Male circumcision

Michel Sidibé, directeur exécutif de l'ONUSIDA (à droite), reçoit un présent des mains de Sa Majesté le Roi Goodwill Zwelethini.
Photo : ONUSIDA/A.Debiky

Dans le cadre d'une visite de sept jours en Afrique du Sud, Michel Sidibé, directeur exécutif de l'ONUSIDA, a eu l'occasion de rencontrer Sa Majesté le Roi Goodwill Zwelethini, dans sa province natale du Kwazulu-Natal.

Le roi est une personnalité de premier plan dans la riposte au VIH dans cette province, berceau de la nation zouloue. Mi-2009, lors de ce qui a été loué comme un acte courageux, le roi a appelé les hommes et les jeunes garçons zoulous à subir une circoncision médicalisée afin de se protéger contre le VIH. Des études ont montré que la circoncision masculine médicalisée pouvait faire baisser la transmission sexuelle du VIH d'environ 60 %.

Au moment de l'annonce royale, la circoncision traditionnelle comme rituel de passage des jeunes garçons à l'âge d'homme concernait principalement les populations Xhosa, Sotho, Ndebele et Shangaan.

La circoncision traditionnelle chez les Zoulous avait été interdite du temps du Roi Shaka.

Pourtant, plus de deux siècles plus tard, le roi des Zoulous actuel a fait revivre cette pratique de la circoncision pour tenter de sauver des vies au sein de son peuple. La décision du roi a été motivée par l'impact disproportionné du VIH parmi la population zouloue.

M. Sidibé a félicité le roi pour sa vision et son leadership concernant le VIH, en particulier sur la circoncision médicalisée, et pour son engagement personnel durable dans la riposte au VIH.

Remerciant M. Sidibé pour son soutien à la riposte au SIDA en Afrique du Sud et évoquant la nécessité de bâtir des partenariats solides, le roi a déclaré : « La santé de la nation ne peut s'améliorer que si nous créons un front permanent et uni contre l'épidémie (...) Je suis sur la bonne voie, mais sans l'appui du monde extérieur, je ne pourrai pas gagner cette guerre ».

ROME/GENÈVE, 20 juillet 2011—Le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) se réjouit de la publication de nouveaux résultats confirmant que la circoncision à grande échelle des hommes adultes contribue à la prévention du VIH. L'étude, qui a été réalisée dans le bidonville d'Orange Farm en Afrique du Sud, a fait état d'une réduction de 55 % de la prévalence du VIH et d'une diminution de 76 % de l'incidence du VIH chez les hommes circoncis.

Ces résultats ont été présentés aujourd'hui à Rome par l'Agence nationale française de recherche sur le sida et les hépatites virales, à l'occasion de la 6e conférence de l'IAS sur la pathogénèse, le traitement et la prévention du VIH. C'est la première fois qu'une étude démontre que la circoncision généralisée est efficace dans la prévention du VIH au niveau d'une communauté.

« La science montre que nous sommes au tournant de l'épidémie », a déclaré Michel Sidibé, directeur exécutif de l'ONUSIDA. « Il est maintenant urgent d'agir pour combler l'écart entre recherche scientifique et mise en œuvre concrète afin d'atteindre les millions de personnes qui attendent ces découvertes. La généralisation rapide des services de circoncision médicalisée chez les jeunes hommes sur la base du volontariat dans des environnements à forte prévalence du VIH permettra d'atteindre l'objectif de réduction de la transmission sexuelle du VIH de 50 % d'ici 2015 ».

Dans le cadre de cette étude, des services de circoncision gratuits ont été proposés à tous les hommes âgés de plus de 15 ans et 20 000 circoncisions ont ainsi été pratiquées sur une période de trois ans.  Entre 2007 et 2010, le pourcentage d'hommes circoncis est passé de 16 à 50 % chez les hommes âgés de 15 à 49 ans, avec un pic à 59 % chez les hommes âgés de 15 à 24 ans. Des études réalisées à l'échelle communautaire ne révèlent aucun changement dans les pratiques sexuelles. La population totale du bidonville d'Orange Farm est estimée à environ 110 000 habitants.

De nombreux pays africains soutiennent fortement la généralisation de la circoncision. Le Kenya fait figure de chef de file, avec la circoncision volontaire de 290 000 hommes au cours des trois dernières années, principalement dans la province de Nyanza. Comme cela a été dit lors de la conférence à Rome, les hommes qui ont été circoncis n'ont pas adopté de comportement plus risqué. En Tanzanie, où le gouvernement a présenté des plans pour la circoncision d'au moins 2,8 millions d'hommes et de jeunes garçons âgés de 10 à 34 ans sur une période de cinq ans, une campagne menée début 2011 a donné des résultats rapides avec la circoncision de plus de 10 000 hommes et jeunes garçons en six semaines.

Sa Majesté le roi Mswati III du Swaziland, en collaboration avec le ministère swazi de la Santé et le Plan présidentiel américain d’aide d’urgence à la lutte contre le sida, a récemment lancé un plan visant à organiser la circoncision médicalisée volontaire pour les 152 800 hommes âgés de 15 à 49 ans vivant au Swaziland. Ce pays présente le plus fort taux de prévalence du VIH au monde, estimé à 26 % des adultes âgés de 15 à 49 ans. Une déclaration de l'Ambassade américaine au Swaziland a estimé que le plan de circoncision pourrait permettre d'éviter près de 90 000 nouvelles infections au VIH et d'économiser plus de 600 millions de dollars au cours des dix ans à venir.    

Ces résultats et ces annonces font suite à d'autres percées scientifiques récentes dans la prévention du VIH : l'essai HPTN 052 présenté en mai a montré que la mise en œuvre précoce d'un traitement antirétroviral peut réduire le risque de transmission à un partenaire non infecté de 96 % ; les études partenaires PPrE et TDF2 présentées la semaine dernière montrent qu'un comprimé antirétroviral pris quotidiennement par des personnes non infectées par le VIH peut diminuer leur risque d'acquisition du VIH jusqu'à 73 % ; en novembre 2010, l'essai iPrEx mené chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes a fait état d'une réduction de 44 % de l'acquisition du VIH chez les hommes séronégatifs au VIH qui prenaient un comprimé antirétroviral une fois par jour ; enfin, les résultats de l'étude CAPRISA présentés en juillet 2010 ont montré qu'un gel antirétroviral, utilisé comme microbicide vaginal, avait une efficacité de 39 % dans la réduction du risque pour une femme d'être infectée par le VIH lors d'un rapport sexuel.

L'ONUSIDA souligne que malgré les récentes découvertes scientifiques, il n'existe toujours pas de méthode unique offrant une protection totale contre le VIH. Pour atteindre l'objectif visant zéro nouvelle infection au VIH, zéro discrimination et zéro décès dû au sida, l'ONUSIDA recommande fortement d'opter pour une combinaison de moyens de prévention du VIH. Ces moyens impliquent d'utiliser correctement et de façon cohérente les préservatifs masculins et féminins, d'attendre plus longtemps avant le premier rapport sexuel, d'avoir moins de partenaires, d'opter pour la circoncision masculine médicalisée, d'éviter les rapports sexuels avec pénétration et de veiller à ce que le plus grand nombre possible de personnes nécessitant un traitement antirétroviral puisse avoir accès à un tel traitement.

