Sexual transmission of HIV

La nouvelle analyse des données publiée le 10 mars par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis souligne l’impact disproportionné du VIH et de la syphilis sur les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes dans ce pays.

La nouvelle analyse des données publiée le 10 mars par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis souligne l’impact disproportionné du VIH et de la syphilis sur les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes dans ce pays. Présentées lors de la Conférence nationale sur la prévention des MST 2010 des CDC, les données ont révélé que le taux de nouveaux diagnostics d’infection à VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) aux Etats-Unis est plus de 44 fois supérieur à celui des autres hommes et plus de 40 fois supérieur à celui des femmes.

« Bien que l’on ait conscience depuis longtemps que les gays et les hommes bisexuels paient le plus lourd tribut au VIH et à la syphilis, cette analyse révèle l’ampleur considérable des disparités entre cette population et les autres en termes de santé » a déclaré le Dr Kevin Fenton, Directeur du Centre national pour le VIH/sida, l’hépatite virale, les MST et la prévention de la tuberculose des CDC. « Il est évident que nous ne parviendrons pas à stopper l’épidémie de VIH aux Etats-Unis tant que chaque communauté affectée et les responsables sanitaires au niveau national n’accorderont pas la priorité aux besoins des gays et des hommes bisexuels en leur destinant des efforts de prévention ».

Selon les CDC, de nombreux facteurs contribuent au fait que les taux de VIH et de syphilis sont élevés parmi les gays et les hommes bisexuels de ce pays. L’homophobie et la stigmatisation peuvent dissuader les HSH de rechercher des services de prévention, de conseil et de test du VIH, et de traitement. Parmi les autres causes, on peut évoquer un accès limité aux services de prévention, des pratiques sexuelles à moindre risque peu suivies et un manque de vigilance à l’égard du risque d’infection par le VIH dû à l’existence d’un traitement, en particulier parmi les jeunes gays et hommes bisexuels. En outre, le risque de transmission du VIH à l’occasion de rapports sexuels anaux est beaucoup plus élevé que le risque de transmission lors d’autres activités sexuelles.

« C’est comme si l’on avait fait un tour complet pour revenir au point de départ aux Etats-Unis » a déclaré Michel Sidibé, Directeur exécutif de l’ONUSIDA. « Il faut redoubler d’attention pour faire participer les gays et les hommes bisexuels à la programmation de la riposte au sida et à la promotion de celle-ci sur le terrain, et pour répondre aux besoins de prévention du VIH de tous les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ».

Programmes de prévention

Selon l’ONUSIDA, les mesures de prévention du VIH destinées aux HSH devraient inclure une utilisation appropriée et régulière des préservatifs, et un accès à des lubrifiants à base d’eau. Il faut mettre à disposition des services de haut niveau de qualité en rapport avec le VIH, notamment le conseil et le test volontaires dans un environnement non discriminatoire, ainsi que des informations spécifiques et ciblées sur les stratégies de prévention et de réduction des risques conçues pour retenir l’attention des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et répondre à leurs besoins. Il faut fournir davantage de traitements de qualité pour les infections sexuellement transmissibles, qui prévoient notamment des aiguillages vers des services de prise en charge du VIH. 

Le Département de la Santé et des Services humains des Etats-Unis indique que les hommes américains considérés globalement sont moins susceptibles de faire appel au système de santé que les femmes. Les hommes ont tendance à ne rechercher des soins que lorsqu’ils sont confrontés à des problèmes de santé très graves. Les HSH qui n’ont pas accès à des services de santé sont susceptibles de ne pas savoir qu’ils sont infectés par le VIH ou une MST, ce qui met en danger leur propre santé. Cette situation est davantage aggravée par la persistance de la stigmatisation et de l’homophobie.

Selon les responsables des CDC, la nouvelle analyse souligne l’importance des efforts de prévention du VIH et des MST ciblant les gays et les hommes bisexuels récemment annoncés dans le cadre du projet de budget national du Président des Etats-Unis pour 2011.

Cette nouvelle analyse constitue une première étape pour évaluer plus complètement l’ampleur des infections à VIH parmi les HSH et d’autres populations aux Etats-Unis. Les CDC élaborent des estimations plus détaillées des taux d’infection chez les HSH, par race et par âge, ainsi que chez les consommateurs de drogues injectables. Au final, ces données pourront être utilisées pour éclairer de manière plus pertinente les stratégies nationales et locales de prévention du VIH et des MST afin de s’assurer que les efforts atteignent les populations qui en ont le plus besoin.

Une version de ce reportage a été initialement publiée sur www.undp.org

Les débats communautaires se sont révélés efficaces pour lutter contre le VIH en Namibie. Photo : PNUD-Namibie

Qu'est-ce qui incite les gens à avoir plus d'un partenaire sexuel à la fois ? « Désir sexuel et satisfaction » ; « C'est la norme culturelle et sociale » ; « La pauvreté et la faim ; c'est une façon de survivre ». Ce sont là quelques-unes des conclusions d'un débat mené par plusieurs communautés de la région de Caprivi, dans le nord-est de la Namibie, sur ce qu'on appelle les « partenariats multiples et simultanés ». Dans cette région du pays la plus touchée par l'épidémie de VIH, les données ont montré qu'une femme enceinte sur trois vivait avec le virus en 2008.

Ce débat communautaire, qui s'est tenu fin 2009, fait partie d'une série de débats organisés dans tout le pays, dans le cadre d'un programme national qui encourage les communautés à dialoguer sur les causes du VIH et du sida, de manière à faciliter la lutte contre l'épidémie au niveau local.

Le programme, connu sous le nom de « Renforcement des capacités communautaires par le dialogue » est placé sous l'égide du Ministère namibien de la décentralisation, du logement et du développement rural, et bénéficie du concours du Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD) en Namibie.

La propagation rapide du VIH en Namibie est imputable principalement aux partenariats multiples et simultanés. « Autrefois, le mariage voulait dire quelque chose. A présent ce n'est plus le cas, et hommes et femmes ont de nombreux partenaires sexuels », affirme l'un des participants.

