Sexual transmission of HIV

15th Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections took place in
Boston 4-6 February 2008. Credit: CROI

The annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) began in 1994 as a small meeting of scientists studying HIV and clinicians treating people with HIV. It is now one of the most important annual HIV gatherings and provides a forum for basic scientists, clinical investigators, and global health researchers to present, discuss, and critique their investigations into the epidemiology and biology of human retroviruses and the diseases they produce.

The 15th CROI concluded in Boston on 6 February and while announced trial results were not encouraging, many significant topics were discussed. The absence of a scientific breakthrough in HIV vaccine development underscores the need to scale-up existing prevention and treatment strategies.

HSV-2 trial - No observed reduction in risk

Disappointing results were announced from trials to see if ongoing treatment of the virus that causes herpes in humans, herpes simplex virus type 2 (HSV-2), would reduce the risk of HIV transmission. HIV-negative people with HSV-2 were asked to take medication to suppress outbreaks of herpes. However, the trial results showed no difference in rates of HIV infection between individuals who had taken the medication and those who hadn’t.

Scientific data shows a link between HSV-2 infection and susceptibility to acquiring HIV infection and there are other on-going trials exploring different aspects of this link, so researchers remain cautiously hopeful about this avenue of research.

Male circumcision

Previously-released data from the studies of male circumcision in Uganda which were stopped in December 2006 were presented by trial investigator Maria Wawer. One trial explored whether circumcising a HIV-positive man reduced the risk of HIV transmission to his HIV-negative female partner. Results showed a trend towards increased HIV transmission from men to their female partners. This trend was more notable, although still not statistically significant, when the men resumed sex before their wound had healed completely.

While this data is not new, its presentation at CROI gave an opportunity for discussion and analysis of its implications. Advocates stressed the necessity for all male circumcision programmes to directly address women’s increased vulnerability to infection by sex with a recently-circumcised, HIV-positive man.

UNAIDS Chief Scientific Adviser Dr Catherine Hankins said, “This underlines the importance of considering male circumcision as part of a comprehensive prevention package which includes couple counselling and post-surgery advice involving both partners. Couples should consider a mutual commitment to abstinence until the wound is healed completely.”

UNAIDS guidelines recommend that all men undergoing male circumcision should be clearly instructed and supported to abstain from sexual intercourse until certified wound healing, which normally can take up to six weeks, to avoid increasing the risk of both acquiring and transmitting HIV.

Most importantly, individuals must understand that male circumcision does not afford complete protection against HIV infection and that it must not replace other prevention strategies such as correct and consistent use of male and female condoms, reduction in the number of sexual partners, avoidance of penetration, and treatment of sexually transmitted infections.

Vaccines

Last September there was a disappointing failure in Merck’s adenovirus- based HIV vaccine candidate. The consensus from experts at CROI was that it was important for scientists to go back to the drawing board of basic science to get a better understanding of the workings of the virus and the responses of the human immune system. There was a call for increased investment into basic scientific research and less emphasis on expensive clinical trials, although clearly both are needed.

There is a growing acceptance that the search for the elusive HIV vaccine is set to continue for some time. This underscores the need to scale-up existing prevention and treatment strategies and highlights the importance of improving people’s access to sexual health information, access to HIV testing and counselling services and to male and female condoms.

Other interesting topics under discussion at CROI included improved screening for TB, ensuring adequate representation of women in HIV trials, aging and AIDS, and paediatric and adolescent HIV care.

Такова заслуживающая сожаления реальность –  слишком часто люди, которые подвергаются наибольшему риску заражения и которым необходимы профилактика, лечение и уход в связи с ВИЧ,   скорее всего не имеют доступа к этим услугам. Например, по оценкам, во всем мире даже не каждый двадцатый мужчина, занимающийся сексом с мужчинами, имеет доступ к услугам  по профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ.

Пытаясь добиться расширения масштабов деятельности и  остановить распространение ВИЧ среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, Фонд исследований СПИДа (амФАР) объявил об инициативе по поддержке организаций МСМ на местах во время Международной конференции по СПИДу в Сиднее.

Эта инициатива, помимо оказания прямой помощи местным организациям, будет также направлена на поддержку исследований по проблемам МСМ и финансирование глобальных мероприятий по адвокации с целью мобилизации финансирования со стороны международных доноров, национальных правительств и других организаций. Программа по адвокации будет также нацелена на проведение кампаний для преодоления стигмы, дискриминации и насилия, которые угрожают жизни МСМ и способствуют распространению СПИДа.

«Расширение возможностей МСМ и других маргинализованных групп для того, чтобы они могли защитить себя от ВИЧ, является одним из наиболее актуальных приоритетов в области охраны здоровья», – сказал Исполнительный директор ЮНЭЙДС д-р Питер Пиот.

Эта инициатива важна, поскольку имеющиеся данные и опыт показывают, что целевое направление программ и услуг в связи со СПИДом на конкретные группы людей, подвергающиеся самому высокому риску, способствует достижению прогресса в ответной деятельности и помогает снизить стигму и дискриминацию.

Например, в Бангладеш успешная пропагандистская работа, проведенная Обществом социального обеспечения «Банху», включая создание сетей и участие в заседаниях правительственных органов, обеспечила включение проблем мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, в пятилетний Национальный стратегический план по СПИДу.

В Индонезии организация «Акси Стоп-СПИД» (Aksi Stop AIDS) и программа организации «Фэмили хелс интернешнл» сотрудничали с индонезийскими властями, чтобы подчеркнуть важный вклад, который могут внести сообщества мужчин, занимающихся сексом с мужчинами. Эти сообщества сегодня регулярно участвуют в консультациях по вопросам СПИДа в министерстве здравоохранения.

Однако во многих странах профилактическим мерам мешают законы, в которых секс между мужчинами считается уголовно наказуемым деянием, что затрудняет работу с МСМ и препятствует их вкладу в противодействие эпидемии. Там, где из-за социального, культурного или религиозного отношения этот вопрос считается деликатным с политической точки зрения, политики неохотно будут поддерживать стратегии и программы, которые могут вызвать общественную критику со стороны  лидеров общин или разных групп населения.