Joy Ndugutse, co-fondatrice de Gahaya Links, a présenté au Directeur exécutif de l’ONUSIDA, Michel Sidibé, une sélection de produits artisanaux fabriqués par les femmes rwandaises pour le marché nord-américain.

En 2004, deux sœurs du Rwanda ont lancé une initiative « trade-not-aid » (« Le commerce, pas la charité ») qui produit des objets artisanaux haut de gamme. Après de modestes débuts, avec seulement 20 artisans installés dans le village reculé de Gitarama, le réseau Gahaya Links s’est étendu à plus de 5 000 tisserands implantés à travers le pays.

La plupart des employés de Gahaya Links sont des femmes qui ont perdu leur mari et leurs enfants lors du génocide rwandais de 1994. Elles sont nombreuses à être séropositives. Le revenu qu’elles gagnent par leur travail leur permet d’assurer l’alimentation, l’éducation et les soins médicaux de leur famille.

« Cette initiative montre ce qu’est le développement dans la pratique », a déclaré le Directeur exécutif de l’ONUSIDA, Michel Sidibé, lors de sa visite mardi au siège de Gahaya Links à Kigali. « Ce projet réussit également à restaurer la dignité des personnes vivant avec le VIH », a-t-il ajouté. Lors de sa visite guidée consacrée à ce projet, M. Sidibé a pu voir de près la large gamme de produits artisanaux proposés à la vente, qui incluent des paniers tressés aux couleurs chatoyantes et des colliers en perles de verre.

Gahaya Links organise des séances de prévention contre le VIH pour ses employés et ses équipes, avec la participation de partenaires nationaux et de centres de soins, afin d’assurer l’accès des femmes aux traitements antirétroviraux et aux soins. Ce programme suscite un climat de soutien, de coopération et de confiance mutuelle parmi les personnes vivant avec le VIH.

Joy Ndugutse, co-fondatrice de Gahaya Links, a indiqué à M. Sidibé que le projet transforme la vie des femmes vivant avec le VIH. « Ces femmes sont maintenant plus fortes et ont plus d’assurance », a-t-elle déclaré, en ajoutant que beaucoup d’autres personnes pourraient profiter d’un tel soutien.

Gahaya Links collabore étroitement avec Same Sky, une entreprise new yorkaise, fondée par l’entrepreneur social Francine Le Frak, qui commercialise les produits d’artisanat rwandais sur le marché nord-américain. Les recettes réalisées sont réinvesties dans le développement des ventes dans d’autres régions du monde et pour employer davantage de femmes-artisans.

PrePex : un nouvel outil pour la prévention du VIH

Lors de son séjour à Kigali, M. Sidibé s’est rendu à l’hôpital public de Nyamata qui soigne une population d’environ 300 000 personnes. Cet hôpital a été sélectionné pour participer à une étude de sécurité sur une nouvelle méthode non chirurgicale de circoncision masculine appelée « PrePex ».

« L’aspect le plus intéressant du procédé « PrePex » est qu’il ne nécessite aucune intervention en salle d’opération », a déclaré le Dr Agnès Binagwaho, Secrétaire permanente au Ministère rwandais de la Santé. « Cette intervention peut être réalisée dans n’importe quel environnement propre. En outre, elle représente un coût modeste et ne requiert aucun personnel hautement qualifié ; une simple formation suffit », a-t-elle ajouté.

Des études ont montré que la circoncision de l’homme adulte réduit le risque de la transmission du VIH, effectuée de la femme à l’homme, d’environ 60 %. Les techniques existantes de circoncision masculine exigent du personnel médical hautement qualifié et des installations chirurgicales.

Lors de sa visite dans cet hôpital, M. Sidibé a salué les organismes de santé publique du Rwanda pour le travail qu’ils ont fourni en faveur de cette étude innovante. « Le procédé « PrePex » marque une révolution dans l’accélération de la prévention du VIH », a-t-il dit. Si des études approfondies confirment la sûreté et l’efficacité de « PrePex », il pourrait être reconnu comme outil médical et tripler le nombre de circoncisions masculines réalisées quotidiennement en milieu médical.

D'après un nouvel article paru dans la revue en accès libre PLoS Medicine, la circoncision des hommes hétérosexuels dans des environnements présentant une forte prévalence du VIH et un faible taux de circoncision est bénéfique et économique.

Le rapport s'appuie sur les résultats d'une série de réunions organisées par l'ONUSIDA, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le Centre sud-africain de modélisation et d'analyse épidémiologique (SACEMA). Ces réunions ont permis de passer en revue les travaux de modélisation publiés ou non, afin d'estimer au moyen de modèles mathématiques les effets à long terme sur la population et le rapport coût/efficacité des programmes de circoncision masculine.

Six modèles ont été examinés par le groupe d'experts dirigé par le Dr Catherine Hankins, Conseillère scientifique principale de l'ONUSIDA. D'après les prévisions des modèles, sur un horizon à 10 ans, pour 5 à 15 nouvelles circoncisions masculines effectuées, une nouvelle infection à VIH serait évitée. Dans le cas des programmes les plus aboutis, c'est-à-dire avec une circoncision masculine quasi généralisée, l'incidence du VIH pourrait être diminuée de 30% à 50% sur la même période, la prévalence suivant une évolution comparable.

Le coût estimatif de la circoncision masculine est compris entre 30 et 60 USD pour un adulte selon le contexte du programme, ce montant étant divisé par trois pour une circoncision néonatale. D'après les modélisations, le coût estimatif d'une infection à VIH évitée est compris entre 150 et 900 USD dans les environnements à forte prévalence sur un horizon à 10 ans.

Tous les modèles ont confirmé de manière indirecte que les meilleurs rapports coût/efficacité seront observés là où l'incidence du VIH est la plus élevée. Par comparaison, les coûts estimatifs actualisés des traitements à vie dépassent habituellement les 7000 USD par personne dans le cas d'un traitement de première intention, et le double pour un traitement de deuxième intention. Par conséquent, des économies peuvent être réalisées grâce à la circoncision à tout âge des hommes sexuellement actifs.

Alors que de nombreuses études confirment que la circoncision masculine réalisée par des professionnels de santé bien formés réduit d'environ 60% le risque de transmission du VIH de la femme à l'homme, une préoccupation majeure soulevée dans les débats porte sur le fait qu'elle ne protège par directement les femmes contre le virus. Néanmoins, en tant que membres de familles et partenaires sexuelles des hommes, les femmes bénéficient indirectement d'une diminution de la prévalence du VIH chez leurs partenaires circoncis.

On notera toutefois que les effets de la circoncision masculine sur la réduction de la transmission du VIH sont minimes chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

 Le site – www.malecircumcision.org – est conçu comme une centrale pour la génération et l’échange d’informations officielles sur le rôle de la circoncision masculine dans la prévention du VIH.
Photo: malecircumcision.org

Un nouveau site web sur la circoncision masculine pour la prévention du VIH a été lancé aujourd’hui par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA), l’AIDS Vaccine Advocacy Coalition (AVAC), et Family Health International (FHI).

