Ces cinq dernières années, on a observé un élargissement rapide des services de prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant. À l'échelle mondiale, cela a permis de réduire le nombre annuel de nouvelles infections chez les enfants de 50 % depuis 2010 et, selon les estimations, 77 % des femmes enceintes ou allaitantes vivant avec le VIH ont reçu des médicaments antirétroviraux pour prévenir la transmission du VIH à leur bébé en 2015, contre 50 % en 2010.

Les médicaments antirétroviraux ont permis d'éviter 1,6 million de nouvelles infections chez les enfants depuis 2000. On a également constaté une baisse spectaculaire des décès pédiatriques dus au sida. Dans les 21 pays prioritaires ciblés par le Plan mondial pour éliminer les nouvelles infections à VIH chez les enfants et maintenir leurs mères en vie (le Plan mondial), la mortalité liée au sida chez les enfants de moins de 15 ans a chuté de 53 % entre 2009 et 2015. Dans des pays comme le Botswana, le Burundi, la Namibie, l'Afrique du Sud et le Swaziland, on a même obtenu des baisses plus importantes, supérieures à 65 %.

Cependant, ces bonnes nouvelles sont à relativiser en raison de problèmes complexes persistants. En 2015, il y avait 1,8 million d'enfants de moins de 15 ans vivant avec le VIH dans le monde. La même année, 150 000 enfants de plus ont contracté le VIH à l'échelle mondiale (2 800 par semaine) et 110 000 enfants sont morts de causes liées au sida (300 par jour). Dans certains pays très touchés comme l'Angola, le Tchad et le Nigéria, moins de la moitié des femmes enceintes ou allaitantes vivant avec le VIH reçoivent des médicaments antirétroviraux.

Les programmes destinés à aider les femmes à se prémunir contre l'infection à VIH restent peu développés et fragiles, avec pour conséquence 900 000 nouvelles infections à VIH chez les femmes de plus de 15 ans en 2015. Elles se sont ajoutées aux 17,8 millions de femmes vivant déjà avec le VIH et, quand elles décideront d'avoir des enfants, elles auront besoin de services pour prévenir la transmission à leurs enfants et rester elles-mêmes en bonne santé. Les programmes destinés à aider les femmes vivant avec le VIH à éviter les grossesses non désirées demeurent eux aussi inadéquats : une étude récente menée au Kenya a révélé que, malgré les améliorations dans la couverture du planning familial, les femmes vivant avec le VIH étaient davantage susceptibles de vivre une grossesse non désirée que les autres femmes.

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande désormais de traiter toutes les personnes vivant avec le VIH, mais déclare qu'il est aussi essentiel d'assurer une bonne observance du traitement aux médicaments antirétroviraux pour garantir leur efficacité. Une bonne observance permet de faire baisser la charge virale à des niveaux indétectables, réduisant ainsi considérablement la transmission ultérieure à l'enfant tout en restaurant le système immunitaire de la mère pour améliorer sa santé. Pourtant, de nombreuses femmes arrêtent progressivement de prendre leurs médicaments après la naissance du bébé, augmentant le risque de transmission pendant l'allaitement et mettant en péril leur propre santé. Au Malawi, une étude a montré qu'un tiers de 7 500 femmes enceintes ou allaitantes ne suivaient pas correctement leur traitement antirétroviral, compromettant ainsi les bénéfices du traitement avec un risque accru de développer une résistance aux médicaments.

L'accès au diagnostic et au traitement chez les enfants a été amélioré, mais il reste beaucoup à faire. Dans les 21 pays prioritaires du Plan mondial, seulement la moitié des enfants exposés au VIH bénéficient d'un dépistage virologique dans les deux mois suivant la naissance, comme le recommande l'OMS. Étant donné que la mortalité chez les nourrissons non traités est maximale au cours des trois premiers mois de la vie, un diagnostic et une mise sous traitement rapides sont indispensables. Pourtant, seulement la moitié des enfants de moins de 15 ans vivant avec le VIH dans ces pays ont accès au traitement, contre 80 % des femmes enceintes vivant avec l'infection. Ces chiffres révèlent l'échec des services pour les enfants.

Afin de parachever le travail du Plan mondial, l'ONUSIDA et le Plan présidentiel américain d'aide d'urgence à la lutte contre le sida ont lancé une initiative de suivi baptisée Start Free, Stay Free, AIDS Free. Ce cadre, qui a pour but de mettre fin au sida chez l'enfant, englobe l'aspiration à ce que tous les enfants naissent et restent sans VIH (« start free », démarrer dans la vie sans le VIH), que tous les adolescents et les jeunes femmes puissent se protéger contre le VIH (« stay free », rester sans VIH) et que tous les enfants et les adolescents vivant avec le VIH aient accès à un traitement, des soins et un appui anti-VIH de qualité (« AIDS-free », sans sida).

Start Free, Stay Free, AIDS Free couvre les objectifs validés par la Déclaration politique des Nations Unies de 2016 sur la fin du sida, à savoir 95 % de femmes enceintes et allaitantes ayant accès aux médicaments antirétroviraux, la réduction des nouvelles infections à VIH chez les enfants à 40 000 et l'accès au traitement anti-VIH pour 1,8 million d'enfants vivant avec le VIH d'ici 2018. Le programme vise également à faire baisser les nouvelles infections chez les adolescents à moins de 100 000 et à mettre sous traitement anti-VIH 1,5 million d'adolescents d'ici 2020.

