« La grippe A(H1N1) »
Photo: C. S. Goldsmith and A. Balish, CDC

De nombreuses interrogations émergent au sujet des effets que pourrait avoir la grippe A(H1N1)*, apparue récemment, sur les personnes vivant avec le VIH, car celles-ci sont plus vulnérables aux infections opportunistes.

Il n’existe aucun document faisant état d’interactions cliniques entre le VIH et le virus de la grippe A(H1N1), dont la transmission, la période d’incubation et les manifestations cliniques sont, dans l’ensemble, similaires à celles des virus grippaux saisonniers. Les données disponibles ne permettent pas de prédire les effets d’une éventuelle pandémie humaine de grippe sur les personnes vivant avec le VIH, mais les interactions entre le VIH et la grippe A(H1N1) pourraient, elles, être importantes. Les plans nationaux de préparation à la grippe devraient prendre en considération les besoins des personnes vivant avec le VIH, et les plans nationaux de lutte contre le sida, notamment dans les pays où la prévalence du VIH est élevée, devraient envisager une action de santé publique, nécessaire en cas de pandémie de grippe.

L’Organisation mondiale de la Santé a élaboré une note d’orientation pour aider les pays et les professionnels de santé à comprendre les risques en la matière et à prendre les mesures adéquates.

*À dater du 30 avril 2009, l'OMS se réfère au nouveau virus de la grippe sous la dénomination de « grippe A(H1N1) ».

La crise actuelle des marchés financiers et de l’économie mondiale a des répercussions profondes non seulement sur les engagements des gouvernements en matière de développement mondial mais aussi sur leurs ressources nationales. Les ménages qui sont déjà les plus vulnérables face à la pauvreté sont exposés à un appauvrissement accru, au vu de l’augmentation du chômage et de la baisse des revenus. Nombreux sont ceux qui craignent que les progrès dans les secteurs de la santé et de l’éducation ne soient gravement menacés.

Le présent article est le deuxième d’une série traitant des effets du ralentissement de l’activité économique sur les personnes déjà touchées par le VIH et de l’importance capitale que revêtent les investissements dans des financements à long terme pour les ripostes au sida et les actions en faveur du développement dans le monde. La Banque mondiale vient de publier un rapport approfondi sur ces questions.

Le rapport indique qu’en raison de la crise économique, de nombreux pays connaissent à présent des pénuries de médicaments liés au sida..
Photo : avec l’aimable autorisation de la Banque mondiale

Le ralentissement de l’activité économique mondiale pourrait déjà entraîner des difficultés dans l’approvisionnement en médicaments indispensables à la survie des personnes atteintes du VIH, selon un nouveau rapport de la Banque mondiale qui souligne les coûts humains manifestes et de plus en plus importants engendrés par le contexte financier actuel.

Selon le rapport, qui s’intitule Averting a Human Crisis During the Global Downturn: Policy Options from the World Bank's Human Development Network (Prévenir une crise humaine durant le ralentissement de l’activité économique mondiale : Options offertes par le Réseau de la Banque mondiale pour le développement humain), les premières constatations faites dans le cadre d’une enquête réalisée dans 69 pays indiquent que neuf d’entre eux connaissent déjà des pénuries de médicaments antirétroviraux ou se heurtent à d’autres problèmes risquant d’interrompre le traitement du sida. En outre, d’après cette enquête, effectuée le mois dernier par la Banque mondiale, l’ONUSIDA et l’Organisation mondiale de la Santé, les personnes interrogées dans 22 pays d’Afrique, des Caraïbes, d’Europe, d’Asie centrale et d’Asie et du Pacifique s’attendent à ce que la crise économique ait des retombées sur les programmes de traitement au cours de l’année à venir. Ces pays comptent à eux tous plus de 60% des personnes suivant un traitement antirétroviral dans le monde.

Cette évolution est grave. Malgré une récente augmentation rapide du nombre de personnes recevant un traitement, deux tiers des personnes ayant besoin de ces médicaments n’y ont toujours pas accès. Les besoins non couverts croissent plus vite que ne se développe l’accès au traitement, et la crise mondiale risque fort de rendre la situation encore plus difficile.

« Ce nouveau rapport montre que les personnes qui suivent un traitement contre le sida risquent de perdre leur chance de survie », déclare Joy Phumaphi, responsable du Réseau Développement humain à la Banque mondiale et ancienne ministre de la Santé du Botswana.

Les programmes de prévention compromis

Les programmes de prévention du VIH eux aussi sont compromis. Le rapport indique que les personnes interrogées dans 34 pays rassemblant 75% des personnes vivant avec le virus s’attendent à ce que les programmes de prévention ciblant les populations clés plus exposées au risque d’infection (notamment les professionnel(le)s du sexe et les consommateurs de drogues injectables) pâtissent de la situation, étant donné que ces personnes sont marginalisées et généralement considérées comme moins prioritaires que les femmes enceintes et les enfants, par exemple.

