre justificada, en las autoridades. Para resolver esos problemas, el informe recomienda una mayor capacitación del personal, el diálogo entre los participantes estatales y no estatales y marcos jurídicos para las actividades de las ONG.
El liderazgo político en el campo del SIDA procede de todos los sectores de la sociedad. Por ejemplo, en diversas partes del mundo, varias comunidades religiosas han hecho contribuciones importantes. En África occidental, las autoridades musulmanas han obtenido la colaboración de los imanes locales, con su correspondiente peso moral. En Malí, respaldada por los Servicios de Población Internacional y USAID, la Liga Malinesa de Imanes y Eruditos Islámicos ha creado cuatro enseñanzas para la oración de los viernes en las que se da orientación sobre la prevención y se difunden mensajes de compasión para las personas que viven con el VIH (Development Gateway, 2003).
Mientras tanto, un sacerdote luterano argentino, el padre Lisandro Orlov, insta a las iglesias latinoamericanas a adoptar criterios más amplios sobre sexualidad y VIH. En Nepal, en la Consulta Interconfesional sobre Niños, Jóvenes y SIDA de 2003, varias comunidades religiosas se comprometieron a incorporarse a la vanguardia de la respuesta al SIDA y a prestar atención, protección y apoyo a las personas infectadas y afectadas por el VIH.
La Iglesia Anglicana de Sudáfrica fomenta sistemáticamente la sensibilización sobre cuestiones relacionadas con el SIDA. En acontecimientos de importancia, el obispo anglicano Njongonkulu Ndungane ha puesto en tela de juicio las políticas del Gobierno sudafricano sobre los fármacos antirretrovíricos y el SIDA en las prisiones. Mientras tanto, la ONG Musulmanes Positivos responde al estigma y la discriminación dentro de la comunidad sudafricana.
También han aparecido grupos religiosos que se han erigido en líderes en el terreno de la atención. En Durban (Sudáfrica), el swami Saradananda del Centro Ramakrishna se dedica desde hace mucho años al asesoramiento y atención de las personas que viven con el VIH o con SIDA, independientemente de su origen religioso. Estas actividades se han extendido a otros dispensarios hindúes y, en la actualidad, El Consejo Hindú de África trabaja en cuestiones relacionadas con el SIDA. Otro ejemplo es el programa de atención domiciliaria del Ministerio Samaritano de Nassau (Bahamas). El programa es una actividad interconfesional que capacita a los voluntarios de la comunidad para llegar a las personas que viven con el VIH y a sus familiares y seres queridos. Lleva ya 14 años de actividad y ha formado a más de 300 voluntarios.
Los grupos de la comunidad y las organizaciones de la sociedad civil que surgen como respuesta al SIDA son un reflejo de la diversidad de los afectados por la epidemia. Todos tienen un papel decisivo para desempeñar. Las organizaciones de la sociedad civil a menudo tienen enfoques innovadores con respecto a la epidemia y pueden acelerar la distribución de fondos hacia las comunidades, aumentar la prestación de servicios del Estado y vigilar las políticas nacionales del gobierno. Es especialmente necesaria la participación de las personas que viven con el VIH en todos los aspectos de la respuesta, desde la planificación y la toma de decisiones hasta la ejecución y la revisión (véase Foco de atención «El papel crucial de las personas que viven con SIDA»).
Por ejemplo, la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja ha formado una asociación con la Red Mundial de Personas que Viven con el VIH/SIDA. Sus actividades conjuntas se centran en la erradicación del estigma estableciendo vínculos entre las Sociedades de la Cruz Roja/Media Luna Roja locales y las organizaciones de personas VIH-positivas. El acuerdo también asegura que las personas que viven con el VIH tengan un papel importante en los programas de tratamiento antirretrovírico, especialmente ayudando a las personas a que accedan a la atención y observen el tratamiento.
Las organizaciones de la sociedad civil son más útiles y eficaces si pueden trabajar con los gobiernos, más que en paralelo a éstos. Ambas partes tienen que estar dispuestas a asociarse, pero crear un entorno positivo depende de los gobiernos. Entre los factores que permiten a estos grupos hacer su aportación se pueden mencionar el reconocimiento jurídico, los incentivos tributarios, las reglamentaciones de contratación racionalizada, y las reglas básicas acordadas para incluirlos en la toma de decisiones y el intercambio de información. Además, ambas partes deben adoptar medidas que aseguren la rendición de cuentas y la transparencia.
A nivel de la comunidad, los procedimientos administrativos del gobierno deben ser lo suficientemente sencillos para incluir a las ONG locales. En la India, una evaluación de intervenciones orientadas puso de manifiesto que para algunos organismos estatales era casi imposible trabajar con las organizaciones de base comunitaria debido a la rigidez de la determinación de costos y las directrices de rendición de cuentas de dichos organismos. Por ejemplo, las solicitudes de subvención debían incluir copia de los certificados oficiales de constitución de la organización, informes anuales y balances contables jurados de los últimos tres años. Pocos grupos comunitarios pueden proporcionar esta información (Lenton et al., 2003).
Algunos gobiernos han logrado mejorar la capacidad de las comunidades de usar sus propios recursos y aptitudes en las actividades relacionadas con el SIDA. Por ejemplo, la estrategia nacional de Malawi con respecto a los niños huérfanos por el SIDA alentó a los grupos de la comunidad a atender a los niños huérfanos. El país tiene ahora 97 grupos de base comunitaria de atención a los huérfanos y algunos de ellos ofrecen apoyo para escolarizar a los niños (ONUSIDA, 2003d).
Las autoridades nacionales del SIDA están recurriendo cada vez más a los foros de asociación formal para estimular la participación no gubernamental, ampliar el sentimiento de identificación nacional con la respuesta e incrementar la transparencia. Este criterio se desarrolló por primera vez en África, con la Asociación Internacional contra el SIDA en África. El concepto está ahora más extendido, pero los mejores ejemplos siguen encontrándose en África subsahariana. Por ejemplo, la Asociación Ugandesa sobre el SIDA es un mecanismo de coordinación nacional de nueve integrantes que trabajan en el campo del SIDA y representan a todas las partes interesadas en todos los niveles. Intercambian información, planean y coordinan actividades conjuntamente.
En la vecina Kenya, una revisión anual conjunta del Programa del SIDA efectuada por todas las partes interesadas apoya la respuesta multisectorial del país. La revisión fue llevada a cabo por primera vez en mayo de 2002 por el Consejo Nacional de Control del SIDA, grupos de la sociedad civil, donantes y otras partes interesadas. Entre otras ventajas, la revisión aporta al Gobierno una forma de vincular su plan estratégico con otros procesos importantes de formulación de políticas.
Tanto el Programa Multinacional sobre el VIH/SIDA del Banco Mundial como el Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria se proponen hacer participar a la sociedad de diversas maneras. El Programa funciona a través de sus cauces de financiación a las ONG, mientras que el Fondo Mundial exige explícitamente que las ONG participen en sus Mecanismos de Coordinación de País, que son los que preparan las propuestas de proyectos relacionados con el SIDA. Por ejemplo, en Marruecos, las ONG tienen la responsabilidad directa de la gestión del 30% del dinero asignado por el Fondo Mundial. Participan asimismo en muchas actividades del Ministerio de Salud y trabajan con organizaciones de la sociedad civil en la prestación de servicios locales.