Start Free, Stay Free, AIDS Free encourage une action concertée et coordonnée menée au niveau national et conçue pour combler les lacunes restantes dans la prévention et le traitement du VIH chez les enfants, les adolescents, les jeunes femmes et les futures mamans. Sa réussite dépendra des plans d'accélération et de mise en œuvre adaptés afin de correspondre au contexte national, en s'appuyant sur les stratégies couronnées de succès pour le renforcement des systèmes selon les besoins et l'identification des opportunités et actions critiques capables d'étendre l'accès aux services vitaux de traitement et de prévention du VIH. Pour appuyer la mise en œuvre, le cadre en appelle aussi à l'industrie, à la société civile et aux partenaires internationaux pour qu'ils ciblent leurs investissements sur de nouvelles solutions efficaces et rentables qui maximisent les résultats des programmes.

Tout comme le Plan mondial, Start Free, Stay Free, AIDS Free place les femmes vivant avec le VIH au cœur de la riposte.

La circoncision masculine médicale volontaire (CMMV) apporte aux hommes une protection efficace à 60 % contre le VIH. Malgré une amélioration et un élargissement, le recours aux services de CMMV stagne. PSI Zimbabwe et la Fondation Bill et Melinda Gates ont travaillé avec IPSOS, une société d'études de marché, pour savoir comment cartographier et mieux comprendre les associations d'idées que font les hommes et les garçons avec la CMMV, s'adapter à ceux qui présentent aujourd'hui les informations sur la CMMV et actualiser leurs programmes pour correspondre à de nouveaux publics.

On en sait beaucoup sur les raisons pour lesquelles les hommes subissent une CMMV, mais ces raisons ne sont pas systématiquement répertoriées, pas plus que les croyances des hommes concernant le déroulement de la procédure et la manière dont ces croyances influent sur la décision de recourir à une CMMV.

Les étapes par lesquelles passe un homme lorsqu'il décide de recourir à une CMMV en Zambie et au Zimbabwe ont été documentées afin de comprendre le parcours menant à cette décision, ce qui a influé sur cette décision, le rôle des principales influences et la manière dont les garçons et les hommes ont tendance à prendre des chemins différents vers la CMMV, en fonction de leur tranche d'âge. IPSOS a découvert qu'en moyenne, il faut deux ans et trois mois à un homme pour passer de la connaissance de la CMMV au lancement de la procédure.

IPSOS a enquêté auprès de 2 000 hommes âgés de 15 à 30 ans dans ces deux pays. Les conclusions montrent que les hommes se répartissent en six segments en ce qui concerne leur attitude envers la CMMV et qu'ils souhaitent des réponses concrètes et des messages directs portant sur cinq thèmes : 

• sex-appeal
• procédure
• douleur
• assistance sociale
• bénéfices 

Des barèmes de notation ont été élaborés et appliqués sur le terrain pour aider à capter les réponses de ces hommes. Certaines idées ont été affinées et retestées, tandis que d'autres ont été abandonnées car elles n'avaient pas d'écho auprès du public.

PSI Zimbabwe et la Society for Family Health, de Zambie, ont utilisé les résultats de l'étude pour améliorer et adapter les messages aux différentes catégories d'hommes, passant ainsi moins de temps sur des messages qui ne sont pas pertinents pour un groupe spécifique. La mise en œuvre de l'étude a également permis de renforcer la confiance des mobilisateurs dans la délivrance de messages qui suscitaient auparavant un malaise, notamment sur la douleur et le sexe.  

Ils ont classé les différents groupes au moyen de critères de taille, facilité de conversion, capacité de sensibilisation des pairs et comportement à risque. Après avoir analysé les résultats, les équipes ont créé des archétypes ou « profils » pour chaque groupe et déterminé les secteurs dans lesquels les programmes et des messages spécifiques pourraient avoir le plus d'impact.

Les travailleurs communautaires qui centralisent les demandes de CMMV déclarent que la catégorisation des clients sur la base de leur relation vis-à-vis de la CMMV permet de gagner du temps. Ils peuvent ainsi identifier rapidement les candidats potentiels à partir des segments prioritaires pour passer plus de temps ou mettre fin au dialogue sans attendre si un client est peu motivé pour une CMMV.  Les mobilisateurs voient moins d'hommes mais obtiennent un plus fort taux de conversion grâce au passage de discussions en groupe à des entretiens individuels sur la base de l'outil de segmentation d'IPSOS. 

Désormais, les équipes dirigent les messages et les idées finales avant d'élargir les programmes pour une pérennisation à long terme de la mise en œuvre de la CMMV.  

Il y a seize ans, Anya Nopalit apprenait avec excitation qu'elle était enceinte, avant de recevoir une terrible nouvelle. « J'ai appris que j'avais le VIH. Je me suis sentie très triste et découragée. Je me suis demandé pourquoi ça m'arrivait, à moi », raconte Mme Nopalit, qui vit dans un village de pêcheurs de la province de Chantaburi, dans le sud-est de la Thaïlande.

Son médecin l'a incitée à avorter, mais elle était décidée à garder son bébé. « Je me suis dit, on verra bien », explique-t-elle.

Par chance, l'année même où Mme Nopalit apprend son diagnostic, la Thaïlande devient l'un des premiers pays du monde dans lequel les femmes enceintes vivant avec le VIH ont accès à un traitement antirétroviral gratuit. Sans traitement, les femmes vivant avec le VIH présentent un risque allant jusqu'à 45 % de transmettre le virus à leur enfant pendant la grossesse, l'accouchement ou l'allaitement. Ce risque chute cependant de manière radicale si un traitement anti-VIH est donné à la mère et à l'enfant.