Le site – www.malecircumcision.org – est conçu comme une centrale pour la génération et l’échange d’informations officielles sur le rôle de la circoncision masculine dans la prévention du VIH. Les informations ont été examinées par des experts techniques du monde entier et donnent des orientations fondées sur des preuves à l’appui de la prestation de services sûrs de circoncision en tant qu’élément d’un ensemble complet de mesures de prévention du VIH.

« La centrale d’échange d’informations sera constamment actualisée à l’aide de nouvelles données sur les progrès réalisés par les pays pour élargir l’accès à des services sûrs de circoncision masculine, notamment les enseignements tirés au cours de leur mise en œuvre, » a déclaré le Dr Catherine Hankins, Conseillère scientifique principale à l’ONUSIDA. « En donnant accès à des outils et des conseils, le site représente un support essentiel pour tous ceux qui travaillent dans le domaine de la circoncision masculine pour la prévention du VIH, » a-t-elle ajouté.

L’ONUSIDA a dirigé le plan de travail préparatoire des Nations Unies sur la circoncision masculine et apporte son soutien à l’OMS, chef de file du soutien des Nations Unies pour l’introduction ou l’élargissement de services sûrs, volontaires, de circoncision masculine. L’ONUSIDA recommande que la circoncision masculine soit toujours considérée dans le cadre d’un ensemble complet de mesures de prévention du VIH. Des matériels clés de l’ONUSIDA sur la circoncision masculine sont inclus dans le nouveau site web.

« La centrale servira de ‘guichet unique’ pour accéder aux actualités, aux recherches et aux documents les plus récents sur l’utilisation de la circoncision masculine pour prévenir le VIH, » souligne le Dr Kim Eva Dickson, fonctionnaire médicale chargée de la prévention du VIH dans le secteur de la santé à l’OMS. « Nous voulons attirer l’attention de la communauté internationale de la santé publique – notamment les chercheurs, les groupes de la société civile, les décideurs, les prestataires de soins et les directeurs de programme. »

La documentation comprend notamment :

• Une base de données consultable contenant des centaines de résumés scientifiques et d’articles complets
• Un inventaire des activités de recherche sur la circoncision masculine
• Des outils et lignes directrices pour la formation des prestataires et l’intensification des programmes
• Des protocoles et directives fondés sur des données probantes
• Un compendium de bonnes et de meilleures pratiques
• La possibilité de s’inscrire pour un flux RSS sur les actualités liées à la circoncision masculine
• Un mécanisme mondial pour l’échange et l’intégration d’informations sur les programmes de circoncision masculine et les services qui y sont associés

« La circoncision des hommes est parmi les outils de santé publique les plus prometteurs pour réduire les nouvelles infections à VIH dans les régions les plus touchées par l’épidémie, » a déclaré le Dr Al Siemens, PDG de Family Health International.
« Nous sommes fiers d’avoir aidé à produire une documentation aussi pratique et éclairée par des preuves à l’intention des professionnels de la santé qui s’intéressent à l’amélioration de l’accès des hommes à des services de circoncision de haute qualité en tant qu’élément des efforts complets de prévention du VIH. »

La 15e Conférence sur les rétrovirus et les
infections opportunistes s’est tenue à
Boston du 4 au 6 février 2008.
Photo: CROI.

La Conférence annuelle sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI) a débuté en 1994 en tant que modeste réunion de scientifiques étudiant le VIH et de cliniciens traitant les personnes infectées par le VIH. Aujourd’hui, c’est l’une des rencontres annuelles les plus importantes sur le VIH, qui offre un forum aux scientifiques de base, investigateurs cliniques et chercheurs dans le domaine de la santé mondiale dont l’objectif est de présenter, de discuter et de passer en revue leurs investigations en matière d’épidémiologie et de biologie des rétrovirus humains et des maladies qu’ils provoquent.

La 15e CROI s’est clôturée le 6 février à Boston, et si les résultats des essais annoncés étaient peu encourageants, de nombreux thèmes importants ont été abordés. L’absence d’une avancée scientifique dans le domaine du développement de vaccins contre le VIH souligne la nécessité d’intensifier les stratégies existantes de prévention et de traitement.

Essai lié au VHS-2 – Aucune réduction du risque n’a été observée

Des résultats décevants ont été annoncés à la suite d’essais menés pour voir si le traitement courant contre le virus qui provoque l’herpès chez l’être humain, le virus de l’herpès simplex de type 2 (VHS-2), pourrait diminuer le risque de transmission du VIH. On a demandé à des individus séronégatifs au VIH infectés par le VHS-2 de prendre un traitement contre les poussées d’herpès. Toutefois, les résultats des essais n’ont montré aucune différence des taux d’infection à VIH entre les individus qui avaient pris les médicaments et ceux qui ne les avaient pas pris.

Les données scientifiques indiquent un lien entre l’infection à VHS-2 et la prédisposition à contracter l’infection à VIH, et d’autres essais en cours étudient différents aspects de ce lien. Les chercheurs font donc preuve d’un espoir prudent à propos de cette piste de recherche.

Circoncision masculine

Des données publiées récemment émanant des études sur la circoncision masculine menées en Ouganda qui ont été interrompues en décembre 2006 ont été présentées par une chercheuse, Maria Wawer. Un essai a étudié si la circoncision chez un homme séropositif au VIH diminuait le risque de transmission du VIH à sa partenaire féminine séronégative. Les résultats ont fait état d’une tendance à l’accroissement de la transmission du VIH de l’homme à ses partenaires féminines. Cette tendance était plus nette, bien que toujours non statistiquement significative, lorsque les hommes reprenaient une activité sexuelle avant la cicatrisation complète de leur plaie.

Ces données ne sont pas nouvelles, mais leur présentation lors de la CROI a donné l’occasion d’en débattre et d’analyser leurs implications. Les défenseurs ont souligné la nécessité pour tous les programmes de circoncision masculine de prendre en compte directement la vulnérabilité accrue à l’infection du fait des rapports sexuels avec un homme séropositif au VIH récemment circoncis.

Le Dr Catherine Hankins, Conseillère scientifique principale à l’ONUSIDA, a déclaré : « Cela souligne l’importance de considérer la circoncision masculine dans le cadre d’un ensemble complet de mesures de prévention comprenant le conseil destiné aux couples et les recommandations post-chirurgicales impliquant les deux partenaires. Les couples doivent envisager un engagement mutuel en faveur de l’abstinence jusqu’à cicatrisation complète de la plaie. »

Les directives de l’ONUSIDA recommandent que tous les hommes subissant une circoncision devraient recevoir des informations claires et un soutien afin qu’ils s’abstiennent de rapports sexuels jusqu’à ce que la cicatrisation de la plaie soit certifiée, ce qui peut prendre normalement jusqu’à six semaines, pour éviter d’accroître le risque de contracter ou de transmettre le VIH.

