Reportage

Questions d’éthique concernant les essais cliniques VIH

03 décembre 2007

Dans la première des trois parties de cette série spéciale Internet, www.unaids.org fait le point sur la recherche actuelle en nouvelles techniques de prévention, les controverses éthiques qu’elle suscite, et les mesures qui ont été prises pour y répondre. La question des essais VIH, et en particulier de la participation des femmes et des adolescentes à ces essais, fera l’objet d’une conférence de deux jours organisée par l’ONUSIDA à Genève les 10-11 décembre.

Près de trois décennies après que le sida ait déclenché l’alarme dans le monde, nous n’avons toujours pas de vaccins en vue et nous avons plus que jamais besoin d’avancées dans le domaine médical. On a pu constater quelques progrès importants – toutefois, des modalités de prévention biomédicale du VIH qui se sont avérées très efficaces lors d’essais comparatifs randomisés, comme la prévention de la transmission mère-enfant et la circoncision masculine, sont encore grandement sous-utilisées dans les pays les plus touchés. Des efforts concertés sont déployés pour élargir l’accès à ces deux outils. Il n’en demeure pas moins que la ‘boîte à outils’ de prévention doit s’enrichir de nouveaux outils pour donner aux gens d’autres options, notamment pour prévenir la transmission sexuelle du VIH.

Cependant les percées médicales s’agissant d’une maladie aussi complexe prennent beaucoup de temps—par ailleurs, leur recherche pose non seulement des problèmes pratiques particuliers mais aussi des problèmes éthiques du fait qu’il faut inévitablement faire à terme des essais chez les humains. Ces dernières années, des militants et des défenseurs des droits de l’homme ont émis des critiques au sujet de manquements perçus dans l’organisation des essais chez les humains. Ils ont soutenu que dans les pays à revenu faible et intermédiaire retenus comme sites pour les essais, la participation des communautés locales à la prise de décision était insuffisante, et qu’il en allait de même des informations et des garanties données aux volontaires qui y ont pris part.

La polémique qui s’en est suivie et qui a trouvé des échos dans les médias a amené l’ONUSIDA et d’autres organisations internationales responsables de la riposte au sida à réviser les lignes directrices d’éthique pour la recherche impliquant des sujets humains.


Le besoin est toujours aussi grand

Selon les données les plus récentes publiées par l’ONUSIDA et l’OMS, il y a tous les jours environ 7000 nouvelles infections à VIH, et près de 6000 décès imputables au sida, mettant la maladie au tout premier rang des causes mondiales de mortalité. En Afrique subsaharienne, où vivent 22,5 millions de personnes séropositives (68 % du total mondial), le sida est la cause principale de décès prématurés. Bien que les scientifiques aient réussi à mettre au point des médicaments qui permettent aux personnes vivant avec le VIH de prolonger leur espérance de vie, seule une minorité de personnes qui ont besoin d’un traitement dans les pays à revenu faible et intermédiaire y ont accès.

Depuis leur mise sur le marché en 1996, les antirétroviraux (ARV) ont révolutionné le traitement des affections liées au VIH et amélioré et prolongé l’espérance de vie des personnes séropositives dans les pays où ils sont accessibles et d’un prix abordable. Cependant, dans les pays moins nantis et notamment en Afrique subsaharienne, où les femmes et les adolescentes constituent 61 % de la population vivant avec le VIH, le coût des médicaments, et notamment des médicaments de deuxième intention qu’il faut prendre dès que les médicaments de première intention n’ont plus d’effet, est beaucoup trop élevé pour grand nombre de malades. “Il est impératif d’endiguer la propagation du VIH étant donné que chaque nouvelle infection se traduit à terme par une demande de traitement. Trouver des moyens de ralentir la transmission du VIH est donc une priorité absolue pour la recherche,” a affirmé Catherine Hankins, Conseiller scientifique principal de l’ONUSIDA. “Il est urgent d’accélérer la recherche afin de réussir une percée biomédicale pour faire pendant aux changements intervenus dans les normes sociales et les comportements.”

D’après une estimation prudente de l’Initiative internationale pour le vaccin contre le sida (IAVI), un vaccin efficace contre le VIH permettrait d’éviter près d’un cinquième des 150 millions de nouvelles infections prévues, soit 30 millions, dans les prochaines décennies. Un vaccin d’une grande efficacité permettrait de prévenir 70 millions d’infections en 15 ans. La modélisation de l’impact potentiel de la circoncision masculine en Afrique subsaharienne semble indiquer qu’une telle intervention permettrait d’éviter 2 millions de nouvelles infections à VIH et 300 000 décès sur les dix prochaines années et éviter 3,7 millions d’autres nouvelles infections et 2,7 millions de décès dans la décennie suivante.


