On suppose depuis longtemps que les partenariats sexuels simultanés sont l'un des éléments responsables de la création de réseaux de contacts sexuels propices à une propagation rapide du VIH. L'idée tend à s'imposer ces derniers temps dans les programmes nationaux sur le VIH, de commencer à prévoir des campagnes de prévention visant à réduire la fréquence des partenariats simultanés. Cependant, tant dans la communauté scientifique que parmi les responsables de programmes, les études et les débats sur les partenariats simultanés et leur rôle dans la propagation du VIH se heurtent à un manque de clarté dans la définition de ces partenariats et à l'absence d'indicateurs appropriés pour en mesurer l'importance.

Les 20 et 21 avril 2009, le Groupe de référence de l'ONUSIDA sur les estimations, modèles et projections a organisé une réunion afin de débattre de la définition et des méthodes de mesure des partenariats sexuels simultanés, à Nairobi (Kenya). La rencontre a réuni un groupe de 35 experts, certains travaillant sur des enquêtes transversales à grande échelle, d'autres travaillant sur des études de cohortes longitudinales, des chercheurs utilisant des données sur les comportements sexuels et les partenariats simultanés, et des spécialistes du suivi et de l'évaluation.

La réunion avait pour objectif principal l'établissement d'un consensus sur les mesures à effectuer dans le cadre des enquêtes à grande échelle, afin de rendre compte de la meilleure manière possible de la fréquence des partenariats simultanés dans une population et d'évaluer au mieux l'impact des programmes sur la durée. Les participants ont abordé les sujets suivants : historique et aperçu général des partenariats simultanés par rapport au VIH, comparaison des définitions, méthodes et questions utilisées pour mesurer l'importance des partenariats simultanés, fiabilité des données sur les comportements sexuels, mesure des partenariats simultanés dans des enquêtes transversales à grande échelle et dans des études de cohortes longitudinales.

A la fin de la réunion, les participants sont arrivés à un consensus sur la définition des partenariats simultanés, définis comme des « partenariats sexuels coïncidents dans lesquels un rapport sexuel avec un partenaire a lieu entre deux rapports avec un autre partenaire ». Il a également été recommandé d'utiliser la fréquence des adultes âgés de 15 à 49 ans faisant état de plus d'un partenariat sexuel à un moment donné, comme principal indicateur des partenariats simultanés dans une population. Cette mesure permet de mieux distinguer les partenariats simultanés d'une suite de brèves relations monogames.

Par ailleurs, le groupe de référence a également examiné d'autres indicateurs utiles des partenariats simultanés dans une population (notamment la fréquence cumulée des partenariats simultanés dans la population adulte sur une période d'un an) et émis des recommandations concernant la nécessité d'effectuer des recherches supplémentaires sur les méthodes de mesure des partenariats simultanés et les comportements sexuels, sur la relation entre partenariats simultanés et transmission du VIH, ainsi que sur les normes sociales entourant ces partenariats.

Un ensemble de recommandations spécifiques sur la manière de rendre compte de l'indicateur proposé sera transmis au Groupe de référence suivi et évaluation de l'ONUSIDA et aux organisations chargées de la mise en oeuvre des enquêtes à grande échelle sur les ménages d'ici la fin du mois d'avril 2009. Un compte-rendu détaillé de la réunion sera disponible d'ici la fin du mois de mai 2009.

Une version de ce reportage a également été publiée sur le site UNODC.org

La première consultation nationale sur le VIH en milieu carcéral s'est tenue à Brasília du 31 mars au 2 avril 2009.
Credit: UNODC

Beaucoup reste à faire pour améliorer les services de prévention, de traitement et de prise en charge du sida dans les prisons brésiliennes.  Ceci est la principale conclusion de la première consultation nationale sur le VIH en milieu carcéral, qui s'est tenue à Brasília du 31 mars au 2 avril.

Organisée par le Ministère de la Santé et le Ministère de la Justice du Brésil, en partenariat avec l'Office des Nations Unies contre la drogue et le crime (ONUDC), cette consultation avait pour objectif de proposer, à l'issue des discussions, un agenda contenant un plan d'action visant à assurer dans les prisons des services de prévention, de traitement, de prise en charge et d'appui portant sur le VIH, d'autres infections sexuellement transmissibles et certaines coinfections comme la tuberculose et l'hépatite B.
« L'ONUDC s'engage à soutenir le Gouvernement brésilien dans la prestation de services de prévention et de prise en charge du VIH auprès de la population carcérale », a déclaré Giovanni Quaglia, représentant de l'ONUDC pour le Brésil et le Cône sud.

La consultation nationale a réuni environ 150 professionnels. Parmi ceux-ci figuraient des spécialistes des principaux ministères, des représentants des 26 états du Brésil et du district fédéral (où se trouve la capitale), des professionnels de santé travaillant en milieu pénitentiaire, des membres du réseau national de réduction des risques, des représentants de la branche brésilienne de la Commission des soins pastoraux catholiques en prison et des membres du Réseau national des personnes vivant avec le VIH.

Au Brésil comme dans la plupart des pays, la prévalence du VIH est plus élevée dans la population carcérale que dans l'ensemble de la population. Les recherches les plus récentes indiquent qu'une étude locale publiée en 2007 fait état de prévalences de 5,7% dans certaines populations carcérales. Ces chiffres contrastent avec les chiffres de l'ONUSIDA concernant la population adulte totale, qui indiquaient une prévalence de 0,6% à la fin de l'année 2007.

