Feature Story

В заключительной части специальной серии на тему обрезания крайней плоти у мужчин и его влияния на снижение уровня заражения ВИЧ на сайте   www . unaids . org рассматриваются возможные действия и последствия после представления рекомендаций Организации Объединенных Наций по вопросу обрезания мужчин – специальное интервью с Главным научным консультантом ЮНЭЙДС д-ром Кэтрин Хенкинс

6-8 марта 2007 года специалисты в области общественного здоровья, представляющие Всемирную организацию здравоохранения, ЮНЭЙДС и другие партнерские организации, соберутся в Монтрё, Швейцария, для обсуждения важного, но зачастую противоречивого вопроса обрезания крайней плоти у мужчин и его взаимосвязи с профилактикой ВИЧ, а также для выработки руководства Организации Объединенных Наций для стран по вопросам политики и последствий для процесса реализации программ с учетом последних исследовательских данных.

Накануне этой консультации Главный научный консультант ЮНЭЙДС д-р Кэтрин Хенкинс дает предварительный анализ различных вопросов, которые могут обсуждаться на встрече, а также личное видение этих вопросов с учетом потенциальных результатов и действий для Организации Объединенных Наций.

Unaids.org: Д-р Хенкинс, вы занимались вопросом обрезания мужчин и его влиянием на ВИЧ в течение многих лет – каким образом имеющиеся данные подтверждают заявление ученых о наличии взаимосвязи между обрезанием и снижением уровня заражения ВИЧ?

КХ: В течение многих лет исследователи и ученые отмечали, что уровни распространения ВИЧ намного ниже в тех частях Африки к югу от Сахары, где широко распространено обрезание, например в странах Западной Африки, в то время как эти уровни являются самыми высокими на юге Африки, где обрезание практикуется редко. До появления данных, полученных в результате проведения этих трех рандомизированных исследований под контролем, многие наблюдения указывали на то, что обрезание мужчин помогает снизить риск заражения ВИЧ. Последние результаты этих трех исследований показали, что обрезание крайней плоти у мужчин увеличивает степень их защиты от ВИЧ на 50-60%.

В настоящее время в Уганде проводится еще одно испытание под руководством исследователей университета Джонса Хопкинса для оценки влияния обрезания мужчин на риск передачи ВИЧ партнерам-женщинам; результаты ожидаются в 2008 году.

Unaids.org: Что делает Организация Объединенных Наций, учитывая эти последние данные, подтверждающие снижение риска заражения ВИЧ в результате обрезания мужчин?

КХ: Несмотря на то что эти результаты указывают на снижение риска заражения ВИЧ после обрезания мужчин, учреждения Организации Объединенных Наций, участвующие в этой работе, настоятельно подчеркивают, что это не обеспечивает полную защиту от ВИЧ-инфекции; нам необходимо, чтобы мужчины и женщины понимали, что обрезанные мужчины все же могут заразиться этим вирусом, а если у них имеется ВИЧ, могут заражать своих сексуальных партнеров.

На следующей неделе ВОЗ, Секретариат ЮНЭЙДС и их партнеры детально проанализируют результаты исследований в ходе консультации, участники которой представят конкретные рекомендации относительно расширения и/или пропаганды практики обрезания мужчин. Эти рекомендации должны учитывать ряд основных вопросов, включая вопросы культуры и прав человека, в связи с пропагандой обрезания мужчин; риск развития осложнений при выполнении этой процедуры в различных условиях; возможное отрицательное или положительное влияние обрезания мужчин на существующие модели защитного поведения и стратегии профилактики, снижающие риск заражения ВИЧ; и влияние этой практики на финансовые и кадровые ресурсы в различных условиях предоставления услуг.

Для оказания поддержки странам или учреждениям, которые планируют расширять услуги по обрезанию мужчин, мы вместе с партнерами разрабатываем техническое руководство по использованию этических, клинических и программных подходов к практике мужского обрезания на основе прав человека. Мы также разрабатываем руководство по вопросам обучения, определения стандартов и процедуре сертификации.

Unaids.org: Какие основные вопросы, вызывающие озабоченность в связи с расширением практики обрезания мужчин, будут обсуждаться в ходе консультации?