Mme Nopalit a suivi le protocole de traitement conseillé par son médecin et son fils est né sans le VIH.

« J'étais si heureuse quand le médecin m'a annoncé qu'il était séronégatif au VIH », raconte Mme Nopalit.

L'engagement précoce de la Thaïlande pour éliminer le VIH chez les nouveau-nés a permis de sauver de nombreuses vies et, en juin 2016, le pays a reçu la validation par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour avoir éliminé la transmission non seulement du VIH mais aussi de la syphilis de la mère à l'enfant.

Selon le Ministère thaïlandais de la Santé publique, 86 enfants ont été infectés par le VIH en 2015, soit une baisse de plus de 90 % sur les 15 dernières années. Le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant est passé de 13,6 % en 2003 à 1,1 % en 2015 en Thaïlande. Selon les directives mondiales de l'OMS, la transmission du VIH de la mère à l'enfant est considérée comme étant effectivement éliminée quand ce taux de transmission tombe en dessous de 2 %.

À l'Hôpital Tha Mai de la province de Chantaburi, où Mme Nopalit reçoit son traitement anti-VIH, les cas de VIH chez l'enfant sont devenus très rares.

« Ces trois dernières années, il n'y a eu aucun nouveau cas de transmission de la mère à l'enfant », explique Monthip Ajmak, Infirmière en chef du Service de soins prénataux de l'Hôpital Tha Mai.

L'un des facteurs qui ont contribué à la réussite remarquable de la Thaïlande réside dans un système de santé national bien développé, qui délivre des services de qualité même dans les régions les plus reculées. Selon les autorités sanitaires thaïlandaises, presque toutes les femmes enceintes sont systématiquement soumises à un dépistage du VIH et, si elles sont séropositives au VIH, elles entament un traitement antirétroviral qu'elles devront suivre à vie. Plus de 95 % des femmes enceintes chez qui une syphilis est diagnostiquée reçoivent également un traitement.

En Thaïlande, les services de santé destinés aux mères vivant avec le VIH sont entièrement intégrés dans les programmes de soins de santé maternelle et infantile des hôpitaux et couverts par l'assurance santé universelle du pays.

« Le personnel du secteur public bénéficie d'une formation continue, allant des compétences de conseil élémentaires à l'administration d'un protocole de traitement », explique Danai Teewanda, Directeur général adjoint du Département Santé auprès du Ministère de la Santé publique thaïlandais.

Le leadership communautaire veille à ce que les mères vivant avec le VIH soient mises en relation avec les hôpitaux et assistées tout au long de leur grossesse. À l'Hôpital Tha Mai, le Best Friends Club compte 160 membres, dont des femmes et des hommes vivant avec le VIH. Le club est divisé en trois groupes, avec les membres plus récents qui se réunissent tous les mois et les membres plus anciens deux fois par mois.

« Notre club assure des services de conseil auprès du service prénatal. Nous travaillons en coordination avec le personnel hospitalier et nous fournissons des informations aux femmes sur la manière de prendre soin d'elles-mêmes », explique Malinee Vejchasuk, conseillère du Best Friends Club.

Mme Nopalit et son époux ont voulu avoir un autre enfant. Il y a quatre ans, elle a donné naissance à un deuxième fils.

« Je suis tellement heureuse que mes deux enfants soient en bonne santé et sans VIH. Ils sont pleins de vie et jouent comme leurs amis », explique Mme Nopalit.

Quand il n'est pas à l'école, son fils aîné accompagne désormais ses parents lorsqu'ils vont pêcher des crabes pour la petite affaire familiale, tandis que le plus jeune court sur la plage et construit des châteaux de sable.

Le Centre pour les Services de Prévention du VIH/sida (CHAPS) dirige un consortium qui soutient le Ministère de la Santé du Swaziland dans la mise en œuvre du plan stratégique national de circoncision masculine médicale volontaire, dans le cadre des efforts du pays pour protéger les hommes et les garçons du VIH.

Le travail du centre démontre comment les programmes de circoncision masculine médicale volontaire peuvent représenter un important point de départ pour des programmes de santé plus vastes à destination des hommes et des garçons, en contribuant à veiller à ce qu'ils soient atteints par un large spectre de messages de santé vitaux.

Le Swaziland est particulièrement touché par l'épidémie de sida. En 2015, plus d'un quart des 15-49 ans vivaient avec le VIH. Dans le cadre des efforts pour la réduction des nouvelles infections à VIH, le Swaziland a élaboré un plan dont il espère qu'il permettra de protéger les jeunes hommes et les garçons contre le VIH.

Le Swaziland estime que son plan stratégique et opérationnel de circoncision masculine pour la prévention du VIH 2014–2018 va permettre d'éviter 31 000 nouvelles infections à VIH d'ici 2028, soit une économie d'environ 370 millions de dollars d'ici 2035. 

Des études ont montré que la circoncision masculine médicale était efficace à environ 60 % dans la prévention de la transmission sexuelle du VIH de la femme à l'homme. Le Swaziland adopte une approche nouvelle et innovante pour impliquer les hommes et les garçons dans les efforts de prévention du VIH et les encourager à recourir à l'offre de circoncision masculine médicale volontaire afin de les aider à se protéger de l'infection à VIH.