Le monde s’est engagé, au niveau international, à fournir, à tous ceux qui en ont besoin, un accès universel aux services de prévention, de traitement, de soins et d’appui en rapport avec le VIH d’ici à 2010. L’intensification des efforts réalisés à l’échelle mondiale en vue d’atteindre cet objectif fondamental, qui gagne du terrain, pourrait bien être menacée par ce que le rapport considère comme des « temps extrêmement difficiles pour l’économie mondiale ».

Dans Averting a Human Crisis During the Global Downturn, la Banque encourage les pays fortement tributaires des ressources de donateurs extérieurs pour la lutte contre le sida à prévoir aussi longtemps que possible à l’avance les crises de trésorerie imminentes, et à rester en liaison avec la Banque et d’autres partenaires susceptibles de les aider à lever des fonds pour « faire la soudure », afin d’empêcher une interruption des traitements contre le sida. La Banque les avertit en même temps qu’ils doivent absolument poursuivre et développer des programmes efficaces de prévention du VIH durant la crise actuelle pour empêcher la résurgence de nouvelles infections.

Les financements pour la santé et l’éducation pourraient être réduits

La Banque mondiale constate avec inquiétude que le ralentissement de l’activité économique entraînera des réductions des financements pour la santé et l’éducation sur tous les plans, et pas uniquement sur celui du VIH. Le rapport montre en outre comment les crises passées ont contraint les pays en développement à réduire leurs dépenses dans ces secteurs. Les données concernant les ralentissements de l’activité économique qu’ont connus dans le passé l’Argentine, l’Indonésie, la Thaïlande et la Russie montrent que les gouvernements ont été contraints de réduire les services de santé du fait de leur difficultés budgétaires, et qu’il a fallu 10 à 15 ans pour ramener les dépenses de santé à leurs niveaux d’avant la crise.

« Nous ne pouvons pas nous permettre une génération “perdue” du fait de cette crise », affirme Mme Phumaphi. « Il est indispensable que les pays en développement et les donneurs d’aide s’emploient dès maintenant à protéger et accroître les dépenses qu’ils consacrent à la santé, à l’éducation et d’autres services sociaux de base, et à cibler ces efforts pour faire en sorte que les groupes les plus pauvres et les plus vulnérables en bénéficient. »

Pour financer cette stratégie, la Banque mondiale a déclaré le 24 avril qu’elle allait mobiliser cette année jusqu’à 3,1 milliards de dollars américains de financements pour la santé, afin d’aider les pays pauvres à lutter contre les menaces que la crise économique mondiale fait peser sur leurs services sociaux. Son appui dans ce domaine s’en trouve ainsi multiplié par trois (il s’élevait à 1 milliard de dollars américains l’année dernière), ce qui servira à renforcer les systèmes de santé dans les pays pauvres et à aider ces pays à mieux assurer la prévention et le traitement des maladies transmissibles, tout en améliorant la santé maternelle et infantile, l’hygiène et l’assainissement.

La Banque a en outre indiqué que ses financements en faveur de l’éducation dans les pays à revenu faible ou intermédiaire seraient multipliés par deux cette année, pour atteindre 4,09 milliards de dollars américains.

Ce rapport s’appuie en grande partie sur les travaux qu’ont menés de concert la Banque mondiale, l’ONUSIDA et l’OMS, et qui paraîtront prochainement dans une publication conjointe. Les informations ont été recueillies par des représentants des organisations travaillant en étroite collaboration avec les autorités nationales de coordination sida dans 69 pays à revenu faible ou intermédiaire qui, à eux tous, comptent la majorité des personnes sous traitement dans les pays en développement. Les premières conclusions figurent dans ce rapport afin d’être examinées dans le cadre des Réunions de printemps 2009 du FMI et de la Banque mondiale (Washington).

Le concept de « prévention positive » fournit une occasion de mettre l'accent sur les besoins de prévention des personnes ayant connaissance de leur séropositivité.

Depuis la mise au point des tests de dépistage du VIH au tout début de l'épidémie, le rôle des personnes vivant avec le VIH dans la prévention constitue un élément important de la riposte au sida. Suite à l'apparition des traitements par association d'antirétroviraux, dont les effets sur la durée et la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH sont significatifs, les appels se sont multipliés afin que ce qu'on appelle la  « prévention positive » soit incorporé dans l'éventail des programmes et services de prévention et de prise en charge.

Le concept de « prévention positive » fournit une occasion de mettre l'accent sur les besoins de prévention des personnes ayant connaissance de leur séropositivité et offre un outil permettant de comprendre les liens importants existant entre prévention, traitement et appui médico-social.

