Репортаж

Этические аспекты испытаний препаратов для профилактики ВИЧ

03 декабря 2007 года.

В первой части специальной серии, состоящей из трех веб-выпусков, представленных на www . unaids . org , анализируется современное состояние исследований в области новых технологий профилактики ВИЧ, возникающие в связи с этим вопросы этического характера и меры, принимаемые в ответ на озабоченность, вызываемую этими проблемами. Клинические испытания новых методов профилактики ВИЧ и, в частности, участие в них женщин и девочек станут предметом обсуждения в ходе двухдневной конференции, организуемой ЮНЭЙДС в Женеве с 10 по 11 декабря 2007 года.

Почти за три десятилетия, прошедшие с момента первых тревожных сигналов в связи со СПИдом, так и не появилась вакцина против ВИЧ и по-прежнему остро ощущается отсутствие значимых прорывов в медицинских исследованиях. Определенного прогресса все-таки удалось добиться в области биомедицинских методов профилактики, высокая эффективность которых была доказана в ходе выборочных контролируемых исследований. К ним относятся предотвращение передачи вируса от матери ребенку и обрезание крайней плоти у мужчин как способ снижения риска ВИЧ, но эти методики все еще мало распространены в странах с наиболее высокими показателями распространения ВИЧ. Предпринимаются согласованны усилия по расширению доступа к этим двум инструментам профилактики ВИЧ, тем не менее инструментарий профилактики должен быть расширен, чтобы у людей был дополнительный выбор, особенно в том что касается передачи ВИЧ половым путем.

Однако научные прорывы в случае такого сложного заболевания требуют не только времени. Исследования в этой сфере создают и особые практические и, что еще более важно, этические проблемы, поскольку в результате исследований возникает неизбежная необходимость испытаний на людях. В последние годы активисты борьбы со СПИДом и защитники прав человека высказывают критические замечания по поводу просчетов в организации испытаний на людях. Споры сосредоточились на проблеме недостаточной вовлеченности местных общин в странах с низким и средним доходом, выбранных в качестве объектов для исследований, в процесс принятия решений, связанных с испытаниями, а также обвинениях в неадекватности информации или гарантий, предоставляемых добровольцам, принимающим участие в исследованиях.

Часто принимающие очень эмоциональные формы выражения публичные споры, связанные с вышеперечисленными проблемами, привели к тому, что ЮНЭЙДС и другие международные организации, вовлеченные в борьбу со СПИдом, решили усовершенствовать рекомендации, касающиеся этической составляющей испытаний на людях. 

Потребность по-прежнему высока 

Согласно последним данным, опубликованным ЮНЭЙДС и ВОЗ, ежедневно почти 7 тысяч человек становятся новыми жертвами ВИЧ, тогда как уровень смертности от СПИДа составляет почти 6 тысяч человек в день, что делает СПИД одним из самых страшных смертельных заболеваний. В регионах Африки южнее Сахары, где проживают 22,5 миллиона ВИЧ-инфицированных (68% от общего числа инфицированных во всем мире), СПИД является основной причиной преждевременной смертности. Хотя ученые и преуспели в создании лекарств, которые могут продлить срок жизни ВИЧ-инфицированных, лишь небольшое число людей, нуждающихся в лечении в развивающихся странах и странах со средним доходом, имеют доступ к такому лечению.

С момента своего появления в 1996 году антиретровирусные препараты (АРВ) произвели революцию в лечении ВИЧ-ассоциированных заболеваний, увеличили продолжительность и улучшили качество жизни ВИЧ-инфицированных людей в странах, где эти препараты доступны и финансово приемлемы. Но в более бедных странах, особенно – в регионе Африки к югу от Сахары, где женщины и девочки составляют 61% населения, живущего с ВИЧ, стоимость препаратов остается большим препятствием на пути к их использованию. В наибольшей степени это относится к лекарственным препаратам второй линии, в которых люди начинают нуждаться, как только эффективность лечения препаратами первой линии снижается. По словам главного научного консультанта ЮНЭЙДС Кэтрин Хэнкинс: «Необходимость в ускорении создания биомедицинских препаратов, которые могли бы поддержать наметившиеся позитивные изменения социальных и поведенческих норм, по-прежнему остается очень высокой».

Международная инициатива по разработке вакцины против СПИДа (МИВС) предполагает, что, по самым скромным оценкам, эффективная вакцина могла бы предотвратить каждый пятый случай из предполагаемых 150 миллионов новых случаев ВИЧ-инфицирования в ближайшие десятилетия, что составило бы 30 миллионов спасенных жизней. По мнению активистов организации, высокоэффективная вакцина могла бы предотвратить 70 миллионов случаев инфицирования в течение 15 лет. Оценка возможных результатов применения в качестве профилактического средства мужского обрезания в странах Африки к югу от Сахары свидетельствует, что использование этой методики позволило бы предотвратить 2 миллиона новых заражений ВИЧ и 300 тысяч смертей в течение следующих десяти лет, а также еще 3,7 миллиона новых ВИЧ-заражений и 2,7 миллиона смертей в последующее десятилетие. 

Испытания продолжаются

В настоящее время проходит или запланировано около 50 испытаний вакцин в рекордном количестве стран – более 30, от США до Уганды. Наиболее широкие исследования с применением самых передовых технологий проводятся в Азии и Африке, где происходит подавляющее количество случаев новых заражений ВИЧ. Но сообщение в сентябре 2007 года о прекращении испытаний наиболее многообещающей вакцины, разрабатывавшейся и испытывавшейся фармацевтической компанией «Мерк», говорит о том, насколько труден этот вид исследований и много еще предстоит сделать, прежде чем появится вакцина от ВИЧ.

В настоящее время испытываются на людях и другие стратегии профилактики. Среди них – вагинальные микробициды, прединфекционная профилактика (PrEP), средства подавления инфекции, вызывающей простой герпес (herpes simplex 2), а также лечение инфицированного партнера в серодискордантных парах с целью снижения вероятности передачи ВИЧ.

Вагинальные микробициды выпускаются в форме кремов, гелей, суппозитариев, пленок, губок или колец, постепенно выделяющих анти-ВИЧ микробициды, которые могут защитить и от других заболеваний, передающихся половым путем. В сочетании со спермицидами они могут также использоваться для предотвращения нежелательной беременности. Идеальный продукт должен быть лишен запаха и цвета. Сами по себе микробициды могут расширить выбор, имеющийся в распоряжении тех женщин, которые не могут или лишены возможности убедить своих партнеров в необходимости использования презерватива. PrEP  - еще одна экспериментальная стратегия профилактики, проходящая испытания во многих частях света. Она состоит из лечения антиретровирусными препаратами, принимаемыми либо в форме одного лекарства, либо в комбинации лекарств, на ежедневной основе, цель которого – защитить людей от ВИЧ-инфицирования.

Успехи, достигнутые в борьбе со СПИДом на сегодняшний день, и надежды на серьезное продвижение в будущем зависят и будут зависеть от возможности проведения подобных испытаний на людях.

Ученые могут получать многообещающие результаты в ходе лабораторных экспериментов и испытаний на животных, но в конечном счете испытания на людях остаются единственным способом убедиться в том, что биомедицинский путь профилактики ВИЧ эффективен, определить, вызывает ли вакцина реакцию со стороны иммунной системы, останавливает ли она или прекращает развитие болезни, имеет ли лечение побочные эффекты, насколько они серьезны и как часто встречаются, каков уровень резистентности к лечебным препаратам.

 Защита прав 

Для получения научно обоснованных результатов необходимо проводить исследования именно там, где велико число инфицированных, велик риск заражения ВИЧ и где активные мероприятия будут иметь наибольший эффект. Это зачастую означает, что приходится иметь дело с социально наиболее уязвимыми слоями общества, будь то женщины или девушки в странах Африки к югу от Сахары, секс-работники, мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами или потребители инъекционных наркотиков. И часто именно люди из групп высокого риска не способны защищать свои права при выборе и подготовке к тестированию, во время или после программы испытаний.

Недостаток информации или относительное бесправие некоторых сообществ может провоцировать ситуации, при которых складываются неравноправные отношения между спонсорами исследований и исследователями с одной стороны, и сообществами и участниками исследований – с другой. Люди, например, могут решиться на участие в испытаниях, будучи безосновательно уверены в том, что за этим последует немедленный терапевтический успех. Подобная ложная уверенность может даже подтолкнуть их к еще более рискованному поведению, поскольку у них возникает ощущение защищенности. Для минимизации вреда и максимальной пользы для членов сообществ, принимающих участие в испытаниях, необходимо повышение уровня информированности и расширение потенциала сообщества, обеспечивающих сознательное участие в разработке процедуры исследования, процессе проведения, мониторинге и последующем распространении информации.

Этические аспекты

Один из наиболее противоречивых случаев в истории исследований в области СПИДа произошел  в начале 1990-х годов, во время испытаний наиболее простого, предположительно более дешевого и краткосрочного комплекса лечения препаратом зидовудин для профилактики перинатальной передачи вируса. Зидовудин уже был известен как средство профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери еще не рожденному или новорожденному ребенку. Испытания с произвольной выборкой сопровождались контролем с помощью плацебо и проводились в ряде развивающихся стран. Активисты утверждали, что такого рода испытания граничат с нарушением фундаментальных этических принципов, поскольку участники, получавшие плацебо, не получали лечения, эффективность которого уже была доказана в других случаях. Зидовудин стал одним из основных этапов на пути развития исследований ВИЧ – его применение помогло сократить количество случаев передачи вируса от матери ребенку более чем на 60%, подарив огромную надежду беременным женщинам. Последующие улучшения препарата помогли снизить количество случаев передачи вируса в странах с высоким доходом до показателя в 1-2 процента.