Недостаточное количество исследований о мужчинах, занимающихся сексом с мужчинами, включая их поведение, отношения, а также криминализация, стигматизация и предусмотренная законом дискриминация  этих мужчин, создают существенные препятствия для осуществления эффективных программ.  «Несмотря на то, что с начала эпидемии прошло уже четверть века, МСМ во многих странах не имеют даже самых элементарных средств для того, чтобы защититься от заражения ВИЧ, - говорит исполняющий обязанности директора «амФАР» Кевин Фрост. - Мы должны набраться мужества для того, чтобы рука об руку с местными организациями выйти на передний край борьбы с этой эпидемией, оказывая услуги и требуя более энергичных действий со стороны правительств. С помощью финансирования и поддержки эти организации могут добиться изменения отношения к проблеме, изменить политику и мобилизовать финансирование для того, чтобы обратить вспять эпидемию ВИЧ среди МСМ».

1 декабря 2006 года ЮНЭЙДС примкнула к широкому кругу партнеров ООН и Таиланда для того, чтобы внести вклад в проведение Всемирного дня борьбы со СПИДом.

Помимо проведения комплексного мероприятия Таиланд привлек международное внимание своей попыткой создать самую длинную в мире цепочку из презервативов.

В конце марта поступила информация о том, что цепочка из презервативов длиной 2715 метров зарегистрирована как мировой рекорд в книге рекордов Гиннеса™.

Создание самой длинной в мире цепочки из презервативов оказалось одним из уникальных событий, посвященных Всемирному дню борьбы со СПИДом, в рамках праздника «Цепочка для жизни из презервативов», состоявшегося в парке Лумпини в Бангкоке. Этот праздник был организован представительством Организации Объединенных Наций по вопросам образования, культуры и науки (ЮНЕСКО) в Бангкоке совместно с Красным Крестом Таиланда, ЮНЭЙДС и местными НПО в рамках усилий, направленных на пропаганду презервативов и потребности в более безопасном сексе и дальнейшее усиление национальной политики предоставления комплексного лечения, ухода и поддержки людям, живущим с ВИЧ и пострадавшим от ВИЧ.

Специальный представитель ЮНЭЙДС, сенатор Мечаи Виравайдия, хорошо известный своими новаторскими действиями по профилактике ВИЧ в Таиланде, возглавил процесс создания цепочки.

Страновой координатор ЮНЭЙДС в Таиланде Патрик Бренни рассказывает о том, как появилась идея об установлении мирового рекорда и ее значении для осуществления мер в ответ на СПИД в Таиланде (чтобы прослушать интервью, щелкните на указатель ниже) www.unaids.org.

Ссылки:

Читайте серию, включающую три публикации по проблеме обрезания крайней плоти у мужчин:

Часть 1 - Обрезание крайней плоти у мужчин: контекст, критерии и культура
Часть 2 - Обрезание крайней плоти у мужчин и ВИЧ: здесь и сейчас
Часть 3 - Что ждет впереди: политика и действия ООН в отношении обрезания крайней плоти у мужчин 

В заключительной части специальной серии на тему обрезания крайней плоти у мужчин и его влияния на снижение уровня заражения ВИЧ на сайте   www . unaids . org рассматриваются возможные действия и последствия после представления рекомендаций Организации Объединенных Наций по вопросу обрезания мужчин – специальное интервью с Главным научным консультантом ЮНЭЙДС д-ром Кэтрин Хенкинс

6-8 марта 2007 года специалисты в области общественного здоровья, представляющие Всемирную организацию здравоохранения, ЮНЭЙДС и другие партнерские организации, соберутся в Монтрё, Швейцария, для обсуждения важного, но зачастую противоречивого вопроса обрезания крайней плоти у мужчин и его взаимосвязи с профилактикой ВИЧ, а также для выработки руководства Организации Объединенных Наций для стран по вопросам политики и последствий для процесса реализации программ с учетом последних исследовательских данных.

Накануне этой консультации Главный научный консультант ЮНЭЙДС д-р Кэтрин Хенкинс дает предварительный анализ различных вопросов, которые могут обсуждаться на встрече, а также личное видение этих вопросов с учетом потенциальных результатов и действий для Организации Объединенных Наций.

Unaids.org: Д-р Хенкинс, вы занимались вопросом обрезания мужчин и его влиянием на ВИЧ в течение многих лет – каким образом имеющиеся данные подтверждают заявление ученых о наличии взаимосвязи между обрезанием и снижением уровня заражения ВИЧ?

КХ: В течение многих лет исследователи и ученые отмечали, что уровни распространения ВИЧ намного ниже в тех частях Африки к югу от Сахары, где широко распространено обрезание, например в странах Западной Африки, в то время как эти уровни являются самыми высокими на юге Африки, где обрезание практикуется редко. До появления данных, полученных в результате проведения этих трех рандомизированных исследований под контролем, многие наблюдения указывали на то, что обрезание мужчин помогает снизить риск заражения ВИЧ. Последние результаты этих трех исследований показали, что обрезание крайней плоти у мужчин увеличивает степень их защиты от ВИЧ на 50-60%.

В настоящее время в Уганде проводится еще одно испытание под руководством исследователей университета Джонса Хопкинса для оценки влияния обрезания мужчин на риск передачи ВИЧ партнерам-женщинам; результаты ожидаются в 2008 году.

Unaids.org: Что делает Организация Объединенных Наций, учитывая эти последние данные, подтверждающие снижение риска заражения ВИЧ в результате обрезания мужчин?

КХ: Несмотря на то что эти результаты указывают на снижение риска заражения ВИЧ после обрезания мужчин, учреждения Организации Объединенных Наций, участвующие в этой работе, настоятельно подчеркивают, что это не обеспечивает полную защиту от ВИЧ-инфекции; нам необходимо, чтобы мужчины и женщины понимали, что обрезанные мужчины все же могут заразиться этим вирусом, а если у них имеется ВИЧ, могут заражать своих сексуальных партнеров.

На следующей неделе ВОЗ, Секретариат ЮНЭЙДС и их партнеры детально проанализируют результаты исследований в ходе консультации, участники которой представят конкретные рекомендации относительно расширения и/или пропаганды практики обрезания мужчин. Эти рекомендации должны учитывать ряд основных вопросов, включая вопросы культуры и прав человека, в связи с пропагандой обрезания мужчин; риск развития осложнений при выполнении этой процедуры в различных условиях; возможное отрицательное или положительное влияние обрезания мужчин на существующие модели защитного поведения и стратегии профилактики, снижающие риск заражения ВИЧ; и влияние этой практики на финансовые и кадровые ресурсы в различных условиях предоставления услуг.