« En réunissant des hommes, des femmes et tous ceux touchés par le VIH, on leur permet de se faire entendre, de faire connaître leurs besoins et d'influencer les décisions prises dans la lutte contre le VIH », déclare le responsable de ce programme du PNUD, Immanuel Mwilima.

Ce programme est une méthodologie testée et éprouvée visant à renforcer la capacité des communautés à identifier les préoccupations, à envisager des solutions et à esquisser un plan d'action dans la lutte contre le sida.

Des membres des communautés locales manipulant des préservatifs à l'occasion d'un débat communautaire sur les partenariats multiples et simultanés à Katima Mulilo, dans la région de Caprivi.
Photo : PNUD-Namibie

Cette approche encourage les débats fondés sur la confiance et le respect mutuel. Selon M. Henk Van Renterghem, Coordonnateur de l'ONUSIDA en Namibie, les débats communautaires offrent une occasion unique de renforcer la capacité des communautés à interpeller l'administration locale et les partenaires du développement sur la question des ressources affectées à la riposte au sida.

“« Les communautés sont trop souvent considérées comme les bénéficiaires passifs des interventions sur le VIH. Elles sont insuffisamment consultées dans les processus descendants destinés à recenser les besoins et les priorités », affirme M. Van Renterghem.

A ce jour, les communautés de neuf régions ont entamé des débats sur ces questions avec des résultats impressionnants. Dans la région de Caprivi, des chefs traditionnels ont donné l'exemple, en participant volontairement à des séances de conseil et en se prêtant à des tests de dépistage, s'attaquant à la stigmatisation liée à ce comportement. L'un des chefs a déclaré : « Il est choquant de constater que tant de membres de nos familles et de nos proches sont morts des suites du sida… Si ce programme avait été lancé plus tôt, ces gens-là seraient encore en vie. »

De nombreux obstacles demeurent toutefois. Par exemple, 17,8% des femmes enceintes sont séropositives en Namibie. « L'une des principales difficultés que rencontrent les communautés rurales au niveau de l'accès aux services de traitement, de soins et d'appui est l'isolement social, la discrimination et les mentalités et pratiques culturelles dont sont victimes les séropositifs. Le programme offre aux communautés la chance de se pencher sur leurs pratiques, normes et valeurs culturelles », affirme Lebogang Motiana, Représentant résident adjoint du PNUD en Namibie. Tout en comptant parmi les cinq pays les plus touchés par le VIH dans le monde, la Namibie enregistre à présent un recul du nombre des personnes séropositives par rapport au niveau record de 22% atteint en 2002.

(from left): UNIFEM Regional Director East and South East Asia, Dr Jean D’Cunha; UNAIDS Director of the Asia Pacific Regional Support Team, Prasada Rao; Executive Director of the ASEAN Foundation, Filemon Uriarthe Jr; and APN+ Regional Coordinator and Director, Shiba Phurailatmam.
Credit: UNAIDS

Des études réalisées en Asie montrent que la plupart des femmes dans la région sont infectées par le VIH à cause des comportements dangereux de leurs partenaires. On estime que plus de 90% des femmes vivant avec le VIH ont été infectées par leurs maris ou leurs partenaires de longue date. Une riposte efficace au sida se doit d'aborder la question des relations entre partenaires intimes, afin d'empêcher les infections à VIH chez les femmes dont les partenaires masculins ont des comportements à haut risque.

Dans un effort destiné à combler cette lacune de la riposte au sida, l'ONUSIDA et la Fondation de l'ANASE ont signé un accord à Bangkok, afin de soutenir les travaux portant sur la sexospécificité et le VIH dans la région.

Ce partenariat a débuté en 2007, lorsque le Fonds de développement des Nations Unies pour la femme (UNIFEM) et l'ONUSIDA se sont associés avec la Fondation de l'ANASE dans le but de favoriser des travaux communs sur les aspects sexospécifiques du VIH.

En 2008, le partenariat s'est élargi afin d'y intégrer le Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD), le Réseau des personnes vivant avec le VIH/sida dans la région Asie-Pacifique (APN+), la Coalition des réseaux de la région Asie-Pacifique sur le VIH/sida, également connue sous nom des Sept Soeurs, et la Communauté internationale des femmes vivant avec le VIH/sida (ICW). Aux échelons nationaux et régionaux, le partenariat rassemble également des chercheurs, des représentants de la société civile, des personnes vivant avec le VIH et les commissions nationales sur le sida.

L'accord qui vient renforcer cet engagement a été signé en présence du Directeur de l'équipe d'appui de l'ONUSIDA pour l'Asie et le Pacifique, M. Prasada Rao, du Directeur exécutif de la Fondation de l'ANASE, M. Filemon Uriarthe Jr, de la Directrice régionale de l'UNIFEM pour l'Asie de l'Est et du Sud-Est, Dr Jean D'Cunha, et du Directeur et coordonnateur régional d'APN+, M. Shiba Phurailatpam.

« Le projet vise non seulement à identifier les mesures à prendre, mais aussi à ouvrir la voie à des programmes efficaces sur le terrain », a déclaré M. Rao. Il a ensuite ajouté qu'un ensemble de stratégies était nécessaire, notamment l'intensification des actions auprès des populations clés plus exposées au risque d'infection dans les zones urbaines ainsi que des programmes de santé reproductive destinés aux femmes des régions rurales.

Le Dr D'Cunha a insisté sur l'importance d'un travail sur la dynamique du pouvoir entre les hommes et les femmes, particulièrement en ce qui concerne les femmes séropositives qui doivent être entendues. « Tous les problèmes sont liés et ne peuvent donc pas être traités par une institution unique », a-t-elle déclaré.

M. Phurailatpam a pour sa part insisté sur la nécessité d'approcher les femmes considérées comme faiblement exposées au risque d'infection à travers leurs partenaires plus exposés du fait de comportements à haut risque. Il a également affirmé qu'il était extrêmement important de modifier les lois criminalisant la transmission du VIH.
En vertu de l'accord signé, un financement de la Fondation de l'ANASE viendra compléter les ressources fournies par l'ONUSIDA, l'UNIFEM et le PNUD.

