La prophylaxie préexposition (PPrE) constitue l'ajout le plus récent aux efforts de développement des options de prévention combinée pour les personnes exposées à un risque élevé d'infection à VIH. Le nombre et la portée des actions de PPrE augmentent au niveau mondial, même si l'échelle et la couverture en dehors des États-Unis d'Amérique restent limitées. En octobre 2016, on estimait à 100 000 le nombre de personnes engagées dans une PPrE, dont la majeure partie aux États-Unis. Un nombre de personnes significatif mais impossible à quantifier a accès à la PPrE par des moyens moins réglementés, par exemple en passant par Internet. La mise en place rapide de programmes gérés par les gouvernements va permettre d'améliorer le suivi et l'évaluation du recours à la PPrE et son impact sur l'épidémie. Des efforts supplémentaires considérables seront nécessaires pour atteindre le nouvel objectif mondial de trois millions de personnes exposées à un risque important d'infection à VIH couvertes par la PPrE d'ici à 2020.

Pour atteindre les objectifs de la stratégie Accélérer et mettre fin à l'épidémie de sida d'ici à 2030, il faut éliminer les nouvelles infections à VIH chez les enfants. Le VIH peut être transmis de la mère à l'enfant pendant la grossesse, à la naissance et pendant l'allaitement, mais avec un traitement antirétroviral les taux de transmission de la mère à l'enfant peuvent tomber à 5 % ou moins.

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) défend une approche complète pour la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant. Une part importante de cette stratégie vise à fournir un traitement, des soins et un appui adéquats aux mères vivant avec le VIH, à leurs enfants et aux autres membres de la famille.

Depuis 2005, grâce aux programmes efficaces de prévention de la transmission de la mère à l'enfant, le nombre d'enfants nés séropositifs au VIH a baissé d'environ 70 %. En 2015 dans le monde, près de 1,4 million de mères vivant avec le VIH ont accouché et 150 000 nourrissons ont été infectés par le VIH. La mortalité est maximale chez les nourrissons séropositifs au VIH au cours des trois premiers mois de la vie, de sorte que leur statut sérologique doit être diagnostiqué rapidement pour qu'ils reçoivent le traitement dont ils ont besoin.

Il existe pourtant de sérieuses lacunes dans le diagnostic. Seulement 51 % des nourrissons exposés au VIH dans le monde sont dépistés à l'âge de six semaines, soit l'âge recommandé par l'OMS. La moitié d'entre eux ne reçoivent jamais les résultats. Et parmi ceux dont le test est positif et qui reçoivent les résultats, seulement la moitié sont mis sous traitement. Ainsi, sur 150 000 enfants nés séropositifs au VIH en 2015, seulement la moitié environ seront mis sous traitement.

UNITAID contribue à combler ces lacunes de diagnostic. Par l'intermédiaire de ses partenaires, UNITAID a investi plus de 300 millions de dollars pour élargir l'accès à des technologies de diagnostic abordables et de qualité certifiée dans les pays à revenu faible et intermédiaire. UNITAID mène une action cruciale en rendant ces tests disponibles là où les gens ont besoin de soins, même dans les endroits les plus reculés, afin de veiller à ce que les jeunes patients reçoivent rapidement le traitement dont ils ont besoin.

Les tests de dépistage précoce chez le nourrisson sont adaptés aux nourrissons, au contraire des tests de dépistage rapides, car les anticorps de la mère peuvent rester présents dans le sang de l'enfant jusqu'à 18 mois après la naissance. UNITAID a pour objectif de mettre à disposition ces tests de dépistage précoce pour moins de 30 dollars. Il faut moins de deux heures pour les effectuer, de sorte que les nourrissons peuvent être diagnostiqués et dirigés immédiatement vers un traitement le même jour. Cela permet de réduire le nombre de nourrissons dont les résultats sont perdus ou retardés et de faire des économies par rapport à un diagnostic plus tardif.

Avec quelques ajustements supplémentaires, le dépistage sur le lieu des soins pourrait faire baisser davantage la mortalité chez les nourrissons. Robert Matiru, Directeur des opérations chez UNITAID, souligne l'importance d'un dépistage régulier. « Le dépistage à la naissance indique aux médecins si un bébé a été infecté in utero », explique-t-il. « Mais si un enfant est infecté à la naissance, la séroconversion au VIH ne sera pas détectable dans le sang avant plusieurs semaines. Un nouveau dépistage à l'âge de 6 semaines, comme cela est recommandé, est essentiel ». 