On estime que le pays compte environ 420 000 détenus vivant souvent dans un environnement violent, dans lequel la surpopulation, l'absence de services médicaux et l'insalubrité peuvent engendrer une plus grande vulnérabilité vis-à-vis du VIH et d'autres agents infectieux, comme ceux de la tuberculose ou des hépatites. Ces conditions peuvent également accroître la mortalité due au sida et saper les tentatives de mise en oeuvre d'une riposte efficace à l'épidémie dans les prisons. 

Liliana Pittaluga, Conseillère technique de l'unité de prévention du programme national sur les IST et le sida, a déclaré que cette consultation était un symbole de la solidité du partenariat entre le Gouvernement brésilien et l'ONUDC. « La coopération intersectorielle est essentielle pour améliorer les services de prévention et de prise en charge disponibles en milieu carcéral. Nous sommes convaincus que cette consultation aboutira non seulement à un échange d'expériences, mais également à la mise en place d'un plan d'action aux effets positifs sur le système pénitentiaire national. »

Le principal résultat de la consultation a été la décision prise par le Ministère de la Santé, le Ministère de la Justice et l'ONUDC de former un groupe de travail, qui aura pour mission de concevoir un plan opérationnel précisant directives, objectifs et délais d'exécution. Des organisations de la société civile, l'Organisation panaméricaine de la santé (OPS) et l'ONUSIDA feront d'ailleurs partie de ce groupe.

En plus des représentants de l'ONUDC, de l'ONUSIDA, de l'OPS et de l'Organisation mondiale de la Santé, des représentants de l'Organisation des Nations Unies pour l'éducation, la science et la culture (UNESCO) et du Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA) ont également participé à la réunion. Des experts dans les domaines de la santé et de la justice, venus de la région du Cône sud, ont également assisté à la réunion en tant qu'observateurs, sur l'invitation de l'ONUDC.

Le Directeur exécutif de l'ONUSIDA, M. Michel Sidibé a eu l'occasion d'observer un « débat communautaire » dans la région Tigray en Ethiopie, à 800 km d'Addis Abeba, le 22 avril 2009. Photo: ONUSIDA/Y.Gebremedhin

Dans toute l'Ethiopie, les communautés et l'administration locale joignent leurs efforts dans la riposte au sida. Au cours de son voyage officiel dans le pays, le Directeur exécutif de l'ONUSIDA, M. Michel Sidibé, a visité certains des programmes et projets visant à mettre en oeuvre les objectifs de l'accès universel aux services de prévention, de traitement, de prise en charge et d'appui en matière de VIH.

Le centre de santé d'Adegude

Au coeur du système de santé éthiopien se trouvent les centres de santé gérés par l'État, qui assurent des services de santé primaires, comme la santé de la famille, la prévention des maladies contagieuses et la lutte contre ces maladies, dont le VIH, ainsi que l'éducation sanitaire.

Michel Sidibé a été invité à se rendre dans le centre de santé d'Adegude, un des cinq centres de santé du district d'Hintalowagrit ; le centre propose des services de conseil et de dépistage du VIH, ainsi que des services de prévention de la transmission mère enfant et de traitement du VIH. Les membres du personnel du centre ont donné à M. Sidibé un aperçu des services liés au VIH assurés dans cette région rurale de l'Ethiopie, et lui ont fait part des progrès réalisés ainsi que des problèmes auxquels ils doivent faire face. Les fonctionnaires de la santé du district ont également fait part de leur expérience de la coordination de la riposte multisectorielle au sida, de la mise en oeuvre des programmes sur le VIH et de la prestation des services.

Les débats communautaires

M. Sidibé a également eu l'occasion d'observer un « débat communautaire » à Hiwane Kebele. Ces débats réunissent des personnes représentatives de la population de manière régulière. Dans ces groupes, des femmes, des hommes, des personnes âgées, des jeunes, des personnes vivant avec le VIH, des représentants d'associations de femmes et de groupes de jeunes, se joignent à des responsables religieux et à des chefs traditionnels ayant la capacité d'exercer une influence et d'apporter des changements.

Les « débats communautaires » se déroulent dans l'ensemble des régions rurales du pays et des études ont montré qu'ils peuvent constituer des agents du changement dans la riposte au sida. Une fois par semaine ou une fois tous les quinze jours, dans les villages ou « Kebeles », jusqu'à 70 personnes se réunissent pendant quelques heures avec un animateur local formé, pour échanger des points de vue sur divers sujets sociaux.

Ces assemblées villageoises permettent d'aborder certains tabous et de clarifier certains malentendus sur la sexualité et le sida. Les pratiques traditionnelles susceptibles de transmettre le VIH sont également débattues.

Les « débats » ont réussi à changer des opinions et même à engendrer des initiatives. Par exemple, dans certaines localités, des groupes ont condamné les mariages précoces et se sont engagés à maintenir les jeunes filles dans le système scolaire. D'autres ont décidé de mettre fin aux mutilations sexuelles féminines dans leur région ou encore, certains participants sont arrivés à un consensus afin d'éviter des pratiques comme le lévirat. L'utilisation des actions contre le sida pour obtenir des résultats plus larges, notamment sur le plan des droits de l'homme et de l'égalité entre les sexes, est un point important souvent rappelé par M. Sidibé.

Ces manifestations locales permettent également d'aborder de manière collective des problèmes comme la stigmatisation et peuvent constituer un forum à l'origine d'initiatives comme la prévention du VIH, la prise en charge à domicile, le soutien aux orphelins et un recours accru aux conseils et au dépistage du VIH.

Les animateurs ont expliqué que les débats communautaires ont d'abord été mis au point par le PNUD dans le cadre d'un projet pilote en Ethiopie de 2003 à 2004. Le succès du projet pilote ayant dépassé toutes les attentes, les débats communautaires sont depuis devenus une stratégie prioritaire des autorités fédérales visant à mobiliser les communautés à travers le pays.