Le VIH dans les relations entre partenaires intimes

En juillet de cette année, des représentants des commissions sur le sida, de l'UNICEF, de l'OMS et du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, ainsi que 90 délégués venus de 15 pays asiatiques, sont arrivés à un accord unanime sur l'intégration des relations entre partenaires intimes dans les politiques et programmes sur le sida. Un des prolongements de cette décision unanime a été la publication d'un rapport intitulé La transmission du VIH entre partenaires intimes en Asie.

Ce rapport recommande une intensification des initiatives de prévention du VIH auprès des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, des consommateurs de drogues injectables et des clients des professionnelles du sexe. Il suggère également le lancement d'initiatives structurelles, afin de recenser et de traiter les besoins des femmes vulnérables et de leurs partenaires sexuels.

Lorsque le sida est apparu dans les années 1980, il a d'abord touché principalement les hommes. Aujourd'hui, d'après les chiffres de l'ONUSIDA, les femmes représentent environ la moitié des 33 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde et 60% des personnes infectées par le virus en Afrique subsaharienne. Pour la plupart de ces femmes, l'infection par le VIH a lieu au cours de rapports hétérosexuels non protégés, souvent avec leurs maris ou leurs partenaires de longue date.

« Les femmes pensent que mariage est synonyme de sécurité », déclare Beauty Nyamwanza du Conseil national du sida au Zimbabwe. « Elle estiment que parce qu'elles sont mariées, elles n'ont pas à se soucier du VIH. »

Pourtant, l'équipe de prévention du sida a découvert que le mariage peut en fait accroître les risques d'infection par le VIH chez les jeunes femmes. Selon une étude menée au Kenya et en Zambie en 2004 , le mariage augmente la fréquence des rapports sexuels et empêche les femmes de négocier l'usage du préservatif ou de s'abstenir de rapports sexuels. Les femmes mariées ont souvent peur de demander à leurs époux d'utiliser un préservatif — ou d'en utiliser un elles-mêmes — car cela équivaut à suspecter ceux-ci d'infidélité.

Grâce aux efforts de Mme Nyamwanza entre autres, le Zimbabwe et quelques autres pays ont vu les avantages du préservatif féminin et favorisé la percée du produit en assurant la promotion de son usage. Le dernier modèle en date, le FC2, est une enveloppe en nitrile souple et résistant, d'une longueur d'environ 17 centimètres (6,7 pouces), munie d'un anneau flexible à chaque extrémité. L'extrémité fermée est introduite dans le corps de la femme et l'autre extrémité reste à l'extérieur durant le rapport sexuel. Comme le préservatif masculin, il offre une double protection contre les grossesses non désirées et les infections sexuellement transmissibles, dont le VIH. Il a toutefois un avantage essentiel : il s'agit en effet du seul dispositif disponible de prévention du VIH, dont l'utilisation est à l'initiative des femmes et sur lequel elles peuvent exercer un contrôle.

Les promoteurs du préservatif au Zimbabwe suggèrent aux femmes de présenter le préservatif féminin comme un moyen d'espacer les naissances. Ainsi, le problème de la femme semblant accuser son mari d'avoir d'autres partenaires et de l'exposer au risque d'infection ne se pose pas. 

Un soutien renforcé

Le préservatif féminin est apparu en 1997 au Zimbabwe, mais son acceptation par la population semblait devoir prendre beaucoup de temps. Finalement, le Gouvernement a demandé le soutien du Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA), afin de mettre en place une promotion à grande échelle des préservatifs masculins et féminins par le biais du secteur public. Au-delà de la formation des promoteurs du préservatif, des méthodes extrêmement créatives ont été employées pour sensibiliser le public à l'usage du préservatif. Panneaux publicitaires, messages radiodiffusés et publicités télévisées ont contribué à faire tomber les tabous sur les préservatifs et à surmonter ainsi la stigmatisation qui les accompagne parfois. Au cours du processus de mise en oeuvre de la stratégie, l'équipe — composée de représentants du Ministère de la santé et du bien-être des enfants, du Conseil national de planification familiale du Zimbabwe, du Conseil national du sida et de Population Services International (PSI) — a découvert que le préservatif féminin pouvait constituer un instrument d'émancipation, en permettant aux femmes et aux adolescentes de prendre l'initiative, s'agissant de la protection de leur propre santé reproductive et de celle de leurs partenaires.

En 2005, année du lancement de la stratégie, et 2008, le nombre de préservatifs féminins distribués par le biais du secteur public au Zimbabwe a été multiplié par cinq et est ainsi passé de 400 000 à plus de deux millions. Les ventes de préservatifs féminins par le biais du marketing social sont quant à elles passées de 900 000 à plus de 3 millions et les ventes de préservatifs masculins ont également augmenté.

La participation des hommes

Langton Ziromba fait partie des personnes qui ont vu venir le changement. Il possède un petit salon de coiffure en plein air dans le quartier de Budirio à Harare. En plus des coupes de cheveux, du rasage et des conversations sur le football et les femmes, M. Ziromba fournit un service supplémentaires à ses clients masculins : des informations sur les préservatifs féminins, sur la manière de s'en servir et sur les avantages qu'ils comportent pour les deux partenaires. Il est l'un des quelques 70 barbiers et 2000 coiffeurs du Zimbabwe, qui ont été formés pour promouvoir le préservatif féminin. Il vend également des préservatifs Care, la marque la plus connue au Zimbabwe, en prenant une petite commission sur le prix de vente hautement subventionné.