Actuellement, UNITAID a des projets en cours pour mettre à disposition des tests de dépistage précoce pour les nourrissons et des tests de détection de charge virale abordables sur le lieu des soins dans 16 pays d'Afrique. Des plates-formes innovantes, adaptées à des établissements de santé décentralisés, facilitent la tâche aux agents de santé pour la réalisation de plusieurs types de tests. UNITAID finance des recherches opérationnelles pour vérifier que chaque solution sanitaire soit rentable, adaptée au contexte et évolutive. L'expérience acquise par ce travail permet ensuite d'éclairer les consignes de traitement, les plans nationaux et les politiques de prévention et de traitement du VIH, ainsi que les stratégies mondiales de lutte contre le VIH, en alimentant un cycle de programmes toujours plus efficaces.

L'expansion et l'amélioration constantes des services de prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant ont permis de réduire le nombre annuel de nouvelles infections chez les enfants de 56 % depuis 2010 et de 70 % depuis 2000 à l'échelle mondiale. Depuis 1995, on estime avoir évité 1,6 million de nouvelles infections à VIH chez les enfants grâce à l'administration de médicaments antirétroviraux aux femmes vivant avec le VIH pendant la grossesse ou l'allaitement. La grande majorité de ces infections (1,3 million) a été évitée entre 2010 et 2015. Des problèmes complexes restent cependant à résoudre pour parvenir à l'élimination de la transmission du VIH de la mère à l'enfant.

La circoncision masculine médicale volontaire est une intervention unique rentable qui apporte une protection partielle tout au long de la vie contre la transmission du VIH de la femme à l'homme. Des études de modélisation ont montré qu'en atteignant une prévalence de 80 % de la circoncision chez les hommes de 15 à 49 ans en 2015, et en pérennisant cette prévalence, il serait possible d'éviter 3,4 millions d'infections à VIH d'ici 2025.

Depuis 2007, des efforts considérables ont été réalisés pour étendre la circoncision masculine médicale volontaire dans 14 pays prioritaires d'Afrique orientale et australe qui présentent de hauts niveaux de prévalence du VIH et de faibles niveaux de circoncision masculine. Fin 2015, près de 11,6 millions d'hommes de ces pays avaient été médicalement circoncis.

Michel Sidibé, Directeur exécutif de l'ONUSIDA, a prononcé le discours d'ouverture de la session plénière du sommet de l'International Association of Providers of AIDS Care (IAPAC) le 13 octobre à Genève, en Suisse. Les intervenants de ce sommet, intitulé « Contrôler l'épidémie de VIH avec les antirétroviraux : s'appuyer sur les progrès, saisir les opportunités », ont évoqué les implications de nouvelles recherches qui ont confirmé les bénéfices d'un traitement antirétroviral précoce pour toutes les personnes vivant avec le VIH afin de sauver des vies, réduire les coinfections comme la tuberculose et prévenir la transmission du VIH.

M. Sidibé a mis en avant les stratégies, les opportunités émergentes et les processus politiques requis pour atteindre les objectifs 90-90–90 d'ici à 2020, à savoir 90 % des personnes vivant avec le VIH qui connaissent leur statut sérologique vis-à-vis du VIH, 90 % de ces personnes ayant accès au traitement et 90 % des personnes sous traitement avec une charge virale indétectable. Ces éléments se trouvent au cœur de l'accélération de la riposte pour mettre fin à l'épidémie de sida d'ici à 2030.

Lors de ce sommet, le Directeur de l'Agence de Santé publique de Suède, Johan Carlson, a présenté les conclusions d'une publication scientifique qui annonçait que la Suède était le premier pays à déclarer avoir atteint les objectifs 90-90-90, en 2015. M. Carlson a mis en avant les facteurs qui ont contribué à cette réussite, notamment l'accès libre à une éducation de qualité sur le VIH, au dépistage, au traitement, aux soins et aux services d'aide, la lutte contre la stigmatisation et la discrimination à l'encontre des personnes les plus exposées au risque du VIH, en particulier les hommes gays et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les professionnel(le)s du sexe et les migrants, ainsi que la protection des droits de l'homme et le suivi et l'évaluation des programmes. 

M. Sidibé a félicité la Suède pour ses impressionnantes avancées sur les objectifs 90-90-90 et noté que d'autres pays à revenu élevé, de même que de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire, notamment Botswana, Brésil, Cambodge, Kenya, Malawi, Rwanda, Swaziland et Thaïlande, sont aussi en bonne voie pour les atteindre.