Le plus important, c’est que les individus doivent comprendre que la circoncision masculine ne confère pas une protection complète contre l’infection à VIH et qu’elle ne doit pas remplacer d’autres stratégies de prévention telles que l’usage correct et régulier du préservatif masculin et féminin, la diminution du nombre de partenaires sexuels, le fait d’éviter la pénétration, et le traitement des maladies sexuellement transmissibles.

Vaccins 

En septembre dernier, le candidat vaccin contre le VIH de Merck à base d’adénovirus a été un échec décevant. Le consensus émanant des experts lors de la CROI est qu’il était important que les scientifiques reprennent leurs travaux de base pour mieux comprendre l’action du virus et les réponses du système immunitaire. On a appelé à un investissement accru dans la recherche scientifique de base et à mettre moins d’accent sur les essais cliniques coûteux, bien que les deux soient évidemment nécessaires.

Il est de plus en plus accepté que la quête d’un hypothétique vaccin contre le VIH va se poursuivre pendant un certain temps. Cela souligne la nécessité d’intensifier les stratégies existantes de prévention et de traitement ainsi que l’importance d’améliorer l’accès des individus à l’information en matière de santé sexuelle, l’accès aux services de test VIH et de conseil et aux préservatifs masculins et féminins.

D’autres thèmes intéressants discutés lors de la CROI comprenaient notamment un meilleur dépistage de la tuberculose, la garantie d’une représentation satisfaisante des femmes dans les essais liés au VIH, le vieillissement et le sida, ainsi que la prise en charge des enfants et des adolescents affectés.

Des experts venus du monde entier se réunissent cette semaine à Montreux, en Suisse, pour examiner les résultats de récents essais montrant que la circoncision masculine réduit de près de 60% le risque qu’un homme contracte le VIH au cours de rapports sexuels vaginaux. Ces résultats, annoncés en décembre 2006 et détaillés dans de récents articles publiés dans la revue The Lancet ont suscité intérêt et débat dans le monde du VIH. La circoncision masculine constitue-t-elle un pas en avant aussi important que le prétendent ses partisans ?

Le Dr Kim Dickson, du Département VIH/sida de l’Organisation mondiale de la Santé, est une personnalité reconnue et respectée dans le domaine de la santé reproductive et du VIH. Elle coordonne actuellement le groupe de travail commun OMS/ONUSIDA sur la circoncision masculine et la prévention du VIH ainsi que l’Equipe spéciale interinstitutions sur la circoncision masculine et la prévention du VIH. Elle a aimablement accepté de répondre à nos questions concernant la réunion et les résultats qu’on en attend.

Unaids.org : Dr Dickson, vous coordonnez le groupe de travail commun OMS/ONUSIDA sur la circoncision masculine et la prévention du VIH. Pouvez-vous nous dire pourquoi l’OMS et l’ONUSIDA organisent cette réunion sur la circoncision masculine ?

KD: Lorsque les Instituts nationaux de la santé des Etats-Unis ont décidé, en décembre 2006, de mettre un terme à deux essais qu’ils finançaient au Kenya et en Ouganda sur la circoncision masculine et le VIH, il nous est apparu que nous devions évaluer la circoncision masculine en tant qu’intervention éventuelle de santé publique dans la riposte au sida. Les essais, présentés récemment en détail dans The Lancet, ont confirmé plusieurs études antérieures qui avaient observé que la circoncision masculine réduisait de manière significative le risque pour un homme de contracter le VIH au cours de rapports sexuels vaginaux.

Il était important que l’Organisation mondiale de la Santé et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida examinent les résultats de ces recherches et réfléchissent à ce qu’ils signifient pour les politiques et programmes de prévention du VIH dans les pays. Il a donc été décidé de réunir autour d’une table autant de parties prenantes que possible pour examiner un grand nombre des questions soulevées par la circoncision masculine et en débattre, et si possible apporter une orientation et des recommandations aux Etats Membres et aux autres entités intéressées.

Unaids.org: Combien de participants suivront-ils cette réunion et que représentent-ils ?

KD: Nous avons invité les chercheurs des essais à présenter leur méthodologie et leurs résultats. Nous avons également invité d’autres scientifiques, représentant diverses disciplines, telles que les sciences sociales, les droits humains et les communications, qui poseront aux chercheurs des questions ne figurant pas nécessairement dans le cadre de leurs essais. Nous avons en outre 16 représentants des Etats Membres et 11 de la société civile, dont des spécialistes de la santé de la femme et un représentant du Réseau mondial des personnes vivant avec le VIH, qui présenteront leur propre analyse des résultats et parleront des problèmes qu’ils rencontrent dans leurs pays et dans le contexte de leurs activités.

Nous nous sommes attachés à inviter des personnes représentant des opinions diverses. Enfin, nous avons également huit organismes de financement et six partenaires d’exécution qui se joindront aux discussions. Au total nous attendons près de 80 participants à Montreux. Il va sans dire que nous nous attendons à des débats intenses qui soulèveront de nombreuses questions délicates.

Unaids.org: Qu’attendez-vous de cette réunion ?

KD: Le résultat le plus immédiat, c’est le débat qui se tiendra cette semaine. C’est la première fois qu’un tel éventail de parties échangent leurs vues et débattent des conséquences de la circoncision masculine en tant que mesure supplémentaire de prévention dans le cadre de la riposte au sida. A ce stade, nous ne pouvons anticiper les résultats. Nous terminerons peut-être notre réunion avec davantage de questions que nous ne l’avons commencée, mais j’espère qu’il sera répondu à certaines des questions au moins et que nous serons en mesure de formuler quelques recommandations.

La réunion définira également les prochaines étapes de notre action. Dans tous les cas le rapport de la réunion sera rendu public peu après la réunion.

Enfin, je tiens à souligner une fois encore que notre objectif est d’examiner la circoncision masculine en tant que méthode supplémentaire de prévention qui devra toujours faire partie d’un ensemble complet de mesures qui comprend, entre autres, l’utilisation correcte et systématique des préservatifs masculins et féminins, le report du début de l’activité sexuelle et la réduction du nombre des partenaires sexuels. La réunion examinera comment renforcer notre communication afin de ne pas entraver les autres méthodes de prévention si nous souhaitons élargir les services de circoncision masculine.

Si les Nations Unies décident de formuler des orientations à l’intention des pays sur la circoncision masculine en tant qu’intervention de santé publique aux fins de la prévention du VIH, il faudra la promouvoir comme intervention ‘supplémentaire’ aux autres mesures actuelles de prévention du VIH et non pas comme alternative. Les gens doivent comprendre que la circoncision masculine ne confère pas une protection complète et ils doivent être encouragés à utiliser plus d’une méthode de prévention parmi les choix qui leur sont offerts.

Du 6 au 8 mars 2007, des experts en santé publique de l’Organisation mondiale de la Santé, de l’ONUSIDA et d’autres organisations partenaires se réuniront à Montreux, Suisse, pour examiner la question certes d’actualité mais souvent épineuse de la circoncision masculine et de ses liens avec la prévention du VIH, et pour définir la ligne que conseilleront les Nations Unies aux pays concernant les implications politiques et programmatiques des résultats des recherches récentes.