« Nos études montrent que nous devons impliquer les hommes pour que les femmes acceptent et utilisent ce produit », nous dit Margaret Butau du Conseil national de planification familiale. « Nous adaptons notre discours sur les avantages du préservatif féminin au groupe cible auquel nous nous adressons. » Les points spécifiques mis en avant auprès des hommes portent sur le fait que le préservatif féminin ne serre pas comme le préservatif masculin, qu'il est moins sujet à des ruptures, que son usage ne nécessite pas une érection et qu'il peut renforcer le plaisir chez les deux partenaires. De plus, il n'est pas nécessaire de le retirer immédiatement après l'éjaculation. Enfin, il peut être perçu comme une responsabilité de la femme. « Lorsque nous exposons ces différents points, nous constatons une certaine curiosité chez les hommes qui souhaitent voir leurs partenaires essayer le produit. »

Un modèle pour les autres pays

La campagne de promotion des préservatifs s'appuyant sur les coiffeurs mise au point par PSI au Zimbabwe a servi de modèle à un programme similaire au Malawi. Désormais, quelques 2400 coiffeurs malawites vendent et font la promotion des préservatifs féminins dans le pays. La nouvelle s'étant répandue, leur nombre s'accroît continuellement. D'après Sandra Mapemba, une responsable du programme national au bureau de l'UNFPA au Malawi, l'impact est considérable. « Le préservatif féminin donne réellement aux femmes les moyens de s'affirmer davantage et de prendre position concernant les questions de santé qui les touchent », dit-elle. « Pour moi, c'est la chose la plus intéressante. Des femmes séropositives ou qui vivent des relations dans lesquelles les partenaires sont sérodifférents, viennent me dire qu'elles ont désormais les moyens d'insister vraiment sur l'usage du préservatif. Auparavant, leurs partenaires ne voulaient pas en entendre parler. »

La réaction a été si positive que le bureau de l'UNFPA au Malawi assure désormais une formation sur les programmes de promotion des préservatifs auprès de 35 ONG locales et internationales travaillant sur la prévention du VIH dans le pays. En trois ans, le nombre de préservatifs féminins distribués par le seul biais du secteur public au Malawi est passé de 124 000 en 2004-2005 à près d'un million en 2008.

Les défis programmatiques persistent

Le succès de l'UNFPA et de ses partenaires dans la promotion du préservatif féminin au Zimbabwe, au Malawi mais également en Zambie, a incité d'autres pays à envisager des programmes similaires. Bien que le nombre de préservatifs féminins distribués dans le monde ait été presque été multiplié par trois entre 2004 et 2008 — pour arriver à un total 33 millions de préservatifs distribués dans 90 pays — ceux-ci ne représentent encore que 0,2% des préservatifs utilisés dans le monde entier. Leur coût et leur disponibilité sont les principaux obstacles à une plus large utilisation. Non seulement les préservatifs féminins sont plus chers que les préservatifs masculins — leur prix peut aller jusqu'à 1 USD l'unité dans certains pays — mais ils sont aussi beaucoup moins répandus. A travers une initiative appelée programme de planification complète du préservatif, l'UNFPA aide les pays à traiter ces problèmes entre autres. Le programme est également une plate-forme qui servira à lancer d'autres technologies de prévention toujours en phase de développement et dont les femmes sont à l'origine, notamment les capes cervicales et les microbicides.

« Le fait de donner aux femmes le pouvoir de se protéger elles-mêmes pourrait inverser le cours de l'épidémie », affirme Bidia Deperthes, qui dirige le programme de planification complète du préservatif pour l'UNFPA. « Mais le chemin sera long. » D'après elle, le principal obstacle est le financement du programme. Alors que la majorité des donateurs apportent leurs contributions pour les produits essentiels, notamment les préservatifs masculins et féminins, peu d'argent est consacré à un travail de fond nécessaire pour engendrer une prise de conscience et une demande, et pour former les femmes à une utilisation correcte et régulière des préservatifs. « Cela fait pourtant partie d'un ensemble complet de mesures. »

Cet article a été conçu à partir d'une publication prochaine de l'UNFPA intitulée « La prévention s'accélère : les réussites des programmes sur le préservatif féminin. ».

Le Directeur exécutif de l’ONUSIDA, Michel Sidibé, s’est joint au ministre principal du Karnataka, B.S. Yediyurappa, pour inaugurer officiellement l’Ashodya Academy. Bangalore, 12 octobre 2009.
Photo: ONUSIDA

Aujourd’hui, à Bangalore, le Directeur exécutif de l’ONUSIDA, Michel Sidibé, s’est joint au ministre principal du Karnataka, B.S. Yediyurappa, pour inaugurer officiellement l’Ashodya Academy – le premier centre d’apprentissage sur le VIH dans la région Asie-Pacifique entièrement géré par des professionnel(le)s du sexe. Le ministre principal s’est félicité de l’ouverture de ce lieu à Mysore. Le centre entame le premier stage de formation sur le VIH avec plus de 200 professionnel(le)s du sexe d’Ashodya ainsi que des participants venus d’autres régions de l’Inde et de plus loin encore, à savoir du Bangladesh, du Cambodge, du Myanmar et du Népal.

Michel Sidibé a rendu hommage au dévouement du ministre principal, qui a pris du temps sur les actions de secours et de relèvement menées à la suite des inondations qui frappent le Karnataka. « Le fait que vous souteniez la lutte contre le VIH alors que vous vous trouvez au cœur d’une crise humanitaire est un geste remarquable qui témoigne de votre leadership et de votre dévouement envers les personnes pauvres et vulnérables, dépourvues de moyen d’expression », a déclaré le Directeur exécutif.

« C’est un moment dont nous sommes fiers, et nous nous sommes réunis pour lutter contre la propagation du VIH », a affirmé Partima, une professionnelle du sexe de Mysore.

Le centre Ashodya développera le potentiel d’action d’organisations en matière d’amélioration et de développement d’approches à l’initiative des communautés visant à faire connaître le VIH aux professionnel(le)s du sexe. Photo: ONUSIDA 

Ashodaya Samathi, une association de professionnel(le)s du sexe à Mysore, a également dit combien elle appréciait que le ministre principal, B.S. Yediyurappa, ait pris le temps de participer à l’ouverture du centre et qu’il ait apporté son soutien public à celui-ci. L’association a fait don de 50 000 roupies au gouvernement du Karnataka, une somme qu’elle a rassemblée pour participer au financement des actions de relèvement menées à la suite des inondations.

Le ministre principal a fait savoir qu’il était profondément touché par ce don généreux et il a déclaré que celui-ci avait plus de valeur à ses yeux qu’un don d’une valeur 10 000 fois supérieure de la part de donateurs fortunés.