КХ: Пропаганда обрезания мужчин как меры общественного здравоохранения для профилактики ВИЧ вызывает ряд противоречивых вопросов. Обрезание взрослых мужчин таит в себе более высокий риск развития отрицательных последствий по сравнению с обрезанием мальчиков-младенцев, и его должны делать обученные медработники в безопасных условиях при наличии необходимого инструментария и обеспечении санитарии с использованием консультирования до и после хирургического вмешательства и последующего наблюдения. Крайне важно проводить различие между мерами вмешательства для обрезания мужчин с пользой для здоровья и увечьем половых органов у женщин, против чего возражает ООН, поскольку считается, что это не оказывает благоприятного воздействия на здоровье и может вызывать серьезные осложнения у женщин и девочек.

Нам также необходимо учитывать культурные вопросы: если культура и религиозные традиции не допускают обрезания мужчин, пропаганда этой практики может вызывать проблемы. Несомненно, нам абсолютно необходимо, чтобы мужчины и женщины знали о том, что обрезание мужчин не является «чудодейственным средством» – оно не обеспечивает полную защиту и не означает, что люди могут перестать использовать меры безопасности при сексе, такие как мужские и женские презервативы, более позднее начало половой жизни, отказ от проникающего секса и уменьшение числа сексуальных партнеров. Мы должны и далее пропагандировать комбинированную профилактику, а также информировать о том, что обрезание мужчин является дополнительной мерой защиты, которую следует использовать в сочетании с другими стратегиями, чтобы исключить передачу ВИЧ половым путем. Мы не хотим, чтобы рост рискованного поведения свел на нет всю пользу.

Если Организация Объединенных Наций представит странам руководство по вопросам применения мужского обрезания как меры защиты здоровья населения от ВИЧ-инфекции, эта практика будет рекомендоваться как «дополнительная» мера вмешательства, используемая в рамках существующего пакета профилактики ВИЧ, а не вместо него.

Эффективная коммуникация по вопросам обрезания мужчин будет иметь решающее значение и обеспечит возможность для подкрепления информации о необходимости использования комплексного подхода к профилактике, с тем чтобы у людей было несколько вариантов для профилактики.

Unaids.org: Будет ли обрезание мужчин рекомендоваться как часть мер по профилактике ВИЧ в любых обстоятельствах?

КХ: Возможно, странам с высоким показателем распространенности ВИЧ и низким уровнем применения практики обрезания мужчин следует в первую очередь рассмотреть выгоду от использования этой практики в рамках программ профилактики ВИЧ. Другие страны могут применять услуги по обрезанию мужчин среди конкретных групп населения, которым это даст дополнительную защиту от ВИЧ.

ООН и ее партнеры хорошо понимают, что обрезание мужчин может вызвать культурные и религиозные вопросы – его ни в коем случае нельзя навязывать, а если оно пропагандируется, это необходимо делать с учетом культурной приемлемости, если такая практика традиционно не применяется.

Unaids.org: Каковы факторы риска обрезания мужчин?  

КХ: Как любые виды хирургического вмешательства, обрезание крайней плоти у мужчин не исключает риска. Обрезание, выполняемое неквалифицированными лицами в антисанитарных условиях с использованием плохого или некачественного инструментария, может вызвать серьезные осложнения сразу же или через длительное время, или даже смерть. Однако если обрезание мужчин делают обученные медработники, имеющие инструментарий для безопасного проведения этой операции, процент послеоперационных осложнений ниже 5%, причем в основном такие осложнения можно устранить с помощью простого и адекватного ухода после операции.

Существуют отдельные примеры развития серьезных осложнений, включая ампутацию полового члена и смерть, когда обрезание проводилось в обычных условиях. Трудно привести общие цифры, характеризующие отрицательные последствия в различных условиях, отчасти по той причине, что в странах с низким и средним уровнем доходов исследования с подробным описанием результатов проводятся редко.

Unaids.org: Есть ли потребность в том, чтобы улучшить практику обрезания мужчин?

КХ: Безусловно. Необходимы меры, направленные на улучшение практики мужского обрезания во многих регионах, а также на то, чтобы медработники и население имели последнюю информацию о факторах риска для здоровья и пользе мужского обрезания. Многие мальчики и мужчины, желающие подвергнуться обрезанию, не имеют доступа к безопасной процедуре во время операции или к уходу после операции, если у них развиваются осложнения. Независимо от пользы с точки зрения профилактики ВИЧ, все более насущной становится потребность в повышении уровня безопасности нынешней практики. Там, где обрезание разрешено законом, органы власти обязаны обеспечить правильное обучение и лицензирование врачей для выполнения этой процедуры. Кроме того, необходимо обеспечить контроль, для того чтобы эта процедура выполнялась безопасным образом, а неподготовленные лица не имели права на проведение обрезания, которое может быть опасным.

Unaids.org: Связано ли обрезание мужчин с вопросами прав человека?