Для оказания поддержки странам или учреждениям, которые планируют расширять услуги по обрезанию мужчин, мы вместе с партнерами разрабатываем техническое руководство по использованию этических, клинических и программных подходов к практике мужского обрезания на основе прав человека. Мы также разрабатываем руководство по вопросам обучения, определения стандартов и процедуре сертификации.

Unaids.org: Какие основные вопросы, вызывающие озабоченность в связи с расширением практики обрезания мужчин, будут обсуждаться в ходе консультации?

КХ: Пропаганда обрезания мужчин как меры общественного здравоохранения для профилактики ВИЧ вызывает ряд противоречивых вопросов. Обрезание взрослых мужчин таит в себе более высокий риск развития отрицательных последствий по сравнению с обрезанием мальчиков-младенцев, и его должны делать обученные медработники в безопасных условиях при наличии необходимого инструментария и обеспечении санитарии с использованием консультирования до и после хирургического вмешательства и последующего наблюдения. Крайне важно проводить различие между мерами вмешательства для обрезания мужчин с пользой для здоровья и увечьем половых органов у женщин, против чего возражает ООН, поскольку считается, что это не оказывает благоприятного воздействия на здоровье и может вызывать серьезные осложнения у женщин и девочек.

Нам также необходимо учитывать культурные вопросы: если культура и религиозные традиции не допускают обрезания мужчин, пропаганда этой практики может вызывать проблемы. Несомненно, нам абсолютно необходимо, чтобы мужчины и женщины знали о том, что обрезание мужчин не является «чудодейственным средством» – оно не обеспечивает полную защиту и не означает, что люди могут перестать использовать меры безопасности при сексе, такие как мужские и женские презервативы, более позднее начало половой жизни, отказ от проникающего секса и уменьшение числа сексуальных партнеров. Мы должны и далее пропагандировать комбинированную профилактику, а также информировать о том, что обрезание мужчин является дополнительной мерой защиты, которую следует использовать в сочетании с другими стратегиями, чтобы исключить передачу ВИЧ половым путем. Мы не хотим, чтобы рост рискованного поведения свел на нет всю пользу.

Если Организация Объединенных Наций представит странам руководство по вопросам применения мужского обрезания как меры защиты здоровья населения от ВИЧ-инфекции, эта практика будет рекомендоваться как «дополнительная» мера вмешательства, используемая в рамках существующего пакета профилактики ВИЧ, а не вместо него.

Эффективная коммуникация по вопросам обрезания мужчин будет иметь решающее значение и обеспечит возможность для подкрепления информации о необходимости использования комплексного подхода к профилактике, с тем чтобы у людей было несколько вариантов для профилактики.

Unaids.org: Будет ли обрезание мужчин рекомендоваться как часть мер по профилактике ВИЧ в любых обстоятельствах?

КХ: Возможно, странам с высоким показателем распространенности ВИЧ и низким уровнем применения практики обрезания мужчин следует в первую очередь рассмотреть выгоду от использования этой практики в рамках программ профилактики ВИЧ. Другие страны могут применять услуги по обрезанию мужчин среди конкретных групп населения, которым это даст дополнительную защиту от ВИЧ.

ООН и ее партнеры хорошо понимают, что обрезание мужчин может вызвать культурные и религиозные вопросы – его ни в коем случае нельзя навязывать, а если оно пропагандируется, это необходимо делать с учетом культурной приемлемости, если такая практика традиционно не применяется.

Unaids.org: Каковы факторы риска обрезания мужчин?  

КХ: Как любые виды хирургического вмешательства, обрезание крайней плоти у мужчин не исключает риска. Обрезание, выполняемое неквалифицированными лицами в антисанитарных условиях с использованием плохого или некачественного инструментария, может вызвать серьезные осложнения сразу же или через длительное время, или даже смерть. Однако если обрезание мужчин делают обученные медработники, имеющие инструментарий для безопасного проведения этой операции, процент послеоперационных осложнений ниже 5%, причем в основном такие осложнения можно устранить с помощью простого и адекватного ухода после операции.

Существуют отдельные примеры развития серьезных осложнений, включая ампутацию полового члена и смерть, когда обрезание проводилось в обычных условиях. Трудно привести общие цифры, характеризующие отрицательные последствия в различных условиях, отчасти по той причине, что в странах с низким и средним уровнем доходов исследования с подробным описанием результатов проводятся редко.

Unaids.org: Есть ли потребность в том, чтобы улучшить практику обрезания мужчин?

КХ: Безусловно. Необходимы меры, направленные на улучшение практики мужского обрезания во многих регионах, а также на то, чтобы медработники и население имели последнюю информацию о факторах риска для здоровья и пользе мужского обрезания. Многие мальчики и мужчины, желающие подвергнуться обрезанию, не имеют доступа к безопасной процедуре во время операции или к уходу после операции, если у них развиваются осложнения. Независимо от пользы с точки зрения профилактики ВИЧ, все более насущной становится потребность в повышении уровня безопасности нынешней практики. Там, где обрезание разрешено законом, органы власти обязаны обеспечить правильное обучение и лицензирование врачей для выполнения этой процедуры. Кроме того, необходимо обеспечить контроль, для того чтобы эта процедура выполнялась безопасным образом, а неподготовленные лица не имели права на проведение обрезания, которое может быть опасным.

Unaids.org: Связано ли обрезание мужчин с вопросами прав человека?

КХ: Да, как и в случае с любыми процедурами в области медицины и здравоохранения. В соответствии с общепринятыми международными принципами этики и защиты прав человека, ЮНЭЙДС и ВОЗ считают, что хирургическое вмешательство не может проводиться на человеке, если это может привести к отрицательным последствиям для здоровья и целостности организма или если это может не принести пользы для здоровья. Кроме того, хирургическое вмешательство не может применяться без информированного согласия самого человека или его родителей или опекунов, если ребенок недееспособен, чтобы дать свое согласие.

Поскольку обрезание мужчин включает хирургическое вмешательство и удаление части организма, его следует проводить только в следующих условиях: а) участники полностью информированы о возможных факторах риска и о пользе процедуры; б) участники дают свое полностью информированное согласие; и в) процедура может быть выполнена с полным соблюдением требований гигиены обученными специалистами, имеющими необходимый инструментарий, с обеспечением еобходимого послеоперационного наблюдения и ухода..