Le coordonnateur de l’ONUSIDA dans le pays, Charles Gilks, a déclaré que le symbole de ce don allait au-delà de sa valeur monétaire et qu’il constituait « un exemple remarquable d’une communauté soutenant des frères et sœurs d’une autre communauté se trouvant dans une situation d’urgence et ayant besoin d’aide ».

Au Karnataka, l’épidémie de VIH est relativement avancée. La prévalence de cet État se classe au deuxième rang des prévalences les plus élevées des États de l’Inde du Sud. La prévalence du VIH chez les adultes dans plusieurs districts dépasse 1% depuis neuf ans, et le commerce du sexe est une des causes principales de transmission du VIH. Des activités de cartographie ont montré que les zones urbaines comptaient plus de 64 000 professionnelles du sexe, contre 61 000 dans les zones rurales.

Les activités de proximité à l’intention de ces communautés de professionnel(le)s du sexe constituent un volet essentiel de la riposte au sida dans cette région. Le centre Ashodya développera le potentiel d’action d’organisations en matière d’amélioration et de développement d’approches à l’initiative des communautés visant à faire connaître le VIH aux professionnel(le)s du sexe. Il est soutenu par la Fondation Bill & Melinda Gates, l’Université du Manitoba et la Banque asiatique de développement, en partenariat avec l’ONUSIDA.

D'après un nouvel article paru dans la revue en accès libre PLoS Medicine, la circoncision des hommes hétérosexuels dans des environnements présentant une forte prévalence du VIH et un faible taux de circoncision est bénéfique et économique.

Le rapport s'appuie sur les résultats d'une série de réunions organisées par l'ONUSIDA, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le Centre sud-africain de modélisation et d'analyse épidémiologique (SACEMA). Ces réunions ont permis de passer en revue les travaux de modélisation publiés ou non, afin d'estimer au moyen de modèles mathématiques les effets à long terme sur la population et le rapport coût/efficacité des programmes de circoncision masculine.

Six modèles ont été examinés par le groupe d'experts dirigé par le Dr Catherine Hankins, Conseillère scientifique principale de l'ONUSIDA. D'après les prévisions des modèles, sur un horizon à 10 ans, pour 5 à 15 nouvelles circoncisions masculines effectuées, une nouvelle infection à VIH serait évitée. Dans le cas des programmes les plus aboutis, c'est-à-dire avec une circoncision masculine quasi généralisée, l'incidence du VIH pourrait être diminuée de 30% à 50% sur la même période, la prévalence suivant une évolution comparable.

Le coût estimatif de la circoncision masculine est compris entre 30 et 60 USD pour un adulte selon le contexte du programme, ce montant étant divisé par trois pour une circoncision néonatale. D'après les modélisations, le coût estimatif d'une infection à VIH évitée est compris entre 150 et 900 USD dans les environnements à forte prévalence sur un horizon à 10 ans.

Tous les modèles ont confirmé de manière indirecte que les meilleurs rapports coût/efficacité seront observés là où l'incidence du VIH est la plus élevée. Par comparaison, les coûts estimatifs actualisés des traitements à vie dépassent habituellement les 7000 USD par personne dans le cas d'un traitement de première intention, et le double pour un traitement de deuxième intention. Par conséquent, des économies peuvent être réalisées grâce à la circoncision à tout âge des hommes sexuellement actifs.

Alors que de nombreuses études confirment que la circoncision masculine réalisée par des professionnels de santé bien formés réduit d'environ 60% le risque de transmission du VIH de la femme à l'homme, une préoccupation majeure soulevée dans les débats porte sur le fait qu'elle ne protège par directement les femmes contre le virus. Néanmoins, en tant que membres de familles et partenaires sexuelles des hommes, les femmes bénéficient indirectement d'une diminution de la prévalence du VIH chez leurs partenaires circoncis.

On notera toutefois que les effets de la circoncision masculine sur la réduction de la transmission du VIH sont minimes chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

De gauche à droite : Dr Jean D'Cunha, Directrice régionale de l'UNIFEM en Asie du Sud, Jeff O'Malley, Directeur du groupe VIH/sida du PNUD, et le Dr Prasada Rao, Directeur de l'équipe d'appui de l'ONUSIDA pour l'Asie et le Pacifique, lors du lancement à l'occasion de l'ICAAP 2009 du rapport intitulé La transmission du VIH entre partenaires intimes en Asie. Photo: ONUSIDA/Donang Wahyu

Selon les estimations, plus 90% des 1,7 million de femmes vivant avec le VIH en Asie ont été infectées par leurs maris ou leurs partenaires dans le cadre d'une relation durable. En 2008, les femmes représentaient 35% des adultes infectés par le VIH en Asie, contre 17% en 1990.

Un nouveau rapport préparé par l'ONUSIDA, ses coparrainants et ses partenaires de la société civile, est publié aujourd'hui à Bali où se tient le 9e Congrès international sur le sida en Asie et dans le Pacifique. Ce rapport intitulé La transmission du VIH entre partenaires intimes en Asie se penche sur la question des femmes mariées ou ayant une relation durable, exposées au risque d'infection par le VIH en raison des comportements à haut risque de leurs partenaires.

Des données probantes issues de l'ensemble des pays d'Asie indiquent que les femmes contractent le VIH non pas à cause de leur propre comportement sexuel, mais des comportements dangereux de leurs partenaires. Les partenaires intimes d'hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, de consommateurs de drogues injectables et de professionnel(le)s du sexe constituent la plus importante population vulnérable en Asie.

75 millions d'hommes au moins achètent régulièrement des services sexuels en Asie, tandis que 20 millions d'hommes ont des rapports sexuels avec des hommes ou consomment des drogues injectables. Parmi ces hommes, nombreux sont ceux qui ont également une relation stable : le nombre de femmes exposées au risque d'infection à VIH du fait de leur partenaire est estimé dans la région à 50 millions.

Le rapport souligne que les hommes qui achètent des services sexuels constituent le plus grand groupe de population infecté ; or, la plupart d'entre eux sont mariés ou se marieront un jour. Cela accroît considérablement le risque d'infection pour nombre de femmes, souvent perçues comme étant moins exposées du fait qu'elles n'ont des rapports sexuels qu'avec leurs maris.