Cependant, malgré l'augmentation des financements destinés à la prévention positive, la perception par beaucoup du concept, de ses objectifs et de ses aspects programmatiques manque de clarté à l'échelle mondiale et régionale, qu'il s'agisse de la population et des représentants des personnes vivant avec le VIH ou des organisations de la société civile et d'autres partenaires.

Par conséquent, le Réseau mondial des personnes vivant avec le VIH (GNP+) et l'ONUSIDA ont décidé d'organiser une consultation technique sur le sujet les 27 et 28 avril 2009 en Tunisie, afin d'élaborer une vision commune de la « prévention positive », ainsi que des directives et des plans d'action susceptibles d'influencer les politiques et les programmes.

Le terme même de « prévention positive » sera débattu pendant la consultation technique, car bien qu'il s'agisse du terme le plus communément admis, d'autres termes sont également utilisés par différentes organisations et certains programmes, comme « prévention et prise en charge auprès des personnes vivant avec le VIH/sida » ou « prévention auprès des personnes séropositives ».

Les participants à la consultation représenteront la société civile, les institutions gouvernementales, les organismes coparrainants et le secrétariat de l'ONUSIDA, ainsi que les agences de développement international. La majorité des participants seront des personnes vivant avec le VIH car les débats autour de la prévention positive dans la phase de développement du concept se trop souvent déroulés en leur absence, ce qui a conduit à d'importantes lacunes dans les approches actuelles.

Cette consultation technique fait suite au Sommet sur le leadership des personnes séropositives, qui s'est tenu au Mexique en 2008, et fait partie d'un processus continu visant à assurer que les actions de prévention s'appuient sur un solide consensus parmi les personnes séropositives. Dans ce but, des experts identifieront des stratégies visant à rassembler les expériences et les connaissances des différentes parties prenantes, en particulier des personnes vivant avec le VIH aux niveaux régional, national et local.

Si l'on souhaite aborder correctement les besoins des personnes séropositives en matière de prévention, les personnes ayant connaissance de leur séropositivité doivent être impliquées dans la définition et l'élaboration des programmes.

On attend de la réunion qu'elle facilite l'élaboration d'un ensemble de principes, qui d'une part serviront de base aux travaux des organisations multilatérales, bilatérales, gouvernementales et issues de la société civile pour la mise au point de programmes de prévention positive, et d'autre part orienteront les partenariats entre ces différents intervenants. Les participants élaboreront également des recommandations sur l'intensification des programmes et des politiques, influencées par le contexte local.

Les programmes de « prévention positive »

De nombreux programmes sur le VIH dans le monde cherchent à intégrer des personnes vivant avec le VIH dans leurs actions de prévention. Diverses activités programmatiques sont mises en oeuvre, notamment le soutien aux groupes d'entraide et à la responsabilisation des communautés, le conseil dans le contexte du dépistage du VIH et de la planification familiale, la participation de personnes séropositives aux programmes d'éducation (entre autres par des témoignages personnels), et des activités sur les changements de comportements destinées aux personnes séropositives ou aux partenaires sérodifférents. Les objectifs de ces actions de programmation sont très variables et ne sont pas toujours ni explicites, ni cohérents. Assez souvent, les programmes de prévention positive se concentrent sur le dépistage du VIH et sont donc perçus comme inutiles par les personnes ayant déjà connaissance de leur statut sérologique. La plupart des interventions existantes sont presque entièrement axées sur l'arrêt de la transmission du VIH, ce qui peut avoir des effets contre-productifs pour les programmes basés sur une approche holistique de la prévention et de l'appui médico social auprès des personnes séropositives.

Si l'on souhaite aborder correctement les besoins des personnes séropositives en matière de prévention, les personnes ayant connaissance de leur séropositivité doivent être impliquées dans la définition et l'élaboration des programmes. Une approche de la lutte contre la stigmatisation et la discrimination fondée sur les droits de l'homme est essentielle au succès de la prévention positive. Cette prévention nécessite un traitement des formes de vulnérabilité sociale comme la pauvreté, la violence fondée sur le sexe, la xénophobie et l'homophobie. Elle est également étroitement liée à l'accès aux traitements et à l'appui médico-social.

Bien que la plupart des gens s'accordent à dire que le succès de la prévention positive se mesure notamment en termes de diminution de la transmission du VIH, beaucoup pensent également que la prévention positive ne doit pas se limiter à la seule prévention des nouvelles contaminations. Le débat sur les besoins en matière de prévention positive doit se pencher sur les efforts effectués par les personnes vivant avec le VIH pour apprendre et mettre en pratique des moyens leur permettant d'améliorer leur propre santé et de prévenir les maladies.