A l’approche de la consultation, le Dr Catherine Hankins, Conseiller scientifique principal à l’ONUSIDA, nous offre une avant-première des diverses questions qui pourraient y être débattues, ainsi que certaines réflexions sur ses résultats possibles et sur les actions éventuelles des Nations Unies.


unaids.org : Dr Hankins, vous travaillez sur la question de la circoncision masculine et de son impact sur le VIH depuis plusieurs années – comment les résultats actuels corroborent-il les affirmations des scientifiques selon lesquelles il y aurait un lien entre la circoncision et la baisse des infections à VIH ?

CH : Depuis de nombreuses années, les chercheurs et scientifiques ont noté que les régions d’Afrique subsaharienne où la circoncision est courante, par exemple dans les pays d’Afrique de l’Ouest, ont des niveaux d’infection à VIH assez faibles, alors que les pays d’Afrique australe, où la circoncision est rare, ont les taux les plus élevés. Avant même de disposer des données de ces trois essais contrôlés randomisés, de multiples études avaient permis d’observer que la circoncision masculine s’accompagnait d’un risque réduit d’infection à VIH. Les résultats de ces trois essais indiquent que la circoncision apporte entre 50% et 60% de protection contre l’infection à VIH.

Un autre essai conduit par des chercheurs de l’Université Johns Hopkins afin de définir l’effet de la circoncision masculine sur le risque de transmission du VIH aux partenaires féminines est actuellement en cours en Ouganda et ses résultats sont attendus en 2008.


Que font les Nations Unies de ces nouvelles données confirmant que la circoncision masculine réduit le risque de contracter le VIH ?

Si ces résultats démontrent que la circoncision masculine réduit le risque d’infection à VIH chez les hommes, les organismes des Nations Unies participant à ces travaux soulignent qu’elle ne confère pas une protection complète contre le VIH ; nous devons nous assurer que les hommes et les femmes comprennent qu’un homme circoncis peut encore être infecté par le virus et que, s’il est séropositif au VIH, il peut infecter ses partenaires sexuel(le)s.

La semaine prochaine, l’OMS, le Secrétariat de l’ONUSIDA et leurs partenaires examineront en détail les résultats des essais au cours d’une consultation qui formulera des recommandations précises relatives à l’expansion et/ou à la promotion de la circoncision masculine. Ces recommandations devront tenir compte de plusieurs questions essentielles, notamment les problèmes culturels et de droits de la personne entourant la promotion de la circoncision masculine ; le risque de complications d’une intervention qui s’effectuera dans toutes sortes de situations différentes ; la probabilité que la circoncision masculine entrave ou entre en synergie avec les comportements de protection et les stratégies de prévention du VIH en cours ; et les implications en matière de financement et de ressources humaines dans différents contextes de fourniture de services.

Pour soutenir les pays ou les institutions qui décident d’élargir leurs services de circoncision masculine, nous élaborons avec nos partenaires des directives techniques concernant les approches éthiques, cliniques et programmatiques fondées sur les droits. Nous préparons aussi des directives concernant la formation, la mise en place de normes et les méthodes de certification.


Quels sont quelques-uns des grands problèmes entourant l’expansion des services de circoncision masculine qui seront soulevés au cours de la consultation ?
 
Plusieurs questions épineuses se posent en lien avec la promotion de la circoncision masculine en tant qu’intervention de santé publique aux fins de la prévention du VIH. La circoncision chez l’homme adulte comporte un risque plus élevé d’effets secondaires que lorsqu’elle pratiquée chez le nourrisson et elle doit être réalisée par des agents de santé qualifiés, dans des conditions matérielles et sanitaires convenables et s’accompagner d’un conseil et d’un suivi appropriés avant et après l’intervention. Il est réellement nécessaire de faire comprendre la différence entre les interventions de circoncision masculine pratiquées pour obtenir des avantages en matière de santé et les mutilations génitales féminines auxquelles s’opposent les Nations Unies et dont on sait qu’elles n’ont aucun avantage sur le plan de la santé et s’accompagnent de conséquences potentiellement graves pour les femmes et les filles.

Il nous faut aussi tenir compte des questions culturelles : dans des cultures ou des traditions religieuses dans lesquelles la circoncision masculine n’est pas acceptée, sa promotion pourrait être difficile. Il ne fait aucun doute que nous devons absolument faire en sorte qu’hommes et femmes soient bien conscients de ce que la circoncision masculine n’est pas une panacée – elle ne confère pas une protection complète et ne signifie pas que les gens peuvent abandonner les précautions de sexualité à moindre risque qu’ils appliquaient jusqu’ici, par exemple le recours aux préservatifs masculins ou féminins, le report du début de l’activité sexuelle, l’abstention de rapports sexuels avec pénétration et la réduction du nombre des partenaires sexuels. Nous devons poursuivre la promotion des mesures de prévention en association et faire en sorte que la circoncision masculine soit perçue comme une mesure supplémentaire qui doit être adoptée en parallèle avec les autres stratégies pour prévenir la transmission sexuelle du VIH. Nous ne voulons pas qu’une augmentation des comportements à risque mette en péril les avantages. Si les Nations Unies s’engagent dans la promotion de la circoncision masculine en tant qu’intervention de santé publique aux fins de la prévention du VIH, cela se fera en la considérant comme une intervention complémentaire à intégrer dans l’ensemble des mesures actuelles de prévention du VIH et non pas comme une alternative.

L’efficacité de la communication sur la question sera cruciale et ce sera l’occasion de renforcer les messages relatifs à la nécessité d’une approche globale de la prévention qui encourage les individus à adopter plusieurs des choix de prévention qui leur sont proposés.


La circoncision masculine sera-t-elle un élément de l’action de prévention du VIH dans toutes les situations ?

Les pays à forte prévalence du VIH et à faibles niveaux de circoncision masculine pourraient être parmi les premiers à envisager la possibilité d’intégrer cette intervention dans leurs programmes de prévention du VIH. D’autres pays pourraient décider d’offrir de tels services à des populations particulières qui pourraient tirer avantage du supplément de protection que peut apporter la circoncision masculine.
Les Nations Unies et leurs partenaires sont pleinement conscients des problèmes culturels et religieux que pourrait poser la circoncision masculine, c’est pourquoi elle ne devra jamais être imposée, mais sa promotion éventuelle devra se faire d’une matière acceptable sur le plan culturel dans les situations où elle n’est généralement pas pratiquée.


Quels sont les risques de la circoncision masculine ?

Comme toutes les interventions chirurgicales, la circoncision n’est pas sans risques. Une circoncision pratiquée par des individus non qualifiés dans de mauvaises conditions d’hygiène et avec un matériel mal entretenu ou de mauvaise qualité peut entraîner des complications graves, immédiates comme à long terme, et même la mort. Néanmoins, lorsque les professionnels de santé sont qualifiés et équipés pour pratiquer cette intervention en toute sécurité, le taux de complications postopératoires est inférieur à 5% et une vaste majorité d’entre elles peut être résolue par des méthodes simples et appropriées de soins postopératoires.