Les multiples questions à l'origine du problème sont abordées. La forte culture patriarcale des pays d'Asie, la violence entre partenaires intimes, notamment la violence sexuelle, les migrations de grande envergure et l'importante mobilité des populations asiatiques ou encore la stigmatisation et la discrimination liées au VIH sont autant de facteurs responsables de la vulnérabilité des femmes au VIH.

Dr Prasada Rao, Directeur de l'équipe d'appui de l'ONUSIDA pour l'Asie et le Pacifique, lors du lancement à l'occasion de l'ICAAP 2009 du rapport intitulé La transmission du VIH entre partenaires intimes en Asie. Photo: ONUSIDA/Donang Wahyu

« Les programmes de prévention du VIH ciblant les partenaires féminines d'hommes ayant des comportements à haut risque n'ont pas encore été mis en place en Asie, mais il est clair qu'ils sont essentiels », a déclaré le Dr Prasada Rao, Directeur de l'équipe d'appui de l'ONUSIDA pour l'Asie et le Pacifique, lors du lancement du rapport. « Investir dans de tels programmes est la clé d'une inversion définitive du cours de l'épidémie en Asie. » 

Le rapport recommande quatre stratégies principales qui doivent être mises en œuvre en plus d'un accroissement des services destinés aux populations clés :

• Les actions de prévention du VIH doivent d'une part, s'intensifier auprès des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, des consommateurs de drogues injectables, des clients des professionnelles du sexe, et d'autre part, insister sur l'importance de la protection des partenaires féminines régulières de ces hommes.
• Des interventions structurelles doivent être mises en place pour répondre aux besoins des femmes vulnérables et de leurs partenaires sexuels masculins. Cela implique l'extension des programmes de santé reproductive, afin d'y inclure des services de santé sexuelle destinés aux hommes
• Les actions de prévention du VIH auprès des populations mobiles et des migrants doivent être intensifiées et comporter des éléments traitant de la protection des partenaires intimes.
• La priorité doit être donnée à une recherche opérationnelle permettant d'acquérir une meilleure connaissance de la dynamique de la transmission du VIH entre partenaires intimes.

On espère que le rapport constituera un signal d'alarme en mettant en évidence les conséquences de l'épidémie de VIH sur une population jusque là largement négligée.

Si les pays veulent que les stratégies nationales de prévention du VIH fonctionnent, ils doivent cerner la nature et les moteurs de leur épidémie et concentrer leurs efforts sur des besoins avérés, à travers des interventions régulières et efficaces. Toutefois, les efforts de prévention du VIH ne correspondent pas toujours aux véritables facteurs qui sont à l’origine de nouvelles infections. Cette situation peut conduire à l’investissement de moyens considérables dans des programmes de faible portée, dont les personnes les plus exposées ne bénéficient pas. Pour pallier cette situation, les autorités nationales de coordination sida de cinq pays d’Afrique, l’ONUSIDA et la Banque mondiale ont élaboré une série de rapports détaillés qui décrivent les caractéristiques spécifiques de l’épidémie et de ses moteurs dans chaque pays, l’action de prévention du VIH qui y est menée et la répartition des fonds alloués à la prévention.

Les rapports de synthèse finaux du Kenya, du Lesotho, de l’Ouganda et du Swaziland, qui reposent sur des données nouvelles et existantes, se penchent sur la répartition des nouveaux cas d’infection au cours des 12 prochains mois. (Le cinquième pays, le Mozambique, publiera prochainement son étude, et la Zambie élabore actuellement son rapport.) Sur la base de l’ensemble des données, les rapports évaluent la correspondance entre ces éléments concrets et les politiques et les interventions relatives au VIH dans les pays. Les quatre rapports contiennent donc des recommandations visant à améliorer les stratégies nationales de prévention du VIH. Ils ont déjà commencé à inspirer des réflexions sur la planification et les politiques nationales existantes, jusqu’à servir de base, dans certains pays, à l’élaboration et à l’examen de stratégies et de lignes d’action en matière de prévention.

Ces études donnent des exemples très précis des problèmes qui découlent du relatif manque de politiques et de programmes fondés sur des données concrètes, tout en reconnaissant que l’ensemble des pays a accompli des progrès considérables dans la lutte contre le VIH et que plusieurs d’entre eux ont vu leur épidémie se stabiliser.

À titre d’exemple, l’étude montre qu’au Lesotho, dont la prévalence chez les adultes se situe au troisième rang des prévalences les plus fortes du monde, il existe un nombre « incroyablement élevé » de partenariats sexuels multiples et simultanés avant et pendant le mariage. La grande part des infections survenues en 2008 a vraisemblablement touché les personnes qui ont déclaré avoir un partenaire unique (35-62%) et les personnes engagées dans des partenariats multiples. Malgré cela, d’après le rapport, les stratégies nationales de prévention n’abordent pas explicitement les partenariats simultanés, et aucune activité ne vise spécifiquement les adultes, les couples mariés et les personnes vivant une relation stable dans une perspective à long terme.

Le rapport du Kenya fait état d’une épidémie contrastée, qui varie énormément d’un point à l’autre du pays, ce qui nécessite des interventions planifiées et mises en œuvre au niveau local. Toutefois, il a été conclu que les stratégies étaient « générales et globales » et ne ciblaient pas précisément les populations les plus exposées, notamment les groupes qui exercent une activité professionnelle mobile, tels que les pêcheurs et les chauffeurs routiers. Même là où des données probantes indiquent clairement qu’il est nécessaire que des fonds publics soient dégagés pour d’autres groupes figurant parmi les plus exposés, tels que les professionnel(le)s du sexe, leurs clients, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les consommateurs de drogues injectables, un tel financement est « négligeable ou inexistant ».

Par conséquent, il ressort que, d’un pays à l’autre, des ressources considérables sont allouées à une gamme d’interventions de prévention qui ne sont pas rigoureusement évaluées en fonction de leur « impact ou qualité » et que, dans certains pays, les dépenses relatives à la prévention sont considérées tout simplement comme trop faibles. (Les dépenses dans ce secteur varient de 13% du budget sida national au Lesotho, où la prévalence du VIH chez les adultes est de 23,2%, à 34% du budget sida national en Ouganda, dont la prévalence chez les adultes est de 5,4%.)