Les camps de trois jours Lihawu

En avril 2016, le CHAPS et Kwakha Indvodza, un projet de mentorat masculin au Swaziland, ont piloté une nouvelle initiative pour encourager les jeunes hommes et les adolescents à devenir des adultes respectueux et responsables. Cette initiative, baptisée Lihawu (« bouclier »), est un camp de trois jours où 25 à 30 adolescents et jeunes hommes âgés de 15 à 29 ans sont orientés, encadrés et encouragés à avoir des discussions ouvertes et franches sur le thème de la sexualité, du sexe et de la santé sexuelle, des relations, de l'égalité des sexes et du respect.

Ces camps trouvent leurs racines dans le rite bantou de la tradition du passage et défendent l'héritage culturel des Swazi de l'ubuntu. Ils se servent du traditionnel « lisango » swazi, l'espace de rencontre des hommes, où ces derniers participent à des défis, des jeux et des fixations d'objectifs, tout en parlant ouvertement des valeurs des pratiques traditionnelles et modernes.

Ces camps offrent également l'opportunité aux hommes et aux garçons de parler du VIH et les participants se voient proposer des conseils et un dépistage volontaire du VIH. La circoncision masculine médicale volontaire est également proposée aux participants s'ils souhaitent s'engager dans la procédure pour se protéger de l'infection à VIH.

À ce jour, plus de 350 adolescents et jeunes hommes ont participé aux camps Lihawu, dont bon nombre ont profité de l'occasion pour faire un test de dépistage. Ceux qui sont diagnostiqués séropositifs au VIH sont directement orientés vers des programmes de traitement et de soins dans le cadre des services du camp. Les camps Lihawu ont également constaté un essor de la circoncision masculine médicale volontaire, avec près de la moitié des participants qui ont opté pour cette procédure.

Sauver des vies grâce au football

Le CHAPS dirige également un programme couronné de succès autour du football, qui a pour but de diffuser des informations sur la prévention du VIH dans l'espoir d'accroître le recours à la circoncision masculine médicale volontaire au Swaziland. Grâce à l'appui du Plan présidentiel américain d’aide d’urgence à la lutte contre le sida, le recours à cette procédure chez les 15-29 ans est passé de 2 770 en 2015 à 4 490 en 2016.

Le centre a également désigné un héros local, le joueur de football international Dennis Yuki Masina, comme ambassadeur de la circoncision masculine médicale volontaire.

Donner des moyens aux agents de santé

Le CHAPS a également conceptualisé et déployé un programme de formation unique pour les agents de santé de proximité. Ce programme s'appuie sur les meilleures pratiques et les outils issus de plusieurs secteurs pour donner aux travailleurs de proximité les moyens de devenir des sources de confiance pour les informations sanitaires au sein de la communauté, en particulier sur la prévention, le traitement, les soins et l'appui en matière de VIH et de tuberculose. Les agents de santé sont dotés de plusieurs approches pour intéresser les gens, en particulier les hommes plus âgés, et les mettre en relation avec des services de santé essentiels, notamment la circoncision masculine médicale volontaire pour la prévention du VIH.

Il y a plus de 15 ans, Gita et son mari ont frappé à la porte du Sir Jamsetjee Jeejebhoy (Sir J.J.) Hospital, souhaitant désespérément avoir des enfants. À cause de leur séropositivité au VIH, les médecins les avaient dissuadés de devenir parents, et c'est pourquoi ils ont fait ce voyage de cinq heures vers la ville très animée de Bombay, en Inde, pour consulter Rekha Daver dans l'espoir de trouver une solution. N'importe quelle solution.

Mme Daver est médecin et dirige le service de gynécologie de cet hôpital public. Sous son leadership, l'hôpital est devenu un centre de référence pour les femmes enceintes séropositives au VIH, qui sont souvent refusées dans les autres établissements de santé.

« À cette époque, je ne pouvais pas garantir que leur enfant ne serait pas séropositif au VIH, mais j'ai engagé Gita dans notre programme de traitement antirétroviral », se souvient Mme Daver. Le mari de Gita a ensuite été inclus dans le programme. Moins d'un an plus tard, Gita donnait naissance à une petite fille dans cet hôpital.

« Ils n'ont jamais manqué un rendez-vous et lorsque leur fille est née séronégative au VIH, vous auriez dû voir leur bonheur ! », raconte-t-elle. Accompagnés de leur fille aujourd'hui adolescente, le couple continue de rendre visite à Mme Daver, ce qui lui fait très plaisir. « Ce n'est pas juste une question de prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant, il s'agit aussi d'avoir deux adultes qui vivent une vie en bonne santé ».

Mme Daver est incollable sur la maternité. Depuis 2000, son équipe a réalisé plus de 1 000 accouchements de femmes séropositives au VIH. Récemment, ils ont eu l'occasion de fêter un événement, avec 100 femmes bénéficiant de la nouvelle trithérapie qui ont donné naissance à des enfants sans VIH au cours des deux dernières années.

Sarita Jadav, responsable du point focal pour le VIH et l'éducation scolaire à la santé de l'Organisation des Nations Unies pour l'éducation, la science et la culture (UNESCO) à New Delhi, ne tarit pas d'éloges sur Mme Daver. « La santé maternelle et infantile est une de ses passions et elle a consacré plus de 37 années de sa carrière au service des femmes défavorisées », explique-t-elle. Mme Jadav souligne que, même si elle a étudié et travaillé aux États-Unis et obtenu une carte verte, Mme Daver a choisi de revenir en Inde pour travailler dans des hôpitaux publics et former des milliers d'étudiants en médecine.