Unaids.org: Какое влияние на эпидемию ВИЧ можно ожидать, если практика обрезания мужчин станет обычной там, где она не применяется в настоящее время?

Международная группа экспертов выполнила работу по математическому моделированию воздействия заражения ВИЧ в рамках программы всеобщего обрезания мужчин для Африки к югу от Сахары, приняв в качестве допущения, что такая программы даст те же результаты, которые были получены в рамках проекта «Орандж-Фарм» в Южной Африке, и что все мужчины будут подвергнуты обрезанию в течение 10 лет. Согласно результатам моделирования, это позволило бы предупредить 5,7 миллиона инфекций и 3 миллиона смертей среди мужчин и женщин. Эта модель включает несколько неизвестных, однако она позволяет прогнозировать, что обрезание мужчин позволит принести значительную потенциальную пользу, аналогичную пользе, получаемой при использовании частично эффективной вакцины. В то же время важно отметить, что, как показывает это моделирование, обрезание мужчин само по себе не способно устранить эпидемию ВИЧ в Африке к югу от Сахары.

Unaids.org: Может ли обрезание мужчин устранить риск заражения ВИЧ?

КХ: Нет. Обрезание мужчин само по себе не исключает заражение мужчин ВИЧ. Оно также не исключает заражение ВИЧ женщин в результате полового контакта с мужчинами, прошедшими обрезание. Обрезание следует рассматривать как один из методов снижения риска передачи ВИЧ, включающих воздержание от проникающего секса, более позднее начало половой жизни, уменьшение числа сексуальных партнеров и правильное и постоянное использование мужских и женских презервативов. Обрезание мужчин снижает риск передачи ВИЧ во время вагинального секса, однако неизвестно, даст ли это тот же эффект при других видах половых контактов: при анальном сексе для рецептивного партнера (мужчины или женщины), имеющего секс с обрезанным мужчиной, риск может оказаться таким же высоким, а для обрезанного партнера-мужчины этот риск не снижается. Также неизвестно, снижает ли обрезание мужчин риск заражения ВИЧ для инсертивного партнера во время анального секса. Обрезание мужчин не оказывает влияния на передачу ВИЧ через употребление инъекционных наркотиков.

Unaids.org: Учитывая все сказанное, ООН, вероятно, будет рекомендовать обрезание взрослым мужчинам как средство защиты от ВИЧ?

КХ: Этот вопрос будет обсуждаться в ходе консультации; наши партнеры ожидают получить информацию о результатах обсуждения и возможных последующих шагах по завершении этого недельного совещания.

В любом случае, что касается будущих рекомендаций и действий, ООН и ее партнеры, безусловно, будут подчеркивать тот факт, что обрезание мужчин не обеспечивает полной защиты от ВИЧ. Следовательно, оно не может заменить известные действенные методы защиты, такие как более позднее начало половой жизни, воздержание от проникающего секса, правильное и постоянное использование презервативов и уменьшение числа сексуальных партнеров.

Нам очень важно подчеркивать, что обрезанные мужчины, если у них имеется ВИЧ, могут заражать своих сексуальных партнеров, если они не будут пользоваться презервативами во время проникающего секса.

Ссылки:

Читайте серию, включающую три публикации по проблеме обрезания крайней плоти у мужчин:

Часть 1 - Обрезание крайней плоти у мужчин: контекст, критерии и культура
Часть 2 - Обрезание крайней плоти у мужчин и ВИЧ: здесь и сейчас
Часть 4 - Международные эксперты анализируют обрезание крайней плоти у мужчин

Во второй из трех частей специальной серии по вопросу обрезания крайней плоти у мужчин и его взаимосвязи с заражением ВИЧ unaids . org рассматриваются результаты проводимых исследований.

Эта тема попала в заголовки, вызвала дискуссии и дебаты и заставляет многих мужчин морщиться и нервно сжимать колени. Обрезание крайней плоти у мужчин и его взаимосвязь с ВИЧ является одной из наиболее обсуждаемых тем в рамках мер в ответ на СПИД в последние годы; при этом данные последних исследований обусловливают потенциальные изменения в практике обрезания мужчин сейчас и в будущем в связи с профилактикой ВИЧ.

В научных кругах в понимании взаимосвязи между обрезанием мужчин и ВИЧ-инфекцией нет ничего нового. В течение ряда лет исследователи в области СПИДа отмечали, что уровни распространения ВИЧ среди многих африканских племен, где практикуется обрезание мальчиков и молодых мужчин, ниже по сравнению с другими племенами, а число случаев заболевания СПИДом среди исламских народов Африки, где обрезание проводится почти повсеместно, намного ниже, чем среди христианских народов.

В настоящее время результаты всех исследований, проводимых в Кении, Уганде и Южной Африке, показали, что обрезание значительно снижает риск заражения мужчин ВИЧ. Было проведено три серии исследований, которые продемонстрировали, что вероятность заражения ВИЧ среди обрезанных мужчин в результате гетеросексуальных контактов на 50-60% ниже.

Результаты исследований

Первые подтверждающие данные были получены в 2005 году, когда исследование, проводимое в Южной Африке при поддержке Французского

национального агентства по исследованиям в области СПИДА (ANRS) под названием «Испытание мер вмешательства Орандж-фарм» (Orange Farm Intervention Trial) было прекращено на ранней стадии после того, как было обнаружено, что показатель заражения ВИЧ среди мужчин, включенных по произвольному принципу в группу для обрезания, оказался на 60% ниже, чем среди мужчин, включенных в контрольную группу.

В декабре 2006 года, по рекомендации Совета по мониторингу безопасности и данных (DSMB), Национальные институты здоровья (НИЗ) Соединенных Штатов прекратили на ранней стадии два аналогичных исследования в Уганде и Кении, поскольку промежуточные результаты показали значительное влияние обрезания крайней плоти на предупреждение ВИЧ среди мужчин.

Исследование, проведенное в Кисуму, Кения, специалистами из университета Найроби, университета штата Иллинойс, Чикаго, университета Манитобы и организацией RTI International, с участием 2784 мужчин в возрасте 18-24 лет, показало, что уровень заражения ВИЧ среди обрезанных мужчин был на 53% ниже, чем среди необрезанных мужчин.