Certains récits de complications graves, dont l’amputation du pénis et la mort après des circoncisions masculines pratiquées dans des situations traditionnelles ont été rapportés. Il est difficile de donner des chiffres des séquelles négatives dans toutes les situations, notamment en raison de la rareté d’études bien documentées sur les taux des complications dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.


Est-ce nécessaire d’améliorer les pratiques de circoncision masculine ?

Absolument. Il faut agir dès maintenant pour améliorer les pratiques de circoncision dans de nombreuses régions et pour faire en sorte que les prestataires de soins de santé et le public disposent des informations les plus récentes concernant les risques et avantages de cette procédure pour la santé. Nombre de garçons et d’hommes qui souhaitent être circoncis n’ont pas accès à des services sûrs ni à une prise en charge postopératoire s’ils subissent des complications. Quels que soient les avantages en matière de prévention du VIH, il est maintenant de plus en plus important d’améliorer la sécurité des pratiques actuelles. Là où la circoncision est légale, les autorités doivent faire en sorte que les praticiens soient convenablement formés et qualifiés pour la pratiquer. Un suivi est également nécessaire pour veiller à ce que ces interventions soient faites en toute sécurité et que les praticiens non qualifiés ne soient plus autorisés à pratiquer des circoncisions dangereuses.


La circoncision masculine soulève-t-elle des questions de droits humains ?

Oui, comme c’est le cas pour toutes les interventions médicales et sanitaires. Conformément aux principes acceptés sur le plan international en matière d’éthique et de droits de l’homme, l’ONUSIDA et l’OMS estiment qu’aucune intervention chirurgicale ne doit être pratiquée si elle entraîne des conséquences négatives pour la santé ou l’intégrité corporelle et si on ne peut en attendre aucun avantage pour la santé. En outre, aucune intervention chirurgicale ne doit être pratiquée sur une personne sans son consentement éclairé, ou le consentement des parents ou tuteurs lorsqu’un enfant n’est pas en mesure de donner son consentement.

La circoncision masculine implique un acte chirurgical et l’ablation d’une partie du corps, c’est pourquoi elle ne doit être pratiquée que sous les conditions suivantes : a) les participants sont pleinement informés des éventuels risques et avantages de l’intervention ; b) les participants donnent leur consentement éclairé ; et c) l’intervention peut être pratiquée dans des conditions de complète hygiène par des praticiens convenablement formés et bien équipés, disposant du suivi postopératoire nécessaire.


Quels effets pourrait-on attendre sur l’épidémie de VIH si la circoncision masculine était pratiquée couramment dans les pays où elle ne l’est pas actuellement ?

Un groupe international d’experts a effectué un exercice de modélisation mathématique sur l’impact d’un programme de circoncision masculine universelle en Afrique subsaharienne sur l’incidence du VIH, en supposant que le programme fonctionne comme il l’a fait à Orange Farm, Afrique du Sud, et que tous les hommes seront circoncis d’ici 10 ans. Le modèle prédit que 5,7 millions d’infections et 3 millions de décès pourraient être évités en 20 ans parmi les hommes comme parmi les femmes. Il reste bien des inconnues dans ce modèle mais il prévoit que la circoncision masculine apportera un avantage potentiel important, analogue à celui d’un vaccin partiellement efficace. Mais il est important de noter que le modèle montre également que la circoncision masculine à elle seule ne pourra pas éliminer l’épidémie de VIH en Afrique subsaharienne.


La circoncision masculine pourrait-elle éliminer le risque d’infection à VIH ?

Non. La circoncision masculine à elle seule n’empêchera certainement pas les hommes d’être infectés par le VIH. Et elle n’empêchera pas des femmes d’être infectées par des hommes qui ont été circoncis. La circoncision doit être considérée comme l’une des méthodes réduisant le risque de VIH et qui comprennent l’abstention de rapports sexuels avec pénétration, le report du début de l’activité sexuelle, la réduction du nombre de partenaires sexuels et l’utilisation correcte et systématique du préservatif masculin ou féminin. La circoncision masculine réduit le risque d’infection à VIH au cours des rapports vaginaux, mais on ne sait pas si elle peut avoir un effet sur les autres voies de transmission sexuelle du VIH : le partenaire passif d’un rapport anal pourrait ne pas bénéficier d’un risque réduit dû à la circoncision de son partenaire et s’il s’agit d’un homme, n’aura pas un risque réduit en raison de sa propre circoncision. On ne sait pas non plus si la circoncision masculine réduit le risque d’infection à VIH pour le partenaire actif au cours d’un rapport anal. Enfin la circoncision masculine n’a aucun effet dans le cas de la transmission du VIH par consommation de drogues injectables. 


Etant donné toutes ces considérations, est-il probable que les Nations Unies recommandent que les hommes adultes se fassent circoncire pour se protéger du VIH ?

C’est précisément ce qui sera débattu au cours de la consultation et les partenaires devraient donner à la fin de la rencontre d’une semaine des informations concernant leurs débats et les éventuelles prochaines étapes.

Quoi qu’il en soit, les Nations Unies et leurs partenaires vont certainement souligner que la circoncision masculine ne confère pas une protection complète contre le VIH. Par conséquent, elle ne remplacera jamais les autres méthodes connues de prévention efficaces telles que l’utilisation correcte et systématique du préservatif, masculin et féminin, la réduction du nombre des partenaires sexuels, le report du début de l’activité sexuelle et l’abstention de rapports sexuels avec pénétration. Il est très important pour nous d’insister sur le fait qu’un homme circoncis, s’il est séropositif au VIH, peut toujours infecter ses partenaires sexuel(le)s s’il n’utilise pas de préservatif au cours de rapports sexuels avec pénétration.

Liens:


Lire la première partie - La circoncision masculine: contextes, critères et culture

Lire la deuxième partie - La circoncision masculine et le VIH : la recherche aujourd’hui

Lire aussi : réunion d’experts internationaux de la circoncision masculine

Pas une panacée

Les résultats des essais d’Afrique du Sud, de l’Ouganda et du Kenya indiquent que, dans certaines situations, la circoncision de l’homme adulte pourrait devenir une méthode importante à ajouter aux stratégies de prévention du VIH chez les hommes. « Les essais indiquent que la circoncision masculine peut abaisser à la fois le risque d’infection d’un individu et, peut-on espérer, la rapidité avec laquelle le VIH se répand dans une communauté, » ajoute le Dr Fauci.

Mais les experts – y compris les organismes des Nations Unies qui œuvrent dans ce domaine – insistent sur le fait que la circoncision n’est pas une panacée. Elle ne confère pas une protection complète contre l’infection à VIH ; elle ne fait que réduire le risque, pour un homme, de contracter le virus.

La circoncision ‘n’est pas le remède miracle, mais elle est une intervention potentiellement importante, » déclare le Dr Kevin M. De Cock, Directeur du Département VIH/sida de l’Organisation mondiale de la Santé.

