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Ce reportage est aussi publié sur le site www.who.int

Photo: OMS/James Oatway 2009

Le désespoir cède la place à un optimisme prudent, même dans les pays africains les plus gravement touchés par le VIH, à mesure que les médicaments antirétroviraux deviennent plus largement disponibles et évitent aux femmes séropositives d’infecter leur enfant avant ou après l’accouchement. Ces progrès rapprochent le monde de l’objectif des Nations Unies qui est de voir bientôt une génération d’enfants délivrée du VIH.

La prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME) est l’une des armes les plus puissantes dans la panoplie de prévention du VIH et elle possède un formidable potentiel pour améliorer la santé maternelle et infantile. Pourtant, en dépit des progrès récents, il reste encore beaucoup à faire. 
En 2008, 45% des femmes enceintes qui vivent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire ont reçu des antirétroviraux pour prévenir la transmission du VIH à leur enfant, contre 35% en 2007 et 10% en 2004, apprend-on dans le rapport de situation 2009 Vers un accès universel, publié par l’OMS, l’UNICEF et l’ONUSIDA. Dans les pays d’Afrique orientale et australe, qui enregistrent les taux les plus élevés d’infection, la couverture est passée de 46% en 2007 à 58% en 2008, grâce à un engagement national accru et un soutien international ciblé.

 L’un des raisons importantes est que le conseil et dépistage du VIH chez les femmes enceintes s’accroît avec l’expansion des politiques de dépistage à l’initiative du soignant dans les établissements de santé. En 2008, 21% des femmes accouchant dans les pays à revenu faible ou intermédiaire se sont prêtées à un test du VIH, contre 15% en 2007. En Afrique subsaharienne, le pourcentage correspondant a fait un bond de 17% à 28%, avec des taux de hausse particulièrement élevés dans les pays d’Afrique orientale et australe. Ce succès est partiellement dû à une multiplication des consultations prénatales qui assurent des services de PTME et qui attirent un nombre élevé de femmes enceintes se rendant pour la première fois dans un centre de santé. 
Dans le monde, le sida est la principale cause de mortalité des femmes en âge de procréer. En 2008, le rapport estime que 1,4 million de femmes enceintes vivant avec le VIH ont donné naissance à un enfant, dont 91% en Afrique subsaharienne. Un tiers des enfants séropositifs meurent avant l’âge d’un an et près de la moitié avant leur deuxième anniversaire. 

En 2008, 70 pays à revenu faible ou intermédiaire avaient établi un plan national d’expansion assorti d’objectifs démographiques pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH, alors qu’ils n’étaient que 34 en 2005. En 2008, 54 pays possédaient des plans pour élargir les services pédiatriques de prise en charge du VIH, contre 19 pays en 2005. Environ 32% des nourrissons nés de mères séropositives en 2008 avaient reçu des antirétroviraux, soit cinq fois plus qu’en 2004. 

Les recommandations des Nations Unies sur la PTME sont fondées sur une méthode à quatre volets : prévention primaire de l’infection à VIH chez les femmes en âge de procréer ; prévention des grossesses non désirées chez les femmes séropositives ; prévention de la transmission du VIH des mères séropositives à leurs nourrissons ; et prestation de services appropriés de traitement, de soins et de soutien aux mères vivant avec le VIH, à leurs enfants et à leurs familles.

L’Assemblée générale des Nations Unies a fixé comme objectif l’accès de 80% des femmes enceintes et de leurs enfants aux services essentiels de prévention, de traitement et de soins d’ici à 2010, afin de réduire de 50% la proportion de nourrissons séropositifs. Pour y parvenir, il faudra que 500 000 femmes enceintes supplémentaires bénéficient des services de PTME. Étant donné que la PTME représente l’interface entre le VIH et les services de santé maternelle et infantile, cette mesure aurait des avantages pour la santé des femmes et des enfants en général. La réalisation de cet objectif demeure un défi ambitieux, mais de plus en plus de pays avancent à grands pas dans la bonne direction.

Le Botswana, longtemps considéré comme un modèle en Afrique subsaharienne pour la prévention, le traitement et les soins du VIH, a aisément dépassé l’objectif : dans ce pays, près de 95% des femmes enceintes séropositives et leurs nouveau-nés bénéficient désormais d’un conseil, d’un dépistage et de l’administration d’antirétroviraux. D’après Eugene Nyarko, Représentant de l’OMS dans le pays, la PTME est de longue date l’un des piliers des programmes nationaux de prévention. « La volonté et la responsabilité du Gouvernement ont été déterminantes », note-il.