В Уганде исследование, проведенное в Ракаи специалистами из университета Макерере, Института вирусологии Уганды, университета Джонса Хопкинса и Колумбийского университета Нью-Йорка, с участием 4996 мужчин в возрасте 15-49 лет, показало, что обрезание взрослых мужчин снижало риск заражения ВИЧ на 51%.

Д-р Энтони Фоси, Директор Национального института аллергии и инфекционных заболеваний НИЗ, отметил, что этот институт завершил оба исследования на ранней стадии и порекомендовал обрезание всем мужчинам, включенные в исследования. Эти исследования были начаты в 2005 году и должны были продолжаться до середины 2007 года.

Биология

Обрезание мужчин включает хирургическое удаление крайней плоти, ткани, закрывающей головку полового члена. Проведенные ранее исследования показали, что удаление крайней плоти дает ряд преимуществ для здоровья, включая снижение частоты появления инфекций мочевыводящих путей у обрезанных мальчиков-младенцев и снижение риска некоторых видов воспалений и проблем со здоровьем, связанных с заболеванием крайней плоти.

По мнению ученых, мужское обрезание, возможно, снижает риск заражения ВИЧ, поскольку это включает удаление крайней плоти, особенно уязвимой для этого вируса, а также поскольку участок под крайней плотью легко натирается или повреждается во время секса. «Необрезанные мужчины также могут быть более уязвимыми к заболеваниям, передающимся половым путем, что в свою очередь усиливает риск заражения ВИЧ, поскольку участок под крайней плотью является влажным и темным местом, где легко могут размножаться микробы», – сказала Главный научный консультант ЮНЭЙДС д-р Кэтрин Хенкинс.

Нет «чудодейственного средства»

Результаты исследований, проведенных в Южной Африке, Уганде и Кении, указывают на то, что в некоторых обстоятельствах обрезание взрослых мужчин может стать важным дополнением стратегии профилактики ВИЧ среди мужчин. «Исследования показывают, что обрезание мужчин может снижать риск заражения отдельного человека и, можно надеяться, уровень распространения ВИЧ среди населения», – сказал д-р Фоси из НИЗ.

Однако эксперты – включая специалистов из учреждений Организации Объединенных Наций, работающих по данному вопросу, – предупреждают, что обрезание не является панацеей. Обрезание мужчин не обеспечивает полную защиту от заражения ВИЧ; оно лишь снижает вероятность заражения мужчины этим вирусом.

Обрезание «не является чудодейственным средством, а потенциально важной мерой вмешательства», – сказал д-р Кевин М. Де Кок, Директор Департамента по СПИДУ Всемирной организации здравоохранения.

«Мужчины и женщины должны понимать, что обрезанные мужчины все-таки могут заразиться этим вирусом, а если они уже инфицированы ВИЧ, могут передавать инфекцию своим половым партнерам», – сказала д-р Хенкинс из ЮНЭЙДС.

«Обрезание крайней плоти у мужчин не может заменить другие известные эффективные методы профилактики, и его всегда следует рассматривать как часть комплексного пакета профилактики ВИЧ, включающего правильное и постоянное пользование мужскими и женскими презервативами, уменьшение числа сексуальных партнеров, более позднее начало половой жизни и воздержание от проникающего секса», – добавила она.

Безопасность, санитария и коммуникация

Для обеспечения безопасности и стерильности обрезание крайней плоти у мужчин всегда должны выполнять только обученные специалисты в условиях санитарии, информированного согласия, конфиденциальности, правильного консультирования и безопасности. «Если планируется рекомендовать обрезание мужчин, это должно делаться с учетом культурных факторов, при этом людям необходимо давать достаточную и правильную информацию о профилактике ВИЧ, с тем чтобы у них не возникло ложное чувство безопасности и они не допускали рискованное поведение», – сказала д-р Хенкинс.

Эти и другие соображения, касающиеся осуществления мер в ответ на СПИД, включая тот факт, что обрезание мужчин может оказаться дорогостоящей мерой вмешательства, что необходимы новые исследования для того, чтобы установить, снижает ли обрезание мужчин риск передачи ВИЧ, в частности партнерам-женщинам, и различные этические вопросы и вопросы прав человека, связанные с обрезанием, будут обсуждаться в ходе консультации на тему мужского обрезания, намеченной в рамках ООН на 5 марта в Женеве. В ходе консультации ВОЗ, Секретариат ЮНЭЙДС и их партнеры проанализируют детальные результаты исследований и, если посчитают необходимым, представят конкретные рекомендации в области политики для расширения и/или пропаганды практики обрезания мужчин.

«Обрезание крайней плоти у мужчин – это сложный вопрос, который зачастую включает трудные дискуссии на темы культуры, традиции, религии, этнической принадлежности, прав человека и гендера. Эта консультация даст отличную возможность для развития дискуссии и политики в рамках Организации Объединенных Наций», – отметила д-р Хенкинс.

Ссылки:

Читайте серию, включающую три публикации по проблеме обрезания крайней плоти у мужчин:

Часть 1 - Обрезание крайней плоти у мужчин: контекст, критерии и культура
Часть 3 - Что ждет впереди: политика и действия ООН в отношении обрезания крайней плоти у мужчин
Часть 4 - Международные эксперты анализируют обрезание крайней плоти у мужчин

Обрезание крайней плоти у мужчин – это одна из самых старых и широко распространенных хирургических процедур, которая традиционно является признаком культурной идентификации или религиозной важности.

Исторически обрезание мужчин практиковали древние семитские народы, включая египтян и народы иудейской веры; самые первые записи, изображающие обрезание, были найдены в египетском храме и в настенных росписях, датируемых примерно 2300 годом до н.э.

По мере развития хирургии в 19-ом столетии и усиления мобильности населения в 20-ом столетии эта процедура была привнесена в некоторые культуры, ранее не практиковавшие обрезание – по причинам здоровья или социальным причинам.

Согласно нынешним оценкам, около 30% всех мужчин в мире – что составляет около 670 миллионов мужчин – обрезаны. Из них около 68% принадлежат к исламской вере, менее 1% к иудейской вере и 13% – американцы, не относящиеся к мусульманам и евреям.