« Ses efforts inlassables pour changer les choses et sauver des vies suscitent l'admiration de tous », ajoute Mme Jadav.

Mme Daver évoque l'importance du conseil. « Quand je vois des femmes qui sont séropositives au VIH et leur mari séronégatif, il y a souvent des pressions sociales qui s'exercent sur le couple, et pas autant que lorsque c'est le mari qui est séropositif et la femme séronégative », explique-t-elle. « Mon équipe et moi-même nous essayons de sensibiliser les gens sur les pratiques sexuelles protégées et le planning familial ». Elle croit à son travail auprès du Centre de recherche sur la reproduction humaine et du Conseil de recherche médicale indien en élargissant ses perspectives concernant la santé des femmes.

Assister les femmes a été le moteur de la carrière de Mme Daver. Elle a toujours su qu'elle voulait être médecin et s'était fixé comme objectif de devenir chirurgienne, mais en grandissant dans une petite ville, elle s'est rendu compte qu'aider les femmes était essentiel et qu'elle pourrait avoir plus d'influence en tant qu'obstétricienne / gynécologue.

Après des études à la faculté de médecine en Inde, elle a passé trois ans au Texas Medical Center de Houston, aux États-Unis. Lorsqu'elle décide de revenir en Inde, elle est suivie par son mari le Dr Gustad (son amour de jeunesse à la faculté de médecine) et ses deux enfants.

En 1990, elle entre au Sir J.J. Hospital et commence alors à voir de plus en plus de femmes vivant avec le VIH.

« J'ai compris qu'il n'y avait pas de remède et que mon meilleur pari était peut-être de cibler la prévention, en particulier de la mère à l'enfant ».

Après avoir étudié les programmes menés en Thaïlande et en Ouganda, l'équipe de Mme Daver se met à ouvrir l'accès aux médicaments antirétroviraux aux mères vivant avec le VIH pendant leur grossesse. Sans médicaments antirétroviraux, entre 33 et 45 % des nourrissons nés de femmes vivant avec le VIH sont infectés par le virus. Le projet du Sir J.J. Hospital deviendra un programme pilote et Mme Daver formera ensuite d'autres médecins dans tout le pays.

Avec le succès des programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant, Mme Daver peut à nouveau promouvoir l'allaitement. « Avant, je m'inquiétais beaucoup car je sauvais l'enfant mais les taux de mortalité restaient élevés en raison de l'absence d'anticorps », explique-t-elle. « Aujourd'hui les femmes peuvent allaiter en toute sécurité, ce qui me rend très heureuse », dit-elle.

Son enthousiasme pour son travail est contagieux, explique sa fille. « J'ai toujours vu ma mère dévouée aux personnes vivant avec le VIH, ainsi que sa passion pour les questions concernant les femmes », raconte Roshni Daver, qui vit à New York. « En fait, c'est elle qui m'a inspirée pour devenir médecin ».

« La clé du succès de la longue carrière de ma mère réside dans son excellente gestion du temps, ou peut-être que c'est parce qu'elle se lève très tôt le matin », explique sa fille.

Sa mère voit les choses autrement : « Aider toutes ces femmes défavorisées et former la future génération de médecins me procure une grande satisfaction ». 

Khonjiswa Mdyeshana n'aurait jamais imaginé pouvoir être séropositive au VIH. Ainsi, en 2006, lorsqu'elle a été testée positive au VIH alors qu'elle était enceinte de son premier enfant, elle n'y a pas cru. Elle a insisté pour faire le test à trois reprises. À sa grande surprise, chaque résultat est revenu positif. « Dans ma tête, c'était la fin du monde pour mon enfant et moi », raconte-t-elle.

Ce que Mme Mdyeshana ne savait pas à ce moment-là, c'est qu'aux côtés des médecins et des infirmières de son hôpital travaillaient les Mentor Mothers, des femmes séropositives au VIH employées et formées par l'organisation non gouvernementale africaine mothers2mothers (m2m). Les Mentor Mothers fournissent aux femmes comme elle une éducation et un appui pour débuter et suivre leur traitement anti-VIH.

« Grâce aux femmes de m2m, je me suis sentie accueillie et je n'ai pas eu peur. Elles m'ont raconté leur propre histoire de vie avec le VIH. Elles m'ont appris comment éviter de transmettre le virus à mon bébé et à positiver. Honnêtement, je n'étais pas sûre de tout à 100 %, mais quelque part, j'avais un nouvel espoir qui me faisait dire que ce n'était pas la fin », explique Mme Mdyeshana.

Depuis sa création en 2001, m2m est devenu un leader mondial dans les actions visant à ramener les infections à VIH chez l'enfant à zéro et à améliorer la santé et le bien-être des mères, des familles et des communautés.

Il a été prouvé que le modèle Mentor Mother de m2m avait permis de réduire le nombre de nourrissons infectés par le VIH et d'améliorer la santé des mères et des bébés, tout en générant des économies en termes de coûts de traitement anti-VIH évités. Une évaluation annuelle des programmes de m2m publiée récemment a révélé qu'en 2015, l'organisation avait obtenu des résultats significatifs :

• m2m a quasiment éliminé la transmission du VIH de la mère à l'enfant chez ses clients pour la deuxième année consécutive, avec un taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant de 2,1 % au bout de 24 mois.
• En Afrique du Sud, le taux de transmission chez m2m a même été encore plus faible, à savoir 1,1 % au bout de 18 mois.
• Les mères qui rencontrent deux fois ou plus une Mentor Mother sont plus de sept fois plus susceptibles de voir leurs bébés soumis à un dépistage du VIH à six semaines par rapport aux mères ayant fait une seule de ces rencontres.