(de gauche) Allyson Leacock, Président du comité d’orientation de la Campagne mondiale contre le sida; Michel Sidibé, Directeur exécutif de l’ONUSIDA; Marcel van Soest, Directeur exécutif de la Campagne mondiale contre le sida.
Photo: ONUSIDA/O. O'Hanlon

Selon Michel Sidibé, Directeur exécutif de l’ONUSIDA, le sida représente l’occasion politique de faire changer la société et de parler de questions telles que les droits de l’homme, l’homophobie et l’éducation sexuelle.

Au cours de sa première réunion avec le Directeur de la Campagne mondiale contre le sida, M. Sidibé a affirmé que « rien ne [changerait] tant que le sida [serait] abordé comme un élément isolé ».

Marcel van Soest, Directeur exécutif de la Campagne mondiale contre le sida, a déclaré : « le sida est une catastrophe : ce n’est pas une simple question de santé, c’est aussi une question relative aux droits de l’homme. »

Les représentants internationaux d’un large éventail de communautés, notamment le Réseau mondial des personnes vivant avec le VIH/sida (GNP+) et le Programme mondial des syndicats sur le VIH/sida, ont participé à cette réunion.

L’ONUSIDA et la Campagne mondiale contre le sida ont réaffirmé leur intention de placer les droits de l’homme et l’accès universel au traitement, à la prévention, à la prise en charge et au soutien au cœur de l’ordre du jour de leurs campagnes.

Les participants ont non seulement parlé des moyens d’aider à garantir la poursuite du traitement et à mettre un terme à la discrimination dont sont victimes les personnes vivant avec le VIH mais aussi des modes de renforcement des campagnes aux niveaux local et national.

La Campagne pour la Journée mondiale sida 2009 sera dévoilée à Nairobi (Kenya) au début du mois de juin.

(de G à D): le Dr Jose Luis Sebastian Mesones du secrétariat technique du groupe de coopération technique horizontale et Coordonnateur national pour le sida au Pérou, Dr César Antonio Núñez, Directeur régional de l'ONUSIDA pour l'Amérique latine, le Dr Oscar Raúl Ugarte Ubilluz, le Ministre de la Santé du Pérou, M. Jorge Elisban Villasante Aranibar, le Ministre du Travail, le Dr Edward Cruz Sánchez, le Directeur des services de santé du Pérou et Mme Guiselly Flores Arroyo, la représentante du réseau latino-américain des personnes vivant avec le VIH.
Photo: Ministère de la Santé du Pérou/J.E.Castro Varillas

La tenue du 5e forum sur le VIH/sida et les MST en Amérique latine et dans les Caraïbes, FORO 2009, a été annoncée officiellement le jeudi 16 avril à Lima. Le forum se déroulera dans la capitale péruvienne du 22 au 26 juin et aura pour thème « La santé est notre droit, l'accès universel est notre objectif, la disparition des discriminations est notre défi ».

FORO 2009 a été officiellement lancé par le Ministre de la Santé du Pérou, le Dr Oscar Raúl Ugarte Ubilluz, accompagné du Ministre du Travail, M. Jorge Elisban Villasante Aranibar, du Directeur des services de santé du Pérou, le Dr Edward Cruz Sánchez, du Directeur régional de l'ONUSIDA pour l'Amérique latine, le Dr César Antonio Núñez, de la représentante du réseau latino-américain des personnes vivant avec le VIH, Mme Guiselly Flores Arroyo, et du Dr Jose Luis Sebastian Mesones du secrétariat technique du groupe de coopération technique horizontale et Coordonnateur national pour le sida au Pérou.

Le Ministre de la Santé, M. Ugarte, a invité toutes les parties prenantes intervenant en Amérique latine et dans les Caraïbes à se rendre à Lima, pour participer à un débat ouvert sur l'accès universel à la prévention, au traitement, à la prise en charge et à l'appui en matière de VIH dans la région, et identifier les lacunes dans la riposte au sida. Le Ministre du Travail, M. Villasante, a ensuite appuyé le message en rappelant également l'importance de la lutte contre la stigmatisation et la discrimination, en particulier sur le lieu de travail. 

Durant le lancement du forum, le Dr César Antonio Núñez, Directeur régional de l'ONUSIDA pour l'Amérique latine, a mis l'accent sur le fait que FORO 2009 « offre aux gouvernements et aux organisations de la société civile l'occasion d'examiner les avancées réalisées dans la région vers l'objectif de l'accès universel à la prévention, au traitement, à la prise en charge et à l'appui en matière de VIH, d'un point de vue des droits de l'homme ».

Le Dr Núñez a rappelé à l'assistance que près de 500 nouvelles contaminations par le VIH se produisent chaque jour dans la région, puis a insisté d'une part, sur l'urgence d'établir des priorités dans les efforts de prévention du VIH et d'autre part, sur la nécessité de rejeter toute forme de stigmatisation et de discrimination à l'égard des personnes vivant avec le VIH et des personnes plus exposées au risque d'infection.