КХ: Да, как и в случае с любыми процедурами в области медицины и здравоохранения. В соответствии с общепринятыми международными принципами этики и защиты прав человека, ЮНЭЙДС и ВОЗ считают, что хирургическое вмешательство не может проводиться на человеке, если это может привести к отрицательным последствиям для здоровья и целостности организма или если это может не принести пользы для здоровья. Кроме того, хирургическое вмешательство не может применяться без информированного согласия самого человека или его родителей или опекунов, если ребенок недееспособен, чтобы дать свое согласие.

Поскольку обрезание мужчин включает хирургическое вмешательство и удаление части организма, его следует проводить только в следующих условиях: а) участники полностью информированы о возможных факторах риска и о пользе процедуры; б) участники дают свое полностью информированное согласие; и в) процедура может быть выполнена с полным соблюдением требований гигиены обученными специалистами, имеющими необходимый инструментарий, с обеспечением еобходимого послеоперационного наблюдения и ухода..

Unaids.org: Какое влияние на эпидемию ВИЧ можно ожидать, если практика обрезания мужчин станет обычной там, где она не применяется в настоящее время?

Международная группа экспертов выполнила работу по математическому моделированию воздействия заражения ВИЧ в рамках программы всеобщего обрезания мужчин для Африки к югу от Сахары, приняв в качестве допущения, что такая программы даст те же результаты, которые были получены в рамках проекта «Орандж-Фарм» в Южной Африке, и что все мужчины будут подвергнуты обрезанию в течение 10 лет. Согласно результатам моделирования, это позволило бы предупредить 5,7 миллиона инфекций и 3 миллиона смертей среди мужчин и женщин. Эта модель включает несколько неизвестных, однако она позволяет прогнозировать, что обрезание мужчин позволит принести значительную потенциальную пользу, аналогичную пользе, получаемой при использовании частично эффективной вакцины. В то же время важно отметить, что, как показывает это моделирование, обрезание мужчин само по себе не способно устранить эпидемию ВИЧ в Африке к югу от Сахары.

Unaids.org: Может ли обрезание мужчин устранить риск заражения ВИЧ?

КХ: Нет. Обрезание мужчин само по себе не исключает заражение мужчин ВИЧ. Оно также не исключает заражение ВИЧ женщин в результате полового контакта с мужчинами, прошедшими обрезание. Обрезание следует рассматривать как один из методов снижения риска передачи ВИЧ, включающих воздержание от проникающего секса, более позднее начало половой жизни, уменьшение числа сексуальных партнеров и правильное и постоянное использование мужских и женских презервативов. Обрезание мужчин снижает риск передачи ВИЧ во время вагинального секса, однако неизвестно, даст ли это тот же эффект при других видах половых контактов: при анальном сексе для рецептивного партнера (мужчины или женщины), имеющего секс с обрезанным мужчиной, риск может оказаться таким же высоким, а для обрезанного партнера-мужчины этот риск не снижается. Также неизвестно, снижает ли обрезание мужчин риск заражения ВИЧ для инсертивного партнера во время анального секса. Обрезание мужчин не оказывает влияния на передачу ВИЧ через употребление инъекционных наркотиков.

Unaids.org: Учитывая все сказанное, ООН, вероятно, будет рекомендовать обрезание взрослым мужчинам как средство защиты от ВИЧ?

КХ: Этот вопрос будет обсуждаться в ходе консультации; наши партнеры ожидают получить информацию о результатах обсуждения и возможных последующих шагах по завершении этого недельного совещания.

В любом случае, что касается будущих рекомендаций и действий, ООН и ее партнеры, безусловно, будут подчеркивать тот факт, что обрезание мужчин не обеспечивает полной защиты от ВИЧ. Следовательно, оно не может заменить известные действенные методы защиты, такие как более позднее начало половой жизни, воздержание от проникающего секса, правильное и постоянное использование презервативов и уменьшение числа сексуальных партнеров.

Нам очень важно подчеркивать, что обрезанные мужчины, если у них имеется ВИЧ, могут заражать своих сексуальных партнеров, если они не будут пользоваться презервативами во время проникающего секса.

Ссылки:

Читайте серию, включающую три публикации по проблеме обрезания крайней плоти у мужчин:

Часть 1 - Обрезание крайней плоти у мужчин: контекст, критерии и культура
Часть 2 - Обрезание крайней плоти у мужчин и ВИЧ: здесь и сейчас
Часть 4 - Международные эксперты анализируют обрезание крайней плоти у мужчин