El trabajo con la sociedad civil es un proceso constante de aprendizaje y adaptación para todos los que participan en él. Un estudio reciente de la Alianza Internacional contra el SIDA evaluaba la participación de las ONG en la primera ronda de concesión de fondos del Fondo Mundial. En él se puso de manifiesto que el compromiso gubernamental de trabajar con las ONG parecía un poco vacío. Al parecer, muchos cooperan con las ONG sólo para asegurar los fondos y después pierden interés en colaborar. El estudio también señaló que la mayoría de las ONG invitadas a participar en los Mecanismos de Coordinación de País tenían su sede en las capitales. Las organizaciones basadas en zonas rurales y las que trabajaban con poblaciones marginales estaban infrarrepresentadas. Además, varios países manifestaron que sus comités nacionales del SIDA carecían de la capacidad de gestionar los desembolsos del Fondo Mundial destinados a las ONG.
Al mismo tiempo, muchas ONG no tenían recursos suficientes o conocimientos técnicos y de gestión. Algunas ONG estaban más ocupadas en competir entre sí que en forjar una voz unitaria dentro de la comunidad de ONG. Todos estos factores tenían una repercusión negativa en la capacidad de las ONG de participar en el proceso del Fondo Mundial. El estudio de la Alianza recomendaba que se diera apoyo técnico y financiero a las ONG para mejorar la creación de sus redes y su capacidad de participación. También hacía un llamamiento a los asociados gubernamentales para que adoptaran actitudes más positivas con respecto al trabajo con las ONG (Alianza Internacional contra el SIDA, 2002).
Las empresas pueden contribuir a la respuesta al SIDA a diferentes niveles, en función de su tamaño, actividad industrial y ubicación. Pueden hacerlo de tres formas principales: programas en el lugar de trabajo, liderazgo y fomento del trabajo relacionado con el SIDA, y asociaciones con la comunidad para una respuesta ampliada a la epidemia. Para conseguir la participación del sector privado a diferentes niveles, el ONUSIDA ofrece orientación técnica, negocia asociaciones y desarrolla mecanismos e instrumentos. Su estrategia se fundamenta en lo que da resultado, y uno de sus principales enfoques es lograr la participación de las asociaciones. Entre ellas figuran organizaciones empresariales, como la Coalición Empresarial Mundial sobre el SIDA y el Foro Económico Mundial; organizaciones cívicas, como la Asociación Rotaria Internacional; asociaciones/coaliciones empresariales; cámaras de comercio y sindicatos.
La Coalición Empresarial Mundial sobre el VIH/SIDA: un líder empresarial en la respuesta al SIDALa epidemia de SIDA afecta profundamente al sector empresarial mundial a través de su impacto en los trabajadores, los consumidores y los mercados. Un actor decisivo en este terreno es la Coalición Empresarial Mundial sobre el VIH/SIDA, que trabaja para aumentar la participación de las empresas en la respuesta mundial al SIDA. La Coalición trabaja con el Fondo Mundial, el ONUSIDA y otros asociados. Sus más de 130 empresas miembros proceden de diversos sectores, incluidos la minería, los productos de consumo, la electrónica, la energía, las finanzas, la producción de acero y los medios de comunicación. La Coalición ayuda a las empresas a: ejecutar programas de prevención, atención y apoyo en el lugar de trabajo para el personal y la comunidad; usar la innovación y flexibilidad empresarial para hacer más eficaces los programas relacionados con el SIDA; y fomentar la sensibilización y el liderazgo empresarial para promover una mayor acción contra el SIDA y asociaciones con los gobiernos y las comunidades. En 2003, la Coalición y nueve de sus miembros anunciaron una nueva iniciativa para extender los programas relacionados con el SIDA en el lugar de trabajo a las comunidades donde operaban las empresas y transmitir conocimientos empresariales especializados al sector público, con el fin de aumentar el acceso a los servicios y reducir los costos iniciales y operativos. |
En los países muy castigados por el VIH están aumentando los programas relacionados con el SIDA en el lugar de trabajo; sin embargo, los empleadores y los sindicatos podrían tener un papel mucho más importante en la respuesta mundial al SIDA. Hasta la fecha, la mayoría de los proyectos en el lugar de trabajo se centran en la prevención y han proporcionado una experiencia útil. Por ejemplo, en Indonesia, la Organización Internacional del Trabajo y Aksi Stop AIDS (un proyecto de Family Health International) han puesto en marcha una campaña sobre el SIDA en el mundo del trabajo dirigida a los trabajadores, los empleadores y el Gobierno. Para finales de 2004, la campaña se propone llevar actividades de prevención del VIH a más de 900000 trabajadores.
Algunas empresas multinacionales están poniendo en marcha programas en el lugar de trabajo de alcance mundial. Una de ellas es Standard Chartered Bank, con unos 30000 empleados en más de 50 países. Es el banco internacional más grande en China y la India, y emplea a más de 5000 personas en 13 países africanos. Su actual programa de educación inter pares, «Vivir con el VIH», lo llevan a cabo voluntarios muy activos y se centra en los empleados VIH-positivos. Su propósito es ayudarlos a discutir lo que pueden hacer para vivir positivamente y cómo pueden acceder al apoyo práctico y psicológico.
En los países de elevada prevalencia, los esfuerzos en el lugar de trabajo consisten en integrar estrategias de prevención, tratamiento y atención. En Sudáfrica, las compañías mineras y de otro tipo han sido líderes en el suministro de medicamentos a sus trabajadores. También están surgiendo iniciativas en otras partes de África. En el Camerún, la Comisión Nacional del SIDA y la asociación de empleadores del país ayuda a las empresas a obtener medicamentos esenciales, preservativos, antirretrovíricos a bajo costo y otros suministros para sus empleados. Esta asociación recibió un crédito de cuatro años del Programa Multinacional sobre el VIH/SIDA del Banco Mundial y las empresas también han invertido fondos propios en ella (ONUSIDA, 2003c).
Algunas empresas van más allá de sus propios lugares de trabajo y se convierten en defensores más amplios de la causa del SIDA. Una empresa puede influir en sus proveedores y distribuidores, en empresas de otros sectores, en los grupos de consumidores, en comunidades y gobiernos. La Coalición Empresarial Tailandesa sobre el VIH/SIDA, American International Assurance (Tailandia) y el Consejo de Población han alentado directamente a 125 empresas tailandesas a poner en marcha programas de prevención del VIH ofreciendo una bonificación sobre las primas de los seguros de vida del 5% al 10% a las empresas con actividades de prevención en el lugar de trabajo.
La Global Reporting Initiative vincula el mundo del trabajo con cuestiones más amplias de gestión pública y ha elegido Sudáfrica para la primera fase de sus esfuerzos destinados a desarrollar normas internacionales para que las empresas y otras organizaciones preparen informes sobre el SIDA. Los asociados del proyecto son la Comisión de Valores de Johanesburgo, el Instituto de Censores Jurados de Cuentas de Sudáfrica, la Asociación de Actuarios de Sudáfrica, algunas de las empresas más importantes del país y representantes de otras partes interesadas como trabajadores, Gobierno y la Campaña de Acción por el Tratamiento (Cape Argus, 2003; GRI, 2003).
En los últimos años han surgido asociaciones público-privadas como forma de corregir el desequilibrio de fondos relacionados con el SIDA entre los países de ingresos bajos y medianos y los industrializados. La Iniciativa para la Aceleración del Acceso, la Alianza Mundial para las Vacunas y la Inmunización, la Coalición Internacional para el Acceso al Tratamiento del VIH y la Asociación Stop TB son ejemplos de ese tipo de asociaciones.
En los niveles nacionales y regionales, importantes empresas farmacéuticas participan en las asociaciones público-privadas más destacadas sobre el SIDA. En Botswana, el Ministerio de Salud, la Fundación Bill y Melinda Gates y la Fundación Merck Company crearon un programa de tratamiento antirretrovírico conocido como Masa, una palabra en setswana que significa «nuevo amanecer». A principios de 2004, unos 14000 pacientes recibían fármacos antirretrovíricos a través del programa (véase el capítulo «Tratamiento»).