Le forum vise principalement à encourager des actions régionales et nationales coordonnées, afin d'atteindre l'objectif de l'accès universel à la prévention, au traitement, à la prise en charge et à l'appui en matière de VIH dans la région. La réunion servira également de plate-forme permettant un partage des enseignements retenus et une amélioration des pratiques en ce qui concerne les interventions, la prévention, la recherche et l'accès à l'information dans le domaine du VIH.

La réunion sera en outre l'occasion de passer en revue les actions contre le sida, à travers des analyses des progrès réalisés par rapport aux engagements internationaux sur le VIH pris par les gouvernements de la région. Le forum mettra en avant les succès récents, tout en soulignant les problèmes rencontrés dans la région, ainsi que les moyens de les surmonter. Enfin, il encouragera une plus grande implication de l'ensemble des acteurs sociaux dans la riposte à l'épidémie.

Quelques 4 000 participants sont attendus cette année au Forum sur le VIH/sida et les MST en Amérique latine et dans les Caraïbes. On comptera parmi ceux ci des personnes vivant avec le VIH, des organisations de la société civile, des institutions gouvernementales et non gouvernementales, des universitaires ainsi que des représentants des médias, des institutions des Nations Unies et du secteur privé.

L’ONUSIDA annonce le lancement de la version 3 du Système d’information sur la riposte des pays (CRIS), un outil de gestion des données nationales relatives au VIH. Destiné à appuyer les « Trois principes », et tout particulièrement le principe d’un système national de suivi et d’évaluation, le CRIS 3 permet aux autorités nationales de coordination sida de stocker, de partager et d’exploiter, de manière performante, les données nationales relatives au VIH, en collaboration avec des partenaires nationaux et internationaux.

Cette nouvelle version comporte des fonctionnalités plus élaborées pour le suivi des programmes nationaux et des progrès des pays vers les objectifs fixés, tels que les objectifs relatifs à l’accès universel. Plus souple et plus adaptable, la version 3 permet de répondre aux critères de chaque pays au moyen de normes convenues au niveau international en matière de suivi et d’évaluation du VIH.

Parmi les caractéristiques principales du CRIS 3 figurent notamment :

1. la possibilité d’importer des indicateurs depuis le Registre des indicateurs, et une flexibilité quant à la saisie des données relatives aux indicateurs;
2. une interface claire et intuitive, qui réduit le besoin de former les utilisateurs et le temps d’utilisation;
3. l’échange de données entre les systèmes, et la possibilité d’utiliser le système soit par Internet, dans les pays disposant d’un accès correct, soit comme application autonome, dans les endroits où la connectabilité est limitée; et
4. l’amélioration de l’appui technique et de l’aide aux utilisateurs en matière d’installations et de configurations nationales.

Faciliter la gestion des bases de données nationales sur le VIH

Dans le cadre de ses différentes missions, l’ONUSIDA donne des orientations et élabore des outils à l’intention des pays, afin qu’ils puissent mieux planifier et gérer leur système national de suivi et d’évaluation (S&E). Parmi les outils les plus utiles que l’ONUSIDA a récemment créés pour faciliter le suivi et l’évaluation des ripostes nationales au VIH figurent le Registre des indicateurs (outil centralisant des séries normalisées d’indicateurs convenus au niveau international) et le CRIS 3 (outil de suivi de la riposte nationale au sida). Leur utilisation combinée les rend complémentaires : les pays peuvent sélectionner des indicateurs normalisés aux fins de leur suivi national à l’aide du Registre des indicateurs, puis les exploiter dans le CRIS 3 pour collecter, stocker et analyser des données et établir des rapports.

Le CRIS 3 a été conçu en fonction des besoins des pays et fait une place importante aux caractéristiques programmatiques avancées, en vue du suivi national des programmes, notamment les plans multiples de suivi qui peuvent répondre aux besoins en matière de rapports à l’intention des différents donateurs, parmi lesquels le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et le Plan d’urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida (PEPFAR).

Le CRIS 3 est optimal pour les administrateurs chargés du S&E aux niveaux national et des districts, car ils possèdent diverses qualifications et compétences leur permettant d’utiliser des outils de S&E. L’ONUSIDA soutient le renforcement des capacités en matière de S&E par différents moyens, tels que des formations sur le S&E et des formations spécifiques sur le CRIS. Des formations régionales sont organisées au cours de 2009. Pour plus de détails, il est possible de contacter l’équipe de l’ONUSIDA chargée des systèmes de suivi au niveau des pays.