« Le débat communautaire local auquel j'ai assisté constitue une source d'inspiration. Nous tous — gouvernements, personnes vivant avec le VIH, leaders de la société civile, partenaires — avons besoin de plates-formes créatives permettant de débattre ouvertement des problèmes et d'identifier les moyens d'avancer dans la riposte au sida », a déclaré M. Sidibé.

Les personnes vivant avec le VIH dans la région

(from left): Hailemariam Kiflay, Chairperson of “Save the Generation Association” gives a pin to Mr Sidibé during his visit with this umbrella network of people living with HIV in Tigray. Credit: UNAIDS/Y.Gebremedhin

Le Directeur exécutif a également rencontré le Président et les membres du conseil d'administration de l'Association Sauvez la génération du Tigré, un réseau de coordination des personnes vivant avec le VIH dans l'Etat régional national du Tigré. Le réseau défend les droits de ses membres, lutte contre la stigmatisation et participe aux actions visant à accroître les services de prévention, de traitement, de prise en charge et d'appui en matière de VIH dans la région. Selon le Ministère fédéral de la Santé, on estime à 62 000 le nombre des personnes vivant avec le VIH dans la région et 63% des personnes nécessitant un traitement antirétroviral y ont accès.

Un appui médico-social aux enfants vulnérables

Le sida a fait près de 650 000 orphelins en Ethiopie. M. Sidibé a visité un projet axé sur l'appui médico-social aux orphelins, aux enfants vulnérables et aux familles affectées par la maladie, à Mekelle. Le projet, dirigé par l'Association des êtres humains pour la fraternité, a débuté en 2001 afin de soutenir les orphelins, les enfants vulnérables et les familles en situation difficile. Aujourd'hui, le projet fournit un appui essentiel et éducatif à plus de 1000 familles s'occupant d'orphelins et d'enfants vulnérables. Il offre également des formations professionnelles, du matériel et un capital de départ aux enfants des rues ainsi qu'aux enfants prostitués, afin que ceux-ci disposent de leurs propres revenus et puissent poursuivre leur scolarité. D'autres services d'appui travaillent à réunir les enfants des rues avec leur famille élargie ou offrent une aide juridique aux enfants, afin que ceux-ci puissent hériter des biens et des pensions des membres de leur famille morts de maladies associées au sida.

Le ministre éthiopien de la santé, le Dr Tedros Adhanom, a accompagné M. Sidibé durant ces visites.

Le Gouvernement éthiopien s'est fixé des objectifs ambitieux concernant la réalisation de l'accès universel à la prévention, au traitement, à la prise en charge et à l'appui en matière de VIH, et a mis au point un plan d'action multisectoriel pour la période 2007 2010. Ce plan a été élaboré par le biais de consultations avec diverses parties prenantes, qui ont fait part des enseignements tirés de la mise en oeuvre de la riposte au sida. Ce plan, qui comprend des activités précises, des objectifs, une estimation des coûts et une analyse des problèmes de financement, constitue une étape majeure vers la réalisation des « Trois Principes ».

Au cours des 10 dernières années, le paysage des organisations œuvrant dans le domaine du VIH a évolué et s’est complexifié. L’ONUSIDA, les donateurs et la société civile, notamment les réseaux de personnes vivant avec le VIH, exigent, avec raison, que les liens entre les besoins, le financement, les activités et les résultats soient davantage clarifiés. En outre, une plus grande précision est instamment demandée concernant le rôle de l’ONUSIDA et du Secrétariat au sein de la pléiade d’acteurs concernés.

Ce Cadre de résultats, qui s’appuie sur le Cadre stratégique de l’ONUSIDA (2007 – 2011), orientera les investissements à venir et attribuera au Secrétariat et aux Coparrainants la responsabilité de faire travailler les ressources des Nations Unies en vue de résultats dans les pays. Il explique que le Secrétariat et les Coparrainants de l’ONUSIDA doivent tirer parti de nos ressources et mandats respectifs pour travailler de concert afin de produire des résultats.

Une action conjointe en vue de résultats : Cadre de résultats de l’ONUSIDA, 2009 – 2011 (pdf, 388 Kb)

Par Michel Sidibé, Directeur exécutif du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA), Genève (Suisse)

(Cet article a également été publié dans le Bangkok Post du 20 avril 2009.)

Au centre d'accueil Mitsamphan spécialisé dans la réduction des risques à Bangkok, les consommateurs de drogues peuvent trouver des aiguilles stériles ainsi que des préservatifs, et bénéficier de services de conseil. L'accès à de tels services leur permet d'éviter une contamination par le VIH, de prendre soin de leur santé et de mener une vie active. Le centre, dirigé par des membres de la communauté dont certains sont d'anciens consommateurs de drogues, a redonné espoir et dignité à de nombreuses personnes. Les nombreux centres de ce type répartis à travers le monde permettent d'enrayer les nouvelles infections par le VIH parmi les consommateurs de drogues. Ceci ne surprendra pas les délégués présents à la 20e conférence internationale sur la réduction des risques, qui se déroule à Bangkok cette semaine. En revanche, pour la majorité des décideurs, le terme « réduction des risques » n'amène que silence ou controverse. Cependant, avec près de 16s de personnes consommant des drogues injectables à travers le monde – parmi lesquelles 3 millions vivent avec le VIH selon les estimations – le silence sur la réduction des risques n'est pas acceptable.