Encuesta sobre el impacto del SIDA en las empresasEn 2004, el Foro Económico Mundial publicó los resultados de una encuesta mundial sobre la percepción y las respuestas de los líderes empresariales acerca del impacto del SIDA en sus empresas. La encuesta del Foro, el ONUSIDA y la Universidad de Harvard fue llamada «Business and AIDS: Who me?», y sus conclusiones más importantes revelaron que:
Sólo el 28% de los ejecutivos opina que su respuesta a la epidemia es de alguna manera insuficiente. Sin embargo, el 56% de los que prevén que la epidemia tendrá graves repercusiones en sus negocios están insatisfechos con la respuesta de su empresa. El informe llega a la conclusión de que:
Informe íntegro: www.weforum.org/site/homepublic.nsf/Content/Global+Health+Initiative%5CGHI+Global+Business+Survey |
En Rumania, una asociación público-privada en la que participan el Gobierno y seis grandes empresas farmacéuticas (Abbott Laboratories, Boehringer-Ingleheim, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Hoffman-La Roche y Merck and Co.) trabaja en el plan nacional de acceso a la atención y el tratamiento del SIDA. Según el plan, el Gobierno rumano asume los costos del tratamiento y la atención de los pacientes de SIDA en el presupuesto nacional, y las empresas acceden a reducir entre un 25% y un 87% el precio de ciertos fármacos o a donar drogas y medios para medir la carga vírica y el recuento de linfocitos CD4.
Las empresas también están formando asociaciones con organizaciones de la sociedad civil para responder al SIDA. Por ejemplo, en Namibia, Namdeb Diamond Corporation ofrece apoyo a la organización de personas que viven con el VIH Lironga Eparu («aprender a sobrevivir»).
Suscribir el principio de la multisectorialidad por medio de la implicación de los sectores público, privado y de la sociedad civil rentabiliza al máximo los recursos, financieros y de otro tipo, para la respuesta al SIDA en los países. Asimismo, permite dejar de depender de la ayuda externa para las actividades relacionadas con el SIDA y dirigirse hacia la autonomía nacional. La Declaración de compromiso de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA de 2001 insta a las diferentes partes interesadas a participar activamente en las respuestas nacionales. En 2003, se preveía que los países establecieran y fortalecieran mecanismos de respuesta nacional haciendo participar al sector privado, las asociaciones de la sociedad civil, las personas que viven con el VIH y las poblaciones vulnerables clave.
El seguimiento del ONUSIDA indica que más del 90% de los países informantes han creado órganos multisectoriales nacionales para facilitar la coordinación respecto al SIDA entre el gobierno, el sector privado y la sociedad civil. El crecimiento de las comisiones nacionales del SIDA, los foros de asociaciones y grupos de trabajo liderados por el gobierno, los Grupos Temáticos ampliados de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA y los Mecanismos de Coordinación de País del Fondo Mundial son testimonio de los esfuerzos sin precedentes para incorporar a diversos participantes en la respuesta nacional.
No obstante, en muchos países, el papel mal definido de los ministerios de salud y de los consejos nacionales del SIDA ha causado confusión y conflictos que han retrasado la aplicación de una estrategia nacional. Los ministerios gubernamentales con frecuencia tienen pocos incentivos para seguir la orientación de los mecanismos de coordinación nacional. Muchos perciben la cooperación como una amenaza porque pueden perder influencia y control presupuestario, lo que en ocasiones ha llevado a declaradas batallas jurisdiccionales entre los consejos nacionales del SIDA y los ministerios de salud. Además, en demasiados países, los representantes de la sociedad civil siguen sin participar en la toma de decisiones del alto nivel.
Por ejemplo, el Comité Nacional del SIDA de Bangladesh se formó como un órgano multisectorial, pero está dirigido por el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar y no tiene un marco político o de gestión claro. Los otros ministerios lo consideraban una prolongación del Ministerio de Salud y no accedieron a participar en el proceso de coordinación. Sin una influencia real, el Comité no funcionaba eficientemente; se reunió por última vez en 2002.
En Sri Lanka, hay una situación similar. La Comisión Nacional del SIDA está dirigida por el Ministerio de Salud y se centra en la ejecución de cuestiones relacionadas con la salud. La participación de los otros ministerios es baja y esporádica. Las experiencias de Bangladesh y Sri Lanka demuestran la necesidad de que los líderes nacionales del más alto nivel apoyen política y jurídicamente a los consejos del SIDA. Del mismo modo, los donantes bilaterales o multilaterales cuando apoyan a los órganos de coordinación sobre el SIDA, y se comunican con ellos, refuerzan la posición de los mismos en cuanto a líderes de las respuestas multisectoriales.
El apoyo firme de los donantes también aumenta la capacidad de las autoridades del SIDA de crear un sistema nacional de vigilancia y evaluación y de producir información estratégica. El Fondo Global y el Banco Mundial promueven este concepto en su trabajo sobre el SIDA, pero el apoyo bilateral es más irregular. Una encuesta de 2004 de la Secretaría del ONUSIDA encontró que el 71% de las autoridades nacionales del SIDA africanas tenía relaciones formales con iniciativas bilaterales. Pero en Asia, estos vínculos estaban establecidos sólo en el 56% de los países encuestados; y en Europa oriental, solamente en el 43% (véase figura 46).
El apoyo de los donantes bilaterales es esencial para el funcionamiento de auténticos órganos de coordinación nacional. Y éste es un principio especialmente importante puesto que muchos ministerios de salud desempeñarán un papel fundamental en el aumento mundial del tratamiento antirretrovírico. Los ministerios de salud no pueden gestionar solos esta enorme tarea. Para ampliar rápidamente el acceso a los fármacos antirretrovíricos, los consejos nacionales del SIDA deben tener un papel de coordinación sólido y hacer participar a los gobiernos locales y la sociedad civil.
Lo ideal es que las instituciones se ocupen de las cuestiones relacionadas con el SIDA por medio de su integración, asegurando que cada actividad pertinente que efectúen tenga algún elemento relacionado con el SIDA. Las principales líneas de acción abordan claros vínculos sectoriales de la respuesta al SIDA, al igual que las causas básicas de la propagación de la epidemia. Por ejemplo, los ministerios de educación deben introducir la educación sobre el SIDA en las escuelas. También tienen que asegurar el acceso igualitario de las muchachas a una educación más amplia que las capacite en la sociedad y, por tanto, reduzca su vulnerabilidad a la infección por el VIH.
La integración es una estrategia clave para convertir los compromisos mundiales en programas de desarrollo nacional. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y la Declaración de compromiso de la Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA de 2001 han fijado un plan mundial. Para potenciar la ejecución de la integración, el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial declararon en 2001 que integrar el SIDA en los marcos de desarrollo principales era prioritario. Sin embargo, a comienzos de 2004, en el 44% de los países africanos encuestados por la Secretaría del ONUSIDA no había participación de las comisiones nacionales del SIDA en los Documentos de estrategia para la reducción de la pobreza, que es condición indispensable del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional para el alivio de la deuda.
Incluso en los países que informan de un vínculo, éste, como mucho, es débil. Los análisis especiales efectuados por el ONUSIDA indican claramente la necesidad de asegurar que el SIDA sea tenido en cuenta en los Documentos de estrategia para la reducción de la pobreza. A finales de 2003, en una encuesta del ONUSIDA realizada en 63 países se observó que todos los encuestados daban cuenta de que los sectores clave habían comenzado un proceso de integración, pero sólo un 13% había hecho progresos reales en la aplicación de planes sectoriales (véase figura 47).