« C'est un vrai bonheur d'aller sur un site et d'entendre une infirmière ou un chef de clinique vous dire « Vous devez savoir que cela fait trois ans que nous n'avons pas eu de bébé né avec le VIH dans cette clinique grâce à mothers2mothers » », déclare Frank Beadle de Palomo, Président directeur général de m2m.

Pourtant, des enfants sont encore infectés pendant l'allaitement. Le nombre d'infections et de décès augmente aussi chez les adolescents, en particulier les adolescentes et les jeunes femmes.

En réponse à ces besoins, m2m s'engage désormais auprès des mères et de leur famille pendant une plus longue période, avec une approche centrée sur la famille. m2m voit au-delà de la survie et vise à donner aux enfants la possibilité de s'épanouir grâce à ses programmes de développement pour la petite enfance et de recensement des cas pédiatriques et assistance. Par ailleurs, la nouvelle initiative DREAMS en Afrique du Sud apporte aux adolescents les compétences et les connaissances requises pour se protéger eux-mêmes et protéger les futures générations contre le VIH.

Quant à Mme Mdyeshana, elle a parcouru un long chemin depuis 2006. Aujourd'hui, elle travaille comme Mentor Mother et aide les autres femmes à comprendre que vivre avec le VIH ne signifie pas la fin du monde. Elle est fière d'être mère de deux enfants séronégatifs au VIH, pleins de vie, de joie et de grands rêves.

Son aîné, Luthando, âgé de neuf ans, raconte à sa mère qu'il s'applique à l'école pour avoir un bon travail et leur acheter une plus grande maison quand il sera grand. Mais quelle sorte de travail ? Il dit qu'il veut devenir médecin, parce qu'il voit « beaucoup de gens malades autour de lui » et qu'il veut les aider. Tout en travaillant pour accomplir son rêve, il exerce ses compétences médicales à la maison en rappelant à sa mère, qu'il décrit comme « forte et très belle », de prendre ses médicaments anti-VIH tous les jours. 

Le premier site d'injection sécurisé de France pour les consommateurs de drogues injectables a ouvert ses portes à Paris.

Relié à l'Hôpital Lariboisière de la ville, l'établissement peut accueillir jusqu'à 400 personnes par jour, avec la présence d'une équipe complète de médecins, d'infirmières et de travailleurs sociaux. Il se compose de trois zones : une salle d'attente, une salle de consommation et un local où les gens peuvent se reposer avant de quitter le site.

L'objectif de cet endroit, ouvert aux adultes à partir de 18 ans, est de minimiser les risques associés à la consommation de drogues injectables, notamment l'infection à VIH. Les études montrent que les sites d'injection surveillés permettent également de réduire la délinquance et les autres troubles sociaux liés à la consommation de drogues sur la voie publique.

Michel Sidibé, Directeur exécutif de l'ONUSIDA, a félicité la Ministre française de la santé, Marisol Touraine, et la Maire de Paris, Anne Hidalgo, pour l'ouverture de ce site.

L'ouverture de nouveaux sites de consommation de drogues est prévue dans d'autres villes françaises, dont Strasbourg et Bordeaux, dans un avenir proche.

La ville de Paris est l'un des signataires fondateurs de la Déclaration de Paris, par laquelle les villes s'engagent à mettre fin à l'épidémie de sida d'ici à 2030 en adoptant une stratégie d'accélération concernant leur épidémie de VIH.

Les maladies liées au sida restent l'unique cause la plus importante d'années de vie perdues chez les adolescents et les hommes en âge de procréer en Afrique orientale et australe, alors que peu de politiques et de programmes se focalisent sur les services anti-VIH ciblés sur les hommes et les garçons et l'amélioration de leur accès aux soins. Pourtant, un type de programme, la circoncision masculine médicale volontaire (CMMV), sort du lot, car il atteint les hommes et les garçons en grand nombre et se révèle efficace à 60 % dans la prévention de la transmission du VIH de la femme à l'homme.

En 2007, des données probantes solides de l'impact préventif de la CMMV ont conduit l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l'ONUSIDA à recommander la CMMV, en particulier dans les pays très touchés avec une faible prévalence de la circoncision masculine. Les deux organisations ont encouragé l'intensification de la circoncision masculine médicale volontaire dans 14 pays (Afrique du Sud, Botswana, Éthiopie, Kenya, Lesotho, Malawi, Mozambique, Namibie, Ouganda, Rwanda, Swaziland, Tanzanie, Zambie et Zimbabwe), guidée par les actions des ministères de la santé et d'autres parties prenantes.

L'objectif très ambitieux fixé était de proposer des services de CMMV à plus de 20 millions d'hommes d'ici fin 2016 dans les pays prioritaires. Fin 2015, 11,7 millions d'adolescents et d'hommes avaient été circoncis, et d'ici fin 2016 ce nombre devrait atteindre 14 millions : un immense succès, quel que soit le chiffre. Certains pays atteignent et dépassent les objectifs. En 2015, la province de Gambella en Éthiopie, le Kenya et la Tanzanie avaient tous dépassé leurs objectifs fixés en 2011.

Aujourd'hui, les gouvernements et des partenaires comme l'ONUSIDA, l'OMS et le Plan présidentiel américain d'aide d'urgence à la lutte contre le sida sont engagés dans la poursuite de l'élargissement et le maintien de ce programme couronné de succès, mais il existe des sources d'inquiétude. Après des années d'augmentation rapide, le nombre annuel de circoncisions réalisées dans huit des 14 pays prioritaires a stagné ou diminué en 2015.