Pour plus d’informations sur le CRIS 3, vous pouvez consulter le site Internet d’appui : www.cris3.org
ou contacter l’équipe chargée des systèmes de suivi au niveau des pays : cris@unaids.org

M. Taavi Erkkola (erkkolat@unaids.org)

On suppose depuis longtemps que les partenariats sexuels simultanés sont l'un des éléments responsables de la création de réseaux de contacts sexuels propices à une propagation rapide du VIH. L'idée tend à s'imposer ces derniers temps dans les programmes nationaux sur le VIH, de commencer à prévoir des campagnes de prévention visant à réduire la fréquence des partenariats simultanés. Cependant, tant dans la communauté scientifique que parmi les responsables de programmes, les études et les débats sur les partenariats simultanés et leur rôle dans la propagation du VIH se heurtent à un manque de clarté dans la définition de ces partenariats et à l'absence d'indicateurs appropriés pour en mesurer l'importance.

Les 20 et 21 avril 2009, le Groupe de référence de l'ONUSIDA sur les estimations, modèles et projections a organisé une réunion afin de débattre de la définition et des méthodes de mesure des partenariats sexuels simultanés, à Nairobi (Kenya). La rencontre a réuni un groupe de 35 experts, certains travaillant sur des enquêtes transversales à grande échelle, d'autres travaillant sur des études de cohortes longitudinales, des chercheurs utilisant des données sur les comportements sexuels et les partenariats simultanés, et des spécialistes du suivi et de l'évaluation.

La réunion avait pour objectif principal l'établissement d'un consensus sur les mesures à effectuer dans le cadre des enquêtes à grande échelle, afin de rendre compte de la meilleure manière possible de la fréquence des partenariats simultanés dans une population et d'évaluer au mieux l'impact des programmes sur la durée. Les participants ont abordé les sujets suivants : historique et aperçu général des partenariats simultanés par rapport au VIH, comparaison des définitions, méthodes et questions utilisées pour mesurer l'importance des partenariats simultanés, fiabilité des données sur les comportements sexuels, mesure des partenariats simultanés dans des enquêtes transversales à grande échelle et dans des études de cohortes longitudinales.

A la fin de la réunion, les participants sont arrivés à un consensus sur la définition des partenariats simultanés, définis comme des « partenariats sexuels coïncidents dans lesquels un rapport sexuel avec un partenaire a lieu entre deux rapports avec un autre partenaire ». Il a également été recommandé d'utiliser la fréquence des adultes âgés de 15 à 49 ans faisant état de plus d'un partenariat sexuel à un moment donné, comme principal indicateur des partenariats simultanés dans une population. Cette mesure permet de mieux distinguer les partenariats simultanés d'une suite de brèves relations monogames.

Par ailleurs, le groupe de référence a également examiné d'autres indicateurs utiles des partenariats simultanés dans une population (notamment la fréquence cumulée des partenariats simultanés dans la population adulte sur une période d'un an) et émis des recommandations concernant la nécessité d'effectuer des recherches supplémentaires sur les méthodes de mesure des partenariats simultanés et les comportements sexuels, sur la relation entre partenariats simultanés et transmission du VIH, ainsi que sur les normes sociales entourant ces partenariats.

Un ensemble de recommandations spécifiques sur la manière de rendre compte de l'indicateur proposé sera transmis au Groupe de référence suivi et évaluation de l'ONUSIDA et aux organisations chargées de la mise en oeuvre des enquêtes à grande échelle sur les ménages d'ici la fin du mois d'avril 2009. Un compte-rendu détaillé de la réunion sera disponible d'ici la fin du mois de mai 2009.

Une version de ce reportage a également été publiée sur le site UNODC.org

La première consultation nationale sur le VIH en milieu carcéral s'est tenue à Brasília du 31 mars au 2 avril 2009.
Credit: UNODC

Beaucoup reste à faire pour améliorer les services de prévention, de traitement et de prise en charge du sida dans les prisons brésiliennes.  Ceci est la principale conclusion de la première consultation nationale sur le VIH en milieu carcéral, qui s'est tenue à Brasília du 31 mars au 2 avril.

Organisée par le Ministère de la Santé et le Ministère de la Justice du Brésil, en partenariat avec l'Office des Nations Unies contre la drogue et le crime (ONUDC), cette consultation avait pour objectif de proposer, à l'issue des discussions, un agenda contenant un plan d'action visant à assurer dans les prisons des services de prévention, de traitement, de prise en charge et d'appui portant sur le VIH, d'autres infections sexuellement transmissibles et certaines coinfections comme la tuberculose et l'hépatite B.
« L'ONUDC s'engage à soutenir le Gouvernement brésilien dans la prestation de services de prévention et de prise en charge du VIH auprès de la population carcérale », a déclaré Giovanni Quaglia, représentant de l'ONUDC pour le Brésil et le Cône sud.

La consultation nationale a réuni environ 150 professionnels. Parmi ceux-ci figuraient des spécialistes des principaux ministères, des représentants des 26 états du Brésil et du district fédéral (où se trouve la capitale), des professionnels de santé travaillant en milieu pénitentiaire, des membres du réseau national de réduction des risques, des représentants de la branche brésilienne de la Commission des soins pastoraux catholiques en prison et des membres du Réseau national des personnes vivant avec le VIH.

Au Brésil comme dans la plupart des pays, la prévalence du VIH est plus élevée dans la population carcérale que dans l'ensemble de la population. Les recherches les plus récentes indiquent qu'une étude locale publiée en 2007 fait état de prévalences de 5,7% dans certaines populations carcérales. Ces chiffres contrastent avec les chiffres de l'ONUSIDA concernant la population adulte totale, qui indiquaient une prévalence de 0,6% à la fin de l'année 2007.

On estime que le pays compte environ 420 000 détenus vivant souvent dans un environnement violent, dans lequel la surpopulation, l'absence de services médicaux et l'insalubrité peuvent engendrer une plus grande vulnérabilité vis-à-vis du VIH et d'autres agents infectieux, comme ceux de la tuberculose ou des hépatites. Ces conditions peuvent également accroître la mortalité due au sida et saper les tentatives de mise en oeuvre d'une riposte efficace à l'épidémie dans les prisons. 

Liliana Pittaluga, Conseillère technique de l'unité de prévention du programme national sur les IST et le sida, a déclaré que cette consultation était un symbole de la solidité du partenariat entre le Gouvernement brésilien et l'ONUDC. « La coopération intersectorielle est essentielle pour améliorer les services de prévention et de prise en charge disponibles en milieu carcéral. Nous sommes convaincus que cette consultation aboutira non seulement à un échange d'expériences, mais également à la mise en place d'un plan d'action aux effets positifs sur le système pénitentiaire national. »

Le principal résultat de la consultation a été la décision prise par le Ministère de la Santé, le Ministère de la Justice et l'ONUDC de former un groupe de travail, qui aura pour mission de concevoir un plan opérationnel précisant directives, objectifs et délais d'exécution. Des organisations de la société civile, l'Organisation panaméricaine de la santé (OPS) et l'ONUSIDA feront d'ailleurs partie de ce groupe.

En plus des représentants de l'ONUDC, de l'ONUSIDA, de l'OPS et de l'Organisation mondiale de la Santé, des représentants de l'Organisation des Nations Unies pour l'éducation, la science et la culture (UNESCO) et du Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA) ont également participé à la réunion. Des experts dans les domaines de la santé et de la justice, venus de la région du Cône sud, ont également assisté à la réunion en tant qu'observateurs, sur l'invitation de l'ONUDC.

Le Directeur exécutif de l'ONUSIDA, M. Michel Sidibé a eu l'occasion d'observer un « débat communautaire » dans la région Tigray en Ethiopie, à 800 km d'Addis Abeba, le 22 avril 2009. Photo: ONUSIDA/Y.Gebremedhin

Dans toute l'Ethiopie, les communautés et l'administration locale joignent leurs efforts dans la riposte au sida. Au cours de son voyage officiel dans le pays, le Directeur exécutif de l'ONUSIDA, M. Michel Sidibé, a visité certains des programmes et projets visant à mettre en oeuvre les objectifs de l'accès universel aux services de prévention, de traitement, de prise en charge et d'appui en matière de VIH.

Le centre de santé d'Adegude

Au coeur du système de santé éthiopien se trouvent les centres de santé gérés par l'État, qui assurent des services de santé primaires, comme la santé de la famille, la prévention des maladies contagieuses et la lutte contre ces maladies, dont le VIH, ainsi que l'éducation sanitaire.

Michel Sidibé a été invité à se rendre dans le centre de santé d'Adegude, un des cinq centres de santé du district d'Hintalowagrit ; le centre propose des services de conseil et de dépistage du VIH, ainsi que des services de prévention de la transmission mère enfant et de traitement du VIH. Les membres du personnel du centre ont donné à M. Sidibé un aperçu des services liés au VIH assurés dans cette région rurale de l'Ethiopie, et lui ont fait part des progrès réalisés ainsi que des problèmes auxquels ils doivent faire face. Les fonctionnaires de la santé du district ont également fait part de leur expérience de la coordination de la riposte multisectorielle au sida, de la mise en oeuvre des programmes sur le VIH et de la prestation des services.

Les débats communautaires

M. Sidibé a également eu l'occasion d'observer un « débat communautaire » à Hiwane Kebele. Ces débats réunissent des personnes représentatives de la population de manière régulière. Dans ces groupes, des femmes, des hommes, des personnes âgées, des jeunes, des personnes vivant avec le VIH, des représentants d'associations de femmes et de groupes de jeunes, se joignent à des responsables religieux et à des chefs traditionnels ayant la capacité d'exercer une influence et d'apporter des changements.

Les « débats communautaires » se déroulent dans l'ensemble des régions rurales du pays et des études ont montré qu'ils peuvent constituer des agents du changement dans la riposte au sida. Une fois par semaine ou une fois tous les quinze jours, dans les villages ou « Kebeles », jusqu'à 70 personnes se réunissent pendant quelques heures avec un animateur local formé, pour échanger des points de vue sur divers sujets sociaux.

Ces assemblées villageoises permettent d'aborder certains tabous et de clarifier certains malentendus sur la sexualité et le sida. Les pratiques traditionnelles susceptibles de transmettre le VIH sont également débattues.

Les « débats » ont réussi à changer des opinions et même à engendrer des initiatives. Par exemple, dans certaines localités, des groupes ont condamné les mariages précoces et se sont engagés à maintenir les jeunes filles dans le système scolaire. D'autres ont décidé de mettre fin aux mutilations sexuelles féminines dans leur région ou encore, certains participants sont arrivés à un consensus afin d'éviter des pratiques comme le lévirat. L'utilisation des actions contre le sida pour obtenir des résultats plus larges, notamment sur le plan des droits de l'homme et de l'égalité entre les sexes, est un point important souvent rappelé par M. Sidibé.

Ces manifestations locales permettent également d'aborder de manière collective des problèmes comme la stigmatisation et peuvent constituer un forum à l'origine d'initiatives comme la prévention du VIH, la prise en charge à domicile, le soutien aux orphelins et un recours accru aux conseils et au dépistage du VIH.

Les animateurs ont expliqué que les débats communautaires ont d'abord été mis au point par le PNUD dans le cadre d'un projet pilote en Ethiopie de 2003 à 2004. Le succès du projet pilote ayant dépassé toutes les attentes, les débats communautaires sont depuis devenus une stratégie prioritaire des autorités fédérales visant à mobiliser les communautés à travers le pays.

« Le débat communautaire local auquel j'ai assisté constitue une source d'inspiration. Nous tous — gouvernements, personnes vivant avec le VIH, leaders de la société civile, partenaires — avons besoin de plates-formes créatives permettant de débattre ouvertement des problèmes et d'identifier les moyens d'avancer dans la riposte au sida », a déclaré M. Sidibé.

Les personnes vivant avec le VIH dans la région

(from left): Hailemariam Kiflay, Chairperson of “Save the Generation Association” gives a pin to Mr Sidibé during his visit with this umbrella network of people living with HIV in Tigray. Credit: UNAIDS/Y.Gebremedhin

Le Directeur exécutif a également rencontré le Président et les membres du conseil d'administration de l'Association Sauvez la génération du Tigré, un réseau de coordination des personnes vivant avec le VIH dans l'Etat régional national du Tigré. Le réseau défend les droits de ses membres, lutte contre la stigmatisation et participe aux actions visant à accroître les services de prévention, de traitement, de prise en charge et d'appui en matière de VIH dans la région. Selon le Ministère fédéral de la Santé, on estime à 62 000 le nombre des personnes vivant avec le VIH dans la région et 63% des personnes nécessitant un traitement antirétroviral y ont accès.

Un appui médico-social aux enfants vulnérables

Le sida a fait près de 650 000 orphelins en Ethiopie. M. Sidibé a visité un projet axé sur l'appui médico-social aux orphelins, aux enfants vulnérables et aux familles affectées par la maladie, à Mekelle. Le projet, dirigé par l'Association des êtres humains pour la fraternité, a débuté en 2001 afin de soutenir les orphelins, les enfants vulnérables et les familles en situation difficile. Aujourd'hui, le projet fournit un appui essentiel et éducatif à plus de 1000 familles s'occupant d'orphelins et d'enfants vulnérables. Il offre également des formations professionnelles, du matériel et un capital de départ aux enfants des rues ainsi qu'aux enfants prostitués, afin que ceux-ci disposent de leurs propres revenus et puissent poursuivre leur scolarité. D'autres services d'appui travaillent à réunir les enfants des rues avec leur famille élargie ou offrent une aide juridique aux enfants, afin que ceux-ci puissent hériter des biens et des pensions des membres de leur famille morts de maladies associées au sida.

Le ministre éthiopien de la santé, le Dr Tedros Adhanom, a accompagné M. Sidibé durant ces visites.

Le Gouvernement éthiopien s'est fixé des objectifs ambitieux concernant la réalisation de l'accès universel à la prévention, au traitement, à la prise en charge et à l'appui en matière de VIH, et a mis au point un plan d'action multisectoriel pour la période 2007 2010. Ce plan a été élaboré par le biais de consultations avec diverses parties prenantes, qui ont fait part des enseignements tirés de la mise en oeuvre de la riposte au sida. Ce plan, qui comprend des activités précises, des objectifs, une estimation des coûts et une analyse des problèmes de financement, constitue une étape majeure vers la réalisation des « Trois Principes ».