Otro problema crónico es la financiación insuficiente del trabajo multisectorial. Los más altos niveles gubernamentales deben proteger los presupuestos para el SIDA, y los ministerios de economía deben asegurar que el dinero esté presupuestado y asignado a los ministerios prioritarios. Burkina Faso, Camerún, Guinea, Malawi, Mozambique, Uganda y Zambia tienen todos componentes del SIDA en sus Documentos de estrategia para la reducción de la pobreza. Pero las iniciativas relacionadas con el SIDA a menudo se abordan de manera superficial. En la encuesta del ONUSIDA, sólo 15 países tenían Documentos de estrategia en los que se incluían indicadores del VIH y el SIDA.
En Zambia, la integración del SIDA en todos los sectores del Gobierno es una prioridad. Por ejemplo, recientemente éste empezó a capacitar al personal del Ministerio de Agricultura y Cooperativas para alentarlo a incorporar en su trabajo preocupaciones relacionadas con el SIDA. La Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) también participa contribuyendo a cambiar la percepción de que el SIDA es responsabilidad íntegra del Ministerio de Salud. La capacitación hace hincapié en el papel de la epidemia en la erosión de la seguridad alimentaria y se centra en la forma en que los funcionarios pueden mitigar su impacto con tecnologías y prácticas que ahorren mano de obra. Además, la capacitación muestra al personal la manera de conservar los conocimientos, acrecentar la igualdad entre los sexos, mejorar la alimentación de los trabajadores que viven con el VIH y promover redes de seguridad económica y alimentaria (FAO y Gobierno de Zambia, 2003).
En Ghana, un acuerdo de integración innovador pone los diferentes fondos sectoriales para el SIDA en manos de la Comisión del SIDA de Ghana. Cada ministerio debe contribuir a la integración con el 5% de los costos presupuestarios. La Comisión del SIDA de Ghana no libera el 95% restante hasta que los gestores de los sectores lo hayan acordado. Este arreglo asegura que los ministerios participen en el proceso de integración (Elsey y Kuntegule, 2003).
Pero la multisectorialidad no es una fórmula idéntica para todos. La naturaleza tan variada de la epidemia hace imposible resolverla por medio de directrices mundiales detalladas. En los países de alta prevalencia, la epidemia afecta a toda la sociedad. Las comisiones nacionales del SIDA y otros órganos coordinadores deben actuar como «consejos de guerra» e implicar directamente a la jefatura del Estado. Los países con prevalencia baja también requieren firmes respuestas multisectoriales de prevención y atención y deben usar las ventajas comparativas de los diferentes ministerios para abordar la epidemia.
En varios países de baja prevalencia de Asia y Europa oriental, los ministerios de salud aún consideran al SIDA su «territorio». Sin embargo, no tienen la voluntad o la fuerza de catalizar, influir o dirigir la respuesta amplia necesaria. En estas regiones, hay muchos ejemplos de comisiones interministeriales, pero por lo general sólo tienen una función consultora.
La descentralización es una de las estrategias principales usadas para mejorar la buena gestión pública y la aplicación de programas de desarrollo. En este proceso, los gobiernos centrales delegan poderes y responsabilidades en instituciones administrativas inferiores. La descentralización apunta a establecer una toma de decisiones más democrática, equitativa y localmente responsable. Como consecuencia, el proceso inspira un sentimiento de «identificación nacional», junto con la participación de la sociedad civil y el sector privado en la planificación de políticas.
Sin embargo, muchas veces la descentralización de la respuesta al SIDA es algo vacilante. Los gobiernos están acostumbrados a trabajar con estructuras jerárquicas estrictas y las ventajas de incluir a las comunidades no siempre están claras. Al mismo tiempo, las comunidades no suelen tener las estructuras representativas o la capacidad administrativa necesarias para participar con eficacia. Quizá sea necesaria una mayor capacitación y facilitación en ambos extremos para que trabajen con eficacia entre sí (Mpanju-Shumbusho, 2003).
A pesar de los problemas, la descentralización relacionada con el SIDA es una realidad en diversos países. Papua Nueva Guinea, Uganda y la República Unida de Tanzanía han descentralizado con buenos resultados sus respuestas nacionales en los niveles comunitario y doméstico. De la misma forma, en Marruecos se crearon comités multisectoriales del SIDA regionales y provinciales para desarrollar planes estratégicos locales, coordinar las actividades y efectuar el seguimiento de su puesta en marcha. En Burkina Faso, Etiopía, Kenya y Uganda, el Programa Multinacional sobre el VIH/SIDA del Banco Mundial ha contribuido a que los programas de prevención y atención lleguen a las comunidades y los hogares. En Ghana, el Programa financia la Iniciativa Respuesta por Distrito del país, que descentraliza la respuesta al SIDA en 27 distritos.
El PNUD hace hincapié en la necesidad de descentralizar los esfuerzos relacionados con el SIDA. En Camboya, su Programa de Mejora Comunitaria trabaja con el Ministerio de Asuntos Rurales para alentar a las comunidades (distritos locales) a elaborar planes de desarrollo en lugar de que el Gobierno asigne determinada cantidad de fondos a cada comuna para actividades uniformes. Este programa incluye la capacitación local para recopilar y analizar los datos sobre el SIDA usados para apoyar la planificación y el seguimiento. En un reciente ciclo de planificación, la mayoría de los concejales de la comuna identificó el SIDA como una prioridad local y manifestó su disposición a crear planes de atención y prevención detallados.
Las experiencias de diversos países demuestran que es necesaria la inversión financiera y política para crear órganos de coordinación de distrito y locales eficaces. A nivel local, las diferencias en materia de capacidad plantean desafíos, tal como sucede en gran medida a nivel nacional. Existe ahora la necesidad urgente de desarrollar formas innovadoras de abordar las cuestiones relacionadas con la capacidad en todos los niveles de los sistemas sanitarios, especialmente en las categorías inferiores del personal. Esta situación se hace más urgente a medida que se amplía el acceso a la terapia antirretrovírica.
Las relaciones entre los donantes y los países receptores, y entre los donantes entre sí, pueden tener un impacto poderoso sobre la forma en que se ejecuta la respuesta nacional. Algunos donantes tienen sus propios planes que no guardan relación con las prioridades nacionales, o con las acciones de otros donantes. Sin embargo, es algo que está cambiando, especialmente cuando los donantes y los países establecen un diálogo constructivo. En febrero de 2003, se llegó a un acuerdo decisivo cuando los altos cargos de unos 50 países y más de 20 instituciones multilaterales y bilaterales de desarrollo hicieron pública la Declaración de Roma sobre Armonización, que reconoce que la ayuda de los donantes impone altos costos de transacción en los receptores.
Los donantes pueden mitigar este problema coordinando sus estrategias y requisitos de información, y ayudando a los países asociados a dirigir sus propios procesos de desarrollo. La armonización se facilita por medio de la creación de marcos de acción nacional sobre el SIDA que alinean a todos los asociados. Los enfoques sectoriales amplios suelen ser prometedores para desarrollar los sectores de salud, educación y agricultura. Dichos enfoques coordinan las inversiones en torno a un plan estratégico conjunto de desarrollo nacional con un marco financiero-administrativo acordado y un sistema de presentación de informes.
En Malawi, últimamente han mejorado de manera notable los mecanismos de financiación de la lucha contra el SIDA, cuando en junio de 2003 el Gobierno y cuatro donantes internacionales (Canadá, Noruega, el Reino Unido y el Banco Mundial) establecieron un acuerdo de financiación conjunto de US$ 72 millones para 2003-2008. Este acuerdo funciona con arreglo al sistema tradicional de financiación de donantes para fines específicos. Dentro de él, la Comisión Nacional del SIDA puede destinar partidas a sus áreas de prioridad nacional.