Des orientations sont toutefois prévues pour faire avancer les choses. Un nouveau rapport de l'OMS et de l'ONUSIDA, Prévention efficace du VIH et passerelle pour une amélioration de la santé des adolescents et des hommes en Afrique orientale et australe d'ici 2021, décrit les nouvelles orientations stratégiques pour les années à venir. Pour atteindre les objectifs de la stratégie Accélérer, le nombre annuel de CMMV doit passer à 5 millions par an. Dans le même temps, une approche globale de la prestation de services centrée sur l'individu pour les hommes et les garçons doit être adoptée au niveau des pays, avec des services sur mesure à proposer aux individus de différentes tranches d'âge et avec des profils de risque différents.

Le rapport énumère les éléments clés suivants sur la réalisation desquels tous les acteurs sont encouragés à collaborer :

• Promouvoir la CMMV dans le cadre d'un ensemble plus large de services de santé sexuelle et reproductive pour les hommes et les garçons, avec une éducation complète à la sexualité, l'usage du préservatif et la communication autour des normes de genre, y compris des notions positives de virilité.
• Utiliser de nouveaux modèles de prestation de service intégrés. 
• Adopter des approches adaptées en fonction des divers groupes d'âge et des lieux géographiques.
• Augmenter le financement national pour assurer la pérennité de la CMMV et étendre les services de santé sexuelle et reproductive pour les hommes et les garçons.
• Développer de nouvelles approches pour la circoncision des adolescents et des nourrissons.
• Dénoncer les mythes et les fausses idées autour de la circoncision.

La Clearinghouse on Male Circumcision pour la prévention du VIH est le fruit d'un effort collaboratif entre plusieurs partenaires, dont l'ONUSIDA, pour l'échange d'informations et de ressources avec la communauté internationale de santé publique. La bibliothèque des ressources propose plus de 900 entrées et peut être consultée par thème ou par pays.

« La circoncision masculine médicale volontaire fournit un point de départ très utile pour atteindre les hommes et les garçons avec d'autres services de prévention du VIH et de santé, ce qui bénéficiera également par la suite aux femmes et aux filles », explique Michel Sidibé, Directeur exécutif de l'ONUSIDA. « Sans cela, nous ne pourrons pas atteindre nos objectifs », ajoute t-il.

Pour en finir avec l'épidémie de sida d'ici à 2030, la riposte mondiale au VIH ne doit laisser personne de côté, y compris les consommateurs de drogues injectables. Il est nécessaire d'avoir des politiques de lutte contre les drogues et des services de prévention, de traitement, de soins et d'appui anti-VIH qui tiennent compte des droits humains et répondent aux besoins de santé des consommateurs de drogues injectables.

Les estimations montrent que, dans le monde, il existe environ 12 millions de consommateurs de drogues injectables, dont 1,6 million (14 %) vivent avec le VIH et 6 millions (50 %) vivent avec l'hépatite C. La prévalence du VIH chez les femmes qui consomment des drogues injectables est souvent plus élevée que chez leurs homologues masculins. Selon l'ONUSIDA, 140 000 consommateurs de drogues injectables ont été nouvellement infectés par le VIH dans le monde en 2014 et aucune baisse n'a été enregistrée dans le nombre annuel de nouvelles infections à VIH chez les consommateurs de drogues injectables entre 2010 et 2014.     

Le rapport de l'ONUSIDA intitulé Pour moins de risque – santé, droits humains et consommateurs de drogues indique que des lois et des politiques moins répressives à l'égard des consommateurs de drogues et une hausse des investissements dans les programmes et les services de réduction des risques se traduisent par une baisse des nouvelles infections à VIH et un meilleur état de santé, tout en apportant des bénéfices sociaux de manière plus générale. 

L'Office des Nations Unies contre la drogue et le crime, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l'ONUSIDA recommandent l'emploi de ces programmes et services sous la forme d'un ensemble complet, tel que décrit dans les Lignes directrices unifiées de l'OMS sur la prévention du VIH, le diagnostic, le traitement et les soins pour les populations clés.

La réduction des risques, ça fonctionne

Les preuves sont incontestables : la réduction des risques fonctionne. Le traitement substitutif aux opiacés a été associé à une réduction de 54 % du risque d'infection à VIH chez les consommateurs de drogues injectables et une baisse du risque d'infection par le virus de l'hépatite C, une augmentation de l'observance du traitement antirétroviral pour le VIH, une baisse des dépenses de santé non remboursées et une réduction du risque d'overdose aux opiacés de près de 90 %.

En Australie, 10 années de programmes aiguilles-seringues ont vu diminuer le nombre de cas de VIH jusqu'à 70 % et celui d'hépatite C jusqu'à 43 %. 

Les données probantes montrent aussi clairement que les lois et les politiques qui empêchent les consommateurs de drogues d'accéder aux services de santé ne fonctionnent pas. Par exemple, la surveillance policière des lieux de soins et de services de réduction des risques décourage les consommateurs de drogues injectables d'accéder à ces services.

« Accélérer la riposte au sida nécessite de défendre les droits des consommateurs de drogues d'accéder à des services de réduction des risques de haute qualité, éclairés par des données probantes, et de supprimer les obstacles à l'accès à ces services », explique Aldo Lale-Demoz, Directeur exécutif adjoint de l'Office des Nations Unies contre la drogue et le crime.