Les programmes nationaux concernant le VIH et la lutte contre les stupéfiants doivent travailler ensemble. Ils doivent être éclairés par des données probantes et s'appuyer sur les droits de l'homme. Bien qu'ils soient d'une grande complexité, les problèmes liés aux stupéfiants ne doivent pas occulter le fait que les droits de l'homme concernent dans leur intégralité les consommateurs de drogues, comme toute autre personne. Il est prouvé que des vies sont sauvées grâce aux programmes de réduction des risques. Dans de nombreux pays, les services de réduction des risques sont encore inexistants. Cette carence fait plus de victimes que les drogues elles-mêmes.

Il est regrettable que la 52e session de la Commission des stupéfiants, qui s'est tenue au mois de mars de cette année, ait manqué l'occasion de prendre un engagement politique fort en faveur d'une approche holistique de la réduction des risques. Pourtant, les Etats membres s'étaient engagés à accroître l'accès à des mesures de réduction des risques liés à la consommation de drogues, dans la Déclaration politique sur le VIH/sida adoptée en 2006, lors d'une réunion de haut niveau des Nations Unies sur le sida.

Pourquoi les autorités responsables de la lutte contre les stupéfiants sont-elles opposées à la réduction des risques ? Les programmes de réduction des risques comprennent l'accès à du matériel d'injection stérile, à des traitements de substitution et à des activités de proximité s'appuyant sur les communautés. Ce sont les moyens qui permettent de réduire le plus efficacement les comportements à risque en matière d'exposition au VIH. Ils évitent la transmission non seulement du VIH, mais également du virus de l'hépatite C et des autres virus véhiculés par le sang. En Australie, le retour sur investissement d'une décennie de programmes de distribution d'aiguilles et de seringues a été estimé à un milliard et demi de dollars US. En Ukraine, pour un montant de 10 cents par jour, un consommateur de drogues peut être protégé contre le VIH grâce à des services complets de réduction des risques.

Les pays qui ont adopté une approche globale de la question du VIH et de la consommation de drogues ont enregistré une diminution de la propagation du virus chez les consommateurs de drogues injectables. Parmi ces pays figurent l'Australie, le Royaume-Uni, la France, l'Italie, l'Espagne et le Brésil ; cela concerne également certaines grandes villes du Bangladesh, de la Fédération de Russie et d'Ukraine.

Il est possible d'empêcher la contamination des consommateurs de drogues par le VIH. Dans ce domaine, la Chine fait sa part du travail. En 2004, le pays ne comptait que 50 programmes de distribution d'aiguilles et de seringues. Aujourd'hui, c'est plus de 1000 programmes qui ont été mis en oeuvre dans l'ensemble des provinces prioritaires. En atteignant les objectifs de l'accès universel pour 2010, près de 10 millions de consommateurs de drogues dans le monde pourront avoir accès à de tels programmes susceptibles de leur sauver la vie.

La réduction des risques ne constitue pas un obstacle dans la poursuite de l'objectif d'un monde sans drogue. Les autorités responsables de la lutte contre les stupéfiants n'ont pas à craindre une augmentation de la consommation de drogues, uniquement parce que des individus prennent des mesures pour se protéger du VIH et réduire leur dépendance à la drogue.

Rien ne prouve que la présence de services de réduction des risques entraîne une augmentation du nombre de consommateurs de drogues. Il n'existe également aucune preuve montrant que les personnes qui sont déjà des consommateurs de drogues, augmentent ou choisissent de prolonger leur consommation, du fait de l'existence de tels services. Les effets largement bénéfiques des programmes de réduction des risques contrastent avec l'impact limité des approches uniquement répressives sur la réduction de la consommation de drogues et des crimes liés à cette consommation. En outre, ces approches vont souvent de pair avec de graves atteintes aux droits de l'homme et des résultats médiocres sur le plan sanitaire pour les consommateurs de drogues. Parmi ces violations des droits de l'homme figurent des arrestations arbitraires, des détentions prolongées, un fichage obligatoire des consommateurs, ainsi qu'un usage injustifié de la force et un harcèlement par les officiers de police.

Dans de nombreuses législations sur les stupéfiants, la possession et la distribution d'aiguilles et de seringues stériles constituent une infraction, et les substituts des opioïdes comme la méthadone et la buprénorphine sont classés parmi les substances illicites, bien qu'elles figurent dans la liste modèle des médicaments essentiels de l'OMS.

Lorsque les actions de répression et de santé publique vont de pair, les effets sont très positifs, à l'image des résultats obtenus en Grande-Bretagne et en Australie, où la brigade des stupéfiants et la police centrent leur travail sur la lutte contre le crime tout en dirigeant les consommateurs de drogues vers les services de santé et les services sociaux.

La Cour suprême indonésienne a décrété avec raison que les consommateurs de drogues ne devaient pas être incarcérés, mais qu'ils devaient au contraire pouvoir bénéficier d'un traitement. Avoir accès à des aiguilles stériles ou à des traitements de substitution ne devrait pas être considéré comme un délit.

Nous devons faire en sorte que lois anti-drogue qui constituent un obstacle à la riposte au sida soient abrogées. Le VIH et la consommation de drogues injectables sont deux épidémies qui nécessitent une stratégie commune. Nous ne pouvons laisser à la prochaine génération la tâche consistant à concilier les approches distinctes de la riposte au VIH et de la lutte contre la drogue.

M. Michel Sidibé (à gauche) a rencontré SEM Girma Woldegiorgis, Président de la République fédérale démocratique d'Éthiopie. Photo: ONUSIDA/Y.Gebremedhin

Le Directeur exécutif de l'ONUSIDA, M. Michel Sidibé, se trouve en Ethiopie pour débattre des moyens de renforcer le soutien apporté par l'ONU aux actions nationales contre le sida.