Le Swaziland, qui connaît la prévalence du VIH la plus élevée au monde, a accompli des progrès substantiels. Plus de 90% des femmes enceintes dans les établissements de santé publique bénéficient maintenant d’un conseil et d’un dépistage, et la plupart de celles qui sont séropositives reçoivent des antirétroviraux, d’après Derek von Wissel, Directeur du Comité national de riposte d’urgence au VIH/sida du Swaziland. « La disponibilité du traitement est un élément extrêmement positif. Les gens n’ont pas aussi peur du test puisqu’ils savent que le VIH n’est plus une condamnation à mort et qu’il existe des remèdes. » Le Swaziland a réduit son taux de transmission mère-enfant : alors qu’il culminait à plus de 30%, il se situe désormais à environ 20% et l’objectif est de le ramener à 5% d’ici à 2014, affirme von Wissel. « Au Botswana, le programme pédiatrique ralentit car de moins en moins de nourrissons sont infectés par le VIH. Nous devrions nous aussi prendre cette direction », espère-t-il.

Tout aussi important, davantage de pays suivent les recommandations de l’OMS qui préconise l’association de deux ou trois médicaments antirétroviraux pour prévenir la transmission verticale de la mère à l’enfant. En 2007, 49% des femmes sous antirétroviraux recevaient un schéma à dose unique de névirapine. En 2008, ce taux avait été ramené à 31%, car davantage de femmes prenaient une association plus efficace de plusieurs antirétroviraux.

 Une enquête portant sur des nouveau-nés qui ont subi un test du VIH pendant la vaccination systématique dans la province sud-africaine du KwaZulu-Natal a révélé que le taux de transmission verticale à six semaines était de 7% en 2008-2009, contre 20,8% en 2004-2005. Cette réduction spectaculaire était principalement due à une expansion des services de conseil, de dépistage et de traitement ainsi qu’au passage à une association de plus d’un médicament antirétroviral.

« Ces données prouvent qu’il est possible d’administrer un traitement antirétroviral efficace à grande échelle et de réduire nettement les taux de transmission », affirme le rapport Vers un accès universel. « Par comparaison avec la situation d’il y a cinq ans, nous avons enregistré une augmentation remarquable de la couverture », observe Hoosen Coovadia, l’un des plus éminents professeurs de pédiatrie et spécialistes de PTME d’Afrique du Sud. Il reconnaît néanmoins que les limitations de la capacité au niveau local continuent d’entraver les progrès et que les autorités sanitaires devraient faire plus pour se servir de la PTME comme catalyseur afin d’élargir les services de santé génésique et d’atteindre les partenaires masculins. 

Dans l’ensemble, les progrès de l’Afrique centrale et de l’Ouest ont été freinés par les faibles taux de couverture au Nigéria et en République démocratique du Congo qui supportent le poids le plus lourd d’infection à VIH dans la région. À lui seul, le Nigéria représente 30% du retard pris dans le monde pour réaliser l’objectif des Nations Unies, à savoir atteindre 80% des femmes d’ici à 2010.

En Afrique du Nord et au Moyen-Orient, moins de 1% des femmes enceintes vivant avec le VIH ont reçu des antirétroviraux pour prévenir la transmission du VIH à leur enfant. En Asie de l’Est, du Sud et du Sud-Est, le chiffre était de 25%. La couverture en Amérique latine a augmenté de 47% en 2007 à 54% en 2008, et de 29% à 52% aux Caraïbes. En Europe et Asie centrale, elle a grimpé de 74% en 2007 à 94% en 2008.

Même dans les pays qui possèdent des programmes solides de PTME, il faut se garder d’un excès d’optimisme. La Thaïlande, par exemple, a ramené le taux de transmission mère-enfant du VIH à moins de 5%, se félicite Siripon Kanshana, Vice-secrétaire permanente du Ministère de la santé publique. Mais elle ajoute qu’il faut renforcer les capacités et former le personnel médical, en particulier les infirmières, au conseil et dépistage et au suivi des effets secondaires des antirétroviraux et de la pharmacorésistance potentielle. « Le Ministère de la santé est déterminé à y parvenir, mais le Gouvernement a encore besoin du plaidoyer des institutions des Nations Unies pour consolider notre système de santé. »