Debrework Zewdie, Directrice du Programme mondial de lutte contre le VIH/sida de la Banque mondiale, a déclaré : « […] en raison de la situation économique mondiale actuelle, il est extrêmement important que nos investissements dans la prévention du VIH soient le plus fructueux possible. Ces synthèses exploitent les quantités croissantes de données et d’informations disponibles et permettent ainsi de mieux cerner l’épidémie et la riposte de chaque pays et de mettre en évidence la façon d’accroître l’efficacité de la prévention. Elles servent de cadre aux programmes que nous soutenons. »

Les rapports contiennent des recommandations concrètes sur les moyens de s’orienter vers une utilisation plus rationnelle des ressources, par des stratégies de prévention davantage fondées sur des données probantes. À titre d’exemple, l’Ouganda recommande la mise en place de politiques, de normes et de directives claires, en vue d’améliorer les services de conseil et de test et les interventions en matière d’IEC et de changement de comportement pour les partenaires sexuels mariés et ceux qui sont engagés dans une perspective à long terme, ainsi que pour les personnes vivant avec le VIH et les groupes exposés au risque d’infection. Le Swaziland, quant à lui, recommande que les couples mariés, ceux qui vivent en concubinage et ceux qui sont engagés dans une relation stable soient reconnus comme des populations prioritaires, et qu’un leadership politique plus ferme soit exercé en matière de prévention du VIH, afin de susciter un engagement massif en vue d’agir sur les normes complexes qui sous-tendent le niveau de vulnérabilité à l’infection dans le pays.

Les autorités nationales de coordination sida et les équipes de l’ONUSIDA et de la Banque mondiale qui ont élaboré ces rapports très fouillés couvrant un champ très large considèrent ceux-ci comme une première série de travaux de synthèse, qui s’inscriront dans le cadre d’évaluations continues liées au sida visant à renforcer et à mieux définir les ripostes nationales à l’épidémie.

Note : La série de rapports sur l’analyse des actions de prévention et les études des modes de transmission s’inscrit dans un programme de travail dirigé par les autorités nationales de coordination sida et les équipes des bureaux de pays de l’ONUSIDA, avec le soutien de l’Équipe d'appui aux régions pour l’Afrique de l’Est et l’Afrique australe, l’ONUSIDA Genève et le Programme mondial de lutte contre le VIH/sida de la Banque mondiale.

Ce reportage a été initialement publié sur UNFPA.org

Dans le salon Kevin’s Reflections, les clients ont la possibilité de parler du VIH.
Photo: Carina Wint

Les salons de coiffure de Georgetown, au Guyana, sont des lieux où courent les bavardages. On y évoque les dernières modes, les événements communautaires, ses voisins, et, maintenant, les moyens de protéger les jeunes contre le sida. Le Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA), en collaboration avec le Secrétariat de l’ONUSIDA, a constaté que les salons de coiffure et les salons de beauté constituaient des lieux d’échange, et il les met actuellement à contribution pour diffuser des informations sur la prévention du VIH.

Le projet consiste à former du personnel de salon à répondre à des questions simples liées au VIH, à distribuer du matériel d’information et des préservatifs masculins et féminins aux clients, et même à fournir des services de conseil et de test sur place. Résultat, au Guyana, les jeunes ont accès à des informations et à des ressources qu’ils ne peuvent pas se procurer facilement dans d’autres lieux de leur communauté. Cela a son importance, car les niveaux de prévalence de leur petit pays (751 223 habitants) comptent parmi les plus élevés de la région : environ 1,6% pour les femmes enceintes, selon l’ONUSIDA. Chez les professionnel(le)s du sexe, la prévalence atteint 26,6%.

Dans certains salons de coiffure, il est possible de se procurer des préservatifs masculins et féminins.
Photo: Carina Wint

Juanita Huburn, une cliente de DJ’s Magic Fingers, un salon de coiffure qui participe au programme, qualifie la société guyanienne de « fermée » quand il s’agit des questions liées à la sexualité. « On ne parle pas de sexe. On nous dit seulement qu’il ne faudrait pas avoir de rapports sexuels, mais ce n’est pas réaliste », affirme-t-elle.

Les magasins et les salons ont été choisis en fonction de leur emplacement : centres commerciaux, parcs, lieux en vogue ou communautés à revenu faible. Les propriétaires qui ont accueilli le projet ont bénéficié d’une publicité supplémentaire pour leur petite entreprise ainsi que d’avantages, tels que l’accès à des supports promotionnels. « Les magasins ont été informés de la promotion que le projet assurerait à leur société et des avantages financiers qu’ils tireraient de leur participation », déclare Patrice La Fleur, attaché de liaison de l’UNFPA au Guyana. « Le plus important, c’est qu’ils mettent à disposition des lieux sûrs pour aborder la sexualité et la prévention du VIH. »

Une fois que les lieux d’activité ont été sélectionnés, deux employés de chaque magasin ont reçu une formation sur les moyens de prévention et l’éducation de base sur le VIH. Ils ont également appris à effectuer un suivi adéquat du projet et ont été initiés à des pratiques sûres dans le cadre de leur propre activité (par exemple : garantir la stérilité des instruments employés pour les coupes de cheveux, des rasoirs, des aiguilles pour la couture et le tissage, du matériel de manucure et de pédicure, et de l’équipement nécessaire au tatouage et au piercing).

En plus de dispenser une formation aux participants sur la santé sexuelle et reproductive et les questions sexospécifiques, le projet vise à développer des compétences psychosociales, telles que la communication, les relations saines et le leadership. « Des participants ont fait part des progrès individuels qu’ils ont accomplis dans leurs relations avec leurs amis, leur famille et leurs clients », affirme Babsie Giddings, administratrice de programme de l’UNFPA, qui suit le projet.