Une des priorités de l'agenda sera l'évaluation des progrès réalisés et les problèmes rencontrés par l'Ethiopie dans la mise en oeuvre à grande échelle de l'accès universel à la prévention, au traitement, à la prise en charge et à l'appui en matière de VIH. Ces questions seront abordées dans des réunions avec diverses parties prenantes, comprenant des représentants des autorités éthiopiennes, des responsables religieux, des réseaux de personnes vivant avec le VIH et des hauts fonctionnaires de la Commission de l'Union africaine.

Pendant son séjour dans le pays, M. Sidibé visitera également des projets dans la région de Mekelle, située à 800 km de la capitale Addis-Abeba. En plus des visites de centres de santé et de projets axés sur l'appui médico-social, M. Sidibé rencontrera également les communautés locales, afin de se rendre compte par lui-même des effets de l'accès universel pour les gens sur le terrain.

Le dernier jour, M. Sidibé rencontrera les représentants de la presse. A cette occasion, il présentera sa vision de l'avenir et insistera d'une part, sur le besoin urgent de raviver l'enthousiasme et les engagements autour de la réalisation de l'accès universel et d'autre part, sur la nécessité d'accroître les investissements pour que les pays puissent atteindre leurs objectifs.

Cette semaine, la 20ème Conférence internationale sur la réduction des risques, qui se tient du 20 au 23 avril, réunit des délégués dans la capitale thaïlandaise. Organisée par l’Association internationale de réduction des risques (IHRA), elle a pour thème les droits de l’homme, ce qui souligne l’importance de l’accès universel des consommateurs de drogues injectables à des services de prévention, de traitement, de soins et d’appui dans le domaine du VIH, notamment à des programmes complets de réduction des risques.

Pour les communautés œuvrant en faveur de la réduction des risques, la conférence, qui durera quatre jours, représente l’occasion de partager des idées, des travaux de recherche et des meilleures pratiques, afin de mieux plaider pour l’intégration de la réduction des risques dans les programmes nationaux de lutte contre la drogue et contre le sida.

Le lien thématique entre réduction des risques et droits de l’homme dénonce le fait, de plus en plus clair, que l’accès entravé des consommateurs de drogues injectables à l’ensemble des mesures de réduction des risques – notamment à des aiguilles et à des seringues stériles, au traitement de substitution, à des préservatifs et à des services de conseil et de test VIH – porte atteinte à leur droit individuel de jouir du meilleur état de santé physique et mentale possible, sans discrimination d’aucune sorte.

Les lois qui criminalisent la possession de matériel d'injection ou le traitement de substitution sont des obstacles majeurs à l’action contre le VIH, car la peur des mesures répressives et des poursuites judiciaires contraint de nombreux consommateurs de drogues à vivre dans la clandestinité.

« L’un des progrès les plus notables que nous pouvons réaliser en vue de parvenir à l’accès universel à la prévention, au traitement, aux soins et à l’appui dans le domaine du VIH consiste à cesser de criminaliser le recours à l’échange d’aiguilles et au traitement de substitution, notamment à la méthadone », a déclaré le Directeur exécutif de l’ONUSIDA, Michel Sidibé.

L’absence de soutien des autorités publiques à la réduction des risques dans de nombreux pays, les lois qui interdisent les principales composantes des stratégies de réduction des risques et la rigidité des systèmes de réglementation (par exemple : des limites strictes d’importation de traitements de la dépendance aux opioïdes) font qu’il est souvent difficile de pouvoir simplement mettre en œuvre des initiatives de réduction des risques, sans parler d’élargir et d’intensifier de tels programmes.

Le traitement de substitution à la méthadone n’est disponible que dans 52 pays, et 32 pays seulement proposent le traitement de substitution à la buprénorphine. Le traitement de substitution est très peu disponible en Europe orientale et en Asie centrale, où la consommation de drogues injectables représente le mode de transmission du VIH le plus courant.

Accès à la réduction des risques : des progrès importants mais inégaux

Des études ont régulièrement montré que les services de réduction des risques font reculer les infections à VIH et les comportements à risque sans contribuer à un accroissement de la consommation de drogues ou d’autres risques au sein des communautés dans lesquelles ces programmes sont mis en œuvre.

Des faits observés dans différentes régions ont montré qu’il était possible d’élargir et d’intensifier les programmes de réduction des risques, et ce, même face aux résistances publiques. Les caractéristiques communes des programmes à niveau de couverture élevé destinés aux consommateurs de drogues injectables incluent la participation des organisations communautaires, le travail avec les organismes chargés de l’application des lois pour minimiser le harcèlement, des financements adaptés et pérennes, la facilité d’accès pour les usagers, et la participation des consommateurs de drogues injectables aux organes consultatifs et autres structures appropriées.

Au cours des dernières années, des progrès importants mais inégaux ont été enregistrés en matière d’accès à la réduction des risques dans différents milieux. La Chine, par exemple, a élargi les principales composantes de la réduction des risques, atteignant plus de 88 000 personnes avec des traitements d’entretien à la méthadone. En outre, fin 2008, elle avait mis en place 1 109 programmes d’échange d’aiguilles dans 27 provinces. Le Viet Nam a lancé son premier projet pilote de traitement de substitution à la méthadone en 2008, et les programmes de réduction des risques dans le pays ont distribué 15 millions de préservatifs et 7,5 millions d’aiguilles et de seringues au cours des 10 premiers mois de 2007. En 2006, la Bulgarie, l’Estonie, la Finlande, la Lettonie et la Lituanie ont créé un réseau régional pour élargir et coordonner les services de prévention du VIH destinés aux consommateurs de drogues injectables, avec un financement de la Commission européenne garanti jusqu’en 2009. En Thaïlande, à l’inverse, un récent rapport d’informateurs de la société civile a révélé un développement limité des programmes de réduction des risques malgré l’engagement pris en 2004 par les pouvoirs publics – et dont on a beaucoup parlé – en faveur d’une amélioration de l’accès à la prévention pour les consommateurs de drogues.