Si es necesario reasignar fondos para adaptarse a cambios de planes imprevistos, los costos de transacción de los donantes pueden reducirse porque todos los participantes funcionan con un plan de trabajo, mecanismos de financiación y formatos de información técnica comunes. Por primera vez, el acuerdo de Malawi ha permitido al Banco Mundial crear un fondo común para el SIDA. Se prevé que el sistema dual de fondo común y fondos reservados de la Comisión Nacional del SIDA ofrezca suficientes frenos y equilibrios que ayuden a crear un mecanismo nacional más eficaz de financiación de actividades relacionadas con el SIDA.
En Myanmar, el Programa Conjunto sobre el VIH/SIDA demuestra que pueden obtenerse, armonizarse y desembolsarse fondos procedentes de múltiples donantes incluso en circunstancias políticas difíciles. El partido del Gobierno y la oposición consideran el SIDA una emergencia social y han pedido financiación a los donantes. El sistema de las Naciones Unidas, debido a su posición excepcional, encabezó la creación del Programa Conjunto 2003-2005 y, en conexión con él, el Fondo para el VIH/SIDA en Myanmar. En conjunto, los programas están distribuyendo US$ 24 millones (principalmente de Noruega, Suecia y el Reino Unido) para proyectos relacionados con el SIDA que forman parte de un plan de trabajo integrado, diseñado y puesto en marcha por órganos gubernamentales, la sociedad civil y organismos de las Naciones Unidas.
Se destinan cada vez más fondos a la respuesta mundial al SIDA, y usarlos con eficacia es cada vez más importante (véase el capítulo «Finanzas»). Esto es parte integral de mejorar la gestión pública, especialmente la transparencia (ver cómo y por qué se toman las decisiones) y de la rendición de cuentas (hacer que los responsables de la toma de decisiones asuman tanto las decisiones como las consecuencias de éstas).
En muchos países, los acuerdos de financiación multisectorial para el SIDA se han topado con serios problemas. Se han visto aquejados de una planificación deficiente así como de falta de papeles y arreglos de trabajo claramente definidos entre los órganos de coordinación nacional sobre el SIDA, los ministerios responsables de aplicar la mayor parte de los programas sobre el VIH (en general, salud y educación) y el Ministerio de Economía, que gestiona el dinero. El resultado es que muchos planes de acción no disponen de una financiación plena y, por tanto, nunca se aplican del todo.
Otro problema son las prácticas rígidas o anticuadas de asignación de fondos, que contribuyen al fenómeno de los «programas configurados por el dinero». Por ejemplo, en algunos países de la antigua Unión Soviética, las prácticas contables de los gobiernos no han acabado de evolucionar desde la época soviética. En varios países de Asia central, en los hospitales y dispensarios estatales sólo pueden utilizarse recursos sanitarios del gobierno. Por tanto, los programas periféricos de las ONG no pueden conseguir ni distribuir equipos de prevención del VIH personales, como jeringas o agujas estériles, preservativos, desinfectantes y estuches de pruebas.
En Kazajstán, por ejemplo, buena parte de los fondos para el SIDA de los gobiernos central y locales siguen absorbidos por los programas de pruebas en gran escala. Esto ocurre a pesar de que el Programa Nacional de Respuesta al SIDA 2001-2005 reclamaba un equilibrio entre las actividades de prevención, análisis y tratamiento del VIH. Esta discrepancia tiene lugar porque no hay una partida presupuestaria para la prevención, y, cambiar las cosas, requiere un decreto específico del Gobierno. Por tanto, no pueden ponerse en marcha actividades de prevención financiadas por el Estado. Un problema conexo es la tendencia de muchas organizaciones de servicios sobre el SIDA de centrarse en las pruebas: la única actividad que recibe fondos gubernamentales. Los recientes fondos extrapresupuestarios adicionales, incluida una subvención de dos años de US$ 6,5 millones del Fondo Mundial que incluye actividades de prevención, han servido de ayuda, pero subsiste el desequilibrio general.
Para que la financiación sea eficaz, tiene que ser continua. En el Paraguay, el Programa Nacional del SIDA suministra actualmente terapia antirretrovírica a 300 personas. Sin embargo, cada año el tratamiento se detiene durante varios meses debido al déficit de financiación (ONUSIDA, 2003d). Asimismo, en el estado indio de Andhra Pradesh, una reciente evaluación puso de manifiesto que las ONG del lugar se enfrentan a serias demoras a la hora de recibir fondos (Lenton et al., 2003).
En abril de 2004, en una reunión celebrada en Washington, DC copresidida por el ONUSIDA, el Reino Unido y los Estados Unidos, se alcanzó un acuerdo histórico entre los donantes y los países de ingresos bajos y medianos para colaborar de forma más eficaz con miras a ampliar las respuestas nacionales al SIDA. Los participantes adoptaron tres principios básicos, denominados los «tres unos», para la acción concertada a nivel de país:
En esos tres principios se han combinado los conceptos de identificación nacional, multisectorialidad, integración, armonización y coherencia. Su objetivo es aumentar el ritmo de la respuesta al SIDA y promover la utilización más eficaz de los recursos esclareciendo las funciones y relaciones pertinentes. El proyecto comprende un marco acordado de acción sobre el SIDA, que consiste en un plan estratégico concebido a nivel nacional para la coordinación de las asociaciones y los mecanismos de financiación.
El órgano nacional de coordinación sobre el SIDA debe tener validez jurídica, un sólido mandato multisectorial de base amplia y un mecanismo de supervisión democrático para que funcione con eficacia. Es responsable de gestionar las acciones de los asociados dentro del marco. El órgano de coordinación también debe tener un liderazgo político nacional aglutinador para facilitar los acuerdos de asociación que permitan aplicar y revisar el marco de acción. Muchos países sostienen que existen consejos nacionales del SIDA y planes estratégicos nacionales, pero sólo unos pocos cumplen los criterios específicos antes descritos.
Aún más rara es la existencia de un sistema acordado de vigilancia y evaluación que proporcione un mecanismo único de rendición de cuentas de los diversos acuerdos de financiación, que vigile la eficacia del programa del SIDA y que dé la información estratégica necesaria para adaptar el marco de acción (ONUSIDA, 2003a).
La epidemia de SIDA funciona como un círculo vicioso, castigando más duramente a los países con la capacidad de respuesta más débil. En mucho de ellos, el SIDA está destruyendo la capacidad técnica y administrativa más rápido de lo que ésta puede regenerarse. Esto crea una crisis sin precedentes de los recursos humanos y socava muchos de los logros conseguidos en décadas anteriores en el terreno del desarrollo. En partes de Uganda y Malawi, el Banco Mundial informa de que casi la tercera parte del conjunto de los maestros es VIH-positiva. En la República Centroafricana, el SIDA es responsable del 85% de los 340 fallecimientos de maestros entre 1996 y 1998.
Incluso antes de que surgiera el VIH, los sistemas de servicios públicos de los países de ingresos bajos y medianos tenían dificultades para satisfacer las necesidades de sus ciudadanos. En el sector de la atención de salud, los problemas incluían deficientes estructuras de prestación; recursos humanos insuficientes; servicios, funciones, conocimientos técnicos y protocolos mal definidos; y una gestión y administración inadecuadas. En buena parte de África subsahariana, el SIDA ha convertido estas debilidades en crisis. En Malawi, un estudio reciente del impacto indicó que entre 1990 y 2000 fallecieron 1462 empleados del sector de salud. En una revisión de 2004 de 50 países de ingresos bajos y medianos, representantes del 95% de las oficinas de la Secretaría del ONUSIDA en África dijeron que la falta de personal sanitario dificultaba seriamente la respuesta al SIDA (véase figura 48).