Le salon de coiffure DJ’s Magic Fingers est un autre lieu de sensibilisation à la prévention du VIH.
Photo: Carina Wint

Depuis que le programme a été mis en place, les entreprises font état d’une augmentation constante de la clientèle, et de nouveaux magasins ont souscrit au projet. « Les affaires ont augmenté d’environ 5% depuis que nous avons adhéré au programme », déclare Kevin John, propriétaire du salon de coiffure Kevin’s Reflections. À son avis, cela peut venir en partie du fait que les gens savent que le matériel de son salon est désinfecté. Actuellement, plus de 7 000 préservatifs masculins et 400 préservatifs féminins sont distribués chaque mois sur demande dans les magasins et les salons.

Des travaux portant sur le projet ont été entrepris l’année dernière grâce aux efforts du Groupe thématique des Nations Unies, et ils ont été entièrement financés par l’ONUSIDA. Une ONG locale, Youth Challenge Guyana, collabore également au projet.
L’UNFPA apporte un soutien permanent, par une supervision et un suivi réguliers des salons de coiffure et salons de beauté participants. Le projet vise à offrir à quelque 2 000 jeunes un accès à des informations, des techniques, des services et du matériel, qu’ils peuvent utiliser pour protéger leur santé.

Michel Sidibé, Directeur exécutif de l’ONUSIDA a visité les deux organisations cette semaine afin de mieux comprendre comment elles effectuent leurs activités de proximité parmi la communauté engagée dans le commerce du sexe à Pattaya.
Photo: ONUSIDA/Vinai Dithajohn 

Cheminant dans la foule, Surang Janyan salue de la main son amie Gop, qui est l’une des nombreuses personnes qu’elle croisera ce soir le long de la Walking Street de Pattaya – une longue rue qui longe l’un des quartiers chauds de la Thaïlande.

Surang Janyam est la Fondatrice et Directrice de Swing, une petite association qui apporte son appui aux professionnel(le)s du sexe en Thaïlande. Elle se rend régulièrement chez Gop vers minuit pour s’assurer qu’elle ou ses employé(e)s n’ont besoin de rien. Gop est propriétaire de l’un des bars les plus populaires de Pattaya, le ‘Wild West Boys’, où se rendent les hommes pour assister au spectacle et pour passer un peu de temps avec les professionnels du sexe qui y travaillent, au bar ou en privé pour fournir des services sexuels.

Près de 70 professionnels du sexe travaillent pour Gop, et Surang connaît bien un grand nombre d’entre eux. « Les membres de Swing viennent nous parler et nous donner des préservatifs, » explique Gop. « Et ils expliquent aux garçons comment les utiliser correctement. » Les membres et bénévoles de Swing distribuent plusieurs milliers de préservatifs chaque mois et fournissent des renseignements sur le VIH et sur la manière de se protéger du virus.

« Le VIH parmi les professionnel(le)s du sexe et l’accès aux services constituent l’un des grands défis de la riposte au sida en Thaïlande, » explique Michel Sidibé, Directeur exécutif de l’ONUSIDA. « Il est extrêmement important que les professionnel(le)s du sexe aient accès aux services de prévention et de traitement du VIH sans avoir à craindre la discrimination. »

Swing travaille avec un grand nombre de bars et surtout de propriétaires de bars. « Il est important de gagner la confiance des propriétaires de bars pour avoir accès aux professionnel(le)s du sexe eux/elles-mêmes, » précise Patrick Brenny, Coordonnateur de l’ONUSIDA en Thaïlande. « Le faible niveau – environ 28% – des connaissances relatives au VIH parmi les professionnel(le)s du sexe en Thaïlande est préoccupant et il est important de pouvoir leur apporter les compétences nécessaires pour qu’ils/elles puissent se protéger ainsi que leurs clients. »

Plus loin dans la rue, Surang rencontre une autre de ses amies, Nueng, qui travaille pour Sisters, le premier service de conseil en Thaïlande dédié exclusivement à la communauté transsexuelle. Pendant la haute saison, Pattaya reçoit quelque 1000 personnes transsexuelles.

« Nous avons créé le centre en 2005 pour obtenir l’appui du public et une meilleure acceptation de la communauté transsexuelle à Pattaya, » déclare Nueng, qui est responsable des activités de proximité de Sisters. « Avant la création de notre centre, la communauté transsexuelle n’avait aucun lieu où se réunir et ne savait à qui s’adresser pour obtenir conseil et soutien. Il y avait des services pour les professionnel(le)s du sexe hommes et femmes, mais rien pour les personnes transsexuelles, nous étions isolées et les gens ne nous comprenaient pas. » 

Pattaya est devenu le lieu favori de permission des soldats américains durant la guerre du Viet Nam et est depuis lors une des points chauds du tourisme sexuel qui attire des milliers de visiteurs chaque année.

Sisters, comme Swing, dispose d’un centre d’accueil à Pattaya, qui offre des services médicaux, le conseil, l’acquisition de compétences ainsi que des activités sociales comme le maquillage, le sport et la cuisine.

Nueng est elle-même transsexuelle et comprend donc bien la stigmatisation et la discrimination auxquelles sont confrontées les professionnelles du sexe transsexuelles.
« Nous rencontrons bien des problèmes en raison de notre transsexualité, » explique-t-elle. « Si nous tentons d’accéder aux services de santé, le personnel est souvent bien peu aimable avec nous et nous traite injustement. C’est pourquoi nous essayons d’offrir un soutien à nos sœurs transsexuelles et de mieux sensibiliser la communauté afin que les gens nous acceptent mieux. »

Nueng porte un T-shirt que le groupe a fait imprimer, afin les membres de l’association soient facilement reconnues lorsqu’elles travaillent. Les T-shirts sont rose vif et portent les mots ‘Sisters, notre autre foyer’.

Michel Sidibé, Directeur exécutif de l’ONUSIDA a visité les deux organisations cette semaine afin de mieux comprendre comment elles effectuent leurs activités de proximité parmi la communauté engagée dans le commerce du sexe à Pattaya.

La collaboration avec les professionnel(le)s du sexe pour définir leurs besoins et plaider en faveur de politiques et programmes susceptibles d’améliorer leur santé, leur sécurité et leur participation à la riposte au sida est une stratégie avérée et un élément essentiel de l’approche de l’ONUSIDA.