« Les hommes comme les femmes doivent comprendre qu’un homme circoncis peut toujours être infecté par le virus et s’il est séropositif au VIH, il peut infecter ses partenaires sexuel(le)s, » rappelle le Dr Hankins.

« La circoncision masculine ne remplacera jamais les autres méthodes efficaces de prévention et devra toujours être considérée comme l’une des composantes d’un ensemble global de prévention du VIH comprenant l’utilisation correcte et systématique des préservatifs masculins ou féminins, la réduction du nombre des partenaires sexuels, le report du début de l’activité sexuelle et l’abstention de rapports sexuels avec pénétration, » dit-elle encore.

Sécurité, hygiène et communication

Pour faire en sorte que les opérations soient sûres et pratiquées dans de bonnes conditions d’hygiène, la circoncision masculine ne doit être effectuée que par des praticiens qualifiés dans de bonnes conditions sanitaires, et entourée de principes tels que le consentement éclairé, la confidentialité, le conseil et la sécurité. « Si l’on souhaite encourager la circoncision masculine, il faut le faire d’une manière culturellement adaptée et il convient d’offrir aux gens une information adéquate et correcte sur la prévention du VIH afin de leur éviter de développer un sentiment de fausse sécurité et d’adopter des comportements à risque, » ajoute le Dr Hankins.

Ces considérations et d’autres questions liées à la riposte au sida, notamment le fait que la circoncision masculine pourrait être une intervention coûteuse, qu’il convient de poursuivre les recherches pour déterminer si la circoncision masculine réduit le risque de transmission du VIH, en particulier aux partenaires de sexe féminin, ainsi que les diverses questions liées à l’éthique et aux droits humains soulevées par la circoncision masculine, feront l’objet d’une consultation des Nations Unies qui se tiendra à Genève dès le 5 mars. L’OMS, le Secrétariat de l’ONUSIDA et leurs partenaires examineront en détail les résultats des essais et formuleront, s’ils le jugent opportun, des recommandations politiques spécifiques en faveur de l’élargissement et/ou de la promotion de la circoncision masculine.

« La circoncision masculine est une question complexe qui implique parfois des débats difficiles sur des problèmes de culture, de tradition, de religion, d’appartenance ethnique, de droits humains et de sexospécificité. La consultation constituera un excellent forum pour faire avancer le débat et la politique au sein des Nations Unies, » conclut le Dr Hankins.

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Lire la première partie - La circoncision masculine: contexte, critères et culture 
Lire la troisième partie - Aller de l’avant : politique et action des Nations Unies relatives à la circoncision masculine

Pratiques religieuses

Dans la religion juive, les bébés de sexe masculin sont traditionnellement circoncis le huitième jour après la naissance, à condition qu'il n'y ait aucune contre-indication médicale. La circoncision est justifiée, dans le livre saint juif la Torah, par l'alliance conclue entre Abraham et Dieu, dont le signe extérieur est la circoncision de tous les juifs de sexe masculin. La Torah spécifie : « Voici l’alliance que vous avez à garder, alliance établie entre moi et vous, et tes descendants après toi : tout mâle parmi vous devra être circoncis » (Genèse 17:10). La circoncision masculine reste pratiquement universelle parmi les populations juives.

L’Islam est le plus grand groupe religieux à pratiquer la circoncision masculine. Comme dans la foi d’Abraham, les populations musulmanes pratiquent la circoncision pour confirmer leur rapport à Dieu et la pratique est également connue sous le nom de ‘tahera’, qui signifie purification. Avec la propagation mondiale de l’Islam dès le VIIe siècle après Jésus-Christ, la circoncision masculine est largement adoptée dans des peuples qui ne la pratiquaient pas jusqu’alors. L’âge de la circoncision n’est pas clairement défini dans l’Islam, mais le prophète Mahomet a recommandé qu’elle soit pratiquée à un âge précoce et il aurait circoncis ses propres fils sept jours après leur naissance. De nombreux Musulmans la pratiquent donc à ce moment-là, mais un Musulman peut être circoncis à n’importe quel âge entre la naissance et la puberté.

Les Chrétiens coptes d’Egypte et les Chrétiens orthodoxes d’Ethiopie – deux des plus anciennes formes survivantes du Christianisme, pratiquent la circoncision masculine qui n’est pas prescrite dans les autres formes de Christianisme. Dans le Nouveau Testament, Saint Paul écrit : « …en Jésus-Christ, ce qui a de la valeur, ce n’est ni la circoncision ni l’incirconcision… » (Galates 5:6) et une Bulle papale publiée en 1442 par l’Eglise catholique romaine souligne que la circoncision masculine n’est pas nécessaire : « Par conséquent elle ordonne strictement à tous ceux qui se glorifient du nom de Chrétiens, de ne pratiquer la circoncision ni avant ni après le baptême, car qu’ils y placent ou non leur espérance, elle ne peut être pratiquée sans perdre le salut éternel ». Des discussions sur la circoncision masculine tenues dans des groupes thématiques en Afrique subsaharienne ne sont pas parvenues à un consensus clair sur la compatibilité de la circoncision masculine avec la foi chrétienne.

Certaines églises chrétiennes en Afrique du Sud s’y opposent, la considérant comme un rituel païen, alors que d’autres, dont l’église Nomiya au Kenya, exigent la circoncision pour être admis dans la congrégation et les participants de groupes thématiques en Zambie et au Malawi ont mentionné des croyances analogues, affirmant que les Chrétiens doivent pratiquer la circoncision puisque Jésus lui-même était circoncis et que la Bible enseigne la pratique.

Ethnicité

La circoncision est pratiquée pour des raisons non religieuses depuis des milliers et des milliers d'années en Afrique subsaharienne ainsi que dans de nombreux groupes ethniques partout dans le monde notamment chez les Aborigènes australasiens, les Aztèques et les Mayas dans les Amériques, parmi les habitants des Philippines et de l’Est de l’Indonésie ainsi que dans diverses îles du Pacifique, dont Fidji et la Polynésie.

Dans la majorité de ces cultures, la circoncision fait partie intégrante des rites de passage vers l’âge adulte, mais à l’origine, elle pourrait bien avoir été un test de bravoure et d’endurance. « La circoncision est également associée à des facteurs tels que la masculinité, la cohésion sociale entre garçons du même groupe d’âge qui sont circoncis en même temps, l’identité et la spiritualité, » explique le Dr Hankins.

L’ethnographe Arnold Van Gennep dans son ouvrage de 1909 ‘Les Rites de Passage’, décrit divers rites d’initiation présents dans de nombreux rituels de circoncision. Ces rituels comportent trois étapes : la séparation du reste de la société ; une période durant laquelle le néophyte subit sa transformation ; et enfin la réintégration dans la société dans un nouveau rôle social.

Ce processus s’explique sur un plan psychologique, car l’ambiguïté dans les rôles sociaux crée des tensions et une reclassification symbolique est nécessaire lorsque les individus s’approchent de cette transition entre la période où ils sont définis comme des enfants et celle où ils sont définis en tant qu’adultes. Cette explication est renforcée par le fait qu’un grand nombre de ces rituels attachent une signification particulière à la circoncision qui justifie son but dans ce contexte, » dit encore le Dr Hankins. Par exemple, certains groupes ethniques dont les Dogon et les Dowayo d’Afrique de l’Ouest et les Xhosa d’Afrique du Sud considèrent le prépuce comme l’élément féminin du pénis, dont l’ablation (couplée à diverses épreuves) fait de l’enfant un homme.

La tradition joue un rôle majeur pour de nombreux groupes ethniques. Parmi les populations de l’Etat de Bendel, au sud du Nigéria, 43% des hommes déclarent que leur motivation pour la circoncision, c’est le maintien des traditions. Dans certaines sociétés où la circoncision est la norme, les hommes non circoncis sont ostracisés. Pour les tribus Lunda et Luvale en Zambie, ou les Bagisu d’Ouganda, il est inacceptable de rester non circoncis, à un point où la circoncision forcée des garçons plus âgés n’est pas rare. Parmi les Xhosa d’Afrique du Sud, les hommes qui n’ont pas été circoncis peuvent subir des formes extrêmes de punition, dont des brimades et des coups.

La circoncision en tant qu’affirmation sociale

Les raisons sociales entourant la circoncision masculine sont de plus en plus courantes. Selon le Dr Hankins, « Le désir de se conformer est une motivation importante dans les endroits où la majorité des garçons le sont. »

Une enquête conduite à Denver, Etats-Unis, où la circoncision a lieu peu après la naissance, a relevé que les parents, en particulier les pères, des garçons nouveau-nés, donnent une raison sociale comme déterminant principal du choix de la circoncision (p. ex. ne voulant pas que le fils ‘ait l’air différent’ de son père).

Aux Philippines, où la circoncision est pratiquement universelle et a lieu généralement entre 10 et 14 ans, une enquête parmi des garçons a montré que deux tiers des participants à l’étude avaient choisi d’être circoncis simplement ‘pour éviter de ne pas être circoncis’, et 41% estimaient que cela faisait ‘partie de la tradition’. Les préoccupations sociales semblent également être la raison première de la circoncision en Corée du Sud où 61% de répondants d’une étude estiment qu’ils seraient tournés en ridicule par leurs pairs s’ils n’étaient pas circoncis.

Ce désir ‘d’appartenance’ est probablement aussi le principal facteur expliquant les forts taux de circoncision chez les hommes adultes parmi les immigrants vers Israël venus de pays qui ne pratiquent pas la circoncision (principalement les pays de l’ex-Union soviétique).

Dans plusieurs pays, des facteurs économiques influencent également la prévalence de la circoncision, notamment les pays où la pratique est plus récente comme les pays industrialisés de langue anglaise. Au début de la circoncision au Royaume-Uni, vers la fin du XIXe et le début du XXe siècle, c’est dans la haute société qu’elle était le plus répandue. Aux Etats-Unis, un examen des 4,7 millions de nouveau-nés circoncis dans l’ensemble du pays entre 1988 et 2000 a aussi trouvé une association significative avec l’assurance privée et un statut socio-économique élevé.

Avantages sanitaires et sexuels perçus

Plus récemment, la pratique de la circoncision dans le monde industrialisé s’est accrue parce qu’on a pensé qu’elle apportait une meilleure hygiène et réduisait les risques d’infection.

Aux Etats-Unis en 1983, une étude sur des nouveau-nés a montré que les mères citaient l’hygiène comme premier facteur déterminant leur choix de la circoncision pour leurs fils et au Ghana, la circoncision masculine est considérée comme une purification de l’enfant après la naissance.

L’amélioration de l’hygiène est également citée par 23% de 110 garçons circoncis aux Philippines et en Corée du Sud, les principales raisons données en faveur de la circoncision étant ‘l’amélioration de l’hygiène pénienne’ (71% et 78% respectivement) et la prévention de maladies telles que le cancer du pénis, les maladies sexuellement transmissibles et le VIH. Dans la Province de Nyanza, au Kenya, 96% des hommes non circoncis et 97% des femmes, quelle que soit leur opinion concernant la circoncision masculine, affirment être convaincus qu’il est plus facile de rester propre pour un homme circoncis.

Une amélioration perçue de l’attirance et de la performance sexuelles peut également motiver la circoncision. Une enquête parmi des garçons aux Philippines a révélé que 11% d’entre eux pensaient que les femmes préfèrent avoir des rapports sexuels avec un homme circoncis et que c’était là une des raisons de le faire et 18% des hommes participant à une étude en Corée du Sud affirmaient que la circoncision pouvait augmenter le plaisir sexuel. Dans la Province de Nyanza, au Kenya, 55% des hommes non circoncis pensaient que les femmes préfèrent les rapports sexuels avec des hommes circoncis. De même la majorité des femmes le pensaient, même s’il est probable que la plupart des femmes de Nyanza n’ont jamais eu de relations sexuelles avec un homme circoncis. Dans le nord-ouest de la Tanzanie, des hommes plus jeunes associaient la circoncision au plaisir sexuel accru pour les hommes comme pour les femmes et dans le district de Westonaria, en Afrique du Sud, la moitié des hommes environ déclaraient que les femmes préféraient des partenaires circoncis.

Demande accrue probable

Les estimations mondiales de 2006 suggèrent que 30% environ des hommes — soit un total approximatif de 670 millions d’hommes — sont circoncis.

Les derniers résultats des recherches suggérant que les hommes circoncis ont un risque significativement plus faible de contracter une infection à VIH, il est probable que la demande de services de circoncision masculine sûrs et abordables va rapidement augmenter.

« Maintenant que l’on a montré que la circoncision masculine peut réduire le risque d’infection par le VIH, il faut faire en sorte que les hommes comme les femmes comprennent que cette intervention ne fournit pas une protection complète contre l’infection à VIH, » précise le Dr Hankins, qui rappelle que ces questions seront examinées lors d’une Consultation internationale sur le thème ‘La circoncision masculine et la recherche sur la prévention du VIH – implications politiques et programmatiques’, qui se tiendra à Montreux du 6 au 8 mars 2007. « La circoncision masculine ne doit être considérée que comme l’un des éléments d’un ensemble complet de prévention du VIH, comprenant l’utilisation correcte et systématique du préservatif, masculin et féminin, la réduction du nombre des partenaires sexuels, le report du début de l’activité sexuelle et l’abstention de rapports sexuels avec pénétration.

Tout comme les traitements en association constituent la meilleure stratégie pour traiter le VIH, la prévention en association constitue la meilleure stratégie pour éviter de contracter ou de transmettre le VIH. Il conviendra aussi d’agir pour améliorer la sécurité des pratiques de circoncision dans de nombreux pays et pour faire en sorte que les agents de santé comme la population disposent d’informations actualisées sur les risques et les avantages pour la santé de la circoncision masculine, » conclut-elle.

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Lire la deuxième partie - La circoncision masculine et le VIH : la recherche aujourd’hui

Lire la troisième partie - Aller de l’avant : politique et action des Nations Unies relatives à la circoncision masculine