«Учитывая последние данные о том, что обрезание крайней плоти у мужчин значительно снижает риск заражения ВИЧ для мужчин, этой практике вновь уделяется повышенное внимание, поскольку мир пытается понять, что это будет означать с точки зрения профилактики ВИЧ, – сказала Главный научный консультант ЮНЭЙДС д-р Кэтрин Хенкинс. – Анализ факторов, определяющих обрезание крайней плоти у мужчин, и приемлемости этой практики для других сообществ позволяет лучше увидеть пути дальнейшего использования этих последних исследовательских результатов».

Религиозная практика

В еврейской религии мальчиков традиционно обрезают в восьмой день жизни, если нет медицинских противопоказаний. Обоснованием, приведенным в еврейской священной книге Тора, является то, что между Авраамом и Богом был поставлен завет, внешним признаком которого является обрезание всех евреев мужского пола. В Торе говорится: «Сей есть завет Мой, который вы должны соблюдать между Мною и между вами и между потомками твоими после тебя: да будет у вас обрезан весь мужской пол» (Бытие 17:10). Обрезание крайней плоти у мужчин по-прежнему является почти всеобщей практикой среди еврейского народа.

Самой крупной религиозной группой, практикующей обрезание мужчин, является ислам. Являясь последователями веры Авраама, исламские народы практикуют обрезание как их отношение с Богом; у них эта практика называется «тахера», означая очищение. После глобального распространения ислама начиная с 7-го века н.э. обрезание мужчин стало широко практиковаться среди других народов, ранее не применявших эту практику. В исламе нет четко предписанного возраста для обрезания, хотя пророк Мухаммед рекомендовал делать обрезание в раннем возрасте и, как указывается, обрезал своих сыновей на седьмой день после рождения. Многие мусульмане выполняют этот обряд в этот день, хотя мусульманин может пройти обрезание в любом возрасте от рождения до половой зрелости.

Христиане-копты в Египте и Православные христиане Эфиопии – две самых старых из существующих форм христианства – сохраняют многие традиции раннего христианства, включая обрезание мужчин. Обрезание не предписывается другими формами христианства. В Новом Завете святой Павел писал: «ибо во Христе Иисусе не имеет силы ни обрезание, ни необрезание» (К Галатам 5:6), а в папской булле (Papal Bull) от 1442 года Римская Католическая Церковь говорит о том, что обрезание мужчин является необязательным: «Поэтому всем, кто славит от имени христианина, строго приказывается не практиковать обрезание ни до, ни после крещения, поскольку, независимо от того верят они в это или нет, этот обряд нельзя соблюдать, не утратив вечное спасение». Дискуссии, проведенные в фокус-группах по вопросам обрезания крайней плоти у мужчин в Африке к югу от Сахары, не дали четкого консенсуса относительно совместимости обрезания мужчин с христианской верой. Некоторые христианские церкви в Южной Африке выступают против этой практики, считая ее языческим ритуалом, в то время как другие, в том числе Номийская церковь в Кении, требует обрезания для своих членов; участники дискуссии в фокус-группах в Замбии и Малави отметили аналогичные верования в отношении того, что христианам следует практиковать обрезание, поскольку Иисус был обрезан и Библия проповедует эту практику.

Этнические факторы

Обрезание практиковалась по иным, нерелигиозным причинам, в течение многих тысячелетий в Африке к югу от Сахары, а также во многих этнических группах по всему миру, включая аборигенов Австралазии, ацтеков и майя в Америке, жителей Филиппин и восточной Индонезии и различных островов Тихого океана, в том числе Фиджи и Полинезийских островов.

В большинстве этих культур обрезание является неотъемлемой частью обряда посвящения в мужчины, хотя первоначально оно могло быть испытанием на смелость и выносливость. «Обрезание также ассоциируется с такими факторами, как мужественность, социальное единство с мальчиками того же возраста, обрезанными в одно и то же время, самоидентификация и духовность», – поясняет д-р Хенкинс.

Этнограф Арнольд Ван Геннеп в своей работе «Обряды посвящения» (1909 год) описывает различные обряды инициации, которые присутствуют во многих ритуалах обрезания. Они включают три стадии: отделение от обычного общества; период, в течение которого новопосвященный проходит трансформацию; и, наконец, реинтеграцию в общество в новой социальной роли.

«Психологическим объяснением этого процесса является то, что двусмысленность социальных ролей создает напряженность, а по мере приближения человека к стадии перехода от возраста ребенка к взрослому возрасту требуется символическая новая классификация. Это поддерживается тем, что многие ритуалы придают конкретное значение обрезанию, которое обосновывает его цель в данном контексте», – утверждает д-р Хенкинс. Например, некоторые этнические группы, включая догонов и довайо в Западной Африке и кхоса в Южной Африке, считают, что крайняя плоть является женским элементом мужского полового члена, а его удаление (вместе с прохождением определенных испытаний) превращает ребенка в мужчину.

Для многих этнических групп важную роль играет традиция. Среди этнических групп штата Бендел на юге Нигерии 43% мужчин заявили, что их мотивацией к обрезанию было поддержание традиций. В некоторых общинах, где обрезание является нормой, существует дискриминация в отношении необрезанных мужчин. Для племен лунда и лувале в Замбии или багису в Уганде оставаться необрезанным недопустимо, в результате принудительное обрезание старших мальчиков не является редкостью. Среди племени кхоса в Южной Африке необрезанные мужчины могут подвергаться крайним формам наказания, включая запугивание и избиение.

Обрезание как социальный статус

Социальные причины обрезания мужчин становятся все более распространенными. «Там, где большинство мальчиков обрезаны, желание соответствовать нормам является важной мотивацией для обрезания», – говорит д-р Хенкинс.

Исследование, проведенное в Денвере, США, где обрезание проводится вскоре после рождения, показало, что родители, особенно отцы новорожденных мальчиков, указывают на социальные причины как основной фактор выбора обрезания (напр., нежелание, чтобы сын «выглядел не так», как отец).

На Филиппинах, где обрезание является почти что всеобщим и обычно проводится в возрасте 10-14 лет, обследование среди мальчиков показало, что две третьих предпочли быть обрезанными просто, «чтобы не быть необрезанным», а 41% отметили, что это «часть традиции». Социальные причины также были указаны как основная причина обрезания в Южной Корее, где в ходе одного обследования 61% респондентов указали на то, что над ними будут смеяться их сверстники, если они не будут обрезанными.