Essais en cours

Quelque 50 essais de vaccins sont actuellement en cours ou prévus dans un nombre record de plus d’une trentaine de pays, allant des Etats-Unis à l’Ouganda. Une grande partie de la recherche de pointe est menée en Asie et en Afrique, où se produisent la plupart des nouvelles infections à VIH. Toutefois, l’annonce en septembre 2007 de l’abandon des essais d’un vaccin expérimental phare de Merck montre combien ce type de recherche-développement est difficile et qu’il y a encore un long chemin à faire avant de disposer d’un vaccin.

De nombreuses autres stratégies de prévention sont soumises à des essais sur l’être humain, notamment les microbicides vaginaux, la prophylaxie pré-exposition (PrEP), la suppression des infections à herpès simplex 2 et le traitement du partenaire infecté dans les couples sérodiscordants pour voir si cela réduit la transmission.

Le microbicide vaginal peut prendre la forme d’une crème, d’un gel, d’un suppositoire, d’une pellicule ou d’une éponge, ou bien être intégré à un anneau vaginal diffusant progressivement le principe actif, et pourrait également protéger contre d’autres maladies sexuellement transmissibles. S’il est également spermicide, il pourrait aussi servir à prévenir les grossesses non désirées. Le produit idéal serait inodore et incolore. Les microbicides pourraient s’avérer être une option pour les femmes pour qui il est difficile, voire impossible, de persuader leur partenaire d’utiliser un préservatif. La PrEP est une autre stratégie expérimentale de prévention qui est mise à l’essai dans plusieurs parties du monde. Elle consiste en la prise quotidienne d’un médicament antirétroviral unique ou d’une combinaison de divers médicaments, en cas d’exposition à l’infection.

Les succès enregistrés à ce jour dans la lutte contre le sida, et l’espoir de faire de nouvelles percées à l’avenir, dépendent des essais cliniques réalisés sur des humains.

Les scientifiques peuvent obtenir des résultats prometteurs lors d’expériences en laboratoire ou sur des animaux mais, au final, le seul moyen de savoir si une stratégie de prévention biomédicale est efficace, si un vaccin déclenche une réponse immunitaire ou retarde l’évolution de la maladie, si une intervention a des effets secondaires, la fréquence et gravité de ceux-ci, et les incidences possibles en termes de pharmacorésistance, est de la tester sur des humains.


Protection des droits

Pour que les résultats de la recherche soient valables sur le plan scientifique, il faut réaliser les essais là où se trouve un nombre suffisamment élevé de personnes infectées, de personnes exposées à l’infection à VIH, et où des interventions efficaces auront le plus d’effet. Cela signifie souvent que l’on a affaire aux secteurs les plus vulnérables de la société, que ce soit les femmes et les filles en Afrique subsaharienne, les professionnel(le)s du sexe, les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes ou des consommateurs de drogues injectables. Souvent aussi, les personnes les plus à risque ne sont pas bien placées pour protéger leurs droits durant la période de préparation des essais, ainsi que pendant et après les essais.

Le manque d’information et l’impuissance relative de certaines communautés pourrait donner lieu à des situations de pouvoir inégal entre les promoteurs de la recherche et les chercheurs d’une part, et les communautés et les participants à l’essai de l’autre. Il se pourrait, par exemple, que les gens décident de prendre part aux essais parce qu’ils croient à tort qu’ils en retireront un effet thérapeutique immédiat, ce qui pourrait même les amener, se sentant protégés, à prendre des risques indus. Il est donc essentiel d’informer les communautés concernant les essais et de renforcer les capacités communautaires à participer avec profit à la conception, conduite et surveillance de l’essai ainsi qu’à la diffusion des résultats pour minimiser les effets dommageables et maximiser les avantages de la participation des communautés à la recherche.


Problèmes d’éthique

L’un des incidents les plus controversés des annales de la recherche sur le sida s’est produit au début des années 90 au cours de l’essai d’un régime plus court, plus simple et vraisemblablement meilleur marché de la zidovudine, médicament prophylactique périnatal. On savait déjà que la zidovudine était efficace pour réduire la transmission du virus de la mère au fœtus ou au nouveau-né. Des essais randomisés avec placebo ont été menés dans plusieurs pays en développement. Des activistes ont soutenu qu’un essai contre placebo équivalait à une violation des principes éthiques fondamentaux, car les personnes sous placebo sont privées d’un traitement qui avait déjà fait ses preuves ailleurs. La zidovudine a constitué une étape importante de la recherche sur le VIH et s’est avérée réduire la transmission mère-enfant de plus de 60 %, redonnant aux femmes enceintes un espoir immense. Des améliorations ultérieures font qu’à présent ce type de transmission dans les pays à revenu élevé n’est plus que de 1-2 %.