Des politiques agressives de lutte contre la drogue empêchent souvent le recours aux programmes de réduction des risques, ce qui souligne la nécessité d’une collaboration entre les ministères de la Santé, de l’Intérieur et de la Justice et d’une sensibilisation du personnel chargé de l’application des lois pour éviter des approches susceptibles de dissuader les gens de participer aux programmes de prévention.

Dans la plupart des pays d’Europe orientale et d’Asie centrale, par exemple, la police arrête parfois des personnes pour la possession de quantités extrêmement faibles de stupéfiants, ce qui peut tout à fait dissuader les consommateurs de drogues de participer à des programmes d’échange de seringues. D’après un rapport officiel de la Géorgie à l’ONUSIDA sur les indicateurs de l’UNGASS, le climat créé par les politiques anti-drogues nationales a fait obstacle aux efforts visant à proposer un accès même minime à des services de désintoxication et de réhabilitation. En Thaïlande, en 2003, la prétendue exécution extrajudiciaire et la violence connexe, qui ont entraîné le décès de plus de 2 000 dealers et consommateurs de drogues présumés, continue d’avoir des répercussions sur la société. Des informateurs de la société civile indiquent que les consommateurs de drogues injectables ont peur d’accéder aux services de réduction des risques et autres services de santé.

Les effets largement bénéfiques des programmes de réduction des risques contrastent avec l'impact limité des approches uniquement répressives sur la réduction de la consommation de drogues et de la criminalité liée à cette consommation. En outre, ces approches s’accompagnent souvent de graves atteintes aux droits de l'homme et de résultats médiocres sur le plan sanitaire pour les consommateurs de drogues.

Lorsque les actions de répression et de santé publique vont de pair, les effets sont très positifs, à l'image des résultats obtenus en Grande Bretagne et en Australie, où la police et les équipes de lutte contre la drogue se consacrent avant tout à combattre la criminalité et s’emploient avec succès à diriger les consommateurs de drogues vers les services de santé et les services sociaux. En Australie, le rendement des investissements placés dans des programmes d’échange d’aiguilles et de seringues durant une décennie a été estimé à 1,5 milliards de dollars américains. Par ailleurs, la Cour suprême d’Indonésie a rendu une décision selon laquelle les consommateurs de drogues injectables ne devaient pas être incarcérés, mais devaient plutôt avoir accès à un traitement.

Le problème mondial de la drogue est complexe et ne peut pas être résolu de manière isolée. Il est urgent que les organisations œuvrant dans les domaines de la lutte contre la drogue et du sida joignent leurs efforts. Le VIH et la consommation de drogues injectables sont deux épidémies distinctes, qui nécessitent néanmoins une stratégie commune.

Une version de ce reportage a d'abord été publiée sur UNICEF.org

Fatoumata in a salon in a poor Koloma neighbourhood of Conakry. She is 18, has two children, aged six and three, and has never heard of AIDS. Credit: UNICEF Guinea/2009/Baro

Nene Gallé Barry vend du charbon de bois dans un secteur très pauvre du quartier de Koloma, à Conakry, la capitale de la Guinée. Elle est maintenant âgée de 18 ans mais elle a quitté son village natal il y a 4 ans pour venir gagner sa vie en ville. Elle a une vie sexuelle active avec son petit ami et, il y a encore peu de temps, n'avait ni entendu parler du sida, ni vu ou utilisé un préservatif.

Ceci est la réalité pour de nombreux adolescents en Guinée. Ceux-ci ont souvent un accès limité aux informations qui pourraient les protéger contre infections sexuellement transmissibles (IST), dont le VIH. Selon un récent rapport ONUSIDA/OMS/UNICEF, seules 12% des femmes âgées de 15 à 24 ans avaient en 2007 une connaissance correcte des risques de transmission du virus par voie sexuelle, tout en rejetant les fausses idées à ce sujet. De plus, selon une étude réalisée en 2005, à peine moins d'un quart des adolescents âgés de 15 à 17 ans utilisaient alors des préservatifs lors de rapports sexuels.

Lorsque que Nene a finalement découvert les risques qu'elle courait en ne se protégeant pas, elle a demandé des préservatifs. Elle a été très contente des informations données sur la façon de se servir des préservatifs et la manière de convaincre son partenaire de les utiliser.  

Améliorer l'accès des jeunes à l'information

En Guinée, les filles sont particulièrement exposées au risque de contamination par les IST. Selon le rapport ONUSIDA/OMS/UNICEF de 2008, 31% des filles ont leur premier rapport sexuel avant l'âge de 15 ans (ce chiffre est de 20% pour les garçons). Le rapport confirme également que les filles et les femmes âgées de 15 à 24 ans sont deux fois plus susceptibles d'être contaminées par le VIH que leurs homologues masculins.

A group of peer educators enter
a hair salon in Miniere, Conakry.
Credit: UNICEF
Guinea/2009/Baro

De par leur emploi, un nombre important de jeunes femmes sont exposées à des pratiques sexuelles non protégées ; il s'agit de métiers comme la vente de fruits dans la rue ou les emplois dans les salons de coiffure ou de couture, par exemple. Dans ces environnements, elles rencontrent souvent des adolescents ou des hommes qui leur proposent de l'argent en échange de rapports sexuels.