En Asia, el 67% de los representantes informó de dificultades de recursos sanitarios, frente al 47% en América Latina y el Caribe (véase figura 48). Estos países se enfrentan a un aumento significativo de la demanda de servicios de salud. También afrontan una carga de enfermedad mayor con el resurgimiento de otros problemas sanitarios relacionados, como la tuberculosis, la desnutrición, la diarrea y la neumonía. De hecho, algunos países de África subsahariana informan de que los pacientes con SIDA ocupan el 60-70% de las camas hospitalarias. Esto hace muy difícil que los pacientes con otras afecciones reciban el tratamiento y atención necesarios.
El desarrollo de medios de acción requiere financiación y compromiso político, pero también exige una visión más amplia que combine medidas de emergencia a corto plazo con otras a largo plazo y el fortalecimiento sostenido de las instituciones públicas fundamentales. El requisito más inmediato es preservar la capacidad existente manteniendo a las personas con vida y sanas. En los países africanos más afectados, no hay otra medida para detener más rápida y directamente el declive de la capacidad que la de proporcionar tratamiento y atención (Piot, 2003). Al mismo tiempo, los esfuerzos habrán de centrarse en usar al máximo la capacidad existente mientras se aceleran las iniciativas de tratamiento del VIH. Una amplia variedad de recursos comunitarios sin explotar (en especial las personas que viven con el VIH) tendrán que compensar los déficit en materia de personal calificado formal.
Además, es necesario hacer esfuerzos especiales para reducir la «fuga de cerebros», eso es, la migración de funcionarios capacitados a países más desarrollados. Este fenómeno es más evidente en sectores de la salud de África meridional, donde los médicos y enfermeros emigran a Australia, Europa, los países del Golfo, Japón y los Estados Unidos. Esos países ofrecen a este tipo de trabajadores una alternativa atractiva a las pobres condiciones y los bajos salarios que caracterizan a sus respectivos sistemas de atención de salud.
Sudáfrica es un país especialmente castigado por el éxodo de médicos y enfermeros que se van a otros trabajos mejor pagados en el extranjero (Thomson, 2003; OIM, 2003). La Asociación de Médicos Sudafricanos calcula que hasta 5000 profesionales han abandonado el país en los últimos años. La Organización Democrática de Enfermería de Sudáfrica sostiene que cada mes se marchan 300 enfermeros capacitados. Zambia es otro país muy castigado; tiene sólo 400 médicos en activo. En otra época, tenía 1600 (Lauring, 2002).
Algunos países, como el Reino Unido, han establecido códigos de conducta para impedir estos «fichajes» Mejorar las condiciones de trabajo y los salarios en los países afectados también puede hacer que los profesionales sanos no se marchen al extranjero. Un programa de la Organización Internacional para las Migraciones (OIM), denominado «Migración para el Desarrollo en África», ayuda a los países africanos a alentar a sus emigrantes calificados para que regresen y a retener a los profesionales que, de lo contrario, tendrían la tentación de irse. El programa funciona en Benin, Cabo Verde, Ghana, Kenya, Rwanda y Uganda (OIM, 2003b).
La capacitación deficiente de nuevos profesionales de la salud es otra cuestión de importancia. En algunos casos, el sistema de capacitación previo al ejercicio profesional en los países más castigados se ha desmoronado completamente. Por ejemplo, en Malawi, la escuela de enfermería estatal cerró en 2003 debido a la falta de fondos, y la facultad de medicina se enfrenta a una crisis de presupuesto similar. La Iniciativa para la Capacidad de África Meridional, del PNUD, está examinando formas de desarrollar una capacidad sostenible entre sectores. Las tecnologías de la información también contribuyen a que los sistemas sanitarios hagan más con menos personal capacitado. El PNUD también promueve enfoques no tradicionales para contener la pérdida de trabajadores en todos los sectores. Como ejemplos se pueden mencionar la concesión de la prestación de servicios públicos a organizaciones de la sociedad civil u ONG internacionales para lograr mejor calidad y mayor motivación. De igual modo, se puede contratar al sector privado para prestar servicios públicos.
Cooperación Sur-Sur: el Brasil, a la vanguardiaLa cooperación entre países de ingresos bajos y medianos (la cooperación «Sur-Sur») puede dar un apoyo decisivo a las respuestas nacionales, especialmente al desarrollo de medios de acción. El Brasil destaca en este tipo de cooperación, sobre todo entre los países de habla portuguesa de África y entre las naciones de América central y del Sur. En 2001, el Organismo Brasileño de Cooperación creó una asociación con las Naciones Unidas para trasmitir la experiencia brasileña en salud reproductiva y en prevención y tratamiento del VIH y otras infecciones de transmisión sexual a otros países de ingresos bajos y medianos (SELA, 2003). Uno de los ejemplos es un proyecto de tres años con Mozambique para mejorar la calidad de la información sobre SIDA y salud reproductiva destinada a los jóvenes, especialmente a través de asociaciones de jóvenes e instituciones que trabajan con éstos. El proyecto recibe el apoyo de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), y cuenta con muchas ONG y asociados bilaterales. El Brasil también colabora con Bolivia, Colombia, la República Dominicana, el Salvador y el Paraguay y los ha ayudado a conseguir fármacos antirretrovíricos por valor de US$ 1 millón para apoyar proyectos piloto dirigidos a tratar a las personas que viven con el VIH. En junio de 2003, funcionarios y expertos rusos visitaron el Brasil con el propósito de aprender de su experiencia en el suministro de tratamiento y de la cooperación del Gobierno y la sociedad civil en los programas escolares de prevención del VIH para jóvenes. |
En Botswana, diversas estrategias apoyan el programa de tratamiento antirretrovírico Masa. El país no tiene suficientes profesionales capacitados para atender los servicios en expansión. Se han contratado profesionales extranjeros para dispensar la atención y el tratamiento tan necesitados y para desarrollar la capacidad local a través de un programa de formación ejecutado en colaboración con la Asociación Instituto Harvard-Botswana para el SIDA. El Ministerio de Salud de Botswana tiene además un programa de capacitación llamado Kitso («conocimiento» en setswana). A mediados de 2003, más de 700 personas de todos los niveles (aproximadamente un 10% de la fuerza de trabajo del sector público sanitario) habían recibido capacitación específica sobre el SIDA. También se ha capacitado a los médicos privados y al personal de salud de los hospitales gestionados por las grandes compañías mineras. Además, un programa de «mentores» invita a expertos en VIH de instituciones internacionales punteras para asesorar al personal nacional (ONUSIDA, 2003e).
Información estratégicaLa inversión de los países y la comunidad mundial para crear y usar información estratégica es fundamental para hacer retroceder el curso de la epidemia. Los responsables de formular las políticas y los planificadores de programas, las comunidades y los países deben basarse en los datos para tomar decisiones informadas sobre las mejores líneas de acción.
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La OMS trabaja con el Organismo Alemán de Cooperación Técnica para ayudar a instituciones africanas y europeas a convertirse en «centros de conocimientos» sobre tratamiento del SIDA y prevención del VIH para la transferencia de conocimientos especializados y la capacitación a nivel regional. En Uganda, se ha creado un centro de conocimientos con el Centro Mixto de Investigación Clínica y otros proveedores de capacitación destacados. Hasta ahora, ha brindado capacitación práctica a los trabajadores de la salud ugandeses y últimamente ha comenzado a ofrecer oportunidades de desarrollo de capacidades a otros países de la región. En Europa oriental y África occidental se han creado centros de conocimientos similares.