Les essais randomisés avec placebo du ténofovir disoproxil fumarate utilisé pour la PrEP au Cambodge et au Cameroun en 2004-5 ont aussi suscité une polémique. L’essai au Cambodge mené sur des professionnelles du sexe a été interrompu par le gouvernement car l’accès aux traitements et aux soins n’y était pas prévu pour les personnes contaminées à la suite des tests. Les médias ayant relaté l’affaire, le Gouvernement camerounais a suivi l’exemple et a interrompu les essais en cours.

En Thaïlande, les militants ont émis des critiques concernant un essai portant sur des consommateurs de drogues injectables qui ne fournissait pas aux participants des aiguilles stériles. Dans une action qui a fait la une des médias, le groupe militant Act-Up Paris a pris d’assaut le stand du fabricant du ténofovir, Gilead, pendant la conférence 2004 de la Société internationale du sida.


Réponse de la communauté médicale

Beaucoup de leçons ont été tirées et de mesures prises du fait de ces événements. En 1993, par exemple, le Conseil des Organisations internationales des Sciences médicales (CIOMS) a publié des Lignes directrices internationales d’éthique pour la recherche biomédicale impliquant des sujets humains, qui stipulaient la responsabilité éthique d’assurer dans la mesure du possible un traitement conforme aux normes de soins du pays parrainant la recherche.

En 2000, est parue la cinquième révision de la Déclaration d’Helsinki qui stipule que tous les patients ayant participé à une étude doivent être assurés de bénéficier à son terme “des moyens diagnostiques et thérapeutiques dont l’étude aura montré la supériorité”. La même année a vu la publication du document d’orientation de l’ONUSIDA intitulé “Considérations éthiques dans la recherche de vaccins préventifs contre le VIH” qui a été considérablement révisé en 2007 en collaboration avec l’OMS et un groupe d’experts pour tenir compte des changements intervenus, notamment des changements dans les normes de prévention et d’accès aux soins. “Ethical considerations in biomedical HIV prevention trials” (Considérations éthiques dans les essais de prévention biomédicale du VIH) contient 19 éléments d’orientation pour faire en sorte que les essais de prévention biomédicale du VIH satisfont rigoureusement aux normes éthiques.

En 2005, à la suite du cas du ténofovir, l’ONUSIDA et d’autres institutions ont organisé des consultations axées sur le ‘partenariat’ avec les communautés, ainsi que sur leur participation, les normes de prévention et l’accès aux soins. Grâce à ces consultations, l’ONUSIDA a élaboré en collaboration avec AVAC un guide des bonnes pratiques de participation aux essais de méthodes de prévention biomédicale du VIH intitulé “Guide des bonnes pratiques de participation aux essais de méthodes biomédicales de prévention du VIH,” qui traite des principes fondamentaux et des activités essentielles et prévoit la participation de la communauté tout au long du cycle de la recherche.

“Maintenant que l’on dispose de solides lignes directrices internationales concernant la participation communautaire et la conduite éthique des essais, on s’attend à ce que la recherche en cours sur le terrain ou prévue, produira un certain nombre de solutions nouvelles permettant de prévenir la transmission du VIH, d’améliorer les traitements et d’atténuer l’impact de l’épidémie,” a affirmé le Dr Hankins.

La question des essais VIH, et plus particulièrement la participation des femmes et des adolescentes à ces essais, fera l’objet d’une réunion de deux jours organisée par l’ONUSIDA à Genève les 10-11 décembre. Mercredi 5 décembre, la deuxième partie de cette série spéciale Internet traitera de l’historique et de la discussion concernant la participation des femmes et des filles aux essais. La troisième partie, qui sera publiée vendredi 7 décembre donnera un aperçu préalable de la réunion de Genève, et comportera des entretiens avec les trois organisations partenaires de l’ONUSIDA, à savoir la Coalition mondiale sur les femmes et le sida, Tibotec et le Centre international de recherche sur les femmes (ICRW).





Liens:
En savoir plus sur la recherche biomédicale
Recherche sur la prévention du VIH: Une chronologie globale (en anglais)
Coalition mondiale sur les femmes et le sida (en anglais)
Centre international de recherches sur les femmes (en anglais)
Tibotec (en anglais)

Série Internet en trois partie
Partie 1: Questions d’éthique concernant les essais cliniques VIH
Partie 2: Le rôle des femmes dans les essais VIH
Partie 3: Des experts font le point concernant les femmes et les essais cliniques VIH

Publications:

Considérations éthiques dans le cadre des essais de prévention biomédicale du VIH (pdf, 750 Kb) (en anglais)
Bonnes pratiques en matière de participation – Directives pour les essais de prévention biomédicale du VIH (pdf, 733 Kb) (en anglais)

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