Quotes

Dans son rapport 2016 sur l'état de l'épidémie mondiale de tuberculose et la riposte à celle-ci, l'Organisation mondiale de la Santé a annoncé que le nombre de nouveaux cas de tuberculose avait été estimé à 10,4 millions en 2015, soit plus que les précédentes estimations. Toutefois, seulement 6,1 millions de cas de tuberculose ont été détectés et officiellement signalés en 2015, ce qui illustre des lacunes considérables dans le recensement et le dépistage des personnes susceptibles d'être atteintes de tuberculose. Six pays comptabilisent 60 % du fardeau mondial total de la tuberculose : Chine, Inde, Indonésie, Nigéria, Pakistan et Afrique du Sud. La tuberculose reste une cause majeure de décès chez les personnes vivant avec le VIH, alors que la maladie peut être guérie à moindre coût. En revanche, le coût de l'absence de traitement de la tuberculose est élevé en termes de propagation de la maladie et de décès.

On estime que 1,8 million de personnes sont décédées de la tuberculose en 2015, dont 0,4 million étaient également séropositives au VIH. Plus de 20 % des personnes vivant avec le VIH et la tuberculose n'ont pas reçu de médicaments antirétroviraux vitaux : une opportunité manquée de fournir un traitement et des soins complets et intégrés. La tuberculose peut aussi être évitée chez les personnes vivant avec le VIH grâce à un traitement antirétroviral précoce et un traitement préventif par isoniazide, mais le recours au traitement préventif reste inadéquat.

L'une des conclusions particulièrement inquiétante du rapport concerne la riposte inadaptée au fardeau grandissant d'une tuberculose multirésistante aux médicaments. Seule une personne sur cinq éligibles à un traitement pour une tuberculose multirésistante en a bénéficié en 2015. Par ailleurs, le taux de guérison de la tuberculose multirésistante reste désespérément faible, à environ 52 % à l'échelle mondiale, malgré les récents progrès dans l'accès aux nouveaux traitements.

La résistance croissante aux médicaments est l'une des plus graves menaces pour la réduction du fardeau de la maladie et des décès dus à des maladies infectieuses, comme le VIH, la tuberculose et le paludisme, qui empêchent de nombreuses personnes vivant dans les pays à revenu faible et intermédiaire de réaliser pleinement leur potentiel. Une action urgente est nécessaire pour prévenir le développement et la propagation de la résistance aux médicaments et les investissements dans la recherche de nouveaux traitements pour remplacer ceux devenus inefficaces à cause de la résistance aux médicaments sont indispensables.

Quotes

Des progrès à l'échelle mondiale

Le monde a parcouru un long chemin pour fournir des services de réduction des risques aux consommateurs de drogues. Harm Reduction International (HRI) a publié des données portant sur les dix dernières années montrant qu'il existe aujourd'hui, à des degrés divers, des programmes de réduction des risques dans plus de la moitié des 158 pays qui recensent une consommation de drogues injectables. Là où ces programmes sont en place, la réduction des risques a permis d'améliorer considérablement et de protéger la santé, le bien-être et les droits des consommateurs de drogues.

Des actions à l'échelle mondiale

En 2016, lors de la Session extraordinaire de l'Assemblée générale des Nations Unies sur le problème mondial de la drogue au mois d'avril et de la Réunion de haut niveau de l'Assemblée générale des Nations Unies sur la fin du sida au mois de juin, les États membres ont pris des engagements forts sur la réduction des risques. Ces engagements doivent maintenant être traduits en changements nécessaires dans les politiques et les programmes, ainsi qu'en investissements dans les programmes de réduction des risques.

Une crise mondiale

Malgré l'acceptation croissante de la réduction des risques dans le monde, les services fournis sont encore largement inférieurs aux besoins, en particulier dans les prisons. Au dernier recensement, seulement 160 millions de dollars avaient été dépensés pour la réduction des risques dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Plus inquiétant, ces dernières années, les donateurs ont concentré leur financement sur les pays à revenu faible, et les progrès accomplis sont mis en péril car la grande majorité des consommateurs de drogues injectables vivent dans les pays à revenu intermédiaire et élevé. 