L'UNICEF et ses partenaires nationaux ont pris des mesures importantes visant à améliorer l'accès des jeunes à l'information et influencé des prises de décisions concernant le VIH. La première stratégie nationale de prévention destinée aux jeunes a été élaborée en 2007 ; une équipe de coordination a été mise en place afin de coordonner et d'intensifier les activités en rapport avec cette stratégie. Ces deux dernières années, l'UNICEF a établi un partenariat avec la JCI (Jeune chambre internationale), afin de responsabiliser les adolescents des communautés pauvres et de les impliquer dans des projets visant à toucher d'autres adolescents vulnérables, principalement les filles.

« Mon métier, ma santé »

De 2007 à 2008, le programme a concerné plus de 20 000 adolescents âgés de 13 à 20 ans et issus de milieux différents. Huit spots télévisés dans quatre langues différentes ont été produits, ainsi que 20 émissions de radio interactives.

Le tout nouveau projet intitulé Mon métier, ma santé cible les filles travaillant dans les salons de coiffure et les ateliers de couture de deux des quartiers les plus pauvres de Conakry. Le projet prévoit d'envoyer cent pairs éducateurs sur les sites retenus, afin d'informer les jeunes apprenties ainsi que la clientèle sur la prévention du VIH.
On espère voir les jeunes filles ainsi informées transmettre les messages de prévention du VIH dans leurs familles et auprès de leurs amis. Une étude sera menée après deux mois de telles activités de sensibilisation, afin d'évaluer l'impact du projet.

L'UNICEF espère pouvoir atteindre au moins 50% des filles les plus vulnérables d'ici 2015.

Ajama Kalacha se prépare à labourer son champ. Le soutien de sa communauté lui permet de supporter plus facilement le VIH. Photo : OIT

Ajama Kalacha travaille dur sur sa petite parcelle agricole des hautes terres d’Ethiopie pour fournir un revenu à la famille élargie qu’il fait vivre. Même si la vie est difficile, Ajama reste optimiste : sa communauté le traite bien et il pense qu’il a de bonnes chances de gagner sa vie en travaillant la terre. Il n’a pourtant pas été toujours aussi confiant.

Il y a sept ans, Ajama a découvert sa séropositivité. A cette époque-là, la stigmatisation et la discrimination régnaient dans sa communauté et le diagnostic lui a fait perdre tout espoir. Aujourd’hui, Ajama suit une thérapie antirétrovirale et son état de santé est stable. Il a fait part de sa séropositivité à tout le monde et ni ses enfants, ni sa famille élargie ne l’ont exclu de l’école ou de la vie communautaire, comme il le redoutait au début.

« Le message que je souhaiterais transmettre aux autres est que vivre sa séropositivité de façon optimiste vous aide à travailler plus dur et vous fait adopter un nouveau mode de vie », affirme-t-il. « L’attention et le soutien que je reçois me permettent de supporter beaucoup plus facilement la maladie. »

L’attitude et la situation d’Ajama ont radicalement changé en 2004, quand sa société coopérative agricole de l’ouest de l’Etat d’Oromia a été incluse dans un programme visant à réduire les effets néfastes du VIH. Financé par le Gouvernement italien et mené en coopération avec l’Organisation internationale du Travail (OIT), ce programme concerne l’ensemble des unions des coopératives agricoles de la région d’Oromia dont les membres travaillent dans plus de 200 sociétés agricoles primaires et dans 14 associations de transport.

Pour garantir que les interventions soient menées au niveau adéquat, une première étude sur la connaissance relative au VIH et les comportements y afférents a été conduite. Elle a révélé de nombreux malentendus. Par exemple, 51 % des personnes interrogées pensaient qu’elles pouvaient être infectées par la piqûre d’un moustique, 17 % en utilisant les mêmes toilettes qu’une personne séropositive et 6 % en travaillant avec une personne séropositive.

Le gouvernement et les dirigeants des coopératives nationales soutiennent ce programme. Les activités menées dans le cadre de ce dernier comprennent divers types de formation, tout d’abord la sensibilisation des dirigeants au VIH, puis la formation, dans des ateliers spéciaux, d’un réseau de professionnels de la formation et de pairs éducateurs. A leur tour, ceux-ci sont chargés de la mise en œuvre du programme au niveau communautaire afin de contribuer à la lutte contre la discrimination, de modifier les comportements à risque et de mettre en place des services de soins et de soutien pour les membres des communautés et leurs familles.

Facilement reconnaissables par leurs sacs et leurs tee-shirts sur lesquels est inscrit HIV/AIDS does not discriminate, but people do (Etablir une discrimination est le fait des personnes, pas du VIH), les pairs éducateurs travaillent avec l’ensemble de la communauté : ils se rendent dans les maisons, prennent la parole lors de réunions locales et associent à leur action des personnes clés, telles que les chefs religieux. Ils utilisent un manuel sur le VIH et distribuent des matériels d’information et de vulgarisation qui ont été traduits en afaan oromo et en amharique, langues locales. Ils participent aussi à la fourniture des services de soins et d’appui, notamment de traitement.

Dans la coopérative d’Ajama, les malentendus sur le VIH ainsi que la stigmatisation et la discrimination à l’encontre des personnes touchées ont progressivement diminué, grâce à un travail régulier. L’environnement optimiste dont Ajama a bénéficié et les encouragements qu’on lui a formulés lui ont donné le courage de parler de son statut et d’espérer.