La información estratégica es toda información que pueda guiar de manera útil las decisiones de política y programación. Los responsables de formular las políticas que se enfrentan a decisiones y disyuntivas difíciles planteadas por el SIDA necesitan orientación política informada y basada en datos. Por ejemplo, las decisiones sobre la introducción de estrategias adecuadas de reducción del daño o diferentes combinaciones de prevención de la transmisión sexual deben estar informadas y basarse en datos claros de lo que da resultado.
Por ejemplo, si bien se ha demostrado que el intercambio de agujas reduce la transmisión del VIH y ayuda a que los consumidores de drogas intravenosas entren en contacto con los servicios sanitarios y sociales, aún es demasiado pronto para evaluar la eficacia de los centros de inyección supervisados, resueltos a reducir la transmisión del VIH entre los consumidores de drogas intravenosas que corren mayor riesgo de exponerse al VIH. En otros casos, las decisiones sobre la forma de promover la abstención sexual, el aplazamiento del inicio de la actividad sexual, la reducción del número de parejas sexuales y el fomento del uso del preservativo tienen que tomarse en función de pruebas científicas sobre la eficacia de cada estrategia en diferentes contextos y las perspectivas de los jóvenes y los adultos sobre lo que podría dar mejor resultado.
Para que las políticas y programas se hagan eco de la realidad de la epidemia, los países deben tener la capacidad de seguirla de cerca y analizar sus tendencias, comprender los patrones de comportamiento, medir el impacto económico y social, efectuar el seguimiento de los indicadores de programa, evaluar los progresos realizados y llevar a cabo la investigación de las operaciones para perfeccionar los programas. La eficacia de las respuestas nacionales a corto y a largo plazo dependen por igual de saber qué datos se necesitan y cómo recopilarlos, analizarlos y traducirlos en información estratégica para avanzar en los planes de política y asegurar una programación más eficaz. En muchas partes del mundo debe fortalecerse esta capacidad de tomar «decisiones informadas y basadas en datos».
Durante 2003, el ONUSIDA colaboró con asociados como la OMS, los Centros de Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos, Family Health International, East-West Center y The Futures Group International con miras a desarrollar y aumentar la capacidad nacional para elaborar modelos y estimaciones de la epidemia. Se capacitó a más de 300 representantes de programas nacionales del SIDA e instituciones de investigación de 130 países en la adquisición de conocimientos prácticos para obtener, validar e interpretar datos relacionados con el VIH y en la utilización de metodología de elaboración de modelos para mejorar las estimaciones del VIH y el SIDA.
La vigilancia tradicional se ocupa de recopilar información sobre la prevalencia del VIH, los casos de SIDA y la mortalidad por esa enfermedad. La vigilancia de segunda generación recoge información sobre los comportamientos de riesgo. Ambas ayudan a los países a evaluar el curso de sus epidemias y a decidir las respuestas estratégicas. Como ejemplos se pueden mencionar la encuesta nacional en gran escala de comportamientos de la India, de 2001-2002, y el Proyecto de Vigilancia de Segunda Generación del ONUSIDA, financiado por la Comunidad Europea y ejecutado en asociación con la OMS y ocho países de África, Asia, y América Latina y el Caribe.
Incluir a las ONG en las actividades de vigilancia contribuye a proporcionar acceso a las poblaciones difíciles de alcanzar. En Viet Nam y México, las ONG facilitaron el acceso a los consumidores de drogas intravenosas a efectos de investigación comportamental. En la República Dominicana, la asociación de profesionales del sexo MODEMU y la organización de varones gay Amigos Siempre Amigos ofrecieron entrevistadores inter pares (OMS/ONUSIDA, 2003).
Recientemente, Indonesia efectuó un estudio de vigilancia comportamental que cubría casi la mitad de las provincias y todas sus poblaciones clave de alto riesgo: varones que compran relaciones sexuales, profesionales del sexo (mujeres, varones y transexuales), consumidores de drogas intravenosas, varones que tienen relaciones sexuales con varones y jóvenes de alto riesgo. Se elaboraron estimaciones provinciales sólidas sobre el número de personas en riesgo de infectarse por el VIH y ya infectadas. Esto permitió a los responsables de formular las políticas, los grupos de la comunidad, las ONG y las comisiones locales de control del SIDA adaptar la programación existente a las condiciones reales. Por ejemplo, los programas de reducción del daño ahora se centran en el riesgo de las relaciones sexuales y el consumo de drogas intravenosas, puesto que se comprobó que muchos varones consumidores de drogas intravenosas —hasta un 70% en una ciudad importante— tenían relaciones sexuales no protegidas con profesionales del sexo. Además, los programas de promoción del preservativo ponen un renovado énfasis en llegar a los posibles clientes de los profesionales del sexo.
La investigación de operaciones recopila y analiza información a medida que se aplican y se amplían los programas. Utiliza un enfoque sistemático de aprendizaje práctico y recoge información de forma que ayude a los gestores y diseñadores de los programas a sacar el máximo provecho de ella.
Las cuestiones clave para la ampliación del tratamiento son: cuál es la mejor manera de evitar que se agoten las existencias de fármacos; los elementos más útiles de los programas de educación de la comunidad sobre tratamiento; cómo mantener la observancia del tratamiento; las tareas que pueden efectuar los proveedores de atención y las necesidades de capacitación; cómo mantener bajos los costos; qué seguimiento de laboratorio es esencial; y cómo medir los efectos clínicos del tratamiento y el retorno a la función normal. Por ejemplo, el Senegal vigiló la observancia del tratamiento antirretrovírico en relación con los costos originados directamente por los pacientes. Cuanto más pagaban en proporción a sus ingresos, menos observaban el tratamiento los pacientes. Estas conclusiones llevaron al Senegal a tomar la decisión de introducir un programa antirretrovírico de acceso universal y gratuito.
La investigación de operaciones preventivas puede centrarse en muchos aspectos diferentes de la programación, como comparar los resultados de diversos métodos de ofrecer pruebas del VIH y evaluar los efectos de la programación de la prevención en el estigma. La integración de la prevención y el tratamiento puede influir en la eficacia de los mismos. Por ejemplo, los programas de tratamiento antirretrovírico de Khayelitsha (Sudáfrica), Masaka (Uganda) y Cange (Haití) han contribuido a apoyar las actividades de prevención dejando constancia de que los miembros de la comunidad estaban más dispuestos a hacerse la prueba del VIH (véase el capítulo «Prevención»).
Las prioridades más importantes del ONUSIDA son informar sobre el impacto de la respuesta mundial y desarrollar la capacidad del país para efectuar una vigilancia y evaluación creíbles. El ONUSIDA, para llevar adelante este plan, proporciona vínculos innovadores entre vigilancia, investigación de evaluación y seguimiento financiero.
La vigilancia y evaluación son esenciales para determinar si los programas llegan a las poblaciones destinatarias y cumplen sus objetivos. Esta información es necesaria para reunir más recursos demostrando por medio de datos que el dinero se emplea bien. También ayuda a perfeccionar nuestras intervenciones para que éstas logren el máximo impacto, a seguir el aumento del acceso a los servicios y a apoyar las necesidades de información de los nuevos asociados, como el Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Sin embargo, la falta de capacidad técnica y recursos dificulta la acción en esta esfera fundamental.
En septiembre de 2003, el ONUSIDA publicó su primer Informe sobre los progresos realizados en la respuesta mundial a la epidemia de VIH/SIDA. En él se decía que el 75% de los 103 países entrevistados consideraba la insuficiencia de capacidad un serio obstáculo para informar de manera fiable sobre indicadores nacionales tales como las políticas sobre el VIH en el lugar de trabajo, la cobertura del tratamiento antirretrovírico y el acceso a los servicios de prevención de la transmisión maternoinfantil. Solamente un 43% de los países informantes tenía un plan nacional de vigilancia y evaluación, y sólo el 24% un presupuesto nacional dedicado a estas actividades (ONUSIDA, 2003d).