« Les consommateurs de drogues sont criminalisés dans le monde entier : une réponse judiciaire pénale inefficace à une question de santé publique et de droits humains qui continue d'alimenter la transmission du VIH », explique Jamie Bridge, Responsable des politiques et des opérations auprès de l'International Drug Policy Consortium. « Même là où il existe des services de réduction des risques bien dotés et bien conçus, ces derniers doivent se battre pour avoir un impact lorsque l'environnement politique et juridique stigmatise les consommateurs de drogues en finissant par les dissuader d'accéder aux services d'aide. Il faut donc considérer la réforme des politiques comme un élément fondamental de la riposte », ajoute-t-il.

Une solution mondiale

Plus tôt cette année, des données publiées par HRI et le Burnet Institute dans le rapport de HRI intitulé The case for a harm reduction decade ont montré qu'il était possible de mettre fin à l'épidémie de sida chez les consommateurs de drogues injectables en réorientant vers la réduction des risques seulement 7,5 % des 100 milliards de dollars actuellement dépensés chaque année pour le contrôle des stupéfiants.

La campagne de HRI baptisée « 10 by 20 » appelle les gouvernements à réaffecter 10 % de leurs dépenses pour le contrôle des stupéfiants à la réduction des risques d'ici à 2020. L'impact que cette action aurait sur la fin de l'épidémie de sida a déjà été décrit, mais cela permettrait également de financer la prévention et le traitement des hépatites virales, ainsi que la naloxone, un produit vital servant à contrer les effets d'une overdose d'opiacés. Cela permettrait aussi de renforcer les réseaux pour les personnes qui consomment des drogues et les organisations de la société civile qui défendent leurs droits et la réduction des risques.

« Pour la prochaine Journée mondiale de lutte contre le sida, les gouvernements, les donateurs et les organisations internationales ne devront pas se contenter de dire qu'ils sont pour la réduction des risques. Ils devront aussi mettre la main à la poche et assurer le financement adéquat des services vitaux de réduction des risques », déclare Rick Lines, Directeur exécutif de Harm Reduction International.

Les maladies liées au sida restent l'unique cause la plus importante d'années de vie perdues chez les adolescents et les hommes en âge de procréer en Afrique orientale et australe, alors que peu de politiques et de programmes se focalisent sur les services anti-VIH ciblés sur les hommes et les garçons et l'amélioration de leur accès aux soins. Pourtant, un type de programme, la circoncision masculine médicale volontaire (CMMV), sort du lot, car il atteint les hommes et les garçons en grand nombre et se révèle efficace à 60 % dans la prévention de la transmission du VIH de la femme à l'homme.

En 2007, des données probantes solides de l'impact préventif de la CMMV ont conduit l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l'ONUSIDA à recommander la CMMV, en particulier dans les pays très touchés avec une faible prévalence de la circoncision masculine. Les deux organisations ont encouragé l'intensification de la circoncision masculine médicale volontaire dans 14 pays (Afrique du Sud, Botswana, Éthiopie, Kenya, Lesotho, Malawi, Mozambique, Namibie, Ouganda, Rwanda, Swaziland, Tanzanie, Zambie et Zimbabwe), guidée par les actions des ministères de la santé et d'autres parties prenantes.

L'objectif très ambitieux fixé était de proposer des services de CMMV à plus de 20 millions d'hommes d'ici fin 2016 dans les pays prioritaires. Fin 2015, 11,7 millions d'adolescents et d'hommes avaient été circoncis, et d'ici fin 2016 ce nombre devrait atteindre 14 millions : un immense succès, quel que soit le chiffre. Certains pays atteignent et dépassent les objectifs. En 2015, la province de Gambella en Éthiopie, le Kenya et la Tanzanie avaient tous dépassé leurs objectifs fixés en 2011.

Aujourd'hui, les gouvernements et des partenaires comme l'ONUSIDA, l'OMS et le Plan présidentiel américain d'aide d'urgence à la lutte contre le sida sont engagés dans la poursuite de l'élargissement et le maintien de ce programme couronné de succès, mais il existe des sources d'inquiétude. Après des années d'augmentation rapide, le nombre annuel de circoncisions réalisées dans huit des 14 pays prioritaires a stagné ou diminué en 2015.

Des orientations sont toutefois prévues pour faire avancer les choses. Un nouveau rapport de l'OMS et de l'ONUSIDA, Prévention efficace du VIH et passerelle pour une amélioration de la santé des adolescents et des hommes en Afrique orientale et australe d'ici 2021, décrit les nouvelles orientations stratégiques pour les années à venir. Pour atteindre les objectifs de la stratégie Accélérer, le nombre annuel de CMMV doit passer à 5 millions par an. Dans le même temps, une approche globale de la prestation de services centrée sur l'individu pour les hommes et les garçons doit être adoptée au niveau des pays, avec des services sur mesure à proposer aux individus de différentes tranches d'âge et avec des profils de risque différents.