Желание «быть своим» также является основным фактором, объясняющим высокий процент обрезания среди мужчин, иммигрирующих в Израиль из других страны, где эта практика не существовала (в основном из бывшего Советского Союза).

В ряде стран на распространенность практики обрезания влияют социально-экономические факторы, особенно это касается стран, где эта практика появилась недавно, например в англоговорящих промышленно развитых странах. Когда практика обрезания мужчин впервые появилась в Великобритании в конце 19-го – начале 20-го столетия, она преобладала в основном среди высших классов общества. В США анализ данных для 4,7 миллиона младенцев, обрезанных за период с 1988 по 2000 годы, также указал на значительную взаимосвязь с наличием частной страховки и более высоким социально-экономическим статусом.

Предполагаемые преимущества с точки зрения здоровья и секса

В последние годы распространение практики обрезания крайней плоти у мужчин в промышленно развитом мире было обусловлено представлениями об улучшении гигиены и снижении риска инфицирования.

В ходе исследования, проведенного в США в 1983 году среди новорожденных, матери указывали, что гигиена является наиболее важным фактором при выборе обрезания их сыновей; в Гане обрезание считается очисткой мальчика после рождения. Усиление гигиены также было отмечено 23% из 110 обрезанных мальчиков на Филиппинах и Южной Корее; основными причинами для обрезания были: «улучшить половую гигиену» и предупредить развитие рака полового органа и распространение инфекций, передающихся половым путем и ВИЧ (соответственно 71% и 78%). В провинции Ньянза, Кения, 96% обрезанных мужчин и 97% женщин, независимо от их отношения к мужскому обрезанию, отметили, что, по их мнению, обрезанным мужчинам легче поддерживать гигиену.

Мотивом к обрезанию также может быть понятие о сексуальной привлекательности и активности. При проведении обследования среди мальчиков на Филиппинах 11% указали, что, по их мнению, женщинам нравится иметь секс с обрезанным мужчиной, а 18% мужчин, участвовавших в исследовании в Южной Корее, отметили, что обрезание усиливает сексуальное удовольствие. В провинции Ньянза, Кения, 55% необрезанных мужчин считали, что женщинам нравится секс с обрезанными мужчинами. Точно так же большинство женщин считали, что секс с обрезанными мужчинами более привлекателен, хотя, вероятно, большинство женщин этой провинции никогда не имели половых отношений с обрезанным мужчиной. На северо-западе Танзании молодые мужчины считали, что обрезание усиливает сексуальное удовольствие для мужчин и женщин, а в районе Вестонария, Южная Африка, около половины мужчин указали, что женщины предпочитают обрезанных мужчин.

Ожидаемое увеличение спроса

Глобальные оценки за 2006 год указывают на то, что примерно 30% мужчин – что составляет около 670 миллионов человек – обрезаны.

Учитывая результаты последних исследований, указывающие на то, что риск заражения ВИЧ для обрезанных мужчин значительно ниже, можно предполагать быстрое увеличение спроса на безопасное и экономически доступное обрезание.

«Поскольку в настоящее время обрезание мужчин считается эффективным в плане снижения риска заражения ВИЧ, необходимо обеспечить правильное понимание мужчинами и женщинами того, что эта процедура не дает полной защиты против ВИЧ-инфекции», – отметила д-р Хенкинс, подчеркнув, что эти вопросы будут рассмотрены в ходе международной консультации «Обрезание крайней плоти у мужчин и профилактика ВИЧ: последствия для политики и программ», которая состоится в Монтрё 6-8 марта 2007 года. «Обрезание крайней плоти у мужчин необходимо рассматривать просто как один из элементов комплексного пакета профилактики ВИЧ, включающего правильное и постоянное использование мужских и женских презервативов, уменьшение числа сексуальных партнеров, более позднее начало половой жизни и воздержание от проникающего секса. Точно так же как комбинированное лечение является наилучшей стратегией для лечения при ВИЧ, комбинированная профилактика – это наилучшая стратегия, для того чтобы избежать заражения или передачи ВИЧ», – добавила она.

«Необходимы действия, для того чтобы повысить уровень безопасности практики обрезания во многих странах и чтобы медработники и население имели новейшую информацию о риске для здоровья и пользе обрезания мужчин»,– сказала д-р Хенкинс.

Ссылки:

Читайте серию, включающую три публикации по проблеме обрезания крайней плоти у мужчин:

Часть 2 - Обрезание крайней плоти у мужчин и ВИЧ: здесь и сейчас
Часть 3 - Что ждет впереди: политика и действия ООН в отношении обрезания крайней плоти у мужчин
Часть 4 - Международные эксперты анализируют обрезание крайней плоти у мужчин

Male circumcision is one of the world’s oldest surgical practices; carvings depicting circumcisions have been found in ancient Egyptian temples dating as far back as 2300 BC.

In recent months, the issue of male circumcision and its links to the transmission of HIV has hit the headlines and sparked debates across the world. Trials in Kenya, Uganda and South Africa have now all shown that male circumcision significantly reduces a man’s risk of acquiring HIV.

As UNAIDS, the World Health Organization and other partners prepare to look at how to take these findings forward, in terms of UN guidance to countries on policy and programming, at a consultation to be held in Geneva from 5-8 March 2007, www.unaids.org takes an in-depth look at the issue of male circumcision in a special three-part series. Where did male circumcision originate, who practices it and why? These questions and others relating to the history and determinants of male circumcision will be considered in part one of the series – ‘Male Circumcision: context, criteria and culture’, published on Monday 26 February. On Wednesday 28 February, part two –‘Male circumcision and HIV: The here and now’ will summarize current research findings on male circumcision and HIV acquisition. Part three, to be published on Friday 2 March will discuss future action and developments from the United Nations and feature a special interview with UNAIDS Chief Scientific Adviser, Dr Catherine Hankins.

Male Circumcision: context, criteria and culture (Part 1)
Male Circumcision and HIV: the here and now (Part 2)
Moving forwards: UN policy and action on male circumcision (Part 3) 

In an unusual partnership with provincial authorities, a group of gay activists calling themselves the ‘Butterfly Brigade’ are leading an innovative community awareness campaign on sexual health and HIV prevention in the Philippines. Their work combines wide-reaching public education with social marketing of condoms and care for people living with HIV.