Appliquer des lois qui proposent une alternative aux poursuites judiciaires et à l'incarcération pour usage et possession de drogues pour consommation personnelle permet de réduire les effets nocifs pour la santé associés à la consommation de drogues et n'aboutit pas à une augmentation de la consommation de drogues.

Les programmes de réduction des risques pilotés par les communautés peuvent atteindre les consommateurs de drogues injectables à travers les programmes aiguilles-seringues et d'autres services et orienter vers le dépistage, le traitement et les soins pour les personnes vivant avec le VIH. Au Pakistan par exemple, le Nai Zindagi Trust, un programme de proximité piloté par des pairs, fonctionne depuis 25 ans et s'occupe d'environ 13 000 consommateurs de drogues injectables vivant dans la rue par l'intermédiaire de plus de 600 pairs-éducateurs formés.

Le problème de l'investissement

Pourtant, malgré un large corpus de preuves, seulement 80 des 158 pays dans lesquels la consommation de drogues injectables a été recensée disposent d'au moins un lieu proposant un traitement substitutif aux opiacés, et seulement 43 pays ont mis en place des programmes dans les prisons. Les programmes aiguilles-seringues sont disponibles dans 90 pays uniquement et seuls 12 pays fournissent le seuil recommandé de 200 aiguilles stériles par consommateur de drogues injectables et par an.

La combinaison entre l'indisponibilité des services de réduction des risques et une couverture inadéquate là où ils existent met en péril le progrès de la riposte au VIH. Cela revient aussi à refuser des services de santé vitaux aux millions de consommateurs de drogues injectables. 

« Lorsqu'il s'agit de consommateurs de drogues, les preuves sont nécessaires mais insuffisantes pour catalyser les engagements impératifs des gouvernements et des donateurs. La réduction des risques est une méthode de prévention du VIH qui fonctionne clairement, a la faveur des gens qui en ont besoin et coûte peu cher. Le désengagement financier n'a aucun sens, ni scientifiquement, ni moralement », déclare Daniel Wolfe, de l'Open Society Foundations.

Les investissements actuels dans les services de réduction des risques sont insuffisants. De même, le maintien des niveaux actuels ne suffira pas pour en finir avec l'épidémie de sida d'ici à 2030 et être à la hauteur des engagements pris dans la Déclaration politique de 2016 sur la fin du sida. La majorité des consommateurs de drogues injectables vivent dans les pays à revenu intermédiaire et élevé, mais les politiques actuelles des donateurs détournent l'aide internationale hors des pays à revenu intermédiaire, mettant en danger la continuité des services existants avec un risque de revirement des succès remportés à ce jour.

Il faut espérer que les gouvernements des pays touchés, la reconstitution réussie du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, ainsi que de nouvelles initiatives comme le Fonds d'investissement pour les populations clés, contribueront de manière significative à l'intensification des programmes fondés sur des données probantes pour les consommateurs de drogues injectables.

« Les consommateurs de drogues injectables figurent parmi ceux qui ont été le plus laissés de côté par la riposte mondiale au VIH », déclare Mauro Guarinieri du Fonds mondial. « Nous devons admettre que le niveau de criminalisation, de discrimination et de violence auquel sont confrontés les consommateurs de drogues ne peut que se traduire par l'incitation à des comportements de prise de risque, en les excluant des systèmes d'appui sociaux et de santé dont ils ont besoin. Nous devons aller vers un traitement universel, pour tout le monde y compris les consommateurs de drogues, parce que ce sont des êtres humains comme nous ».

Au Viet Nam, l'Autorité de contrôle du VIH/sida et le Ministère de la Santé ont piloté des services de dépistage du VIH de proximité afin d'accroître le recours à ces services chez les consommateurs de drogues injectables et leurs partenaires. Un dépistage du VIH a été proposé deux fois par mois dans les villages qui abritent d'importantes communautés de consommateurs de drogues injectables.

L'équipe de proximité était composée de deux professionnels de santé, un agent de santé du village et un pair-éducateur. Les consommateurs de drogues injectables et leurs partenaires étaient invités à se rendre dans un lieu accueillant pour recevoir des conseils sur le VIH et bénéficier de tests de dépistage rapides. Les résultats des tests réactifs étaient ensuite envoyés pour un dépistage de confirmation et les patients dont le diagnostic de séropositivité au VIH était confirmé étaient conseillés et mis en relation avec un hôpital pour recevoir un traitement et des soins.

Entre septembre 2014 et janvier 2015, 8,9 % des personnes dépistées ont été diagnostiquées séropositives au VIH, soit environ 4 fois plus que le pourcentage constaté dans les établissements de soins primaires locaux. Le résultat de ce programme pilote permet de conclure que la fourniture de services de dépistage du VIH à base communautaire est une méthode faisable et efficace pour augmenter la connaissance de l'état sérologique vis-à-vis du VIH chez les consommateurs de drogues injectables et leurs partenaires, de même que dans d'autres populations clés. Les pair-éducateurs et les agents de santé des villages ont joué un rôle fondamental dans le contact avec la population cible. Ce modèle va éclairer l'élaboration de directives nationales sur le dépistage du VIH à base communautaire. Source : http://who.int/hiv/pub/guidelines/hiv-testing-services/en/.

Pour en savoir plus sur la réduction des risques, rendez-vous sur la page consacrée à ce sujet sur le site de l'Organisation mondiale de la Santé http://who.int/hiv/topics/idu/fr/ .