Cuando se preparó el borrador de la Declaración de compromiso de la Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA de 2001, se encomendó al ONUSIDA la evaluación de los progresos realizados en la consecución de las metas y objetivos definidos. En estrecha colaboración con sus asociados en el Grupo de Referencia del ONUSIDA sobre Vigilancia y Evaluación, se concretaron indicadores «básicos» para que los países los utilizaran para medir los progresos. Por primera vez, podían compararse entre países datos sistematizados de muchas áreas fundamentales: niveles de sensibilización con respecto al SIDA, disponibilidad de servicios de prevención y tratamiento, reducción de los comportamientos de riesgo, niveles de inversiones financieras e impacto de las nuevas infecciones.
Se han hecho progresos en cuanto a compromiso político y entornos de política mejorados, pero ha habido carencias en lo concerniente a derechos humanos y recursos humanos. La cobertura de los servicios de prevención y tratamiento también sigue siendo sumamente baja. El segundo informe sobre los avances realizados aparecerá en 2005 y medirá los progresos efectuados en una lista ampliada de objetivos de prestación de servicios, incluida la iniciativa «tres millones para 2005» de la OMS/ONUSIDA.
El Sistema de información de la respuesta nacional (CRIS): apoyo a la gestión de la información nacional sobre el SIDAEl ONUSIDA ha encabezado los esfuerzos para dotar a los países de un medio de gestión de bases de datos fácil de usar, diseñado para fortalecer la gestión de la información estratégica y su análisis a nivel nacional. Este instrumento almacena bases de datos de indicadores, de búsqueda de proyectos y recursos, y de investigaciones a nivel nacional. La base de datos está alojada en las comisiones nacionales del SIDA (o equivalentes). Desde octubre de 2002 a abril de 2004, un ambicioso programa de capacitación con 18 talleres y más de 100 países participantes presentó el CRIS como un nuevo instrumento dentro de los marcos de vigilancia y evaluación de los países. Su criterio por módulos permite que se almacenen indicadores nacionales y subnacionales, así como información sobre programas. El primer módulo indicador está en inglés, francés, español, ruso y chino y fue lanzado en junio de 2003. A finales de 2003 y principios de 2004, se ensayó el módulo de búsqueda de recursos en Indonesia, Kenya y Uganda. El módulo de búsqueda de investigaciones, apoyado económicamente por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, fue ensayado en Bangladesh y Uganda. El lanzamiento de estos módulos está programado para mediados de 2004 con el fin de completar la herramienta de bases de datos integradas. A final de 2003, en 25 países ya se usaba el CRIS para almacenar y analizar datos. La información procedente de los informes nacionales se verá reflejada en el informe de 2005 sobre los progresos realizados en la Declaración de compromiso de las Naciones Unidas. El ONUSIDA, en asociación con otros organismos de las Naciones Unidas y otros asociados estratégicos, ha hecho grandes esfuerzos para facilitar la transferencia de datos entre los medios existentes y los nuevos. Un formato común de transmisión de indicadores —un sistema de transferencia XML— asegurará la transferencia de datos fácil entre el Sistema del CRIS, DevInfo del UNICEF y HealthMapper de la OMS. |
Alentadas por el ONUSIDA, durante los últimos tres años las diversas partes interesadas han llegado a un consenso sobre los indicadores mundiales de las distintas intervenciones de respuesta integrales. Pero esto es sólo el comienzo. Es hora de centrarse en la capacidad del país de medir estos indicadores y de usar esta información para mejorar los programas con el fin de que funcionen eficazmente.
Para desarrollar la capacidad de los países es necesario un enfoque integral que incluya la formación, la asistencia técnica, el acceso a directrices y medios mejorados y la colaboración con los países para que recluten personal nacional experto en actividades de vigilancia y evaluación. El ONUSIDA y otros asociados, como el Gobierno de los Estados Unidos, han llevado a cabo sesiones de capacitación regional a nivel mundial. Esas sesiones utilizan un plan de estudios sistematizado para crear expertos en el terreno de la vigilancia, enseñar el uso de bases de datos informatizadas y formas de presentar datos complejos a diferentes públicos.
El Equipo Mundial de Vigilancia y Evaluación del SIDA (GAMET), con sede en el Banco Mundial, se centra en ayudar a los países a buscar y contratar personal local de vigilancia y evaluación y a desarrollar las oficinas de vigilancia y evaluación en funcionamiento. Para asesorar y ayudar en estos esfuerzos, el ONUSIDA y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos están enviando grupos de expertos a países clave. Allí aprovecharán las iniciativas existentes y se ocuparán de las deficiencias fundamentales de información sobre vigilancia y evaluación.
Un buen ejemplo de la ampliación de la capacidad nacional es el Sistema de Información de la Respuesta por Distritos de Zimbabwe, con sede en las Oficinas del Comité de Acción contra el SIDA por Distritos. Está vinculado a las oficinas de los subdistritos de la comunidad y a los organismos de ejecución (organizaciones no gubernamentales, hospitales de misiones y ministerios pertinentes), así como a la sede central y las oficinas provinciales de la Comisión Nacional del SIDA. En el terreno, los trabajadores de primera línea y los comités de aldea de acción contra el SIDA recopilan datos que se validan en reuniones mensuales de todos los trabajadores de primera línea de las aldeas. La Comisión Nacional del SIDA trabaja con el ONUSIDA, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades y la Universidad de Zimbabwe para definir una serie de indicadores nacionales normalizados. El Sistema aportará datos de indicadores al Sistema de información de la respuesta nacional (véase el recuadro p. 173).
Solamente se logrará una respuesta eficaz si los países encabezan y ejecutan su propia respuesta dentro de los límites de sus fronteras. La asistencia internacional (de las organizaciones de las Naciones Unidas, donantes, proveedores de fondos bilaterales, fundaciones y otros) es importante. Pero ésta solamente tendrá eficacia si se incorpora dentro de una respuesta nacional. Las piedras angulares de las respuestas nacionales quedan perfectamente compendiadas en el concepto de los «tres unos».
La clave del éxito es un liderazgo nacional fundamentado en procesos que incluyen y dan poder de decisión a todos los niveles de la sociedad civil, particularmente las mujeres. Una y otra vez, los ejemplos de éxito nacionales son una clara muestra de este proceso de inclusión y participación. Además, las respuestas sólo se tornan verdaderamente eficaces si todas las actividades se distribuyen armónicamente entre todos los participantes clave. Con demasiada frecuencia ocurre exactamente lo contrario. Las respuestas a nivel internacional y nacional son fragmentadas, puntuales o incluso desordenadas.
Por último, en los sistemas internacional y nacional se producen importantes atascos, lo cual dificulta la transferencia de fondos y otros recursos a las partes interesadas clave que mejor pueden utilizarlos. A menudo, ciertos factores burocráticos mantienen bloqueados los fondos a nivel nacional. En otros casos, los intentos para conseguir la participación de miembros de la comunidad son un mero escaparate, porque tales participantes quizá no tengan fácilmente las oportunidades o conocimientos para intervenir en la respuesta, y frecuentemente no tienen el poder de decisión necesario para participar efectivamente en los procesos de adopción de decisiones que los afectan. En última instancia, esto significa que la energía y compromiso de las personas que están en la primera línea de la respuesta no están bien encauzados.
Entre los desafíos del futuro figuran los siguientes:
