Feature Story

Фото: ЮНЭЙДС

Накануне Всемирного дня борьбы со СПИДом Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпускает новые рекомендации по лечению, профилактике и вскармливанию младенцев в контексте ВИЧ, основанные на последних научных данных.

В настоящее время ВОЗ рекомендует более раннее начало антиретровирусной терапии (АРТ) для взрослых и подростков, назначение большего числа антиретровирусных препаратов (АРВ), менее токсичных для пациентов, и более длительное применение АРВ для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку. Впервые ВОЗ рекомендует назначать АРВ ВИЧ-позитивным матерям и их младенцам в период грудного вскармливания для профилактики передачи ВИЧ.

«Эти новые рекомендации основаны на самых последних имеющихся данных, – сказал д-р Хироки Накатани, помощник Генерального директора Всемирной организации здравоохранения по ВИЧ/СПИДу, ТБ, малярии и малоизученным тропическим заболеваниям. – Широкое применение АРВ позволит намного большему числу людей в районах с высоким бременем заболевания иметь более длительную и здоровую жизнь».

Оценочное число людей, живущих с ВИЧ, составляет 33,4 миллиона человек, и примерно 2,7 миллиона человек заражаются ВИЧ ежегодно. В глобальном масштабе СПИД является ведущей причиной смертности среди женщин детородного возраста.

Новые рекомендации по лечению

В 2006 году ВОЗ рекомендовала всем пациентам начинать АРТ, когда число клеток CD4 (критерий функционирования иммунной системы) снижается до 200 клеток/мм3 или ниже, что обычно сопровождается симптомами связанного с ВИЧ заболевания. Проведенные с тех пор исследования и испытания наглядно продемонстрировали, что более раннее начало АРТ уменьшает смертность и заболеваемость. В настоящее время ВОЗ рекомендует начинать АРТ при более высоком пороговом значении CD4 в 350 клеток/мм3 для всех ВИЧ-позитивных пациентов, включая беременных женщин, независимо от симптомов.

ВОЗ также рекомендует, чтобы страны постепенно отказались от использования ставудина, или d4T, поскольку он вызывает длительные необратимые побочные действия. Ставудин по-прежнему широко используется в качестве препарата первого ряда в развивающихся странах ввиду его низкой стоимости и широкой доступности. ВОЗ рекомендует использовать зидовудин (AZT) или тенофовир (TDF), поскольку они менее токсичны и имеют аналогичную эффективность.

В рекомендациях 2009 года уделяется больше внимания лабораторному мониторингу с целью улучшения качества лечения и ухода в связи с ВИЧ. В них рекомендуется расширять доступ к тестированию на клетки CD4 и использовать контроль за вирусной нагрузкой при необходимости. Однако даже если такие контрольные тесты отсутствуют, доступ к АРТ должен быть обеспечен.

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку и продление жизни детей

В 2006 году ВОЗ рекомендовала назначать АРВ ВИЧ-позитивным беременным женщинам в третьем триместре (начиная с 28 недель) с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. В то время не было достаточных данных, подтверждающих защитное воздействие АРВ во время грудного вскармливания. С тех пор было проведено несколько клинических испытаний, которые подтвердили эффективность АРВ для профилактики передачи ВИЧ младенца во время грудного вскармливания.

В документе 2009 года рекомендуется назначать АРВ на более ранней стадии беременности, с 14 недель, и продолжать такое лечение до завершения грудного вскармливания.

В настоящее время ВОЗ рекомендует кормить младенцев грудью до 12 месяцев при условии, что ВИЧ-позитивная мать или младенец получают АРВ в течение всего периода. Это позволит уменьшить риск передачи ВИЧ и улучшить шансы младенца на выживание.

«В новых рекомендациях мы четко указываем на то, что грудное вскармливание является хорошим выбором для каждого младенца, даже если у их матерей имеется ВИЧ, при условии получения ими АРВ», – сказала Дейзи Мафубелу, помощник Генерального директора ВОЗ по вопросам здоровья в семье и общине.

ВОЗ рекомендует национальным органам здравоохранения определять наиболее приемлемую для населения практику кормления младенцев (либо грудное вскармливание с назначением АРВ, либо использование искусственных смесей). Такая практика должна рекомендоваться в качестве единого стандарта для ухода.

Преимущества и проблемы

Более раннее начало антиретровирусного лечения усиливает иммунную систему и уменьшает риск заболевания и смерти в связи с ВИЧ. Это также снижает риск передачи ВИЧ и ТБ.

Эти новые рекомендации по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) могут помочь снизить риск такой передачи до 5% или ниже. В сочетании с улучшением практики кормления младенцев эти рекомендации также помогут продлить жизнь детей.

Основная проблема заключается в расширении доступа к лечению в странах с ограниченными ресурсами. В настоящее время расширению АРТ и услуг для ППМР препятствуют слабая инфраструктура, ограниченные кадровые и финансовые ресурсы и слабая интеграция мер вмешательства в связи с ВИЧ в широкие услуги по защите здоровья матери и ребенка.

Если эти рекомендации будут приняты, это приведет к увеличению числа людей, нуждающихся в лечении. Затраты, связанные с более ранним началом лечения, могут быть компенсированы за счет снижения расходов на больничное лечение, увеличения продуктивности вследствие уменьшения числа дней на больничном, уменьшения числа детей, осиротевших вследствие СПИДа, и уменьшения числа ВИЧ-инфекций.

Другой проблемой является вовлечение большего числа людей в программы добровольного тестирования на ВИЧ и консультирования до появления у них симптомов. В настоящее время многие ВИЧ-позитивные слишком поздно обращаются по поводу лечения, обычно когда число клеток CD4 окажется меньше 200 клеток/мм3. В то же время преимущества более раннего начала лечения также могут побудить людей активно проходить тестирование на ВИЧ и консультирование и узнавать свой ВИЧ-статус.

ВОЗ в сотрудничестве с основными партнерами будет оказывать техническую поддержку странам для адаптации, принятия и практического применения пересмотренных рекомендаций. Новые рекомендации ВОЗ, при условии их широкого применения, позволят улучшить здоровье людей, живущих с ВИЧ, уменьшить число новых ВИЧ-инфекций и спасти жизни.