« J’ai programmé mon esprit pour commencer une nouvelle vie », déclare-t-il. « L’affection et le soutien apportés aux personnes vivant avec le VIH aident grandement à réduire les effets du VIH/sida sur nos vies. »

Michel Sidibé, Directeur exécutif de l'ONUSIDA accompagné de représentants de la société civile nationale et des réseaux régionaux des personnes qui vivent avec le VIH, après leur réunion à SIDA Service, 9 avril 2009.
Photo: ONUSIDA/C.Diop

L’ONUSIDA estime qu’au Sénégal, 1 % des adultes vit avec le VIH. En 1992, à une époque où les effets réels du sida sur la société commençaient tout juste à être reconnus dans le pays, l’Eglise catholique sénégalaise créait SIDA Service, une organisation dont le but est d’apporter soins et soutien aux personnes vivant avec le VIH ou touchées par le VIH.

Depuis lors, SIDA Service s’efforce de faire changer les comportements et disparaître la stigmatisation et la discrimination envers les personnes vivant avec le VIH.

SIDA Service compte aujourd’hui 500 volontaires et employés dans 23 antennes réparties dans tout le pays ainsi qu’en Guinée Bissau et en Gambie voisines. Le centre de santé de SIDA Service situé à Dakar a été le premier à offrir un dépistage du VIH gratuit, volontaire et confidentiel au Sénégal. Les volontaires de SIDA Service dispensent des conseils, réalisent les dépistages, apportent leur soutien aux personnes vivant avec le VIH et s’occupent des orphelins et des enfants vulnérables.

Au Sénégal cette semaine, le Directeur exécutif de l’ONUSIDA, M. Michel Sidibé, a visité le centre de santé de SIDA Service qui contribue grandement à la réalisation de l’accès universel aux traitements, à la prévention, aux soins et au soutien en matière de VIH au Sénégal. Au cours de la visite qu’il a effectuée mercredi 8 avril, il a pu écouter les personnes qui utilisent ces services.

L’équipe médicale du centre offre divers services à la communauté locale, notamment des traitements contre le VIH ou les infections opportunistes et des soins gynécologiques et prénatals. Le centre compte un laboratoire d’analyses biomédicales et une pharmacie. Outre les soins de santé, il fournit un soutien alimentaire. Le personnel et les volontaires offrent leur temps : ils écoutent, conseillent et apportent un soutien psychosocial et spirituel aux personnes qui en ont besoin.

SIDA Service encourage aussi le dialogue sur le sida au sein des communautés religieuses. Elle co-organise de nombreuses conférences et réunions importantes de communautés religieuses sur le sida en Afrique et est l’un des membres fondateurs de l’Alliance nationale des religieux et des experts médicaux contre le sida, créée en 1999.

M. Sidibé a également rencontré des représentants de la société civile sénégalaise et de la région de l’Afrique de l’Ouest.

Président Abdoulaye Wade

Président sénégalais Abdoulaye Wade (devant à droite) à présidé une réunion avec Michel Sidibé, Directeur exécutif de l'ONUSIDA. Etaient également pésents (de g.à d.): Dr. Meskerem Grunitzky Bekele, Directrice de l'équipe régionale d'appui de l'ONUSIDA pour l'Afrique de l'Ouest et l'Afrique centrale, et le Coordonnateur résident des Nations Unies Mr Bouri Jean Victor Sanhouidi.
Photo: ONUSIDA/C.Diop

Plus tard dans la journée de mercredi, M. Michel Sidibé a rencontré le Président sénégalais Abdoulaye Wade. Au cours de cet entretien, ils ont parlé des avancées de la riposte sénégalaise au sida qui, ces dernières années, ont été importantes : en 2007, 56 % des personnes concernées ont eu accès aux traitements contre le VIH, contre 26 % en 2004.

M. Sidibé a aussi rencontré le ministre sénégalais de la Santé, le Dr Safiatou Thiam.

Dialogue régional sur l’accès universel en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale

Jeudi, M. Sidibé a ouvert le Dialogue régional sur l’accès universel en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale.

Le Dr Thiam a présidé ce Dialogue qui a réuni de hauts représentants du gouvernement, des Nations Unies et de la société civile de toute l’Afrique de l’Ouest et centrale, notamment des représentants de réseaux de personnes vivant avec le VIH, de pays donateurs et du Fonds mondial.

Devant cette assemblée, M. Sidibé a instamment prié les participants de travailler ensemble à la réalisation de l’accès universel qui, selon lui, « est plus qu’une devise. C’est un moyen pour faire naître une transformation fondamentale. »

Il a demandé que le sida demeure une priorité politique des gouvernements de la région et a insisté sur le fait qu’il fallait élargir les efforts de prévention du VIH. Les partenariats élargis associant le mouvement des femmes, la communauté de la tuberculose et ceux qui travaillent à la réalisation des objectifs de développement sont essentiels dans le cadre de la stratégie d’accès universel qu’il propose. M. Sidibé a aussi appelé au respect des droits de l’homme. « Je demande au système des Nations Unies, aux gouvernements et à la société civile de trouver une riposte commune au VIH qui ne fasse pas se cacher les personnes par crainte du droit pénal. »

Le Dr Luis Gomes Sambo, Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique, M. Jean Christophe Deberre, Directeur adjoint du Bureau régional du PNUD pour l’Afrique de l’Ouest et l’Afrique centrale et le Dr Meskerem Grunitzky Bekele, Directrice de l’Equipe ONUSIDA d’appui aux régions pour l’Afrique de l’Ouest et l’Afrique centrale, ont également pris la parole.

La visite de M. Sidibé s’achèvera aujourd’hui par une rencontre avec la Première dame du Sénégal, Mme Viviane Wade, qui plaide depuis longtemps pour la lutte contre le sida et les problèmes de santé dans son pays. Elle est par ailleurs un membre actif de l’Organisation des premières dames d’Afrique contre le VIH/sida.