Health education class is mandatory for massage parlour workers in Kalibo.

The Brigade was founded five years ago by a small group seeking to share knowledge within their own community. Since this time their efforts have blossomed into a network of 164 volunteers, mostly gay men, who run classes in 17 municipalities throughout Aklan province—in high schools and colleges, and within health programmes for women and men involved in sex work.

The Aklan province contains many booming resort areas where the campaign is making a critical difference. By day, the idyllic beaches are full of sunbathers, children frolicking in the water and tourists taking scuba diving lessons. By night, much of the province is a party zone, as local and foreign travellers sway to the music of reggae bands or drink beer in waterfront bars.

“Almost anyone could be at risk of acquiring HIV or another sexually transmitted infection,” said Municipal Health Officer Dr Adrian Salaver. “We can educate people about HIV prevention to try to help reduce those risks.”

HIV prevalence in the Philippines is estimated to be less than 0.1 per cent, one of the lowest rates in the region. But few people have been tested, and experts suspect the real numbers of people living with HIV to be higher. Widespread sex work, inconsistent condom use, early sexual initiation and multiple partnerships could trigger a more serious epidemic, as has occurred in other countries.

Aklan health officials recognize that the Butterfly Brigade’s frank approach to sexuality and strong prevention messages are part of an effective response to this threat. They started working with the initial core group in 2001 with support from the United Nations.

Members were trained to teach other gay men about the ways HIV is spread and how to protect themselves. As the trainers’ expertise increased, they developed their own curriculum and innovative techniques. They became known in their towns as health advocates and were asked to work with wider audiences.

One group that has benefited are the women who work in Aklan’s massage parlours and similar entertainment venues. Following awareness raising drives, employees are now required to have a health certificate indicating they have been tested for sexually transmitted infections (STIs) and have attended a class on disease prevention and condom use.

Photo: Albert Ilarina teaches sex workers to use condoms and avoid infection.

Albert Ilarina, chairperson of the Butterfly Brigade, teaches these classes at the Social Hygiene Clinic run by the Women’s Health and Safe Motherhood Project in Kalibo’s hospital.

Twenty-year old Grace has participated in some of Albert’s classes. Grace works in a massage parlour to support her small son and daughter. She earns 200 pesos (about $4) a day, but can make more if she leaves with a client and negotiates a price for other “services”. She explains how the Butterfly Brigade classes have underlined how important it is to try to negotiate condom use with clients. “Sometimes I use condoms, but about three of every five customers don’t want to use them,” she says. “I have had gonorrhoea but I never knew about HIV before. Now I am scared. I want to buy condoms and start using them every time.”

Benefits from the Butterfly Brigade’s initiative are evident throughout the province. The Aklan health system now offers a “full package” of HIV-related services, including condom promotion, voluntary testing and counselling, and care. Last year the United Nations provided antiretroviral drugs for 14 people living with HIV; the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria now supports their treatment.

“The Butterfly Brigade is fun to be a part of and we do help,” says Butterfly co-founder Nono Bantigue, a municipal counsellor in Balete and chair of the town’s Committee on Women’s and Children’s Welfare.

The programme also provides HIV awareness training to police officers and merchants, as well as to boatmen and tricycle drivers.  Brigade members have also persuaded Boracay officials to let them install a condom vending machine in an area known as a pickup spot.

“Local governments, the provincial health office and the local business sector have all recognized our work,” reports Bantigue. With support from the United Nations, municipal mayors and provincial health officials from all over the country have visited Aklan with a view to replicate its peer education network.

“The Butterfly Brigade are helping raise awareness and break down stigma – which is key to getting ahead of the epidemic in the Philippines,” said UNAIDS Country Coordinator for the Philippines, Dr. Marlyn Filio-Borromeo.

Женева, 4 октября 2011 года — Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) выражает обеспокоенность результатами недавно проведенных исследований, которые указывают на повышенный риск заражения и передачи ВИЧ своим половым партнерам среди женщин, использующих гормональные контрацептивы. Преимущества использования высококачественных гормональных контрацептивов неоднократно подтверждались, и этот факт необходимо учитывать при оценке потенциального увеличения риска заражения ВИЧ.

Все женщины должны иметь доступ к безопасным методам планирования семьи, обеспечивающим защиту их сексуального и репродуктивного здоровья. Доступ к безопасным противозачаточным средствам крайне необходим для снижения материнской и детской смертности, а также для снижения уровня заражения ВИЧ среди детей.

Для изучения связи использования гормональных контрацептивов с риском заражения ВИЧ проведен ряд исследований. Некоторые из них подтвердили усиление восприимчивости к инфекции, в то время как другие не показали значительного увеличения риска заражения. Необходимо провести дополнительный анализ результатов этих исследований для того, чтобы принять надлежащие решения в области выработки политики и оценить последствия для программ.  

Всемирная организация здравоохранения проведет в январе 2012 года встречу, на которой эксперты и научные работники обсудят результаты данных исследований, чтобы впоследствии внести поправки в глобальные методические руководства по использованию контрацептивов и ВИЧ. ЮНЭЙДС в тесном сотрудничестве с партнерами работает над предоставлением странам самых оптимальных руководств по использованию безопасных противозачаточных средств и методов профилактики ВИЧ.

Во всем мире молодые женщины подвергаются повышенному риску наступления нежелательной беременности и заражения ВИЧ. Особенно это присуще странам Африки, расположенным к югу от Сахары. Предоставление услуг по ВИЧ молодым женщинам является одним из основных приоритетов, особенно в Африке к югу от Сахары, где женщины более, чем мужчины, восприимчивы к инфекции.

Согласно последним данным о распространенности ВИЧ за 2009 год, в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, на 10 заразившихся ВИЧ мужчин приходится 13 женщин. Во всем мире женщины составляют половину людей, живущих с ВИЧ, и 76 % всех ВИЧ-позитивных женщин живyт в странах Африки, расположенных к югу от Сахары. Так, результаты исследования, проведенного недавно в сельском регионе Южной Африки Вулиндлела, показали, что в период с 2005 по 2008 г.г. уровень распространенности ВИЧ среди молодых женщин в возрасте 19 — 20 лет составлял 33 %, в возрасте 21 — 22 лет — 44 % и в возрасте 23 — 24 лет — 51 %.