Другим хорошо известным случаем, связанным с исследованиями по случайной выборке при контроле с помощью плацебо, стали испытания препарата тенофовир дизопроксил фумарат (tenofovir disoproxil fumarate), используемого как PrEP, в Камбодже и Камеруне в 2004-2005 годах. Камбоджийские исследования, в которых принимали участие работники секс-бизнеса, были прекращены правительством, поскольку не удалось достичь соглашения по поводу будущего обеспечения доступа к лечению для тех, кто был инфицирован в процессе исследований. Эта ситуация получила очень неоднозначное освещение в прессе и правительство Камеруна предпочло также прекратить проходившие в стране исследования.

В Таиланде испытания, участниками которых были потребители инъекционных наркотиков, подверглись критике со стороны активистов в связи с отсутствием стерильных игл. В одном случае, получившем громкую огласку, активисты группы «Act-Up Paris» разгромили выставочный стенд фирмы «Гилеад», производителя препарата тенофовир, в 2004 году, во время конференции Международного общества борьбы со СПИДом. 

Медицинское сообщество извлекает уроки

Накопленный опыт стал предметом изучения и основой для последующих действий. Например, в 1993 году Совет международных организаций медицинских наук (СИОМС) опубликовал международное руководство по этике при проведении биомедицинских исследований с участием людей, в котором определено, что исследователи несут этическую ответственность по обеспечению лечением, соответствующим принятым стандартам, участников испытаний в стране, где проводятся исследования, в тех случаях, когда есть такая возможность..

В 2000 году вышло пятое исправленное издание Хельсинской декларации прав человека, в которой сформулировано условие, согласно которому все участники исследований должны быть убеждены в том, что в их случае используются самые лучшие из известных на данный момент «диагностические и терапевтические методы». В том же году увидело свет издание ЮНЭЙДС – руководство «Этические соображения в исследованиях вакцин профилактики ВИЧ», которое было значительным образом переработано в 2007 году при участии ВОЗ и экспертного совета, чтобы учесть последние изменения, особенно в стандартах и доступе к уходу. Новое издание «Этические соображения в биомедицинских исследованиях средств профилактики ВИЧ» содержит 19 пунктов рекомендаций, призванных обеспечить соответствие строгих с научной точки зрения биомедицинских исследований средств профилактики ВИЧ этическим стандартам.

В 2005 году, после случая с тенофовиром, ЮНЭЙДС и другие учреждения провели консультации по вопросу «партнерства» с сообществами, их участия в исследованиях, стандартов профилактики и доступа к уходу. Это привело к тому что ЮНЭЙДС вместе с Коалицией по пропаганде вакцины против СПИДа разработали «Практическое руководство интерактивного участия в биомедицинских исследованиях средств профилактики ВИЧ». Этот документ описывает основные принципы и необходимые действия в процессе всего хода исследований, предопределяющие участие сообщества в испытаниях.

 «Теперь, когда есть четкие международные рекомендации, определяющие условия участия сообществ и этические принципы исследований, есть надежда, что исследования – уже проводимые и только планируемые – приведут к разработке новых многообещающих средств профилактики передачи ВИЧ, улучшению лечения и смягчению последствий эпидемии», - говорит д-р Хэнкинс.

Проблема испытаний средств профилактики ВИЧ, особенно участия в них женщин и девочек, станет предметом обсуждения в ходе двухдневной конференции, организуемой ЮНЭЙДС в Женеве 10 – 11 декабря 2007 года. В среду, 5 декабря, во второй части этой специальной веб-серии будет подробно освещена история вопроса и полемика, сопровождающая участие женщин и девочек в испытаниях средств профилактики ВИЧ. Третья часть, которая должна быть опубликована в пятницу, 7 декабря, анонсирует предстоящую конференцию в Женеве, включая интервью представителей четырех организаций – партнеров по проведению конференции: ЮНЭЙДС, Всемирной коалиции женщин и девушек, компании «Тиботек» и Международного научно-исследовательского центра по вопросам женщин (МИЦЖ).

 


 


Полезные ссылки:

Веб-серия из трех выпусков

Часть 1: Этические проблемы в связи с испытаниями препаратов для профилактики ВИЧ
Часть 2: Роль женщин в исследованиях по ВИЧ
Часть 3: Эксперты обсуждают проблемы участия женщин в клинических испытаниях по ВИЧ  

Биомедицинские исследования:

Исследования в области профилактики ВИЧ: Планы на будущее
Глобальная коалиция по проблемам женщин и СПИДа
Тиботек  
Международный научно-исследовательский центр по вопросам женщин (МИЦЖ)

Публикации:

Вопросы этики в биомедицинских испытаниях средств профилактики ВИЧ (pdf, 750kb)
Практическое руководство интерактивного участия в биомедицинских исследованиях (pdf, 3.04Mb)

Репортажи по теме