Le rapport énumère les éléments clés suivants sur la réalisation desquels tous les acteurs sont encouragés à collaborer :

• Promouvoir la CMMV dans le cadre d'un ensemble plus large de services de santé sexuelle et reproductive pour les hommes et les garçons, avec une éducation complète à la sexualité, l'usage du préservatif et la communication autour des normes de genre, y compris des notions positives de virilité.
• Utiliser de nouveaux modèles de prestation de service intégrés. 
• Adopter des approches adaptées en fonction des divers groupes d'âge et des lieux géographiques.
• Augmenter le financement national pour assurer la pérennité de la CMMV et étendre les services de santé sexuelle et reproductive pour les hommes et les garçons.
• Développer de nouvelles approches pour la circoncision des adolescents et des nourrissons.
• Dénoncer les mythes et les fausses idées autour de la circoncision.

La Clearinghouse on Male Circumcision pour la prévention du VIH est le fruit d'un effort collaboratif entre plusieurs partenaires, dont l'ONUSIDA, pour l'échange d'informations et de ressources avec la communauté internationale de santé publique. La bibliothèque des ressources propose plus de 900 entrées et peut être consultée par thème ou par pays.

« La circoncision masculine médicale volontaire fournit un point de départ très utile pour atteindre les hommes et les garçons avec d'autres services de prévention du VIH et de santé, ce qui bénéficiera également par la suite aux femmes et aux filles », explique Michel Sidibé, Directeur exécutif de l'ONUSIDA. « Sans cela, nous ne pourrons pas atteindre nos objectifs », ajoute t-il.

Le Président du Sénégal Macky Sall, qui a rencontré le Directeur exécutif de l'ONUSIDA Michel Sidibé à Dakar, au Sénégal, le 7 octobre, s'est engagé à soutenir un plan d'urgence pour atteindre l'objectif de 90 % des personnes vivant avec le VIH en Afrique centrale et occidentale ayant accès au traitement antirétroviral d'ici 2020.

En 2015, 28 % des 6,5 millions de personnes vivant avec le VIH dans la région ont eu accès aux médicaments qui leur sauvent la vie, contre 14 % en 2010.

Lors de la Réunion de haut niveau de l'Assemblée générale des Nations Unies sur la fin du sida, qui s'est tenue en juin 2016, M. Sidibé avait appelé les pays à accélérer la riposte au sida afin de veiller à ce que personne ne soit laissé de côté.

Mettre fin à l'épidémie de sida d'ici 2030 est possible si, d'ici 2020, 90 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur état, 90% des personnes connaissant leur séropositivité au VIH ont accès au traitement et 90 % des personnes vivant avec le VIH sous traitement présentent une charge virale indétectable.

Lors de sa visite au Sénégal, M. Sidibé a également rencontré la Ministre de la Santé, Awa Marie Coll-Seck, et le Ministre des Affaires étrangères, Mankeur Ndiaye.

Quotes

Les consommateurs de drogues injectables comptent parmi les populations clés les plus exposées au risque de contracter ou de transmettre le VIH. Pourtant, ce sont aussi ceux qui ont le moins accès aux services de prévention, de soins et de traitement du VIH, car leur consommation de drogues est souvent stigmatisée et criminalisée.

Les outils et les stratégies requis pour améliorer la santé et la vie des consommateurs de drogues sont bien connus et facilement disponibles. Les programmes aiguilles-seringues diminuent la propagation du VIH, de l'hépatite C et d'autres virus véhiculés par le sang. Le traitement substitutif aux opiacés et d'autres formes de traitement de la dépendance aux drogues éclairées par des données probantes permettent de limiter la consommation de drogues, de réduire la vulnérabilité aux maladies infectieuses et d'améliorer le recours aux services sanitaires et sociaux.

L'impressionnant corpus de preuves de l'efficacité de la réduction des risques, notamment dans les prisons et d'autres structures fermées, forme la base d'un ensemble complet d'interventions recommandées par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), l'Office des Nations Unies contre la drogue et le crime (ONUDC) et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) pour prévenir la propagation du VIH et réduire les autres risques associés à la consommation de drogues. Malgré tout, peu de pays ont atteint une couverture suffisante des services de réduction des risques.